Niewydolność krążenia

Podział i przyczyny

• Ostra niewydolność lewokomorowa:

– ciężkie uszkodzenie lewej komory (zawał serca,

zapalenie mięśnia sercowego, zwyrodnienie mięśnia
sercowego)

– nadciśnienie tętnicze
– wady serca
– nowotwory serca

• Przewlekła niewydolność lewokomorowa:

– schorzenia mięśnia sercowego
– nadciśnienie tętnicze
– wady serca

Podział i przyczyny

• Ostra niewydolność prawokomorowa:

– zator tętnicy płucnej
– samorodna odma (wentylowa)
– stan astmatyczny
– tamponada serca
– szybko narastający wysięk opłucnowy
– duża przepuklina rozworu przełykowego
– przebicie tętniaka aorty do tętnicy płucnej
– ostre przebicie przegrody międzykomorowej

Podział i przyczyny

• Przewlekła niewydolność

prawokomorowa:

– nadciśnienie w tętnicy płucnej
– wady serca (wrodzone i nabyte)
– schorzenia mięśnia sercowego i osierdzia

Przewlekła niewydolność krążenia

• Definicja:

• Stan, w którym wskutek trwałej dysfunkcji

serca pojemność minutowa serca jest
zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania
metabolicznego tkanek, co powoduje
wystąpienie objawów podmiotowych, bądź
właściwa pojemność minutowa utrzymywana
jest kosztem podwyższonego ciśnienia
napełniania lewej komory.

Klasyfikacja

• skurczowa i rozkurczowa
• lewokomorowa, prawokomorowa i

obukomorowa

• mechanizmy:

– pierwotne upośledzenie kurczliwości- ChNS,

kardiomiopatia rozstrzeniowa

– przeciążenie ciśnieniowe lub objętościowe komór- HTA,

wady serca

– upośledzenie rozkurczu- choroby osierdzia,

kardiomiopatia restrykcyjna lub przerostowa

Objawy kliniczne

• duszność

(w spoczynku lub podczas wysiłku);

ortopnoe

(występowanie po położeniu się,

ustępowanie w kilka minut po przyjęciu pozycji

siedzącej), napadowa duszność nocna (

asthma

cardiale

);

• zmniejszona tolerancja wysiłku
• kołatania serca, omdlenie
• kaszel- suchy lub z odkrztuszaniem podbarwionej

plwociny (w obrzęku płuc)

• nykturia
• obrzęki
• powiększona wątroba  ból lub uczucie dyskomfortu w

jamie brzusznej

• powiększenie śledziony

Objawy przedmiotowe

• bladość i ochłodzenie skóry kończyn,  potliwość, sinica

obwodowa

• tachykardia
• III i ew. IV ton serca
• zmniejszenie amplitury RR
• tętno naprzemienne
• nadmierne wypełnienie żył szyjnych i żył podstawy języka
• oddech Cheyne-Stokesa
• osłuchowo: objawy zastoju w krążeniu płucnym:

trzeszczenia, rzężenia drobnobańkowe (+ew. świsty i

furczenia)

• płyn w opłucnej
• płyn w otrzewnej
• obrzęki
• powiększona tkliwa wątroba
• zaparcie, objawy zaburzeń przepływu mózgowego, stan

podgorączkowy

Dominujący zespół objawów

• lewokomorowa:

– dominują objawy zastoju żylnego w

krążeniu płucnym- duszność

• prawokomorowa:

– dominują objawy zastoju żylnego w

krążeniu dużym- obrzęki obwodowe,
przesięki do jam ciała, powiększenie
wątroby, śledziony, poszerzenie żył szyjnych
i podstawy języka, zaburzenia wchłaniania,
białkomocz

Klasyfikacja niewydolności serca wg

NYHA (New York Heart Asociation)

Klasa

Wydolność wysiłkowa

I

Bez ograniczeń- zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje

większego zmęczenia, duszności ani kołatania serca

II

Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej- bez

dolegliwości w spoczynku, ale zwykła aktywność

powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność

III

Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej- bez

dolegliwości w spoczynku, ale aktywność mniejsza niż

zwykła powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub

duszność

IV

Każda aktywność wywołuje dolegliwości, objawy także

w spoczynku

Leczenie

• inhibitory ACE; sartany;
• leki moczopędne (tiazydy, furosemid,

oszczędzające potas);

 -blokery;
• glikozydy naparstnicy

Leczenie wg klas NYHA

I

II

III

IV

Inhibitor

ACE

-bloker

Inhibitor

ACE

-bloker

Diuretyk?

Inhibitor

ACE

-bloker

Diuretyki

Spironolakt

on

naparstnica

Inhibitor

ACE

-bloker

Diuretyki

Spironolakto

n

Naparstnica

Dobutamina

dopamina

Rewaskularyzacja

Resynchronizacja

Wspomaganie mechaniczne

Przeszczep serca

Klasyfikacja

• Ostra niewyrównana NS;
• Nadciśnieniowa NS;
• Obrzęk płuc:

– Nasilona duszność, ortopnoe, rzężenia nad polami płucnymi,

SaO2 <90%; obraz obrzęku płuc na rtg klatki piersiowej;

• Wstrząs kardiogenny:

– Obniżone RR (skurczowe <90 mmHg), mała diureza,

tachykardia;

• Niewydolność serca z dużym rzutem;
• Prawostronna NS: zespół małego rzutu,

podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych,

powiększenie wątroby, hipotonia.

Ostra niewydolność serca

• Definicja:

• Szybkie pojawienie się podmiotowych i

przedmiotowych objawów upośledzenia
czynności serca wskutek dysfunkcji
skurczowej lub rozkurczowej, zaburzeń rytmu
serca lub nieodpowiedniego obciążenia
wstępnego lub następczego;

• Może się rozwinąć de novo lub jako ostra

dekompensacja przewlekłej niewydolności
serca.

Obrzęk płuc

Definicja

• Obrzęk płuc jest wynikiem masywnego

przemieszczenia płynu z włośniczek
płucnych do tkanki śródmiąższowej i
pęcherzyków płucnych.

Etiologia

• Obrzęk płuc pochodzenia sercowego

(najczęstszy):

– Niewydolność lewokomorowa ze wzrostem

ciśnienia w krążeniu małym w przebiegu:
zawału serca, zapalenia m.s., przełomu
nadciśnieniowego, zaburzeń rytmu serca,
zdekompensowanych wad zastawkowych itd.;

• Obrzęk płuc pochodzenia pozasercowego:

– Obniżone ciśnienie onkotyczne: przewodnienie

powodowane skąpomoczem lub bezmoczem (u
chorego na niewydolność nerek)

Etiologia

• Obrzęk płuc pochodzenia pozasercowego:

– Obniżone ciśnienie w pęcherzykach płucnych:

• Obrzęk przy nakłuciu opłucnej: zbyt szybkie

wypuszczenie większej ilości płynu opłucnowego

• Obrzęk płuc na dużych wysokościach

– Zwiększenie przepuszczalności włośniczek

płucnych:

• Alergiczne (wstrząs anafilaktyczny)
• Toksyczne (gazy trujące, aspiracja soku żóładkowrgo,

zatrucie heroiną)

– Inne przyczyny: zator płucny, uraz czaszki i mózgu

itd..

4 okresy obrzęku płuc

• Obrzęk tkanki płucnej (śródmiąższowy

obrzę płuc)

• Wysięk i przesięk płynu surowiczego do

pęcherzyków i oskrzelików
(pęcherzykowy obrzęk płuc)

• Tworzenie pienistej zawartości ze

zwiększeniem objętości pierwotnej płynu

• Asfiksja

Objawy kliniczne

• Śródmiąższowy obrzęk płuc:

– Tachypnoe
– Zaostrzenie szmeru oddechowego
– Ew. świsty

•

Objawy kliniczne

• Pęcherzykowy obrzęk płuc:

– Bardzo nasilona duszność
– Uczucie strachu
– Sinica/ bladość
– Wilgotne rzężenia, słyszalne nawet bez

słuchawki (rzężenia i „gotowanie się” nad
klatką piersiową)

– Pienista plwocina
– Różna wysokość RR ( w przełomie

nadciśnieniowym,  we wstrząsie)

RTG klatki piersiowej

• Przywnękowe zacienienia płucne w kształcie

podobnym do skrzydeł motyla;

• Poszerzenie granic serca
• Linie B Kerleya (horyzontalne obustronne

pasma w obszarze kątów przeponowo-
żebrowych)

Różnicowanie

• Obrzęk płuc pochodzenia sercowego: objawy

niewydolności lewokomorowej (obraz kliniczny,
UKG), ciśnienie włośniczkowe w płucach > 18
mmHg;

• Obrzęk płuc pochodzenia pozasercowego i ostra

niewydolność oddechowa: brak objawów
niewydolności LK, ciśnienie włośniczkowe w
płucach < 18 mmHg;

• Zapalenie płuc: gorączka, jednostronne zmiany

płucne z objawami nacieku podczas osłuchiwania;

• Astma oskrzelowa.

Różnicowanie

Obrzęk płuc pochodzenia

sercowego

Astma oskrzelowa

•Wywiad sercowy

•Skóra wilgotna

•Rzężenia wilgotne u podstawy

płuc

•Wywiad płucny

•Skóra sucha

•Rzężenia suche

Leczenie

• Pozycja siedząca z nisko opuszczonymi nogami

(obniżenie ciśnienia hydrostatycznego w
naczyniach płucnych)

• Leczenie uspokajające: morfina lub diazepam: 5 mg

iv

• Tlen, odsysanie
• Zmniejszenie obciążenia następczego w obrzęku

pochodzenia sercowego: nitrogliceryna, furosemid,
(w poliglobulii- upust krwi żylnej)

• W alergicznym lub toksycznym obrzęu: sterydy
• Respirator (PEEP)

Leczenie

• Zmniejszenie obciążenia wstępnego w

przełomie nadciśnieniowym: np.. nifedypina

• Leczenie niewydolności LK
• Leczenie zaburzeń rytmu serca
• W przewodnieniu- dializa
• Na wysokości- tlen, przeniesienie do obszaru

położonego niżej, leczenie objawowe

Wstrząs kardiogenny

Definicja

•Postać wstrząsu uwarunkowana
zmniejszeniem objętości wyrzutowej i/lub
minutowej serca; następstwo upośledzenia
mechanicznej czynności serca; ostra
niewydolność serca;

Przyczyny

•Upośledzone napełnianie serca:

–tamponada osierdzia
–znaczna tachykardia, bradykardia lub inne
zaburzenia rytmu

•Osłabienie siły skurczu serca:

–zapalenia mięśnia sercowego
–toksyczne uszkodzenia m.s.
–zawał m.s.

Przyczyny

•Zmiany strukturalne m.s.:

–oderwanie m. brodawkowatego lub struny ścięgnistej
–przedziurawienie przegrody międzykomorowej

•Przeszkoda mechaniczna:

–nowotwory serca
–masywne zatory tętnicy płucnej
–odma wentylowa płuc
–źle działająca proteza zastawkowa

Objawy kliniczne

•Obniżone ciśnienie tętnicze ( RR

skurczowego <90 mmHg);

•Tachykardia (może nie występować w
zawale ściany dolnej z powodu bloku A-V);

•Objawy zastoju w płucach i w wątrobie;
•Skąpomocz (diureza <0,5 ml/kg/h).

Rozpoznanie

•Wywiad
•EKG: cechy zawału m.s., zaburzenia rytmu
serca

•Echokardiografia: upośledzenie
kurczliwości serca

•RTG klatki piersiowej: objawy
przekrwienia płuc

•Gazometria: kwasica

Leczenie

•Dostęp do dużego naczynia, monitorowanie (RR,
HR, OCŻ, diureza);

•Tlen
•P-bólowo: morfina, diazepam;
•Bradykardia: atropina;
•Leczenie przyczynowe (zawał m.s., zaburzenia
rytmu);

•Płyny (gdy OCŻ <10 cm H

2

O): Dekstran

•Leki wazopresyjne (Dopamina, Dobutamina,
noradrenalina (gdy RR <80 mmHg)

•Gdy RR >85 mmHg – dołączyć nitroglicerynę lub
nitroprusydek sodu

•Krążenie wspomagane (kontrapulsacja
wewnątrzaortalna)