Nadciśnienie tętnicze

w ciąży

Karina Engel, Aleksandra Majewska

Klinika Medycyny Matczyno- Płodowej

PAM

Nadciśnienie tętnicze w ciąży

►

Wikła

7-10%

wszystkich ciąż

►

Podstawowe kryterium rozpoznania :

skurczowe

≥

140

mmHg

rozkurczowe

≥

mmHg

w 2 pomiarach, w odstępie 6 godz

Nadciśnienie tętnicze w ciąży-

klasyfikacja

(wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego,

Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2003)

Nadciśnienie przewlekłe

Nadciśnienie ciążowe (indukowane ciążą)

Stan przedrzucawkowy

(preeclampsja);

rzucawka

(eclampsja)

Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym

stanem przedrzucawkowym

Nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane

przed porodem

1. Nadciśnienie przewlekłe

►

1-5%

ciąż

→

Łagodne

160/110

mmHg

→

Ciężkie RR

160/110

mmHg

►

istniało przed ciążą lub powstało < 20tyg

ciąży

►

nie ustępuje po porodzie

►

białkomocz (+/-)

►

Przyczyny: nadciśnienie pierwotne, cukrzyca, zespół

Cushinga, pierwotny hiperaldosteronizm,

pheochromocytoma, nadczynność tarczycy, SLE

2. Nadciśnienie ciążowe

(indukowane ciążą)

►

PIH - pregnancy induced hypertension

(Gestoza EPH -

dema,

roteinuria,

ypertonia)

►

6-17% pierwiastek, 2-4% wieloródek

►

Rozwija się > 20 tyg ciąży

►

Ustępuje podczas połogu

►

Białkomocz (-)

→

przemijające-

podczas porodu nie wystąpił stan

przedrzucawkowy, normalizacja RR ≤ 12 tyg po

porodzie

→

przewlekłe-

↑ RR utrzymuje się > 12 tyg od porodu

3. Stan przedrzucawkowy

(preeclampsia)

►

2-7% pierwiastek

►

14% ciąż bliźniaczych

►

18% wieloródek z

preeclampsją w wywiadzie

►

Rozwija się > 20 tyg ciąży i

zwykle ustępuje w połogu

►

Białkomocz (+)

Obrzęki

obecne u 60% cieżarnych w

III trym, obecnie nie stanowią kryterium

rozpoznania preeclampsii

→

łagodna postać:

►

RR> 140/90 mmHg

►

białkomocz > (0,3) 0,5g/24h

→

ciężka postać:

►

RRsk ≥160mmHg lub

RRrozk ≥ 110mmHg

►

Białkomocz ≥ 2 (5) g/24h lub +2lub

+3 (test paskowy)

►

Kreatynina > 1,2 mg/dl

►

Płytki krwi < 100 tys/mm3

►

↑

LDH(obj mikroangiopatycznej

niedokrwistośći hemolitycznej)

►

Kwas moczowy > 3,6 mg/dl

►

Aktywnosć reninowa osocza<4

ng/ml/h

►

↑

AST, ↑ ALT, ↓ AT III

►

Ból głowy, zaburzenia mózgowe lub

wzrokowe

►

Ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty

►

Oliguria < 500 ml/24h

Stan przedrzucawkowy

- czynniki

ryzyka

Niemodyfikowalne:

►

Nadciśnienie tętnicze w poprzednich ciążach

►

Pierwsza ciąża, pierwszy poród

►

Ciąża wielopłodowa

►

Występowanie nadciśnienia w najbliższej rodzinie (siostra,

matka)

►

Niska masa urodzeniowa matki

►

Rasa czarna; Hiszpanki

►

Obrzęk płodu

►

Choroba trofoblastyczna

►

Kolagenozy naczyniowe

►

Trombofilie

►

Niedobór białka C i S

►

Mutacja czynnika V Leiden

►

Obecność aberracji chromosomalnych

►

↑

stężenie testosteronu

Stan przedrzucawkowy-

czynniki

ryzyka

Modyfikowalne:

►

Otyłość

►

<18rż, > 35 (40)rż

►

Aterogenny profil lipidowy

►

Niski status socjoekonomiczny

Immunologiczne:

►

Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych

►

Krótkotrwała ekspozycja na nasienie ojca dziecka

►

Ekspozycja na nasienie tylko jednego lub niewielkiej liczby

partnerów

►

Stosowanie mechanicznych środków antykoncepcyjnych

Częściowo modyfikowalne:

►

Insulinoopornosć/ cukrzyca

►

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe

►

Infekcje układu moczowego

►

Choroba nerek

►

Hiperhomocysteinemia

Stan przedrzucawkowy-

etiopatogeneza

Złożona, wieloczynnikowa i nadal

nie w pełni poznana

►

Udział czynników metabolicznych, genetycznych,

immunologicznych

Model dwuetapowy:

Zmniejszenie przepływu łożyskowego wskutek

niedostatecznej

inwazji komórek trofoblastu w ściany tętnic spiralnych

W ciąży fizjologicznej, przy udziale licznych enzymów, cytokin, czynników

wzrostu i molekuł adhezyjnych dochodzi do inwazji cytotrofoblastu w

ściany tętnic spiralnych i ich przebudowy. Rezultatem jest

przekształcenie wysokooporowych tętniczek typu sprężystego w

niskooporowe, wysokopojemnościowe naczynia.

Cel: przystosowanie do dużego przepływu krwi o niskim ciśnieniu, przez

macicę w okresie ciąży.

►

Nie występuje utrata śródbłonka i warstwy mięśniowej tętnic

►

Stopniowa proliferacja warstwy mięśniowej tętnic, pogrubienie

ściany naczyń

►

Powstanie zmian miażdzycowych

►

↑

oporu obwodowego

Stan przedrzucawkowy-

etiopatogeneza

►

Czynniki matczyne predysponujące do zmian naczyniowych:

hiperlipidemia, cukrzyca itd.

►

Czynniki predysponujące do hipoperfuzji łożyska: jego duża

powierzchnia i masa (ciąża wielopłodowa, ciążowa choroba

trofoblastyczna)

►

Rola stresu oksydacyjnego-

zaburzony przepływ

łożyskowy nasila powstawanie wolnych rodników, cytokin,

TNF

i innych mediatorów działających toksycznie na

komórki, uszkadzając śródbłonek naczyń

Stan przedrzucawkowy-

etiopatogeneza

Uszkodzenie i zaburzenie funkcji

śródbłonka naczyń

prowadzących do

zmian narządowych i ogólnoustrojowych:

►

Zaburzenie równowagi między

PGI2

rozszerza

naczynia, (-) agregację plt, (-) Sm

TXA2

kurczy

naczynia, (+) agregację plt, (+) Sm,

↓wytwarzania

rozszerza naczynia

►

uogólniony skurcz naczyń

►

↑

oporu obwodowego, ↑RR

→

UPOŚLEDZENIE PRZEPŁYWU MACICZNO-

ŁOŻYSKOWEGO

Stan przedrzucawkowy

-zmiany narządowe i ogólnoustrojowe

►

Nerki:

(

glomeruloendotheliosis)

obrzęk komórek śródbłonka

naczyń kłębuszków nerkowych,

↓

przepływu krwi,

↓

filtracji

kłębuszkowej, ostra niewydolność nerek

►

Niewydolność

wątroby

(okołowrotna martwica krwotoczna,

zmiany niedokrwienne, włóknienie miąższu, HELLP)

►

OUN

(

↑

oporu naczyniowego,ogniskowe przekrwienie, zakrzepica,

krwiaki, udar krwotoczny, obrzęk mózgu)

►

Narząd wzroku

(okresowy skurcz naczyń i niedokrwienie

obszarów mózgu

→

zaburzenia widzenia)

►

Układ oddechowy

(obrzęk płuc)

►

Układ krzepnięcia

(nadkrzepliwość

→ DIC →↓

cz.krzepnięcia→ krwawienie)

►

Układ sercowo- naczyniowy

(hemokoncentracja, ↓obj

osocza, ↑ objętość pozanaczyniowa (obrzęki), ↑ objętości

wyrzutowej serca, uogolniony skurcz naczyń)

Nadciśnienie indukowane ciążą

konsekwencje dla płodu

►

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu

(IUGR)

►

Małowodzie

►

Wcześniactwo

►

Niska masa urodzeniowa

►

Niedotlenienie wewnątrzmaciczne

►

Zgon wewnątrzmaciczny

►

Przedwczesne odzielenie się łożyska

prawidłowo umiejscowionego

Rzucawka

(eclampsia)

Epizod napadu drgawek toniczno- klonicznych w

przebiegu stanu przedrzucawkowego

►

pacjentek ze stanem przedrzucawkowym

STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA MATKI I PŁODU !

►

Może wystąpić w czasie ciąży, porodu i połogu

►

Zwykle napad poprzedzony: bólem głowy, zaburzeniami widzenia

►

Utrata przytomności, śpiączka

►

Objawy neurologiczne powstają wskutek koagulopatii, odkładania

się włóknika lub wybiórczego skurczu naczyń mózgowych

►

TK, TK-NMR- cechy obrzęku mózgu, niedotlenienia

►

Śmiertelność 1,8-14%, przyczyny: udar krwotoczny, obrzęk

mózgu, niewydolność nerek, DIC

Rzucawka- różnicowanie

→

incydent naczyniowo- mózgowy

(krwotok,

pęknięty tętniak, zator, zakrzep tętnicy mózgowej,

zakrzepica żył mózgowia, naczyniak, encefalopatia

nadciśniieniowa lub niedokrwienna)

→

guz mózgu

→

zaburzenia metaboliczne

(hipoglikemia,

hiponatremia, tężyczka)

Wszystkie ciężarne z napadami drgawek o

nieustalonej

etiologii powinny być traktowane jako

przypadki rzucawki do czasu postawienia rozpoznania.

4. Nadciśnienie przewlekłe z

nałożonym stanem

przedrzucawkowym

►

10-25% ciężarnych z przewlekłym

nadciśnieniem tętniczym

►

Nadciśnienie tętnicze obecne przed

ciążą lub powstałe < 20 tyg ciąży

►

Białkomocz pojawia się lub nasila

>20tyg

►

Nadciśnienie nie ustępuje po porodzie

Nadciśnienie tętnicze w ciąży-

cele leczenia

►

Leczenie, zapobieganie progresji

objawów - ścisła obserwacja

►

Obniżenie RR do 140/90mmHg

►

Dążenie do osiągnięcia dojrzałości

płodu- przedłużenie ciąży (34-36 tyg)

►

Poród- odpowiedni czas, miejsce,

sposób

►

Zapobieganie i leczenie powikłań

Nadciśnienie tętnicze w ciąży-

monitorowanie stanu matki

►

Ścisła obserwacja stanu ciężarnej /

hospitalizacja, reżim łóżkowy

►

codziennie- pomiar RR 4

x,białkomocz, masa ciała

►

Co kilka dni: kwas moczowy, płytki

krwi, LDH, AST,ALT, kreatynina

Nadciśnienie tętnicze w ciąży-

monitorowanie stanu płodu

►

Codziennie- ktg, ruchy płodu

►

co 3 dni USG (profil biofizyczny

płodu, AFI,łożysko, przepływy

dopplerowskie w tętnicach

macicznych)

Nadciśnienie tętnicze w ciąży

-leczenie

Jedynym skutecznym leczeniem stanu

przedrzucawkowego /rzucawki jest

ukończenie ciąży.

I rzutu:

Metyldopa

(Dopegyt)

działa ośrodkowo (fałszywy przekaźnik dla receptorów A, NA)

↓

opór obwodowy (hamowanie presynaptycznych receptorów

)

Labetalol

- bloker

II rzutu:

Dihydralazyna

(Nepresol)

działa bezpośrednio na mm tętnic

Antagoniści kan. Ca

(Nifedypina, Felodypina,

Werapamil )

- blokery

(atenolol)

Zakończenie ciąży

►

≥

36 (38) tyg ciąży

►

>32 tyg gdy :

↓ruchów płodu

, dużego stopnia

IUGR z małowodziem,cechy zagrożenia płodu

w ktg, odwrócony przepływ w tętnicy

pępowinowej

►

progresja choroby mimo leczenia

(RR>160/100mmHg, diureza <400ml/24 h,

płytki krwi <100.000,

↑kreatyniny

↑

LDH)

Rzucawka- postępowanie,

leczenie

►

Pozycja leżąca,na plecach/lewym boku

►

Ograniczenie bodźcow akustycznych, wzrokowych

►

Zabezpieczyć przed urazami

►

Zapewnić drożność dróg oddechowych,

prawidłową wentylację

►

Przerwanie napadu drgawek:

MgSO4

(3-5g powoli iv przez 5-10min, dalej wlew kroplowy

1-2g/h; max dawka dobowa 20-24g); działa hipotensyjnie,

tokolitycznie; nie stosować w niewydolności nerek, z

blokerami kanałów Ca- (hipotensja!)

Fenytoina

(wlew iv 50mg/min pod kontrolą stęż we krwi)

Diazepam

(5-10mg iv, następnie 20mg im co 6h)

Nitroprusydek sodu, diazoksyd-

rzadko stosowane, tylko w

cieżkim, opornym na leczenie nadciśnieniu

Rzucawka- postępowanie,

leczenie

►

Cel:

↓RR do 160-140/ 110-90 mmHg (dalszy↓RR

→upośledzenie przepływu maciczno-łożyskowego,

narządowego)

►

Rozważyć zakończenie ciąży

►

Monitorować: układ krążenia, stan neurologiczny,

bilans płynów

►

prewencja i leczenie obrzęku mózgu

CHOROBY WĄTROBY W CIĄŻY

Karina Engel, Aleksandra Majewska
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej PAM

CHOROBY WĄTROBY W CIĄŻY

Charakterystyczne dla ciaży

►

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

►

Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby

►

Zespół HELLP

Przewlekle schorzenia wątroby wikłające ciążę

►

Marskość wątroby

►

Kamica dróg żółciowych

►

Wirusowe zapalenie wątroby

SPECYFICZNE DLA CIĄŻY
CHOROBY WĄTROBY

Zmiany fizjologiczne

• metabolizm wątrobowy upośledzony-

gorszy

odpływ żółci, gorsze wydalanie

produktów przemiany komórki wątroby

• ↑ fosfataza alkaliczna

• przepływ krwi przez wątrobę nie ulega
zmianie

• ↓całkowite stężenie białek

Wewnątrzwątrobowa cholestaza
ciężarnych

•

Wikła

0,1-1,7 % ciąż

(Europa, USA)

• występowanie: II połowa ciąży

• Częściej: starsze matki, ciąża wielopłodowa, w wywiadzie
doustne środki antykoncepcyjne, wzw C, cholestaza w
poprzedniej ciąży

• Patofizjologia:

niewyjaśniona;

genetycznie uwarunkowany

defekt metaboliczny →upośledzone wydzielanie E i kw
żółciowych do żółci

•Objawy :

świąd skóry
żółtaczka
ciemne zabarwienie moczu, odbarwiony

stolec

złe wchłanianie (biegunka tłuszczowa)
↑ : AST, ALT, GGTP, bilirubina całk, kwasy

żółciowe,

fosfataza alkaliczna

↑ czas protrombinowy

Diagnostyka różnicowa świądu skóry

i żółtaczki w ciąży

•

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

• kamica pęcherzyka żółciowego
• WZW
• pierwotna marskość żółciowa
• przewlekłe autoimmunologiczne zap.wątroby
• uszkodzenie wątroby polekowe

Wpływ cholestazy na płód

- poród przedwczesny

12-44%

- wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
- smółka w płynie owodniowym --- MAS

KONTROLA:

  aminotransferazy
  czas protrombinowy
  monitorowanie dobrostanu płodu

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

Leczenie

•infuzja płynów
•cholestyramina

(żywica jonowymienna, wiąże sole kw.ż. w

p pok., ↓świąd)

•kwas ursodeoksycholowy

(Ursopol) (hydrofilny kw ż,

wypiera inne kw ż→↓świad)

•witamina K, D3
•inne: Dexametazon, fenobarbital, leki
p/histaminowe

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby

(AFPL- acute fatty liver of pregnancy)

Częstość 1/7-15 tys ciąż; umieralnosć płodów 45%, matek 10%

• Etiologia: nieznana;

genetyczny defekt

wewnątrzmitochondrialnej
Β- oksydacji kwasow tłuszczowych, niedobór karnityny

• cześciej pierwiastki, związek z ciążą bliźniaczą

Objawy

> 30 tyg. ciąży

• nudności, brak łaknienia, złe samopoczucie
silne wymioty, bóle brzucha, głowy, polidypsja, poliuria

• żółtaczka

• może dojść do encefalopatii wątrobowej
z piorunującą niewydolnością w., DIC, ONN, ostrego
zapalenia trzustki

leukocytoza, ↑bilirubina, ↑aminotransferazy, ↑fosfataza
akaliczna, hipoglikemia, ↑czas protrombinowy, ↓albuminy,
↑mocznik i kreatynina

Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby

Postępowanie:

szybkie ukończenie ciąży

Zespół
HELLP

emolisis

levated

iver

nzymes

latelet

count

Współistnieje

z PIH w 4-20%

stanem przedrzucawkowym 50%
DIC
bez współistniejacego PIH 15%

• Śmiertelność matek 2,5%, dzieci 35%

• Głównie III tym ciaży i do 7 dni po porodzie

•

Patogeneza- niejasna; nieznany czynnik uszkadza śródbłonek

drobnych naczyń wątroby →aktywacja płytek i uwolnienie
mediatorów→ trombocytopenia, DIC → niedokrwienie→
martwica hepatocytów
Uszkodzony śródbłonek, złogi fibryny w świetle naczyń→
uszkodzenie, fragmentacja erytrocytów

HELLP- objawy

►

Złe samopoczucie

►

Ból w nadbrzuszu prawym

►

Bolesność palpacyjna prawego podżebrza

►

Ból głowy

►

Nudności, wymioty

►

Zblednięcie śluzówek

►

Wybroczyny

►

Nadciśnienie, białkomocz

Zespół HELLP

KRYTERIA

Hemoliza (↓Hb,↓Hp, sferocyty, schistocyty)
Bilirubina >1,2 mg%
LDH

>600 U/L

Podwyższone st. enzymów wątrobowych
AST

>70 U/L

Małopłytkowość
PLT

<100 tys/mm3

ból w nadbrzuszu

nadciśnienie

+++

białkomocz

+++

wzrost enzymów w.

hypoglikemia

+/-

+++

hyperurykemia

trombocytopenia

+/-

leukocytoza

pierwsza ciąża

HELLP

AFPL

Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby/ HELLP

HELLP

Postępowanie:

szybkie ukończenie ciąży

Dexametazon
Glikokortykosteroidy
MgSO4
Leki p/nadciśnieniowe
Krew i preparaty krwiopochodne

HELLP- powikłania

płód:

wcześniactwo z jego konsekwencjami

ciężarna:

►

DIC

►

Przedwczesne oddzielenie się łożyska

►

Obrzęk płuc

►

Ostra niewydolność nerek

►

Niewydolność, krwotok w obrębie wątroby

►

ARDS, sepsa, wstrząs

►

Obrzęk mózgu

►

Odklejenie siatkówki

►

Śmierć matki

Kamica dróg żółciowych,

ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

wikłające ciążę

►

Częstość

0,05-0,3 %

►

Bezobjawowa kamica p.ż. 3-10% ciężarnych

►

Częściej otyłe wieloródki, 35-45 r.ż.

►

Ciąża może wyzwalać zapalenie pecherzyka

żółciowego- relaksacja pęcherzyka

→

zaleganie

żółci

→ formowanie złogów

►

objawy kolki żółciowej

(ból w P podżebrzu

promieniujacy do P łopatki, gorączka, dreszcze,

nudnosci, wymioty)

►

Leczenie:

I trym- zachowawcze (płyny, antybiotyki,

p/bólowe), II i III tym- cholecystektomia

Marskość wątroby

wikłająca ciążę

►

Zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne

utrudniają zajście w ciążę

►

↑

poronień, porodów przedwczesnych

►

↑

martwych urodzeń

►

W przypadku niewydolności wątroby

rozważyć zakończenie ciąży

►

Ścisłe monitorowanie funkcji wątroby

►

Dieta

►

w przypadku krwawienia z żylakow przełyku-

operacyjne zespolenie żyły wrotnej z ŻGD

►

unikać parcia w II okresie porodu

Wirusowe zapalenie wątroby

wikłające ciążę

►

Najczęstsza przyczyna żółtaczki w ciąży

►

Etiologia: wirusy hepatotropowe

(HAV,B,C,E,D), CMV, EBV,HSV, HIV

►

Rozpoznanie: wykrycie specyficznych

markerów sereologicznych ostrych i

przewlekłych postaci infekcji

►

Objawy: niespecyficzne,pseudogrypowe,

bóle głowy, pobolewania w P podżebrzu,

bóle stawów, nudności, brak łaknienia,

wysypka; ciemny mocz, jasny stolec,

biegunka tłuszczowa (postać

cholestatyczna)

►

Zasady postępowania, jak poza ciążą

Wirusowe zapalenie wątroby

wikłające ciążę

►

HAV

ludzka gamma globulina zawiera pc p/wir A i B podać im w

krótkim czasie od kontaktu z chorym, można stosować w ciąży

►

HBV

HBs ag na I wizycie

Ryzyko transmisji matka-płód w ostrym zapaleniu wątroby typu B

I trym 0%

→

III trym 67%, połóg 100%

70-90% ryzyka

powstania nosicielstwa lub przewleklego zapalenia

wątroby u noworodka

Transmisja wirusa w okr okołoporodowym (mieszanie się krwi matki

i płodu, połykanie płynu owodniowego z domieszką krwi matki,

karmienie piersią, kontakt płodu z kan szyjki macicy i pochwą)

Immunoprofilaktyka – wszystkie noworodki matek HBs ag(+)

→

hiperimmunizowana immunoglobulina anty-HBs i.m. zaraz po

porodzie, następnie I dawka szczeponki p/HBV

CHOROBY NEREK

W CIĄŻY

Karina Engel, Aleksandra Majewska

Klinika Medycyny

Matczyno-Płodowej PAM

CHOROBY NEREK

W CIĄŻY

zmiana czynności nerek w ciąży

•

zmiany anatomiczne

•

zmiany fizjologiczne

•

zmiany w kanalikach nerkowych

CHOROBY NEREK

W CIĄŻY

Zmiany anatomiczne

•

poszerzenie miedniczek, kielichów i

moczowodów ( E2; P)

(fizjologiczne wodonercze, poszerzenie moczowodu
– gł. P- stronne- skręcenie w prawo ciężarnej macicy)

•

powiększenie nerek

(



przepływu i objętości naczyń)

CHOROBY NEREK

W CIĄŻY

Zmiany fizjologiczne

 ↑ filtracja kłębkowa (GFR) od wczesnej
ciąży o 50%

 ↑ przepływ krwi przez nerki (↑objętości minutowej
serca)
 działanie matczynych i łożyskowych hormonów
(ACTH, ADH, kortyzol, aldosteron, hh tarczycy,
somatotropina łożyskowa)
 Ciśnienie onkotyczne (zatrzymywanie Na, H2O w

organizmie)

CHOROBY NEREK

W CIĄŻY

Zmiany w kanalikach nerkowych

 aldosteron

(retencja Na)

 progesteron

(antagonista aldosteronu)

 reabsorpcja glukozy

(

↓

progu nerkowego dla Glu, GFR)

(ciążowa glikozuria niezależna od steż glu we krwi)

CHOROBY NEREK

W CIĄŻY

U pacjentek z

przewlekłą chorobą nerek

śmiertelność płodów jest większa
(proteinuria + HA - rokuje gorzej)
(źle rokuje zespół nerczycowy)

Częściej

•

porody przedwczesne

•

IUGR

•

infekcje ukł mocz.-płciowego

•

powikłania zakrzepowo-zatorowe

CHOROBY NEREK

W CIĄŻY

Rozpoznawanie

•

wywiad (hematuria, częstomocz,moczenie nocne

   w dzieciństwie, nykturia, dyzuria, nadciśnienie, dna
   moczanowa, cukrzyca,choroby nerek, choroby
   tkanki łącznej)

•

badanie fizykalne

•

badanie moczu

•

badanie osocza (kreatynina, kwas moczowy,

mocznik,białko całkowite) gdy GFR



do 60-70%

•

techniki obrazowe (tylko USG)

ZAKAŻENIE UKŁADU

MOCZOWEGO

Czynniki sprzyjające

•

krótka cewka moczowa

•

sąsiedztwo odbytu i pochwy

•

niedostateczna higiena

•

mechaniczne zakażenie

(stosunek płciowy)

•

po operacjach ginekologicznych

częstość
4-7 %

ZAKAŻENIE UKŁADU

MOCZOWEGO

Wydolność mechanizmów obronnych

•

pofałdowanie śluzówki cewki moczowej

•

wydzielina cewki - IgA, lizozymy

•

mechanizm zastawkowy

(uniemożliwia cofanie

bakterii do moczowodów)

•

bariera brodawkowo-kielichowa

(skurcze mięśni kielichów)

•

mukopolisacharydy na ścianie pęcherza moczowego

(zapobieganie przyleganiu bakterii)

ZAKAŻENIE UKŁADU

MOCZOWEGO

Czynnik chorobotwórczy

•

najczęściej Gram (-)

E.coli(78%) St.aureus (6,5%)

•

droga zakażenia wstępującego

•

podstawa rozpoznania - bakteriomocz

•

podstawowe badanie - posiew (>10

/ml)

•

bakteriomocz bezobjawowy -

badanie og. moczu - bz, posiew moczu (+)

•

bakteriomocz objawowy - dyzuria, ropomocz

(L>200tys)

Prawidłowa ciąża stwarza warunki
do zakażenia dróg moczowych:

• zastój moczu

• glikozuria ciążowa, cukrzyca
• po odwodnieniu i w hypokaliemii

(niepow. wym. cięż)

•

↑ pH moczu

• w 20-30% prowadzi do odm. zapalenia nerek

hyperprogesteronemia
ucisk ciężarnej macicy

ZAKAŻENIE UKŁADU

MOCZOWEGO

Przy bakteriomoczu posiewy
wykonujemy w I, II, III trym. ciąży

Także gdy w wywiadzie : cukrzyca, z.u.m.

nadciśnienie, kamica

1x założenie cewnika 14% szans na z.u.m
7 dni cewnik

50%

>7 dni cewnik

100%

ZAKAŻENIE UKŁADU

MOCZOWEGO

Wpływ zakażenia na płód

porody przedwczesne
hypotrofia
śmiertelność okołoporodowa

Wpływ zakażenia na matkę

64% nawroty
30% ostre odmied. zap. nerek

ZAKAŻENIE UKŁADU

MOCZOWEGO

ZAKAŻENIE UKŁADU

MOCZOWEGO

Bakteriomocz - postepowanie:
płyny
częste opróżnianie pęcherza moczowego
leki p/bakteryjne
posiew po zakończeniu leczenia
kolejny posiew po 14 dniach

Leczenie

- 14 dni optymalnie

(najczęściej 7-8 dni)

Nitrofurantoina (Furagin)
Ampicilina, Augmentin
Cef II, III; Sulfonamidy

Nie stosować

biseptol, tetracyklin,

gentamycyna, streptomycyna

OSTRE

ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK

- 70% - III trym. ciąży
- u 1/3 pacjentek ze znamienną bakteriurią

OBJAWY

•

początek nagły, Temp. >38 st.C

•

bóle okolicy lędźwiowej i dreszcze

(65% po stronie prawej)

•

bolesne oddawanie moczu

•

pieczenie i ból w cewce moczowej

•

objaw Goldflama (+)

OSTRE

ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK

Posiew – dodatni (ale w 30% ujemne)

Badanie ogólne moczu:

białkomocz
krwinki i nabłonki z
przewagą leukocytów

MOCZ

OSTRE
ODMIEDNICZKOWE
ZAPALENIE NEREK

►

LECZENIE

Antybiotykoterapia i.v. 14 dni (cef II,III

gen; ciprofloksacyna)

Wyrównaniie gospodarki H2O-

elektrolitowej

►

POWIKŁANIA

ONN, DIC, posocznica

OSTRE KŁĘBKOWE

ZAPALENIE NEREK

CZĘSTOŚĆ 1/1000 CIĄŻ

w większości przypadków:

obumarcie wewnątrzmaciczne płodu
poronienie, poród przedwczesny

OBJAWY

• erytrocyturia, białkomocz
• RR do 220/120 mmHg
• skąpomocz --- nadciśnienie
• zastój w płucach --- lew.niew.serca
• niewydolność nerek ---mocznica

OSTRE KŁĘBKOWE
ZAPALENIE NEREK

Leczenie

kontrola parametrów życiowych (RR,HR,Temp)
Jeżeli diureza<1000ml/d ---- 40mEq KCl iv

W II trym. ciąży trudne do różnicowania
ze stanem przedrzucawkowym

OKZN: mikrohematuria,

wałeczki erytrocytarne, wzrost ASO

OSTRA

NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

CZĘSTOŚĆ 1/5000 CIĄŻ

PRZEDNERKOWA NERKOWA

często występuje
w

ostrym stłuszczeniu wątroby

Gdy rozwija się <30 tyg. ciąży i
oliguria/anuria trwa >10 dni
podejrzewać - obustronną martwicę kory nerek

W ciąży i w okresie

poporodowym

(do 2 m-cy)

ONN rozwija się w przebiegu:

•

wstrząsu krwotocznego

•

przedwczesnego odklejenia łożyska

•

rzucawki

•

posocznicy

OSTRA

NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

Objawy

poprzedzające

wymioty, biegunka, grypopodobne,

Objawy

następujące

oliguria, hematuria, proteinuria

zwykle anemia hemolityczna
(hiperbilirubinemia, hemoglobinemia,
retikulocytoza, trombocytopenia, DIC)

OSTRA

NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

OSTRA

NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

• utrata zdolności zagęszczania moczu

izostenuria, hipostenuria

• kwasica metaboliczna -ograniczenie nerkowej

sekrecji jonu wodorowego

• zaburzenia wodno-elektrolit. - przewodnienie,

hyperkaliemia, hiponatremia, hipokalcemia

•

↓

GFR

TRZY okresy

wstępny

okresowe obniżanie RR

skąpomocz lub bezmocz - około 21 dni
z towarzyszacą hyperkaliemią

III

wielomocz około 5l/dobę

OSTRA

NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

OSTRA

NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

Kierunek działania

opanowanie wstrząsu
zachowanie RKZ
opanowanie równowagi
wodno-elektrolitowej

Wskazania do hemodializy

stężenie mocznika we krwi

150-190mg%

potasu we krwi

> 7mg/L

dwuweglanów

< 12mg/L

< 7,3

pogarszanie się stanu klinicznego

OSTRA

NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

KAMICA NERKOWA

Ciąża nie zmienia aktywności
ani ciężkości choroby

Kontrola parametrów wydolności nerek

(elektrolity, kreatynina)

Często nawracające infekcje dróg moczowych

Leczenie zachowawcze

(p/bólowe,nawodnienie, antybiotyk)

Rzadko potrzebna interwencja chirurgiczna

(najlepiej po porodzie)

PRZESZCZEP NERKI

• Po przeszczepie płodność szybko
wraca do normy

• częsciej - preeclampsia

- IUGR
- poród przedwczesny

Nie zaleca się ciąży przed upływem

18-24 m-cy

po przeszczepie

Leczenie immunosupresyjne należy utrzymać

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70