5.05.21
1
Standardy
Standardy
diagnostyczno-lecznicze
diagnostyczno-lecznicze
astmy oskrzelowej
astmy oskrzelowej
Prof. Andrzej Dziedziczko
Katedra i Klinika Alergologii i
Chorób Wewnętrznych
5.05.21
2
Skrócona definicja
Skrócona definicja
Astma oskrzelowa jest chorobą
przewlekłą i charakteryzuje się:
– zapaleniem
– nadreaktywnością oskrzeli
– zmiennością dobową przepływu
wydechowego powietrza, czyli
odwracalną obturacją oskrzeli
(ustępującą spontanicznie lub pod
wpływem leków)
5.05.21
3
Rozpoznawanie
Rozpoznawanie
astmy
astmy
Wywiad
Badanie fizykalne,
Badania dodatkowe
5.05.21
4
Dane wywiadu
Dane wywiadu
duszność napadowa (zwłaszcza
nocą i nad ranem) w fazie
wydechowej
ucisk w klatce piersiowej
świszczący oddech („granie w
piersiach”) w spoczynku lub po
wysiłku - powysiłkowy skurcz
oskrzeli („astma powysiłkowa”)
kaszel (zwykle suchy)
5.05.21
5
Dane wywiadu cd
Dane wywiadu cd
wiek wystąpienia pierwszych objawów
czynniki ryzyka choroby:
– predyspozycja genetyczna
(rodzinne występowanie choroby)
– ekspozycja na alergeny,
– sezonowość,
– zakażenia dróg oddechowych,
– czynniki środowiskowe,
– czynniki zawodowe
5.05.21
6
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe
(fizykalne)
(fizykalne)
osłuchiwanie płuc:
– objawy obturacji: świsty i
furczenia w fazie wydechu
inne objawy:
– przyspieszenie czynności serca
– przyspieszenie oddechu
– napięcie dodatkowych mięśni
oddechowych
5.05.21
7
Badania dodatkowe
Badania dodatkowe
badania czynnościowe układu
oddechowego
testy alergologiczne i
immunologiczne
5.05.21
8
Badania czynnościowe
Badania czynnościowe
układu oddechowego
układu oddechowego
spirometria: FEV
1
, VC lub FVC, FEV
1
/FVC%,
FVL: PEF, MEF75, MEF50 i MEF25 (poziom
%FVC)
próba odwracalności obturacji:
– FEV
1
przed i 15 ‘ po 2 wziewach krótko
działającego ß
2
-agonisty (salbutamol,
fenoterol), wg wzoru:
– %wzrostu FEV
1
= FEV
1
po ß
2
-agoniście -
FEV
1
wyjściowy/ FEV
1
wyjściowy x 100
– wzrost FEV
1
o co najmniej 15% =
odwracalność obturacji
5.05.21
9
5.05.21
10
5.05.21
11
Pomiar PEF
Pomiar PEF
ustalić wartość maksymalną
obliczać
%PEF=(PEF
min
/PEF
max
)x100
ocenić zmienność dobową PEF
– PEF=(PEF
wiecz
-PEF
rano
)/1/2(PEF
wiecz
+PEF
rano
)x100
– u chorych na astmę zmienność dobowa PEF >=20%
monitorować ciężkość choroby i
zaostrzenia
5.05.21
12
Badanie reaktywności
Badanie reaktywności
oskrzeli
oskrzeli
prowokacja wziewna
histaminą lub metacholiną w
dawkach/stężeniach
wzrastających w postępie
geometrycznym
– do czasu osiągnięcia co najmniej
20% spadku FEV
1
lub
– do osiągnięcia dawki/stężenia
końcowego
5.05.21
13
Badanie reaktywności
Badanie reaktywności
oskrzeli
oskrzeli
w tym teście ustala się PD
20
FEV
1
czyli dawkę/stężenie powodujące
20% zmniejszenie FEV
1
(próg
reaktywności oskrzeli), wg wzoru
PD
20
FEV
1
= Antylog[logD1+
(logD2-logD1)x(20-P1)/(P2-P1)]
5.05.21
14
Testy skórne
Testy skórne
umożliwiają
umożliwiają
identyfikację czynników
etiologicznych astmy atopowej
(IgE-zależnej)
– testy prick
– testy śródskórne
5.05.21
15
Badania
Badania
immunologiczne
immunologiczne
Oznaczanie stężeń przeciwciał
klasy IgE
– całkowitych
– swoistych
Oznaczanie eozynofilii we krwi
obwodowej
5.05.21
16
Rozpoznać astmę
Rozpoznać astmę
można zatem w oparciu
można zatem w oparciu
o
o
objawy subiektywne i
obiektywne obturacji oskrzeli
spirometrię
odwracalność obturacji
obecność nadreaktywności
oskrzeli
5.05.21
17
Klasyfikacja astmy
Klasyfikacja astmy
opiera się o kryteria
opiera się o kryteria
etiologiczne
– astma atopowa
– astma nieatopowa
wg stopnia ciężkości
– sporadyczna
– przewlekła lekka
– przewlekła umiarkowana
– przewlekła ciężka
5.05.21
18
Różnicowanie
Różnicowanie
Astma
Atopowa
Nieatopowa
Początek
<30 rż,
dzieciństwo
>30 rż, infekcja
Inne choroby
atopowe
Tak
Nie
Rodzinne
występowanie
Tak
Rzadziej
Przyczyny
zaostrzeń
Alergen
Infekcja
Testy skórne
+
(-)
Swoiste IgE
Tak
Nie
Przebieg
Częściej epizody
napadów i remisje
Postępujący
przewlekły
5.05.21
19
Leczenie -
Leczenie -
cel
cel
złagodzenie i kontrolowanie choroby
– objawy minimalne lub brak
– zaostrzenia - rzadko
– nagłe interwencje - brak potrzeby
– zapotrzebowanie na β
2
-mimetyki -
niewielkie
– aktywność życiowa - normalna
– zmienność dobowa PEF <20%
– FEV
1
/PEF ~ N
– działania niepożądane leków -
nieznaczne
5.05.21
20
Objawy 2
/tydzień
Objawy nocne
2 /mc
Zaostrzenia
krótkotrwałe
FEV1/PEF 80% n
Zmienność PEF
<20%
Leczenie
przewlekłe - nie
wymaga
Objawowe -
doraźnie:
2-mimetyk krótko
działający
– antycholinergik
– kombinacja obu ww
Astma sporadyczna -
Astma sporadyczna -
stopień 1
stopień 1
5.05.21
21
Astma przewlekła lekka -
Astma przewlekła lekka -
stopień 2
stopień 2
Objawy > 2 /tydzień,
ale <1/dz
zaostrzenia
zaburzają sen,
zmniejszają
aktywność
objawy nocne >2
/mc
FEV
1
/PEF 80% n
Zmienność PEF 20-
30%
Leczenie przewlekłe
– KS wziewny 200-
800 µg
– metyloksantyny SR
– Kromony
– Anty-LT
Leczenie objawowe
2-mimetyk krótko
działający
– antycholinergik
– kombinacja obu
ww
5.05.21
22
Astma przewlekła
Astma przewlekła
umiarkowana -stopień 3
umiarkowana -stopień 3
Objawy co dzień,
Objawy nocne >1/tydz
Zaostrzenia >2/tydz
– zaburzają sen
– utrudniają
aktywność
2-mimetyk krótko
działający co dzień
FEV
1
/PEF 60-80% n
Zmienność PEF >30%
Leczenie przewlekłe
– KS wziewny 800-2000
µg
2-mimetyk długo
działający
– metyloksantyna SR
– Anty-LT (?)
Leczenie objawowe
2-mimetyk krótko
działający
– antycholinergik
– kombinacja obu
5.05.21
23
Astma przewlekła ciężka -
Astma przewlekła ciężka -
stopień 4
stopień 4
Napady ciągłe -
stała duszność
Zaostrzenia -
częste
Objawy nocne -
częste
Aktywność fiz.
ogran.
FEV
1
/PEF
60% n
Zmienność PEF
>30%
Leczenie przewlekłe
– KS wziewny 800-
2000 µg
2-mimetyk długo
działający
– metyloksantyna SR
– KS doustny
Leczenie objawowe
2-mimetyk krótko
działający
– antycholinergik
– kombinacja obu
5.05.21
24
Edukacja - stopień 1
Edukacja - stopień 1
podstawowe
informacje o astmie
nauka
– korzystania z
inhalatorów,
przystawek, pomiaru
PEF
– nauka postępowania
w czasie zaostrzeń
– unikania czynników
wyzwalających
Kontrola po 2 tyg
lub wcześniej (w
razie zaostrzeń)
Cel osiągnięty -
kontrola po 3 mc
Brak poprawy -
leczenie o stopień
wyżej
5.05.21
25
Edukacja - stopień 2
Edukacja - stopień 2
Podstawowe
informacje o astmie
Nauka
modyfikowania
leczenia zależnie od
PEF
Wyjaśnienie planu
leczenia
przewlekłego
Szkoła dla chorych
na astmę
Kontrola po 2-4
tyg lub wcześniej
przy zaostrzeniach
Cel osiągnięty -
kontrola po 3 mc
Brak poprawy -
leczenie o stopień
wyżej
5.05.21
26
Edukacja - stopień 3
Edukacja - stopień 3
jak w stopniu 2
Kontrola po 2-4
tyg lub wcześniej
przy zaostrzeniach
Cel osiągnięty -
kontrola po 3 mc
Brak poprawy -
leczenie o stopień
wyżej lub
skierowanie do
specjalisty
5.05.21
27
Edukacja - stopień 4
Edukacja - stopień 4
Jak w stopniu 2
Opieka nad
chorym we
współpracy ze
specjalistą
5.05.21
28
Ocena ciężkości zaostrzeń
Ocena ciężkości zaostrzeń
astmy
astmy
Zaostrzenie lekkie
– duszność przy
chodzeniu, może
leżeć
– mówienie całymi
zdaniami
– pobudzenie
– częstość oddechów
zwiększona
– świsty
umiarkowane
– częstość serca
<100/min
Zaostrzenia
umiarkowane
– duszność przy
mówieniu, chory
siedzi
– mowa przerywana
– zwykle pobudzenie
– częstość oddechu
zwiększona
– mięśnie oddech
dodatkowe napięte
– świsty głośne
– HR 100-120/min
– tętno paradoksalne
5.05.21
29
Ocena ciężkości zaostrzeń
Ocena ciężkości zaostrzeń
astmy
astmy
Zaostrzenia ciężkie
– duszność w spocz, chory
siedzi
– mówi pojedynczymi
słowami
– zwykle pobudzony
– oddechy >30/min
– dodatk mięśnie oddech
napięte
– głośne świsty
– HR >120/min
– tętno paradoksalne >25
mm Hg
Zagrażające
zatrzymanie
oddychania
– chory senny,
zmącony
– paradoksalne
ruchy oddech
– bradykardia
– tętno
paradoksalne
5.05.21
30
Leczenie wstępne w
Leczenie wstępne w
zaostrzeniu lekkim,
zaostrzeniu lekkim,
umiarkowanym i ciężkim
umiarkowanym i ciężkim
2-mimetyk krótko
działaj 2-4 dawek
co 20 min przez ok.
1 h
potem 1-2 wziewy
co 1-4 h
Inhalator MDI
– salbutamol1
dawka= 100 µg jw.
– Berotec 1 dawka =
100-200 µg jw
Inhalator
proszkowy
– Bricanyl Turbuhaler
1 dawka = 500 µg
jw.
Nebulizacja
– salbutamol roztwór 2,5
mg/2,5 ml (5 mg/2,5
ml) 1 dawka = 2,5 mg,
1 dawka co 20 min
oprzez 1 h, potem 1-2
dawki co 1-4 h (Steri-
Neb Salamol)
5.05.21
31
Zagrażające zatrzymanie
Zagrażające zatrzymanie
oddychania
oddychania
Skierowanie
do szpitala
– zabezpieczenie
w czasie
transportu
Przed
przyjazdem
karetki
–
KS doustny 20-40
mg
–
lub KS iv. (200-400
mg hydrokortyzonu)
2-mimetyk,
powtórzyć dawkę
–
tlenoterapia
5.05.21
32
Ocena leczenia wstępnego
Ocena leczenia wstępnego
i dalsze postępowanie
i dalsze postępowanie
Odpowiedź
dobra
– PEF po 2-
mimetyku >80%
n
– bez świstów i
duszności
– reakcja na 2-
mimetyk trwa 4
h
Dalsze postępowanie
2-mimetyk co 3-4
h przez 1-2 dni
– podwoić dawkę KS
na 7-10 dni (jeśli
były zażywane)
– kontrola po 7-14
dniach - ocena
przewlekłego
leczenia
5.05.21
33
Ocena leczenia wstępnego
Ocena leczenia wstępnego
i dalsze postępowanie cd
i dalsze postępowanie cd
Odpowiedź
niepełna
– PEF po 2-
mimetyku 50-80%
n
– świsty nadal
– oddech
przyspieszony,
spłycony
Dalsze
postępowanie
2-mimetyk nadal
– KS per os: prednizon,
prednizolon,
metyloprednizolon
40-60 mg/d 3-10 dni,
lub
– hydrokortyzon 400-
600 mg/d iv. (w 3-4
dawkach), potem
200-300 mg/d
– stopniowa redukcja
dawki KS po
uzyskaniu poprawy
– kontrola
przewlekłego
leczenia
5.05.21
34
Ocena leczenia wstępnego
Ocena leczenia wstępnego
i dalsze postępowanie cd
i dalsze postępowanie cd
Odpowiedź
słaba
– PEF po 2-
mimetyku <
50% n
– nasilone świsty i
duszność
Dalsze
postępowanie
– skierowanie do
szpitala
Przed przyjazdem
karetki
– KS per os 20-40 mg
– KS iv. (hydrokortyzon
200-400 mg)
2-mimetyk
powtórzyć
– tlen
5.05.21
35
Leki stosowane przewlekle
Leki stosowane przewlekle
KS wziewne
– beklometazon 750-
2000 µg/d
– budezonid 400-1600
µg/d
– flutikazon 100-2000
µg/d
KS doustne
– prednizon 5-60 mg/d
– metyprednizolon 4-
48 mg/d
Metyloksantyny SR
– 300-900 mg/d
2-mimetyki
wziewne długo
działające
– salmeterol 25-200
µg/d
– formoterol
•
Oxis 9-18 µg/d
•
foradil 24-48 µg/d
Leki anty-LT
– zafirlukast 2x40 mg/d
Kromony
– kromoglikan 20-40
mg
– nedokromil 4-16 mg
5.05.21
36
Leki rozkurczające
Leki rozkurczające
(doraźnie)
(doraźnie)
2-mimetyk
wziewny krótko
działające
– salbutamol 100 µg
– fenoterol 100-200
µg
– terbutalina 500 µg
Antycholinergiczn
e
– ipratropium 20 µg
Preparaty złożone
– ipratropium
+fenoterol
(berodual 20-50
µg)
Metyloksantyny
krótko działające
– teofilina 250 mg
5.05.21
37
Global Initiative for
Global Initiative for
Asthma – Światowa
Asthma – Światowa
Strategia Rozpoznawania,
Strategia Rozpoznawania,
Leczenia i Prewencji Astmy
Leczenia i Prewencji Astmy
GINA 2003
Uaktualnienia
GINA 2002
5.05.21
38
Podkreślono znaczenie
opracowania pisemnych
wskazówek dla chorych
na astmę (Rozdział 6)
5.05.21
39
Wprowadzono zapis
(rozdział 7) odnoszący się:
–
pozytywnie do
profilaktycznego znaczenia
immunoterapii alergenowej u
chorych na astmę atopową
–
do szczególnej szkodliwości
palenia tytoniu – hamuje
przeciwzapalne działanie
GKS
5.05.21
40
Podkreślono, że (rozdział 7) :
–
Szczepienia przeciw grypie u
chorych na astmę są bezpieczne
–
Nowe nośniki w inhalatorach MDI –
hydrofluoroalkany - zastępujące
freon i pochodne - poddawane
ocenom klinicznym (skuteczność,
dawkowanie, działania systemowe
leków, wskaźnik efekt/koszt)
–
Dawkowanie leku z nowymi
nośnikami będzie się różniło istotnie
od dawkowania leku na freonie
5.05.21
41
Nowy GKS wziewny
Nowy GKS wziewny
i nowe nośniki GKS
i nowe nośniki GKS
Mometazon – nowy GKS wziewny
Beklometazon CSF - nośnik
chlorofluorokarbonowy
HFA – nośnik hydrofluoroalkanowy
Flutikazon Neb.
5.05.21
42
Modyfikacja dawek
Modyfikacja dawek
małych, średnich i dużych
małych, średnich i dużych
GKS
GKS
Beklometazon HFA – górna wartości
dawek ok.. 2x niższe niż dla formy
CSF
Budezonid – zwiększono górne
wartości dawek (dorośli i dzieci)
Flutikazon – górne wartości dawek
dla dzieci zmniejszono
Dawkowanie przy nowych nośnikach
– to obecnie tylko propozycje
5.05.21
43
Leki anty-
Leki anty-
leukotrienowe
leukotrienowe
Skuteczne w leczeniu
kaszlowego wariantu astmy
Montelukast – powoduje
istotnie większą poprawę
wskaźników astmy u dzieci od
2-5 rż (kat. B wg EBM)
5.05.21
44
Nowy lek – anty-IgE
Nowy lek – anty-IgE
Przeciwciało anty-IgE: omalizumab
U leczonych anty-IgE:
–
wyraźny spadek stężenia IgE w
surowicy – o ok. 99%
–
Redukcja dawki GKS o 50%
(odstawienie) u wzrastającej liczby
chorych
–
Mniej zaostrzeń
–
Wysokie koszty
5.05.21
45
Albuterol -
Albuterol -
2-
2-
mimetyku
mimetyku
Mieszanina racemiczna R i S
tak samo skuteczna jak
oczyszczony R albuterol
(aktywny enantiomer)
Wskaźnik koszt/efekt –
nieopłacalne stosowanie
monomeru
5.05.21
46
Ciągłe czy przerywane
Ciągłe czy przerywane
podawanie
podawanie
2-mimetyku
2-mimetyku
Nie wykazano przewagi
ciągłego ich podawania
Ciągłe i przerywane –
większy efekt niż dożylne
5.05.21
47
Dzieci
Dzieci
Dodawanie bromku ipratropium w
zaostrzeniach bez znaczenia
przy zaostrzeniu ciężkiej astmy
agresywne leczenie 2-mimetykami
wziewnymi i dożylnymi + dożylne
GKS korzystnie uzupełniają
dożylne metyloksantyny
Optymalna dawka GKS: 1
mg/kg/dobę
5.05.21
48
Preparaty magnezu
Preparaty magnezu
W ciężkich zaostrzeniach –
wyniki pozytywne
5.05.21
49
Inne uwagi w GINA
Inne uwagi w GINA
2003
2003
Znaczenie zakażeń Mycoplasma
spp w zaostrzeniach astmy
Leczenie nieżytu nosa – korzystne
w kontrolowaniu i leczeniu astmy
W obecności astmy i nietolerancji
NLPZ w razie konieczności ich
stosowania zaleca się inhibitory
COX-2 pod kontrolą przez 1 h
5.05.21
50
Dziękuję za
Dziękuję za
uwagę
uwagę