PATOLOGIA

UKŁADU

LIMFOPOETYCZNE

GO

CHOROBY

GRASICY

ZABURZENIA ROZWOJOWE

•

Zespoły te należą pierwotnych

zespołów upośledzonej odporności.

• a) Zespół Di George’a

•

Zespół ten polega na aplazji lub

hipoplazji grasicy oraz przytarczyc.

Powstaje w wyniku braku zawiązków 3 i 4

kieszonki skrzelowej. Prowadzi to do

niedoboru limfocytów T i zmniejszenia

odporności komórkowej.

• b) Zespół Nezelofa

•

Zespół ten to dysplazja grasicy

polegająca na niedorozwoju nabłonka

zrębowego, w wyniku czego limfocyty nie

zasiedlają grasicy, co prowadzi do

zmniejszenia odporności komórkowej.

ZMIANY WSTECZNE

ZANI KI

• Ostre choroby zakaźne
• leczenie immunosupresyjne
• napromienianie
• głód

„HYPERPLAZJA GRASICY”

•

Nie jest to prawdziwy rozrost, bowiem masa

narządu pozostaje bez zmian lub tylko zwiększa się

nieznacznie. Cechą tego „rozrostu” jest pojawienie się

w grasicy grudek chłonnych z ośrodkami rozmnażania,

zawierającymi liczne limfocyty B. Ten typ zmian

występuje w wielu chorobach z autoagresji m.in. w:

• - męczliwości mięśni (miasthenia gravis) – w chorobie

tej powstają autoprzeciwciała, skierowane przeciwko

receptorom acetylocholinowym, które powodują

zaburzenie przewodzenia impulsów w synapsie

nerwowomięśniowej. Grudki chłonne powstałe w

grasicy uczestniczą w produkcji tych autoprzeciwciał,

dlatego też usunięcie grasicy u chorych z miastenią

często poprawia ich stan kliniczny,

• - chorobie Graves-Basedowa,

• - stwardnieniu zanikowym bocznym,

• - twardzinie (sclerodermia),

• - reumatoidalnym zapaleniu stawów.

TORBIELE GRASICY

• Powstają w czasie inwolucji grasicy lub

rozwijają się z przetrwałych przewodów
grasiczo-skrzelowych. Torbiele mogą być
jednokomorowe lub wielokomorowe. Są
cienkościenne, a ich ściana jest wysłana
nabłonkiem walcowatym, sześciennym
lub płaskim

NOWOTWORY

GRASICY

GRASICZAKI

(THYMOMA)

• Są to nowotwory wywodzące się z

nabłonka zrębowego grasicy. Ponad
80% z nich to guzy łagodne.

• a) Epidemiologia
• Najczęściej występują u osób dorosłych

około 50 r.ż.

• b) Występowanie
•

Grasiczaki najczęściej występują w

śródpiersiu przednim, rzadko mogą
również występować w miejscach
występowania grasicy odszczepionej
tzn. na szyi, w przytarczycach czy
tarczycy.

GRASICZAKI (THYMOMA

• Obraz makroskopowy
•

Są to guzy otorebkowane lub naciekające, o budowie

zrazowatej . Na powierzchni przekroju szarobiaławe z

wybroczynami i torbielami.

• d) Podział kliniczno-patomorfologiczny grasiczaków
•

Grasiczaki są grupą nowotworów, w których cytologiczne

cechy złośliwości występują bardzo rzadko i o złośliwości

procesu świadczyć może jedynie rozrost poza torebkę i

przerzuty. Powstało kilka podziałów kliniczno-anatomicznych,

w różnym stopniu biorących pod uwagę cechy biologiczne tych

guzów, lecz żaden z nich nie był doskonały. Najbardziej

rozpowszechniona jest kliniczna klasyfikacja grasiczaków wg

Masaoki i wsp. Opiera się ona na głównym kryterium , jakim

jest inwazyjność nowotworu:

KLASYFIKACJA WG

MASAOKI

• - stopień I wg Masaoki - makroskopowo

guzy otorebkowane, brak cech inwazji

torebki w badaniu mikroskopowym,

•

- stopień II wg Masaoki - 1. -

makroskopowa inwazja otaczającej

tkanki łącznej lub śródpiersiowej

opłucnej lub 2.- mikroskopowa inwazja

torebki,

• - stopień III wg Masaoki -

makroskopowa inwazja przylegających

narządów np. nasierdzia, dużych naczyń

czy płuc,

•

- stopień IVa wg Masaoki - rozsiew do

opłucnej lub osierdzia

• - stopień IVb wg Masaoki - przerzuty

drogą limfatyczną lub krwionośną.

Podział grasiczaków

(wg. H.K. Mller-Hermelink i A.

Marx , 1997)

• Obecnie powstała nowa klasyfikacja

oparta jest nie tylko na obrazie

histologicznym (kryteria diagnostyczne

dotyczą głównie komórek nabłonkowych,

a w mniejszym stopniu

nienowotworowych limfocytów), ale

również na retrospektywnym badaniu

przebiegu klinicznego dużej liczby

grasiczaków.

Podział grasiczaków

(wg. H.K. Mller-Hermelink i A.

Marx , 1997)

rdzenne (thymoma
medullare)

Grasiczaki łagodne

mieszane
(thymoma mixtum)

Podział grasiczaków

(wg. H.K. Mller-Hermelink i A.

Marx , 1997)

o przewadze typu korowego
(predominantly cortical
thymoma)

Grasiczaki złośliwe korowe (thymoma corticale)

(kategoria I) dobrze zróżnicowany rak grasicy (well

differentiated thymic

carcinoma)

Podział grasiczaków

o mniejszej złośliwości

-rak płaskonabłonkowy

(stopień I/II)
- basaloid (basaloid

carcinoma)
- rak śluzowonaskórkowy

(carcinoma

mucoepidermale )

Nowotwory złośliwe
(kategoria II)

o wysokiej złośliwości

- rak płaskonabłonkowy

(stopień III)
- rak podobny do

limphoepithelioma

(lymphoepithelioma like carcinoma)
- rak jasnokomórkowy
- rak

wrzecionowatokomórkowy(carcinoma

fusocellulare, sarcomatoid carcinoma)

- rak anaplastyczny

- rak drobnokomórkowy /

neuroendokrynny

Obraz mikroskopowy i

charakterystyka

immunohistochemiczna

grasiczaków

• Grasiczaki są zbudowane z nowotworowych komórek

nabłonkowych i pewnej liczby nienowotworowych

limfocytów.

• - grasiczak rdzenny - zbudowany jest z komórek

wrzecionowatych oraz małej lub średniej liczby dojrzałych

limfocytów o fenotypie immunohistochemicznym : CD4+,

CD8+, CD20+, CD1+, CD11c+, S100+ , CD68+

• - grasiczak mieszany - składa się z dwóch różnych

składowych : jednej identycznej jak w grasiczaku

rdzennym oraz drugiej zbudowanej ze zrazików bogatych

w limfocyty o fenotypie immunohistochemicznym : CD4+,

CD8+, CD20+, S100+, CD68+, CD1+ i zawierających

duże gwiaździste komórki nabłonkowe;

Obraz mikroskopowy i

charakterystyka

immunohistochemiczna

grasiczaków

• grasiczak o przewadze typu korowego - jego utkanie przypomina

normalne utkanie grasicy z częścią korową (gęsto upakowane

limfocyty o fenotypie immunohistochemicznym : CD1+, CD4+,

CD8+, CD20+, S100+, CD68+ w sieci charakterystycznych

komórek nabłonkowych) oraz rdzenną (mniejsza liczba

limfocytów, większa liczba komórek nabłonkowych oraz ciałka

Hassala);

• - grasiczak korowy - zbudowany jest z jasnych komórek

nabłonkowych ułożonych w pasma lub rozproszonych. Komórki

nabłonkowe mogą tworzyć palisady wokół przestrzeni

okołonaczyniowej, w której znajdują się nieliczne limfocyty.

Pomiędzy komórkami nabłonkowymi znajdują się liczne małe

limfocyty o fenotypie immunohistochemicznym : EMA +/-, CD1+,

CD4+, CD8+, CD20+, CD68+ (jest ich mniej niż w grasiczaku o

przewadze typu korowego);

METODY BADANIA

• Do badania najlepiej pobierać węzły szyjne, nie powinno się natomiast pobierać

węzłów pachwinowych i pachowych (ze względu na częste występowanie tam

nieswoistych stanów zapalnych utrudniających rozpoznanie).

• a) biopsja aspiracyjna cienkoigłowa – dostarcza informacje wstępne, lecz jest

niewystarczająca w większości przypadków do postawienia szczegółowego

rozpoznania

• b) badanie histopatologiczne – do badania pobieramy węzły chirurgicznie

razem z torebką i możemy wykonać :

• - cytologiczne preparaty odbitkowe

• - preparaty barwione hematoksyliną i eozyną

• - preparaty barwione metodami histochemicznymi i immunohistochemicznymi

(antygeny szeregu CD.)

• - cytometrię przepływową – pozwala ona określić ilościowo fenotyp komórek

oraz ich ploidię czy aktywność mitotyczną

• - badania rearanżacji genów receptorów antygenowych – pozwala na

rozróżnienie rozrostów odczynowych od nowotworowych, rozróżnianiu

rozrostów z komórek T i B czy do wyodrębnienia chłoniaków o poliklonalnej

proliferacji nowotworowej

• - badania cytogenetyczne – pozwala na wykrycie zmian chromosomalnych i

udziału onkogenów w złośliwych rozrostach limfocytów.

OSTRE NIESWOISTE

ZAPALENIE WĘZŁÓW

CHŁONNYCH

• a) Definicja

•

Jest to odpowiedź węzła na działanie antygenów, toksyn i alergenów

oraz produktów rozpadu tkanek. Różne czynniki mogą wywoływać podobny

obraz mikroskopowy, inne natomiast wywołują obraz sobie tylko właściwy.

• b) Obraz kliniczny

• Występuje powiększenie i bolesność węzła chłonnego.

• c) Ostre nieswoiste zapalenie węzłów chłonnych (lymphadenitis non

specifica acuta)

• - występuje w miejscu drenażu ostrych procesów zapalnych wirusowych i

bakteryjnych zwłaszcza u dzieci

• - obraz mikroskopowy : zmiany obejmują przede wszystkim zatoki węzła

tzn są one poszerzone, dochodzi do przerostu komórek śródbłonka zatok,

w ich świetle gromadzi się płyn białkowy, granulocyty i makrofagi;

występuje przewaga grudek chłonnych z dużymi ośrodkami rozmnażania;

widoczne są również histiocyty obładowane sfagocytowanym materiałem

bakteryjnym lub komórkowym; w zakażeniu ropnym występuje naciek

granulocytarny w grudkach chłonnych lub ich martwica

PRZEWLEKŁE

NIESWOISTE ZAPALENIE

WĘZŁÓW CHŁONNYCH

• - rozrost grudkowy (follicular hyperplasia, hyperplasia

follicularis)

•

występowanie: głównie w przewlekłych zakażeniach

drobnoustrojami, które aktywują limfocyty B (toxoplazmoza, r.z.s.,
wczesne infekcje HIV, kiła I rzędowa) i nieswoistych zakażeniach,
zwłaszcza u dzieci i młodzieży

•

obraz mikroskopowy : występuje powiększenie grudek chłonnych,

które różnią się kształtem i rozmiarami oraz są ostro odgraniczone od
otaczającego utkania; powiększone ośrodki rozmnażania zawierają
dużo limfoblastów, makrofagów obładowanych sfagocytowanymi
resztkami bakterii oraz komórek dendrytycznych; widoczne są w nich
liczne figury podziału; ośrodki rozmnażania są otoczone wyraźnym
płaszczem z małych limfocytów

PRZEWLEKŁE NIESWOISTE

ZAPALENIE WĘZŁÓW

CHŁONNYCH

• - rozrost zatokowy (sinus histiocytosis,

hyperplasia sinusoidalis)

• występowanie: w zapaleniach nieswoistych, w

pobliżu nowotworu (zwłaszcza w raku sutka), w
infekcjach wirusowych (zwłaszcza w mononukleozie
i po infekcji HIV), pasożytniczych (toksoplazmoza,
histoplazmoza, leishmanioza), chorobie Rosai-
Dorfmana oraz zespole hemofagocytarnym

• obraz mikroskopowy: widoczne jest poszerzenie

zatok, przerost i pomnożenie komórek śródbłonka
zatok oraz gromadzenie się histiocytów w zatokach

PRZEWLEKŁE NIESWOISTE

ZAPALENIE WĘZŁÓW

CHŁONNYCH

• - rozrost podkorowy (paracortical lymphoid

hyperplasia, hyperplasia lymphonodi diffusa)

•

występowanie: w zmianach reaktywnych, w których

dochodzi do aktywacji limfocytów T (leki, szczepienia,

infekcje grzybicze i wirusowe), w reakcjach na choroby

skórne i chorobach autoimmunologicznych

• obraz mikroskopowy: strefa podkorowa rozszerza się

zacierając grudki chłonne; limfocyty T ulegają

transformacji w immunoblasty; dochodzi do rozrostu

żyłek z wysokim śródbłonkiem, występuje również

mieszany naciek zawierający makrofagi, eozynofile i

plazmocyty

ROZROSTY NIENOWOTWOROWE I

NA POGRANICZU ROZROSTÓW

ZŁOŚLIWYCH

• - Dermatopatyczne zapalenie węzłów chłonnych

(Lymphadenitis dermatopathica)

• występowanie: w przebiegu przewlekłych schorzeń skórnych takich

jak łuszczyca, dermatitis exfoliativa itp.

• patogeneza : jest wynikiem odpowiedzi komórek T na prezentowane

przez palczaste komórki dendrytyczne antygeny skóry

• obraz kliniczny: dochodzi do miernego powiększenia

powierzchownych węzłów chłonnych, głównie pachwinowych i

pachowych

• obraz mikroskopowy: budowa węzła jest zachowana (grudki wyraźnie

odgraniczone, czasami z pobudzonymi ośrodkami rozmnażania);

dochodzi do poszerzenia strefy podkorowej, która tworzy jasne

( zawiera liczne rozproszone lub skupione komórki palczaste o jasnej

cytoplazmie) festony wypełniające przestrzenie między grudkami i

wnikające w głąb węzła; wśród komórek palczastych leżą komórki

Langerhansa, małe limfocyty T (w pobliżu naczyń) oraz histiocyty

(fagocytujące tłuszcz i melaninę); w sznurach rdzennych występują

nacieki z komórek plazmatycznych

ROZROSTY NIENOWOTWOROWE I

NA POGRANICZU ROZROSTÓW

ZŁOŚLIWYCH

• Choroba Rosai-Dorfmana czyli histiocytoza zatok z

masywnym powiększeniem węzłów chłonnych( sinus

histiocytosis with massive lymphadenopathy)

• występowanie: przeważnie u dzieci i młodych dorosłych

• obraz kliniczny : dochodzi do masywnego, obustronnego,

bezbolesnego powiększenia węzłów chłonnych szyi, któremu

towarzyszy gorączka, podwyższona leukocytoza i OB oraz

poliklonalna hypergammaglobulinemia; czasami nacieki mogą

zajmować inne węzły chłonne, skórę, zatoki, tkanki miękkie,

oczodoły, kości, ślinianki i OUN.

• obraz mikroskopowy: dochodzi do zatarcia struktury węzła przez

znacznie poszerzone zatoki, które są wypełnione limfocytami,

plazmocytami i patognomonicznymi histiocytami; histiocyty te

mają obfitą, jasną cytoplazmę, duże pęcherzykowate jądra z

wyraźnymi, kwasochłonnymi jąderkami. Komórki te fagocytują

limfocyty, plazmocyty i erytrocyty oraz dają dodatnie odczyny z

białkiem S-100, Mac 387; sznury rdzenne są ścieńczałe z

licznymi naciekami z komórek plazmatycznych.

ROZROSTY NIENOWOTWOROWE I

NA POGRANICZU ROZROSTÓW

ZŁOŚLIWYCH

• - Histiocytoza X - postać węzłowa

• definicja: rozsiana lub ograniczona choroba układowa polegająca na

proliferacji komórek Langerhansa (specjalny typ histiocytów

będących komórkami prezentującymi antygen zlokalizowanymi w

skórze) ; choroba ta stoi na pograniczu między rozrostami

złośliwymi a łagodnymi; uważa się, że jest ona rozrostem

reaktywnym, w którym do proliferacji komórek Langerhansa

dochodzi w wyniku zaburzeń w immunoregulacji.

• obraz kliniczny: istnieją 3 kliniczne postacie choroby: ostra rozsiana

histiocytoza z komórek Langerhansa ( choroba Letterera-Siwego),

jednoogniskowa oraz wieloogniskowa histiocytoza z komórek

Langerhansa; do zajęcia węzłów chłonnych dochodzi w postaci

rozsianej jak i może stanowić ono jedyną manifestację choroby

• obraz mikroskopowy : dochodzi do znacznego poszerzenia zatok,

które zostają zajęte przez naciek złożony z jednojądrowych lub

wielojądrowych komórek Langerhansa (obfita, kwasochłonna

czasami zwakuolizowana cytoplazma, charakterystyczne wydłużone,

nieregularne i pobrużdżone jądro) z domieszką eozynofili; czasami

występują ogniska martwicy otoczone pierścieniem z eozynofili (tzw.

kwasochłonne mikroropnie)

NIENOWOTWOROWE ZMIANY W

WĘZŁACH CHŁONNYCH W

POBLIŻU NOWOTWORU

• - zmiany o rokowaniu lepszym, dochodzi do

pobudzenia odpowiedzi komórkowej -zwiększenie

liczby limfocytów w strefie przykorowej z zanikiem

grudek chłonnych i histiocytozą zatok

• - zmiany o rokowaniu gorszym, dochodzi do

pobudzenia odpowiedzi humoralnej - zwiększenie

liczby grudek i powiększenie ich ośrodków

rozmnażania

• - zmiany o rokowaniu złym, dochodzi do upośledzenia

odpowiedzi immunologicznej - zanik limfocytów, ich

skupienia są porozdzielane przez złogi bezpostaciowe

lub kolagen, występują naczynia ze szkliwiejącą

ścianą