CHOROBY PRZEŁYKU I PRZEPUKLINY
PRZEPONOWE

Anatomia przełyku

Długość przełyku wynosi ok.24 cm.
Rozciąga się między poziomem C

6

i T

11

kręgosłupa.

Przełyk zaczyna się górnym zwieraczem przełyku,
utworzonym przez mięsień krtaniowo-gnykowy,następnie

przebiega poza łukiem aorty do dołu po prawej stronie
klatki piersiowej.Odchyla się do przodu i wnika do jamy
brzusznej przez rozwór przełykowy przepony,utworzony
przez prawą odnogę przepony.Przełyk łączy się z
żołądkiem połączeniem żołądkowo-przełykowym,gdzie
jest umocowany więzadłem przeponowo-
przełykowym.Połączenie żołądkowo-przełykowe znajduje
się w odległości ok..40cm od siekaczy.



Przełyk dzieli się na część :



Szyjną C

6

-Th

2



Piersiową Th

2

->Th

10

-Th

11



Brzuszną Th

10

->Th

11

- Th

12

Zwężenia:

1)

Zwężenie pierścienno-gardłowe

2)

Zwężenie oskrzelowo-aortalne

3)

Zwężenie przeponowe



Ścianę przełyku tworzą 4 warstwy:



Błona śluzowa

•

Nabłonek wielowarstwowy płaski

•

Blaszka mięśniowa błony śluzowej

•

Blaszka właściwa błony śluzowej



Utkanie podśluzowe



Błona mięśniowa



Warstwa zewnętrzna podłużna



Warstwa wewnętrzna okrężna



1/3część górna-mięśnie poprzecznie
prążkowane,



2/3 dolne-dominuje mięśniówka gładka



Błona zewnętrzna

Unaczynienie



Unaczynienie tętnicze pochodzi z gałęzi tętnic:



tarczowej dolnej



oskrzelowej



międzyżebrowej



przeponowej dolnej



żołądkowej lewej



aorty zstępującej (gałęzie przełykowe)



Spływ żylny:



Obfity podśluzówkowy splot żylny odprowadza krew do

żył podtchawiczych i do żył żołądkowych.Lewa żyła

żołądkowa stanowi ważne połączenie systemu wrotnego.



Spływ chłonki



-z górnego odcinka przełyku chłonka spływa do węzłów

szyjnych i śródpiersiowych,



-z dolnego odcinka gł. do węzłów trzewnych.

Unerwienie



Przełyk jest unerwiony przez układ wspólczulny i przywspółczulny,

przez splot krtaniowy,nerw błędny,górne i dolne szyjne nerwy

współczulne i nerwy trzewne.W przełyku znajdują się również sploty

Meissnera i Auerbacha.

Fizjologia



Górny zwieracz przełyku-stanowi początkowy odcinek przełyku,w

którym panuje wysokie ciśnienie.Ma3-5 cm dł i rozluźnia się w czasie

połykania.



Perystaltyka w części środkowej przełyku składa się z ruchów

falowych,które przesuwają się wzdłuż przełyku i stają się silniejsze w

części dolnej.Średnie ciśnienie w świetle piersiowego odcinka

przełyku 5-15mmHg



Dolny zwieracz przełyku (LES)-ma 3-5 cm,odcinek o zwiększonym

ciśnieniu(ciś. spoczynkowe ok..25mmHg)

Jego funkcja polega na zapobieganiu zarzucania żołądkowo-przełykowego.
Ciśnienie w dolnym zwieraczu zależy od wielu czynników:



Wzrasta przy diecie bogatobiałkowej,w następstwie alkalizacji treści

żołądka,działania gastryny,środków cholinergicznych



Jest obniżone przez

sekretynę,nitroglicerynę,glukagon,czekoladę,tłuste potrawy i kwaśną

treść żołądkową.

Diagnostyka chorób
przełyku



Objawy kliniczne:



Dysfagia-trudności w połykaniu



Odynofagia-bolesne połykanie



Zgaga-ból o charakterze piekącym,lokalizujący się

najczęściej w nadbrzuszu i za mostkiem,który promieniuje

do klatki piersiowej i gardła.Nasila się w pozycji leżącej ,w

zgięciu lub przy pochyleniu do przodu.



Regurgitacja-zwracanie pokarmów-bierne cofanie się

pokarmu do gardła lub jamy ustnej spowodowane

przepełnieniem,upośledzeniem drożności,hipotonią lub

zaburzeniem mechanizmu zastawkowego przełyku lub

żołądka



Wymioty-akt gwałtownego wyrzucania treści pokarmowej z

żołądka do jamy ustnej.



Zachłyśnięcie się i objawy ze strony ukł.oddechowego



Krwawienie i objawy niedokrwistości: najczęstszą

przyczyną krwawienia jest nadżerkowe zap.przełyku.



Odbijanie



Czkawka

Badania obrazowe przełyku

1)

Badanie radiologiczne:



Radiogram klatki piersiowej



Radiografia z użyciem środka cieniującego(siarczanu baru)

1)

Tomografia komputerowa

2)

Tomografia rezonansu magnetycznego

3)

Emisyjna tomografia pozytronowa (PET)

4)

Endoskopia

5)

Endoskopowa ultrasonografia (EUS)

6)

Chromoendoskopia

Badania czynnościowe przełyku

1)

Manometria przełykowa

2)

Badanie radioizotopowe

3)

Monitorowanie pH przełyku

4)

Wewnątrzprzełykowe 24h-monitorowanie stężenia
bilirubiny

5)

Badanie różnicy potencjałów elektrycznych w
przełyku

6)

Testy prowokacyjne



-test kwaśnej perfuzji przełyku (próba Bernsteina)



-test Warshawa



-Test z edrofonium



-Test balonowego rozciągania przełyku



-Test z użyciem oktapeptydu cholecystokininy

Choroba refluksowa
przełyku



Częstość występowania 0,35-2% dla całej populacji



Całkowity czas ekspozycji błony śluzowej przełyku na zarzucaną

kwaśną treść o wartości pH <4 nie przekracza 2%czasu w ciągu

dnia i 0,3%czasu w ciągu nocy.Jeżeli zarzucaniu

potwierdzonemu obiektywnymi metodami diagnostycznymi

towarzyszą dolegliwości lub związane z nim powikłania,to w grę

wchodzi patologiczne zarzucanie żołądkowo-przełykowe lub

choroba refluksowa przełyku



Warunkiem rozpoznania patologicznego zarzucania żołądkowo-

przełykowego jest całkowity czas ekspozycji przełyku na kwaśną

treść żołądkową o pH<4 przekraczający 4,5%czasu 24h badania



-u osób z patologicznym refluksem i zmianami zapalnymi w

przełyku potwierdzonymi badaniem endoskopowym lub

histopatologicznym rozpoznaje się zapalenie przełyku(reflux

oesophagitis)

Do rozwoju pełnoobjawowej choroby prowadzą
takie mechanizmy patofizjologiczne, jak:

1)

Nadmierna ekspozycja bł.śluzowej przełyku na sok

żołądkowy ,czyli niewydolność mechanizmu

antyrefluksowego



Niewydolność dolnego zwieracza przełyku-

ciś.<10mmHg,dł.<2,5 cm



Najczęstszą przyczyną nadmiernej ekspozycji bł.śluzowej

przełyku na sok żołądkowy są przejściowe relaksacje LES

,niezależne od połykania, natomiast związane ze zmniejszeniem

ciś. w obrębie zwieracza do wartości ciś. panującego w żołądku,



zab. prowadzące do upośledzenia czynności żołądka:nadmierne

wydzielanie HCl,zwiększone ciś wewnątrzżołądkowe

1)

Nadmierna wrażliwość i podatność bł.śluzowej

przełyku na sok żołądkowy

2)

Rozwój powikłań związanych z nadmierną ekspozycją

bł. śluzowej przełyku na sok żołądkowy



Do anatomicznych wad,zaburzeń

czynnościowych,stanów chorobowych,w

przebiegu których dochodzi do wtórnej

niedomogi mechanizmu antyrefluksowego

,należą:



Przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego,przepuklina

wślizgowo-okołoprzełykowa



Stan po operacjach wpustu(górna resekcja żołądka,wagotomia)



Upośledzenie pasażu żołądkowego (zwężenie

dwunastnicy,odźwiernika)



Zab.metaboliczne-angio i neuropatia cukrzycowa,kwasica,marskość

wątroby



Choroby układowe-sklerodermia,toczeń rumieniowaty ch.Raynauda



niepowściągliwe wymioty ciężarnych



Niedokrwistość złośliwa



Zmiany starcze przełyku



Zespół dolegliwości występujących w

przebiegu ChRP obejmuje:

1)

Zgagę 58%

2)

Zwracanie pokarmów44%

3)

Odbijanie

4)

Zaburzenia połykania 28%

5)

Niedokrwistość 19%

6)

Objawy związane z gardłem lub chrypka

7)

Objawy ze strony dróg oddechowych

8)

Fusowate wymioty

9)

Masywne krwawienia 12%

Objawy kliniczne ChRP

TYPOWE(przełykowe)

1)

Zgaga

2)

Ból w nadbrzuszu

3)

Odbijanie

4)

Zwracanie
pokarmów

5)

Dysfagia



NIETYPOWE

(pozaprzełykowe)

1)

Objawy otolaryngologiczne



Chrypka,kaszel



Uczucie dławienia w gardle



Zapalenie krtani

1)

Objawy płucne



Astma oskrzelowa



Przewlekle zap.oskrzeli



Zap.płuc z zachłyśnięciem

treścią żołądkową

1)

Uszkodzenie szkliwa zębów

PowikłaniaChRP



Zapalenie refluksowe przełyku



Krwawienie



Zwężenia przełyku



Skrócenie przełyku



Zespół opornych dolegliwości refluksowych



Owrzodzenie drążące przełyku w nabł.gruczołowym

(owrzodzenie Barretta)lub owrzodzenie Savary’ego i Wolfa

w okolicy połączenia nabłonków płaskiego i gruczołowego



Przełyk Barretta



Zwężenia połączenia przełykowo-żołądkowego

(pierścień Schatzkiego)



Powikłania oddechowe



Wtórne zab.motoryki przełyku

Rozpoznanie

1)

Wywiad

2)

Badanie radiologiczne z zastosowaniem środka

cieniującego



przepuklina rozworu przełykowego



Rtg wykonane metodą podwójnego kontrastu

nadżerki,zwężenia pozapalne,pierścienie

1)

Endoskopia z biopsją u -60% chorych z

typowymi dolegliwościami występują zmiany

patologiczne w bad.endoskopowym

2)

Cel-rozpoznanie reflux oesophagitis,powikłań

ChRP

3)

Endoskopowe klasyfikacje refluksowego

zap.przełyku



-Savary‘go i Millera,Los Angeles i podział

MUSE

1)

Pomiary pH-metryczne przełyku-wykonywane jako

24h pH-metria przełykowa

2)

Podstawą rozpoznania patologicznego zarzucania

żołądkowo-przełykowego jest stwierdzenie

nieprawidłowej,przedłużonej ekspozycji przełyku

na kwaśną lub rzadziej alkaliczną treść żołądkową

lub dwunastniczą.

3)

Stacjonarna manometria przełyku



Ocena ciśnienia na poziomie dolnego zwieracza

przełyku

1)

Scyntygrafia-obserwacja pasażu przełykowego i

żołądkowego i wykrycie zarzucania dwunastniczo-

i żołądkowo-przełykowego

Leczenie



Zalecenia ogólne:unikanie obfitych,tłustych
posiłków,zredukowanie masy ciała,unikanie
alkoholu, nikotyny,kawy,czekolady,zmiana
pozycji ciała w czasie snu(uniesienia wezgłowia
łóżka),unikanie leków wzmagających
wydzielanie żołądkowe,zmniejszających
napięcie spoczynkowe LES-teofilna,blokery
kanału wapniowego i uszkadzających błonę
śluzową przełyku:NLPZ,preparaty żelaza i
chlorku potasu,odstawienie lub zmniejszenie
dawek antagonistów iadrenergicznych

Leczenie farmakologiczne

1)

Leki zobojętniające-sole magnezu,glinu i wapnia i kwas

alginowy

2)

Leki prokinetyczne:



agoniści rec.chlinergicznych-betanchol



Leki antydopaminergiczne-metoklopramid-zwiększają

ciś.spoczynkowe LES,działanie przeciwwymiotne,pobudzają

mięśnie gładkie przewodu pok.



Agoniści rec.5-HT4 -cyzapryd

1)

Leki mukoprotekcyjne



Sukralfat,cytrynian tripotasowo-bizmutawy

1)

Antagoniści rec.H2-

ranitydyna,cymetydyna,famotydyna,nizatydyna

2)

Inhibitory pompy protonowej

IPPomeprazol,pentoprazol.lanzoprazol,

Leczenie operacyjne



Stosowane jest u chorych ,u których leczenie

farmakologiczne jest nieskuteczne i w przypadku rozwoju

powikłań(przełyk Barretta,zweżenie)



Wszystkie operacje polegają na otoczeniu dolnego

odcinka przełyku dnem żołądka i przywróceniu

wewnątrzbrzusznego położenia dystalnego fragmentu

przełyku z połączeniem żoł-przełykowym poniżej przepony



Przy prawidowej perystaltyce-pełna fundoplikacja

sposobem Nissena(360

0

) --> polega na otoczeniu

końcowego odcinka przełyku dnem żołądka w postaci

,,mufki’’



Brak perystaltyki lub znaczne jej upośledzenie-niepełna

fundoplikacja Belseya sposobem Mark IV polegająca na

otoczeniu dolnego odcinka przełyku dnem żołądka w

zakresie 270

0

,z dostępu przez lewostronną torakotomię



Przy skróceniu przełyku i zachowanej perystaltyce-

gastropeksja(gastroplastyka) sposobem Collisa i Nissena

lub Collisa i Belseya-jednoczesne wydłużenie przełyku i

fundoplikacja i od strony brzusznej lub kl.piersiowej.



Operacja Hilla lub tylna gastropeksja- z użyciem więzadła

łukowatego do przywrócenia wewnątrzbrzusznego

położenia dystalnego odcinka przełyku



Założenie protezy Angelchika



Zarzucanie dwunastniczo-żołądkowe-cholecystektomia



W przypadku powikłanej choroby ChRP:z dużego stopnia

dysplazją typu Barretta,przy znacznym skróceniu i

bliznowatym zwężeniu przełyku, u chorych z ciężką

dysfagią,epizodami krwawienia do przewodu

pokarmowego,po wielu zabiegach antyrefluksowych –może

zachodzić potrzeba całkowitego wycięcia przełyku z

rekonstrukcją ciągłości przewodu pokarmowego przy

użyciu żołądka lub jelita



Antyrefluksowe operacje laparoskopowe



Endoskopowe procedury antyrefluksowe

Pierwotne zaburzenia motoryki
przełyku



Istotą pierwotnych zaburzeń motoryki przełyku jest
pojawienie się i rozwój nieprawidłowej czynności ruchowej
ograniczonej wyłącznie do przełyku.Maja one charakter
neurogennej,miogennej lub neuromiogennej dysfunkcji
przełyku.



Wśród pierwotnych zab.motoryki przełyku można
wyróżnić:



Dysfunkcję górnego zwieracza przełyku i uchyłek Zenkera



Achalazję



Rozlany kurcz przełyku



Nadmierne(bolesne)skurcze przełyku



Nadkurczliwość i nadpobudliwość dolnego zwieracza
przełyku



Nieswoiste zab.motoryki przełyku



Dysfunkcję motoryki charakteryzującą się równoczesnym
występowaniem achalazji i rozlanego kurczu



Postępującą z wiekiem dysfunkcję przełyku

Wtórne zaburzenia
motoryki

Do wtórnych zaburzeń motoryki przełyku może

dojść w przebiegu następujących chorób:



Kolagenozy



Chemicznego i fizycznego uszkodzenia
przełyku



Zaburzeń hormonalnych i metabolicznych



Choroby Chagasa



Zaburzeń nerwowo-mięśniowych



Choroby refluksowej przełyku

Achalazja



To najlepiej poznane i najczęściej

rozpoznawane(70%) pierwotne zaburzenie

motoryki przełyku



Istotą choroby jest upośledzenie opróżniania

przełykowego bez ewidentnej przyczyny

organicznej(zwężenia) w dystalnym odcinku

przełyku.



U jej podstaw leżą 2 zaburzenia:

1)

upośledzenie rozkurczu prawidłowego lub

przerośniętego dolnego zwieracza przełyku,

2)

Brak perystaltyki trzonu przełyku



Mikro:brak kom. zwojowych splotu

Auerbacha,zwyrodnienie nerwów błędnych i

zmiany w j.ruchowych n.X->zaburzenie neurogenne



Etiologia nieznana

Objawy kliniczne



Występuje najczęściej u osób w wieku 50-60

lat,K=M



Klasyczny obraz kliniczny obejmuje:



Długotrwałe,stopniowo narastające trudności w

połykaniu-dysfagia



Większe nasilenie dysfagii w stanach napięcia

emocjonalnego lub podczas szybkiego jedzenia



Zmniejszenie masy ciała



Zwracanie pokarmów



Powikłania płucne-zachłystowe zap.płucne,ropnie

płuc,przewlekły kaszel,chrypka



Bóle w kl.piersiowej



Niedożywienie



Rak przełyku(8-10% chorych)-u pacjentów z

achalazją 30-krotnie częściej rak płaskonabłonkowy

przełyku

Bad.radiologiczne z użyciem środka cieniującego-

charakterystyczny obraz przełyku lejkowato zwężonego w

odcinku nadwpustowym i poszerzonego powyżej. Przewężenie w

dystalnym odcinku, zlokalizowane jest przeważnie na wys. LES

i jest charakterystyczne dla tej choroby-obraz ,,ptasiego dziobu”

Na podstawie bad.radiologicznego wyróżnia się III stopnie kurczu

wpustu:



I-średnica przełyku nie przekracza 6 cm



II przełyk o średnicy do 10 cm



III- przełyk poszerzony> 10 cm,esowato wygięty



Badanie endoskopowe



Manometria przełyku

-



wysokie ciś, spoczynkowe w strefie LES,brak perystaltyki w
obrębie trzonu przełyku,brak lub nieprawidłowa relaksacja LES

.



Podstawą rozpoznania kurczu wpustu jest

stwierdzenie podczas bab.manometrycznego braku

perystaltyki przełyku!



Testy prowokacyjne

:z użyciem oktapeptydu

cholecystokininy

Leczenie



Zalecenia ogólne:unikanie szybkiego jedzenia, pokarmów

nasilających dysfagię,stanów wzmożonego napięcia

emocjonalnego,ułożenie wyższe głowy i tułowia w czasie snu



Leczenie farmakologiczne:blokery kanału

wapniowego,nitraty-ograniczone zastosowanie-> u chorych z

I stopniem



Instrumentalne rozszerzenie okolicy wpustu



Leczenie operacyjne:



Operacją z wyboru w przyp.kurczu wpustu jest miotomia

sposobem Hellera-polega na podłużnym nacięciu warstwy

mięśniowej wpustu i dolnej części przełyku(7,5cm)na dł.10-

12cm,może być wykonana techniką laparoskopową



Wskazania do leczenia chirurgicznego:II i III stopień

zaawansowania achalazji



W niektórych przypadkach leczenie operacyjne powinno

zostać poszerzone o wycięcie przełyku-ezofagektomia



wskazanie względne:wymiar poprzeczny przełyku >8cm

(magaesophagus),



wskazanie bezwzględne-rak płaskonabłonkowy

Rozlany kurcz przełyku (przełyk
korkociągowaty)



należy do klasycznych,idiopatycznych chorób motorycznych

przełyku,



jest to zaburzenie czynności przełyku charakteryzujące się

silnymi kurczami niezależnymi od ruchów perystaltycznych



Głównym objawem,występującym u wszystkich chorych,są

bóle w klatce piersiowej.Najczęściej mają charakter

okresowy,występują w ciągu dnia.Lokalizują się

zamostkowo,promieniują do pleców.



Dysfagia,zgaga,regurgitacje



Rozpoznanie:



Manometria( kryteria rozpoznania) :



wystąpienia jednoczasowych skurczów(>30% liczby

skurczów) po każdym połknięciu standardowej ilości

płynu,okresowa prawidłowa perystaltyka

przełyku,zachowana prawidłowa reakcja zwieracza na

połykanie



Bad.radiologiczne: charaktrystyczny obraz – przełyk

przypomina korkociąg lub różaniec,



Bad.uzupełniające:24- pH-metria przełyku

rentgenoskopia,bad.scyntygraficzne i testy prowokacyjne



-bad.endoskopowe

Leczenie



Leczenie farmakologiczne:nitraty,blokery
kanału wapniowego,leki
antycholinergiczne(pochodne hioscyny),duże
dawki IPP gdy stwierdzony refluks żoł-
przełykowy



Lecz.operacyjne:ezofagomiotomia-polega na
podłużnym nacięciu warstwy mięśniowej
przełyku od poziomu łuku aorty do poziomu
tuż powyżej dolnego zwieracza przełyku

Z.MALLORY’EGO
WEISSA

W wyniku gwałtownego wzrostu ciśnienia

wewnątrzbrzusznego w ok. połączenia przełyk
–żołądkowego może dojść do pęknięcia bł.śl i
krwawienia

Uszkodzenie ograniczone do bł.śl

ok..wpustu,nie penetruje w głąb ściany,biegnie
wzdłuż ściany przełyku

PRZYCZYNY:wymioty,drgawki,powikłanie

endoskopii lub znieczulenia ogólnego,tępy uraz

OBJAWY:wymioty lub kaszel któremu

towarzyszy odksztuszanie krwistej wydzieliny

90% ustępuje samoistnie,ewentualnie

endoskopia

UCHYŁKI PRZEŁYKU

Ze względu na etiologię,objawy i dostęp

operacyjny : 3
rodzaje:gardłowo-przełykowy(uchyłek Zenkera),
przyoskrzelowe , nadprzeponowe

Ze względu na mechanizm powstawania:

- uchyłki z pociągania –w śr. cz.przełyku,na
wysokości rozdwojenia tchawicy,blizny po
przebytym stanie zapalnym,zwykle bezobjawowe

- uchyłki z wypuklenia-niewielkie
przepukliny,powstały w wyniku ruchów
perystaltycznych przełyku powyżej miejsca
długotrwałej stenozy

DIADNOSTYKA: RTG z użyciem środka
cieniującego oraz endoskopia

Nowotwory przełyku

ŁAGODNE:b.rzadkie,najczęściej

występują w dolnej i śr.części przełyku

Najczęściej:mięśniak gładkokomórkowy,
zwykle bezobjawowy

ZŁOŚLIWE:10% wszystkich neo

p.pok,w 90%rak płaskonabłonkowy>
gruczolakorak

CZYNNIKI
SPRZYJAJĄCE

Alkoholizm(25 x częściej)

Palenie tytoniu(7x)

Gorące potrawy

Przedłużony kontakt pokarmów

z bł.śl(achalazja,z.Plummera
Vinsona,zwężenie przełyku)

Modzelowatość stóp i dłoni

STANY PRZEDRAKOWE

Przełyk Baretta

Achalazja

Leukoplakia

Oparzenia

Gorące pokarmy przewl.st.zap

Z.Plummera Vinsona

Owrzodzenia

OBJAWY

Dysfagia

Chudnięcie

Ból

Ślinotok

Czkawka

Chrypka

DIAGNOSTYKA

BAD PRZEDMIOTOWE

KONTRASTOWE BAD PRZEŁYKU

ENDOSKOPIA-

bad.podstwowe,pozwala uwidocznić
guz i pobrać wycinki do bad hist-pat

BRONCHOSKOPIA

CT-do oceny stopnia

zaawansowania ch-by

OCENA STOPNIA
ZAAWANSOWANIA
KLINICZNEGO-STAGING

Tis i T0-przeżywalność-5lat

T2-przeżywalność 5 lat<60%

T3-przeżywalność 5 lat<25%

T4-przeżywalność-0%

LECZENIE

Chirurgiczne-zależnie od

lokalizacji

Paliatywne-polega na

usunięciu objawów

LECZENIE

Operacyjne-najlepsze wyniki

osiąga radykalna resekcja
przełyku z limfadektomią o
odpowiednim zakresie

Jeśli niemożliwe całkowite

wycięcie guza-leczenie paliatywne
(endoskopia+radioterapia)

LECZENIE NOWOTWORÓW
NIEZŁOŚLIWYCH

Usunięcie drogą operacyjną(najczęściej jest to

wyłuszczenie guza od strony warstwy mięśniowej
ściany przełyku bez naruszania bł.śluzowej,a tym
samym bez otwierania światła-z dostępu przez
jamę brzuszną(metoda z wyboru u chorych z
refluksem żoł-przełyk u których możliwe jest
jednoczesne wykonanie zabiegu antyrefluksowego

Usunięcie droga endoskopowa(elektroresekcja z

wykorzystaniem pętli diatermicznej)-do takiego
postępowania kwalifikują się zmiany
powierzchowne ,podśluzówkowe,polipowate o
średnicy<2cm;mniejsze zmiany można usunąć przy
pomocy kleszczyków biopsyjnych z
elektrokoagulacją

OPERACJE REKONSTRUKCYJNE
PRZEŁYKU

WSKAZANIA DO OPERACJI(pierwotny

rak przełyku,przełyk Barretta oraz

nienowotworowe zwężenia przełyku (rzadko

zaawansowana achalazja czy guzy

niezłośliwe)

Wycięcie całej części przełyku położonej

poniżej zmiany patolog wraz z wpustem

żołądka,w granicach których wielkość zal od

charakteru ch-by

Jeśli neo złośliwy-margines bezpieczeństwa

co najmniej 5cm,optymalni 10cm

Ubytek ściany przełyku odtwarza się za

pomocą uszypułowanej tuby żołądka ,jelita

cienkiego,j.grubego

LECZENIE OPERCYJNE-
ZALEŻNIE OD
LOKALIZACJI

Rak szyjnego odc. przełyku-

PLE=resekcja

przełyku+laryngektomia(usunięcie

guza z krtanią z cięcia szyjnego,wraz

z resekcją piersiowej części przełyku

z dostępu przez

torakotomię(śmiertelność-9%);

alternatywnie-zastąpienie wyciętego

odc. przełyku wolnym przeszczepem

jelita z zespoleniem naczyniowym

lub wykonanie plastyki

LECZENIE OPERACYJNE-
cd



Rak środkowej cz. przełyku-
leczenie wieloetapowe-usunięcie
całego przełyku piersiowego i
wykonanie uszypułowanej wstawki z
jelita;



Rak dolnej cz.przełyku-częsciowe
wycięcie przełyku i żołądka z
przywróceniem ciągłości przez
zespolenie przełyk-żołądek w kl.p

Czynnik
prognostyczny
-obecność odległych
przerzutów

„+’-średni czas przeżycia 6-

12 mies,niezależnie od
lokalizacji,typu
histologicznego i sposobu
leczenia

„-’-najważniejsza lokalizacja i

staging

ROKOWANIE

Korzystne-jeśli brak objawów

zajęcia ww.chł,lub guzy
małe,poddające się leczeniu.

Rak płaskonabłonkowy i

gruczołowy- złe
rokowanie,wyleczalność-mniej niż
5%

Nieoperacyjne metody
postępowania paliatywnego

Poszerzanie zwężenia-za pomocą balonu

wprowadzonego za pomocą prowadnicy lub
endoskopu;

Metody iniekcyjne-wstrzykiwanie do guza drogą

endoskopową subst chem powodujace jego
martwice i rozpad(najczesciej –98%etanol

Terapia laserowa

Endoprotezy przełykowe-b.rzadko,bo chorzy nie

byli zdolni donormalnego odzywiania

STENTY SAMOROZPRĘŻAJĄCE

Terapia fotodynamiczna

PRZEDZIURAWIENIE PRZEŁYKU

PRZYCZYNY:powikłanie endoskopii(górny

zwieracz przełyku),ciało obce(łuk aorty,lewe
oskrzele),guz przełyku(przewężenie żoł-przełykowe
na skutek rozszerzania nowotworowych,lub
nienowotworowych
zwężeń),samoistnie(z.Boerhaave’go)

OBJAWY: silny ból w kl.p najbardziej nasilony na

wysokości miejsca uszkodzenia,trzeszczenie w
obrębie szyi związane z odmą śródpiersiową,mogą
wystąpić objawy wstrząsu

LECZENIE:operacyjne lub zachowawcze w

przypadku niewielkich perforacji(żywienie
dojelitowe/pozajelitowe,antybiotykoterapia i drenaż
jamy opłucnej w której zwykle znajduje się
wysięk)endoskopoe zamknięcie otworu metalowymi
klipsami

PRZEPUKLINY
PRZEPONOWE

PRZEPUKLINA ROZWORU

PRZEŁYKOWEGO-najczęstsza przepuklina
przeponowa,

4 typy:

wślizgowa,

okołoprzełykowa

mieszane

wrodzony krótki przełyk;

PRZEPUKLINA
WŚLIZGOWA

80-90% wszystkich przepuklin rozworu przełykowego

u 50% pacj –przebieg bezobjawowy

W zależności od wielkości może upośledzać mechanizm

zabezpieczający przed zarzucaniem treści żołądkowej do
przełyku i potęgować zaburzenia perystaltyki trzonu
przełyku

Powoduje zwiększenie zaburzeń zarzucania żoł-

przełyk,wydłużony pasaż przełykowy i oczyszczanie
przełyku z zarzucanej treści

Przypomina refluks żołądkowo przełykowy-

RÓŻNICE:zgaga zależnie od pozycji ciała(↑ w pozycji
leżącej,↓ w pozycji stojącej),zwracanie pokarmów-w
nocy mogą doprowadzić do zachłyśnięcia treścią
pokarmową,dysfagia-jako wynik zwężeń pozapalnych

DIAGNOSTYKA

RTG z użyciem środka

cieniującego

ENDOSKOPIA-prawidłowo

wpust przylega do endoskopu
w badaniu odwróconym,w
przepuklinie wyraźna
przestrzeń między aparatem a
ściana wpustu.

NA PODSTAWIE OBRAZÓW ENDOSKOPOWYCH
OPRACOWANO 4-STOPNIOWĄ
SKALĘ PRZEPUKLIN
WSLIZGOWYCH

I stopień -widoczna różnica pomiędzy połączeniem

żołądkowo-przełykowym a rozworem przełykowym przepony;w

bad.odwróconym ściany wpustu prawidłowo przylegają do

endoskopu;

II stopień –widoczna różnica między połączeniem p-ż a

rozworem przełykowym przepony;w bad odwróconym ściany

wpustu przylegają do endoskopu i tylko okresowo wpust ulega

krótkotrwałemu otwarciu;

III stopień –widoczna różnica między połączeniem p-ż a

rozworem przełykowym przepony(>2cm);wyst obj klin refluksu

żołądkowo-przełykowego;w bad odwróconym stale utrzymuje

się pomiędzy ścianami wpustu a endoskopem margines wolnej

przestrzeni o szer0.5-1cm;

IV stopień-obraz typowy dla dużej przepukliny

wślizgowej,widoczna różnica między połączeniem p-ż,a

rozworem przełykowym przepony (>2cm)występują obj klin

refluksu żołądkowo-przełykowego;w bad odwróconym stale

utrzymuje się pomiędzy ścianami wpustu a endoskopem

margines wolnej przestrzeni o szer. >1cm

PRZEPUKLINA
OKOŁOPRZEŁYKOWA

Bez względu na wielkość-bezobjawowa,choć

może dawać powikłania jak każda

przepuklina(zap.worka

przepuklinowego,przepuklina

nieodprowadzalna,uwięźnięta-triada obj-

1)obecność trzew wypełnionych powietrzem w

kl.p,widoczne w RTG,2)niedrożność GOPP-

widoczne w RTG ze środkiem

cieniującym,3)brak istotnych odchyleń w badaniu

jamy brzusznej

Niektóre obj. jak duszność, wynikają z ucisku

jaki wywiera na sąsiednie narządy

przemieszczony do kl.p żołądek

PRZEPUKLINY URAZOWE
PRZEPONY



Powstają w wyniku przerwania ciągłości przepony w
następstwie ran przenikających(rana kłuta,postrzałowa),lub
tępych urazów brzucha i kl. P



Do rozerwania przepony dochodzi zwykle w jej częsci
błoniastej ,po str.lewej



Pozbawione worka przepuklinowego



OBJAWY:zależą od objętości trzewi przemieszczonych do
kl.p(mogą występować obj narastającej niewydolności
krążeniowo oddechowej jak i niedrożności p.pok



ROZPOZNANIE:RTG przeglądowe z uwidocznieniem
przepony i RTG p.pok z użyciem kontrastu



LECZENIE :chirurgiczne z dostępu od str klp lub jamy
brzusznej

WRODZONE PRZEPUKLINY
PRZEPONY

Wrotami przepuklin są otwory w przeponie

powstałe w wyniku niepełnego
wykształcenia przyczepów przepony do
żeber i mostka

Otwory przymostkowe-

Morgagniego,żebrowe-Bochdaleka

Przepukliny te są najczęściej przyczyną

zaburzeń krążeniowo-oddechowych
wynikających z ucisku zawartości
przepukliny na narządy śródpiersia i kl.p

Leczenie chirurg polega na zaszyciu wrót

przepukliny.