„

„

Siatki syntetyczne

Siatki syntetyczne

stosowane przy

stosowane przy

operacjach

operacjach

przepukliny.”

przepukliny.”

Niewyjaśnione problemy patogenezy przepuklin,

Niewyjaśnione problemy patogenezy przepuklin,

rozmaitość technik operacyjnych i materiałów

rozmaitość technik operacyjnych i materiałów

używanych w leczeniu tego rodzaju zmian, a także wielka

używanych w leczeniu tego rodzaju zmian, a także wielka

liczba wykonywanych zabiegów sprawiają, że

liczba wykonywanych zabiegów sprawiają, że

zainteresowanie chirurgów tym tematem jest ogromne.

zainteresowanie chirurgów tym tematem jest ogromne.

W Niemczech liczbę zabiegów wykonywanych rocznie z

W Niemczech liczbę zabiegów wykonywanych rocznie z

powodu przepuklin pachwinowych ocenia się na 200 000.

powodu przepuklin pachwinowych ocenia się na 200 000.

Nie dziwi więc fakt, że w latach 2002-2003 ukazały się

Nie dziwi więc fakt, że w latach 2002-2003 ukazały się

setki artykułów poświęconych leczeniu przepuklin powłok

setki artykułów poświęconych leczeniu przepuklin powłok

brzucha. W doniesieniach tych poruszano zagadnienia

brzucha. W doniesieniach tych poruszano zagadnienia

dotyczące zastosowania poszczególnych biomateriałów i

dotyczące zastosowania poszczególnych biomateriałów i

reakcji tkanek na ich wszczepienie, oceniano wyniki

reakcji tkanek na ich wszczepienie, oceniano wyniki

leczenia operacyjnego (szczególnie dokładnie analizując

leczenia operacyjnego (szczególnie dokładnie analizując

niepowodzenia), wreszcie coraz baczniejszą uwagę

niepowodzenia), wreszcie coraz baczniejszą uwagę

zwracano na ekonomiczny wymiar tych zabiegów.

zwracano na ekonomiczny wymiar tych zabiegów.

O tym, jak złożona jest patogeneza przepuklin

O tym, jak złożona jest patogeneza przepuklin

umiejscowionych w bliźnie pooperacyjnej

umiejscowionych w bliźnie pooperacyjnej

świadczy to, że zarówno sama przepuklina, jak i

świadczy to, że zarówno sama przepuklina, jak i

jej nawroty mogą powstać wiele lat po zabiegu.

jej nawroty mogą powstać wiele lat po zabiegu.

Duża częstość występowania przepuklin u

Duża częstość występowania przepuklin u

chorych dotkniętych defektami tkanki łącznej (np.

chorych dotkniętych defektami tkanki łącznej (np.

u chorych z zespołem Marfana oraz Ehlersa i

u chorych z zespołem Marfana oraz Ehlersa i

Danlosa lub u chorych z tętniakiem aorty)

Danlosa lub u chorych z tętniakiem aorty)

wskazuje, że zaburzenia metabolizmu kolagenu

wskazuje, że zaburzenia metabolizmu kolagenu

odgrywają znaczącą rolę w powstawaniu

odgrywają znaczącą rolę w powstawaniu

przepuklin. Problem ten przedstawiono także w

przepuklin. Problem ten przedstawiono także w

polskim piśmiennictwie.

polskim piśmiennictwie.

Zaburzenia metabolizmu kolagenu są

Zaburzenia metabolizmu kolagenu są

uznawane za jeden z istotniejszych

uznawane za jeden z istotniejszych

czynników etiologicznych zarówno

czynników etiologicznych zarówno

przepuklin pierwotnych, jak i ich

przepuklin pierwotnych, jak i ich

pooperacyjnych nawrotów. Uważa się, że

pooperacyjnych nawrotów. Uważa się, że

poza czynnikami genetycznymi, ryzyko

poza czynnikami genetycznymi, ryzyko

pooperacyjnego nawrotu przepukliny

pooperacyjnego nawrotu przepukliny

zwiększa palenie tytoniu, co

zwiększa palenie tytoniu, co

prawdopodobnie jest związane ze

prawdopodobnie jest związane ze

zmianami jakie zachodzą w tkance łącznej

zmianami jakie zachodzą w tkance łącznej

u osób nałogowo palących tytoń.

u osób nałogowo palących tytoń.

Coraz lepiej są poznawane zmiany w zakresie tkanki

Coraz lepiej są poznawane zmiany w zakresie tkanki

łącznej, do jakich dochodzi po operacjach

łącznej, do jakich dochodzi po operacjach

przepuklin wykonywanych sposobami bez

przepuklin wykonywanych sposobami bez

napięcia tkanek. Po upływie około 1,5 roku od

napięcia tkanek. Po upływie około 1,5 roku od

wszycia łaty z tworzywa sztucznego, w powstałej

wszycia łaty z tworzywa sztucznego, w powstałej

bliźnie stosunek kolagenu typu I i III był w

bliźnie stosunek kolagenu typu I i III był w

przybliżeniu 3-krotnie mniejszy u chorych, u

przybliżeniu 3-krotnie mniejszy u chorych, u

których doszło do nawrotu przepukliny w

których doszło do nawrotu przepukliny w

porównaniu z tymi, którym usunięto protezę ze

porównaniu z tymi, którym usunięto protezę ze

względu na uporczywe bóle. Obserwacje te

względu na uporczywe bóle. Obserwacje te

potwierdzają istotną rolę składu kolagenu w

potwierdzają istotną rolę składu kolagenu w

powstawaniu pooperacyjnych nawrotów

powstawaniu pooperacyjnych nawrotów

przepukliny.

przepukliny.

Obecnie jednym z najczęściej stosowanych

Obecnie jednym z najczęściej stosowanych

materiałów spełniających większość tych

materiałów spełniających większość tych

wymogów jest siatka:

wymogów jest siatka:

- polipropylenowa o jedno- lub dwuwłóknowym

- polipropylenowa o jedno- lub dwuwłóknowym

splocie, wokół której szybko odkłada się tkanka

splocie, wokół której szybko odkłada się tkanka

łączna, co skutecznie chroni przed nawrotem

łączna, co skutecznie chroni przed nawrotem

przepukliny.

przepukliny.

- poliestrowa

- poliestrowa

- teflonowa (e-PTFE) lub poliestrowa powleczona

- teflonowa (e-PTFE) lub poliestrowa powleczona

hydrofobową wchłanialną błoną.

hydrofobową wchłanialną błoną.

Wady materiałów syntetycznych

Wady materiałów syntetycznych

- mogą mieć właściwości

- mogą mieć właściwości

rakotwórcze

rakotwórcze

- dotychczas znane materiały

- dotychczas znane materiały

ulegające degradacji, mogą

ulegające degradacji, mogą

niewystarczająco zabezpieczać przed

niewystarczająco zabezpieczać przed

nawrotem przepukliny.

nawrotem przepukliny.

Nowe biomateriały

Nowe biomateriały

Ostatnio opublikowano doniesienie informujące o przydatności

Ostatnio opublikowano doniesienie informujące o przydatności

tego bardzo kosztownego materiałubiologicznego w

tego bardzo kosztownego materiałubiologicznego w

operacjach przepuklin. Łatę o nazwie

operacjach przepuklin. Łatę o nazwie

Surgisis

Surgisis

(Cook

(Cook

Surgical, Bloomington, USA)

Surgical, Bloomington, USA)

zastosowano podczas

zastosowano podczas

plastyki przepuklin u 25 osób. W połowie przypadków siatkę

plastyki przepuklin u 25 osób. W połowie przypadków siatkę

wszczepiono podczas doraźnych operacji uwięźniętej

wszczepiono podczas doraźnych operacji uwięźniętej

przepukliny, a zatem w potencjalnie zakażone pole. Mimo to

przepukliny, a zatem w potencjalnie zakażone pole. Mimo to

u żadnej z operowanych osób nie doszło do powikłań

u żadnej z operowanych osób nie doszło do powikłań

związanych z użyciem łaty. Chociaż ostateczna ocena

związanych z użyciem łaty. Chociaż ostateczna ocena

będzie możliwa dopiero po kilkuletniej obserwacji, to już

będzie możliwa dopiero po kilkuletniej obserwacji, to już

dziś można wiązać z tym biomateriałem duże nadzieje.

dziś można wiązać z tym biomateriałem duże nadzieje.

U mężczyzn operacje przepuklin

U mężczyzn operacje przepuklin

pachwinowych (pierwotne i wtórne)

pachwinowych (pierwotne i wtórne)

są częstsze w starszych grupach

są częstsze w starszych grupach

wiekowych. Ocenia się, że aż u 25%

wiekowych. Ocenia się, że aż u 25%

mężczyzn i 2% kobiet może powstać

mężczyzn i 2% kobiet może powstać

przepuklina okolicy pachwinowej,

przepuklina okolicy pachwinowej,

dlatego tak wiele uwagi poświęca się

dlatego tak wiele uwagi poświęca się

bliższemu poznaniu przyczyn

bliższemu poznaniu przyczyn

niepowodzeń operacji i doborowi

niepowodzeń operacji i doborowi

najwłaściwszej techniki operacyjnej.

najwłaściwszej techniki operacyjnej.

Powszechnie przyjęty jest pogląd, że każdy

Powszechnie przyjęty jest pogląd, że każdy

chory, u którego rozpoznano przepuklinę,

chory, u którego rozpoznano przepuklinę,

powinien być operowany ze względu na

powinien być operowany ze względu na

duże ryzyko jej uwięźnięcia. Za

duże ryzyko jej uwięźnięcia. Za

operacyjnym leczeniem przepuklin

operacyjnym leczeniem przepuklin

pachwinowych przemawia także to, że po

pachwinowych przemawia także to, że po

zabiegu większość operowanych zostaje

zabiegu większość operowanych zostaje

uwolniona od przykrych dolegliwości,

uwolniona od przykrych dolegliwości,

przez co poprawia się jakość ich życia.

przez co poprawia się jakość ich życia.

Powszechnie przyjęty jest pogląd, że każdy

Powszechnie przyjęty jest pogląd, że każdy

chory, u którego rozpoznano przepuklinę,

chory, u którego rozpoznano przepuklinę,

powinien być operowany ze względu na

powinien być operowany ze względu na

duże ryzyko jej uwięźnięcia. Za

duże ryzyko jej uwięźnięcia. Za

operacyjnym leczeniem przepuklin

operacyjnym leczeniem przepuklin

pachwinowych przemawia także to, że po

pachwinowych przemawia także to, że po

zabiegu większość operowanych zostaje

zabiegu większość operowanych zostaje

uwolniona od przykrych dolegliwości,

uwolniona od przykrych dolegliwości,

przez co poprawia się jakość ich życia.

przez co poprawia się jakość ich życia.

Szeroko zakrojone badanie duńskie, dotyczące 26

Szeroko zakrojone badanie duńskie, dotyczące 26

000 operacji przepuklin pachwinowych, w pełni

000 operacji przepuklin pachwinowych, w pełni

potwierdziło przewagę operacji beznapięciowych,

potwierdziło przewagę operacji beznapięciowych,

wykonanych zarówno z dostępu przedniego, jak i

wykonanych zarówno z dostępu przedniego, jak i

techniką laparoskopową: wśród chorych

techniką laparoskopową: wśród chorych

operowanych w ten sposób, odsetek nawrotów

operowanych w ten sposób, odsetek nawrotów

był dwukrotnie mniejszy niż w przypadku osób, u

był dwukrotnie mniejszy niż w przypadku osób, u

których podobny zabieg wykonano techniką

których podobny zabieg wykonano techniką

wymagającą napięcia tkanek w linii szwów. Udział

wymagającą napięcia tkanek w linii szwów. Udział

technik laparoskopowych w operacjach przepuklin

technik laparoskopowych w operacjach przepuklin

pachwinowych był niewielki - posługiwano się

pachwinowych był niewielki - posługiwano się

nimi jedynie podczas 5% operacji.

nimi jedynie podczas 5% operacji.

Bardzo dobre wyniki odległe przyniosło

Bardzo dobre wyniki odległe przyniosło

niemal 4000 operacji z użyciem

niemal 4000 operacji z użyciem

gotowego, dwuelementowego

gotowego, dwuelementowego

zestawu PerFix - nawroty wystąpiły

zestawu PerFix - nawroty wystąpiły

jedynie u 1% operowanych.

jedynie u 1% operowanych.

Mimo wprowadzania wyżej wspomnianych biomateriałów o

Mimo wprowadzania wyżej wspomnianych biomateriałów o

nowej konstrukcji, nie zaniedbuje się doskonalenia od

nowej konstrukcji, nie zaniedbuje się doskonalenia od

dawna stosowanej metody operacyjnej, jaką jest sposób

dawna stosowanej metody operacyjnej, jaką jest sposób

Lichtensteina. Zalecenia dotyczące szczegółów

Lichtensteina. Zalecenia dotyczące szczegółów

technicznych zabiegu, które zmniejszają ryzyko nawrotu i

technicznych zabiegu, które zmniejszają ryzyko nawrotu i

wystąpienia dolegliwości pooperacyjnych po tego rodzaju

wystąpienia dolegliwości pooperacyjnych po tego rodzaju

operacji przedstawił Amid. Najważniejsze z nich wydają się

operacji przedstawił Amid. Najważniejsze z nich wydają się

zalecenia dotyczące: użycia dużej siatki (o wymiarach 7 ×

zalecenia dotyczące: użycia dużej siatki (o wymiarach 7 ×

15 cm), poprawnego jej umocowania oraz identyfikacji i

15 cm), poprawnego jej umocowania oraz identyfikacji i

ochrony nerwów przebiegających w polu operacyjnym.

ochrony nerwów przebiegających w polu operacyjnym.

Według szwedzkich i duńskich autorów najczęstszą

Według szwedzkich i duńskich autorów najczęstszą

przyczyną nawrotowych przepuklin (w badaniu

przyczyną nawrotowych przepuklin (w badaniu

obejmującym 87 ponownie operowanych chorych) było

obejmującym 87 ponownie operowanych chorych) było

niewystarczające umocowanie łaty do guzka łonowego.

niewystarczające umocowanie łaty do guzka łonowego.