CHOROBY PRZEPONY

Anatomia przepony

Syntopia przepony

Miejsca zmniejszonego oporu
w przeponie (wrota przepuklin !!!)

• trójkąt mostkowo-żebrowy

• trójkąt lędźwiowo–żebrowy

• rozwór przełykowy

• ewentualne ubytki wrodzone przepony
  
  

Dostęp chirurgiczny do przepony

• od strony brzucha

• cięcie pośrodkowe górne

• cięcie skośne pod łukiem żebrowym

(min 2cm od łuku żebrowego)

• od strony klatki piersiowej

• torakotomia pod VI lub VII żebrem
  
  

Podział przepuklin przeponowych

• przepukliny wrodzone

• przepukliny nabyte

• przepukliny urazowe

• przepukliny prawdziwe

• przepukliny rzekome

Przepukliny wrodzone

• przepuklina tylno-boczna – Bochdaleka

• przepuklina przymostkowa – Morgagni

• przepuklina centralna (sporadycznie)

• przepuklina rozworu przełykowego
  
  

Przepuklina Bochdaleka

• 1848 – Vincent Bochdalek

• 1946 – Gross nazwał ją tylno-boczną wrodzona

przepukliną przeponową (CPLDH)

• 1 na 2000 do1 na 5000 urodzeń

• 80% przypadków strona lewa i w 90% brak worka

przepuklinowego – przepuklina rzekoma

• w 8 tygodniu życia płodowego na podłożu

przetrwałego kanału opłucnowo-otrzewnowego

Przepuklina Bochdaleka- objawy
i rozpoznanie

• duży ubytek przepony

• objawy hypoplasii płuca i nadciśnienia płucnego zaraz po urodzeniu - sinica, duszności, tachykardia aż do wstrząsu.

• dochodzi do przemieszczenia śródpiersia na stronę przeciwną, po stronie przepukliny brak szmeru oddechowego jedynie słyszalna perystaltyka

• przypadku małego ubytku w przeponie

• kłopoty z żywieniem, niski wzrost, bóle kolkowe

• Rtg: pętle jelitowe w klatce piersiowej, przesunięcie śródpiersia, sonda żołądkowa wysoko nad poziomem przepony

Przepuklina Bochdaleka – postępowanie

• intubacja noworodka, PEEP, wyrównanie kwasicy, hipoksemii i hiperkapni i natychmiastowy zabieg operacyjny

• u niemowląt najczęściej dojście od strony jamy brzusznej cieciem pod łukiem żebrowym

• nieduże przepukliny operowane w okresie późniejszym są operowane z dojścia przez torakotomię

Przepuklina przymostkowa – Morgagni

• 1769 – Morgagni

• 1-6% wrodzonych przepuklin przeponowych

• Częstsza po stronie prawej (po lewej worek osierdziowy), z reguły przepuklina prawdziwa (worek przepuklinowy)

• worek przepuklinowy zawiera najczęściej – okrężnicę, sieć, żołądek, jelito cienkie

• częściej występuje u osób otyłych i kobiet

Przepuklina Morgagni
- objawy i rozpoznanie

• bóle kolkowe, obj. przypominające dusznicę bolesną

• uwięźnięcia są możliwe lecz rzadko

• różnicowanie – tłuszcz okołoosierdziowy, torbiel osierdzia

Przepuklina Morgagni – postępowanie

• leczenie operacyjne z dojścia od strony jamy brzusznej (preferowane) lub od strony klatki piersiowej.

Przepukliny nabyte

• w miejscach zmniejszonego oporu, częściej u otyłych i kobiet

• objawy uzależnione od wielkości przepukliny i zawartości worka przepuklinowego

• diagnostyka podobna jak w przypadku przepuklin wrodzonych

• leczenie chirurgiczne

Wiotkość przepony

• nabyta ( porażenie n. przeponowego) – uraz, infekcje wirusowe, jatrogenna !!!

• wrodzona (wrodzona wiotkość przepony) - defekt mięśniowy przepony

Urazowe uszkodzenia przepony

• 1-3% tępych i przenikających urazów klatki piersiowej

• u 30-50% chorych rozpoznanie udaje się postawić przed operacja

• 60% przypadków towarzyszą ciężkie obrażenia narządów jamy brzusznej i w 50% klatki piersiowej

• przepukliny przeponowe pourazowe są 4 razy częstsze po stronie lewej??

Klasyfikacja pourazowych przepuklin przeponowych

• strona prawa

• przepuklina wczesna współistnienie obrażeń wątroby i innych narządów jamy brzusznej, współistnienie niedrożności jelita grubego lub cienkiego, przebieg bezobjawowy

• przepuklina późna wątroba, okrężnica lub jelito cienkie, przebieg bezobjawowy, współistnienie niedrożności lub zadzieżgnięcia

Tępe obrażenia przepony

Klasyfikacja pourazowych przepuklin przeponowych

• strona lewa

• przepuklina wczesna obrażenia przewodu pokarmowego, wątroby lub śledziony, niewielka przepuklina, olbrzymia przepuklina zawierająca liczne narządy i powodująca niewydolność oddechową, przebieg bezobjawowy

• Przepuklina późna niedrożność żołądka z ewentualną perforacją, niedrożność lub zadzieżgnięcie jelita cienkiego lub grubego, przebieg bezobjawowy

• Przepuklina do worka osierdziowego

• Pęknięcie przechodzące przez rozwór przełykowy

• Pękniecie szytych ran przepony

Tępe obrażenia przepony
– objawy i rozpoznanie

Tępe obrażenia przepony
- objawy i rozpoznanie

• pęknięcia przepony mogą być bezobjawowe lub doprowadzać do ciężkiej niewydolności krążeniowo oddechowej (ucisk na płuco, przesuniecie śródpiersia) lub objawów ostrej niedrożności mechanicznej

• objawy ostrej niewydolności oddechowej wymagają założenie sondy żołądkowej i odbarczenie żołądka, zaintubowania chorego, wentylacji z dodatnim ciśnieniem końcowo wydechowym

• rozpoznanie ustala się na podstawie RTG, sondy żołądkowej i podania kontrastu, fluoroskopii (ruchomość przepony), TK, USG

Tępe obrażenia przepony
– postępowanie

• pęknięcia przepony ze względu na jej stałą ruchomość nigdy nie goja się samoistnie!!!

• pęknięcia przepony we wczesnym okresie zaopatruje się zwykle z dojścia od strony jamy brzusznej, gdyż w 90% przypadków towarzyszą im inne uszkodzenia wewnątrz jamy brzusznej

• później rozpoznane przepukliny poprzez torakotomię.

• śmiertelność w przypadku pęknięcia przepony na skutek tępych urazów jest bardzo wysoka (19-40%) co wynika głównie ze współistniejących obrażeń niż z samego pęknięcia przepony

Urazy przenikające przepony

• urazy drążące przepony są częstsze niż obrażenia tępe

• wlot rany może być na poziomie klatki piersiowej jak i brzucha

• najczęściej występują objawy krwawienia do jamy otrzewnej lub opłucnej

• Rtg – odma opłucnowa, krwiak opłucnej, uniesienie kopuły przepony. TK – może nie uwidocznić uszkodzenia przepony, może być przydatny VATS

• zawsze w czasie operacji należy dokładnie skontrolować kopuły przepony pod katem ich uszkodzenia