Chirurgiczne leczenie

chorób wątroby

V rok Wydz. Lek.

Uwagi anatomiczne

• Wątroba jest nieparzystym

organem leżą-cym głównie po

prawej stronie tuż pod przeponą

• Dzielona jest zwykle na dwa płaty

(prawy i lewy)

• Z wielu propozycji podziału

wewnętrznego stosuje się zwykle 8-

segmentalny podział wg Coinauda

Linia
Cantlie

Metody diagnostyczne

• Badanie podmiotowe i

przedmiotowe

• Diagnostyka biochemiczna
• Diagnostyka obrazowa
• Diagnostyka histopatologiczna

– biopsje
– wycinki

Badanie podmiotowe

• Objawy powodujące zgłoszenie się do

lekarza:

– Żółtaczka (ciemny mocz jako objaw!)
– Bóle w nadbrzuszu (tzw. wątrobowe)
– Uczucie osłabienia, problemy z

koncentracją

– Wyczuwalny guz lub powiększenie

obwodu brzucha

– Przypadkowe znalezisko w USG, TK itp.

Badanie podmiotowe

• Obecność pozawątrobowych

złośliwych lub potencjalnie złośliwych

(rakowiak!) guzów nowotworowych

nawet przed wielu laty

• Narażenie na czynniki ryzyka -

aflatoksyny, PCV, Thorotrast, środki

antykoncepcyjne, anaboliki, alkohol

• Marskość wątroby, przebyte

zakażenia HepB, HepC

Badanie przedmiotowe

• Żółtaczka zaporowa

– może się stać obiektem zainteresowania

chirurga

– przeszkoda w głównej drodze żółciowej

(kamień, guz drogi żółciowej lub trzustki)

• ERCP z protezowaniem ew. operacja

– zaburzenia odpływu z mniejszych dróg

żółciowych w rozsiewie nowotworowym

• Obserwacja, mediana czasu przeżycia 2 mies.

• Marskość wątroby też czasem wymaga

leczenia chirurgicznego

Badanie przedmiotowe

• Bóle w nadbrzuszu („wątroba mnie boli”)

– Unerwienie czuciowe wątroby



jedynie torebka

reaguje na rozciąganie – tępym bólem

– Można mieć wielki guz w wątrobie bez objawów

– czasem jego pęknięcie lub zawał wywołuje bóle

• ERGO

:

– Jeśli kolka to zwykle z pęcherzyka lub dróg

żółciowych

– Jeśli pobolewanie  szukaj gdzie indziej (jelito

grube?)

Powiększenie obwodu

brzucha

• Wodobrzusze w przebiegu

marskości

• Wodobrzusze w rozsiewie choroby

nowotworowej

• Wielki guz wyczuwalny przez

powłoki

Przypadkowe znalezisko

• Częste w dobie łatwo dostępnych badań

obrazowych (przede wszystkim USG)

• Ujawnia się jako guz lity lub

torbielowaty

• Zwykle radiolog wysuwa sugestię co do

rozpoznania – wymagana jest decyzja co
do ewentualnych badań precyzujących
diagnozę i leczenia

Badania obrazujące

• USG

– podstawowe badanie przesiewowe
– tanie
– czułe
– Łatwo powtarzalne

– tak dobre jak dobry jest sprzęt i człowiek,

który wykonuje badanie

– czasem kłopoty anatomiczne

Doppler-USG

• Rozszerza możliwości USG o

pomiar przepływów w naczyniach
żylnych i tętniczych wątroby

• Może być pomocne w diagnostyce

marskości

• W przypadku guzów pozwala na

ocenę unaczynienia jego wnętrza i
torebki

Tomografia komputerowa

• Tomografia komputerowa (TK)

stosowana u pacjentów w celu oceny
miąższu wątroby, uwidocznienia zmian
ogniskowych, oceny łożyska
naczyniowego wątroby

• Do diagnostyki wątroby wymagane TK

spiralne wielofazowe, zwykłe TK
wykrywa zaledwie 40-50 % dużych
zmian

Tomografia MRI

• Stosowana wymiennie z TK i mająca

podobne zastosowanie

• Diagnostyka guzów wątroby wymaga

aparatu co najmniej 0,5 T (zalecane 1,5T)

• Wskazana u chorych z p-wskazaniami do

podania kontrastu a także do różnicowania
ze stłuszczeniem ogniskowym i krwiakami.

• Różnicująca dla małych (do 3 cm)

naczyniaków.

Techniki inwazyjne

• Angiografia klasyczna i

dystrakcyjna

• Angiotomografia komputerowa

• Techniki chirurgiczne

Diagnostyka biochemiczna

• Parametry wydolności komórki

wątrobowej

• Swoiste markery choroby nowotworowej

– HCC - alfa-fetoproteina (AFP)
– cholangiocarcinoma - Ca 19-9
– rak j. grubego - CEA
– Inne

• Diagnostyka bąblowca

Diagnostyka

histopatologiczna

• Opiera się na badaniu bioptatów

lub wycinków tkankowych

• Biopsje cienko <--> gruboigłowe
• czasami specjalne techniki

barwienia

• ryzyko krwawienia i rozsiewu

nowotworu

Torbiele

• Najczęściej występują tzw. torbiele proste

zawierające płyn surowiczy, zwykle

pojedyncze, częstsze z wiekiem.

• Bezobjawowe, do wielkości 10 cm nie

wymagają interwencji

• Mnogie, często współistniejące z

wielotorbielowatością nerek mogą

prowadzić nawet do transplantacji wątroby

• W leczeniu  wycięcie lub „unroofing” –

połączenie z jamą otrzewnej.

Torbiele - inne

• Torbiele żółciowe mają kontakt z

drogami żółciowymi i ich „unroofing”
jest niebezpieczny – potrzebne
wycięcie.

• Po operacji należy dokładnie obejrzeć

wnętrze torbieli a wyciętą ścianę
przesłać do badania hist-pat. Bywa,
że w ścianie rozwija się nowotwór

Torbiele - bąblowiec

• Pasożyt otarbia się w wątrobie
• Pęknięcie grozi rozsiewem lub

wstrząsem

• Przed operacją – Albendazol 4 tygodnie
• Po odsłonięciu zmiany aspiracja w

otoczeniu 40% glukozy lub 10% soli

• Wypełnienie torbieli alkoholem
• Dopiero później operacja wycinania

Bąblowiec

• Ostatnio technika przezskórna (PAIR)

– P

unction (troakar przez skórę)

– A

spiration (do ssaka)

– I

nstallation (76-90% alkohol)

– R

easpiration (do ssaka a potem drenu)

• Wyniki porównywalne z klasyczną

chirurgią

Ropnie wątroby

• Mogą powstać na podłożu zmian w wątrobie

(pourazowe, jatrogenne) lub w wyniku zakażenia

krwiopochodnego pochodzącego głównie z jamy

otrzewnej (np. w przebiegu zapalenia wyrostka

żółciowego)

• Objawy – hektyczna gorączka z dreszczami,

czasem żółtaczka

• Leczenie – drenaż + antybiotykoterapia.
• Obecnie preferowaną formą drenażu jest punkcja

przezskórna drenem „pig-tail” pod kontrolą USG

lub TK. Niekiedy konieczna operacja.

Guzy łagodne

• Naczyniak jamisty
• Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH)
• Gruczolak wątroby
• Inne

– tłuszczak

Naczyniak

• Epidemiologia :

guz łagodny, 2 – 5% populacji

• Objawy :
-

w większości bezobjawowy

- bóle (krwawienie do guza, zmiany degeneracyjne)
- objawy uciskowe
- koagulopatia ze zużycia (zespół Kasabacha-Meritta)

• Różnicujące

– małe  MRI

– duże  scyntygrafia

• Biopsja bez sensu (krew i ściana

naczynia)

Naczyniak

• Leczenie:

– Większość : nie wymaga (w szczególności znalezione

przypadkowo podczas operacji z innych przyczyn)

– Resekcja w przypadkach objawowych lub > 10 cm

wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach

– W przypadkach pęknięcia (rzadko) – w ośrodkach nie

dysponujących doświadczeniem w chirurgii wątroby -
tamponada połączona ew. z podwiązaniem odpowiedniej
gałęzi tętnicy wątrobowej --> leczenie definitywne w
ośrodku referencyjnym po wyrównaniu
hemodynamicznym.

– W przetokach tętniczo-żylnych (radiologia interwencyjna)

Ogniskowy rozrost

guzkowy

• Focal Nodular Hyperplasia (FNH)

• Drugi pod względem częstości guz łagodny

wątroby (nie jest nowotworem)

0,3% populacji

• Dwukrotnie częściej u kobiet (20-50 rż.)
• W związku z występowaniem zmian

włóknistych dawniej nazywany „ogniskową

marskością wątroby”

• Może pęknąć - powikłanie to zdarza się u

około 20% kobiet stosujących antykoncepcję

doustną przez co najmniej rok u których

wykryto FNH

Wskazania do leczenia

chirurgicznego

• Wzrost guza pomimo odstawienia doustnej

antykoncepcji

• Wątpliwości diagnostyczne
• Chęć zajścia w ciążę
• Wielkość guza powyżej 10 cm

Preferowane jest leczenie resekcją wątroby w
wyspecjalizowanym ośrodku

• Powikłania (pęknięcie, krwawienie) - w ośrodkach nie

mających doświadczenia w chirurgii wątroby wskazana
tamponada z ew. podwiązaniem gałęzi tętnicy
wątrobowej i następowym przekazaniem do ośrodka
referencyjnego

Gruczolak wątroby

• Guz łagodny, może jednak złośliwieć
• 3-4 / 100 000 kobiet przyjmujących

doustne leki antykoncepcyjne i mniej niż

1/milion u tych, które nie przyjmują

• U mężczyzn - częściej po hormonoterapii

(anaboliki, androgeny)

• Zwykle bezobjawowy, pobolewania ze

względu na pokrwawianie do guza

• Co 4–ty chory zakrwawi do jamy

otrzewnej

Obrazy nietypowe

• Torbielowate guzy nowotworowe
• Nietypowe nowotwory łagodne

(tłuszczak)

• Krwiaki
• Wygojone zmiany pourazowe

Nowotwory pierwotne

wątroby-

leczenie

Rak

wątrobowokomórkowy

• Rak wątrobowokomórkowy, HCC

(hepatocellular carcinoma)

• Jeden z najczęstszych

nowotworów złośliwych w świecie

• W Polsce zapadalność mała - około

3/100 tys. (wzrastająca)

• Znacznie większa w pasie krajów

„czarnej” Afryki i Azji

Obserwowane przeżycie w ciągu
pierwszych pięciu lat po rozpoznaniu
HCC

USA, 1977-1996, 7389

pacjentów

El Sherag, Mason, Key : Trends in survival of patients with
hepatocellular carcinoma between 1977 and 1996 in the United
States.

HEPATOLOGY 2001;33:62-65

Fakty

• Panuje zgodność, iż jedynie resekcja w

granicach zdrowych tkanek daje
szansę wyleczenia raka
wątrobowokomórkowego

• W (najlepszych w świecie) japońskich

statystykach wśród osób poddawanych
screeningowi pod kątem HCC
resekcyjność guzów wynosi jednak
zaledwie 18%

Dutta U.: Treatment of hepatocellular
carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2000,
15, 822-4

Chirurgiczne leczenie

HCC

• Resekcja wątroby

• Transplantacja wątroby

Transplantacja

•

Metoda kontrowersyjna (immunosupresja)

•

Wyniki przeszczepiania u osób u których w

preparacie wyciętej wątroby znaleziono

nieoczekiwanie ogniska raka są

porównywalne z wynikami transplantacji u

chorych bez tego obciążenia

•

W wielu chorobach likwiduje się

równocześnie czynnik etiologiczny (np.

hemochromatoza)

•

Do 3 guzków do 2 cm lub jeden 5 cm- inaczej

wyniki są złe

Transplantacja

• Niewielka ilość dostępnych organów
• Jeśli czas oczekiwania dłuższy niż 6

miesięcy - rezultaty resekcji są lepsze

Ale

• U chorych ze skrajnie złą funkcją

wątroby może to być jedyna dostępna
forma leczenia

Resekcja wątroby

• Obecnie uważana za „złoty standard”

leczenia raka wątrobowokomórkowego

• Możliwości leczenia zależą od liczby,

wielkości i anatomicznego położenia

zmian a także wydolności wątroby

• W 1973 r. Lin sformułował kryteria

resekcyjności marskiej wątroby,

uważane do dziś w dużej mierze za

obowiązujące

Kryteria Lin’a

• Lobektomia (hemihepatektomia) może

być wykonana u chorego u którego

pozostały po wycięciu miąższ nosi jedynie

nieznaczne cechy przemiany marskiej

• Bisegmentektomia lewostronna (segm

II,III) może być wykonana w

umiarkowanej marskości

• W zaawansowanej marskości resekcje

więcej niż 1 segmentu są przeciwskazane

Nagasue (1998)

• Child A - do rozważenia

hemihepatektomia

• Child B - do rozważenia

segmentektomia

• Child C - przeciwskazanie do

zabiegów resekcyjnych za wyjątkiem
ograniczonych wycięć z minimalnym
czasem trwania i krwawieniem

Rak wątrobowo-komórkowy. Klasyfikacja Okudy

Grupa II

Guz > 5 cm

Bez
wodobrzusza

Bez żółtaczki

Bez obrzęków

Grupa III

Guz > 5 cm

Wodobrzusze

Żółtaczka

Obrzęki

Grupa I

Guz < 5 cm

Bez
wodobrzusza

Bez żółtaczki

Bez obrzęków

Kryteria Okudy

• Chorym w grupie I można

bezpiecznie wykonać rozległą
resekcję wątroby

• W grupie II należy ograniczyć się

do resekcji segmentów

• W grupie III resekcja jest

przeciwskazana

• Leczenie chirurgiczne pierwotnego raka

wątrobo-wokomórkowego może być
rozpatrywane wyłącznie w sytuacji

braku

pozawątrobowego umiejscowienia choroby

nowotworowej.

• Dotyczy to zarówno chorych z narządem

nieuszkodzonym, jak i zmienionym marsko.

• Przed operacją chorym należy wykonać badanie

tomograficzne, lub rezonans centralnego układu
nerwowego, badanie radiologiczne klatki piersiowej,
oraz badanie radioizotopowe całego szkieletu
kostnego.

Chemoembolizacja (TACE)

• Wykorzystuje zjawisko zatrzymywania

niektórych substancji (Lipiodol) w

nieprawidłowych naczyniach guza

(efekt zatoru tłuszczowego)

• Chemioterapeutyk podany

równocześnie pozostaje w guzie

• Dodatkowo obliteruje się gałąź t.

wątrobowej za pomocą gąbki

fibrynowej

TACE

• Wykorzystuje się wiele leków

(cisplatyna, mitomycin C,
adriamycin, or fluorouracil), które
w guzie osiągają bardzo wysokie
stężenia.

• Przeciwskazaniem do TACE jest

zakrzepica wrotna

TACE

• Wyniki 1, 2 i 3-letnich przeżyć

(odpowiednio 55, 32 i 20%) są gorsze niż
resekcji, jednakże zazwyczaj dotyczą
chorych o znacznie bardziej
zaawansowanych zmianach.

• Guzy o średnicy do 9 cm mają duże

prawdopodobieństwo zmniejszenia
wymiarów po TACE, zmiany powyżej 18
cm - zwykle nie reagują na leczenie

TACE

• Mediana czasu przeżycia u chorych dobrze

reagujących na TACE wynosi 26 miesięcy w
porównaniu do 5 miesięcy dla chorych nie
odpowiadających na leczenie

• Jedno z prospektywnych badań francuskich

porównujących chemoembolizację z
leczeniem objawowym przerwano przed
czasem, ze względu na wyniki wskazujące
na brak korzystnego efektu działania TACE

TACE - powikłania

Alkoholizacja guza (PEI)

• Wstrzyknięcie czystego alkoholu

bezpoś-rednio do guza za pomocą
cienkiej igły pod kontrolą USG

• Alkohol inicjuje proces

dehydratacji komórek guza,
powodując martwicę również na
skutek zakrzepicy naczyń

Inne metody leczenia

miejscowego

• Krioterapia
• Termoablacja

– za pomocą mikrofal
– prądem wysokiej częstotliwości
– laserem

Inne

• Tamoxifen - ze względu na

zależność pomiędzy zmianami w
wątrobie a estrogenami wiązano
nadzieję na skuteczne działanie
preparatów antyestrogenowych.
Nie potwierdziło to się w
kontrolowanych badaniach

• Terapia genowa

CCC

• Cholangiocarcinoma
• Leczenie – wycięcie w granicach

zdrowych tkanek

• Rokowanie złe
• Chemioterapia nieskuteczna
• Czasami guz o charakterze

mieszanym (HCC + CCC)