Standardy diagnostyczno lecznicze astmy oskrzelowej

background image

5.05.21

1

Standardy

Standardy

diagnostyczno-lecznicze

diagnostyczno-lecznicze

astmy oskrzelowej

astmy oskrzelowej

Prof. Andrzej Dziedziczko

Katedra i Klinika Alergologii i

Chorób Wewnętrznych

background image

5.05.21

2

Skrócona definicja

Skrócona definicja

Astma oskrzelowa jest chorobą
przewlekłą i charakteryzuje się:

zapaleniem
nadreaktywnością oskrzeli
zmiennością dobową przepływu

wydechowego powietrza, czyli
odwracalną obturacją oskrzeli
(ustępującą spontanicznie lub pod
wpływem leków)

background image

5.05.21

3

Rozpoznawanie

Rozpoznawanie

astmy

astmy

Wywiad

Badanie fizykalne,

Badania dodatkowe

background image

5.05.21

4

Dane wywiadu

Dane wywiadu

duszność napadowa (zwłaszcza
nocą i nad ranem) w fazie
wydechowej

ucisk w klatce piersiowej

świszczący oddech („granie w
piersiach”) w spoczynku lub po
wysiłku - powysiłkowy skurcz
oskrzeli („astma powysiłkowa”)

kaszel (zwykle suchy)

background image

5.05.21

5

Dane wywiadu cd

Dane wywiadu cd

wiek wystąpienia pierwszych objawów

czynniki ryzyka choroby:

predyspozycja genetyczna

(rodzinne występowanie choroby)

ekspozycja na alergeny,
sezonowość,
zakażenia dróg oddechowych,
czynniki środowiskowe,
czynniki zawodowe

background image

5.05.21

6

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe

(fizykalne)

(fizykalne)

osłuchiwanie płuc:

objawy obturacji: świsty i

furczenia w fazie wydechu

inne objawy:

przyspieszenie czynności serca
przyspieszenie oddechu
napięcie dodatkowych mięśni

oddechowych

background image

5.05.21

7

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe

badania czynnościowe układu
oddechowego

testy alergologiczne i
immunologiczne

background image

5.05.21

8

Badania czynnościowe

Badania czynnościowe

układu oddechowego

układu oddechowego

spirometria: FEV

1

, VC lub FVC, FEV

1

/FVC%,

FVL: PEF, MEF75, MEF50 i MEF25 (poziom
%FVC)

próba odwracalności obturacji:

FEV

1

przed i 15 ‘ po 2 wziewach krótko

działającego ß

2

-agonisty (salbutamol,

fenoterol), wg wzoru:

%wzrostu FEV

1

= FEV

1

po ß

2

-agoniście -

FEV

1

wyjściowy/ FEV

1

wyjściowy x 100

wzrost FEV

1

o co najmniej 15% =

odwracalność obturacji

background image

5.05.21

9

background image

5.05.21

10

background image

5.05.21

11

Pomiar PEF

Pomiar PEF

ustalić wartość maksymalną

obliczać
%PEF=(PEF

min

/PEF

max

)x100

ocenić zmienność dobową PEF

PEF=(PEF

wiecz

-PEF

rano

)/1/2(PEF

wiecz

+PEF

rano

)x100

u chorych na astmę zmienność dobowa PEF >=20%

monitorować ciężkość choroby i
zaostrzenia

background image

5.05.21

12

Badanie reaktywności

Badanie reaktywności

oskrzeli

oskrzeli

prowokacja wziewna
histaminą lub metacholiną w
dawkach/stężeniach
wzrastających w postępie
geometrycznym

do czasu osiągnięcia co najmniej

20% spadku FEV

1

lub

do osiągnięcia dawki/stężenia

końcowego

background image

5.05.21

13

Badanie reaktywności

Badanie reaktywności

oskrzeli

oskrzeli

w tym teście ustala się PD

20

FEV

1

czyli dawkę/stężenie powodujące
20% zmniejszenie FEV

1

(próg

reaktywności oskrzeli), wg wzoru

PD

20

FEV

1

= Antylog[logD1+

(logD2-logD1)x(20-P1)/(P2-P1)]

background image

5.05.21

14

Testy skórne

Testy skórne

umożliwiają

umożliwiają

identyfikację czynników
etiologicznych astmy atopowej
(IgE-zależnej)

testy prick
testy śródskórne

background image

5.05.21

15

Badania

Badania

immunologiczne

immunologiczne

Oznaczanie stężeń przeciwciał
klasy IgE

całkowitych
swoistych

Oznaczanie eozynofilii we krwi
obwodowej

background image

5.05.21

16

Rozpoznać astmę

Rozpoznać astmę

można zatem w oparciu

można zatem w oparciu

o

o

objawy subiektywne i
obiektywne obturacji oskrzeli

spirometrię

odwracalność obturacji

obecność nadreaktywności
oskrzeli

background image

5.05.21

17

Klasyfikacja astmy

Klasyfikacja astmy

opiera się o kryteria

opiera się o kryteria

etiologiczne

astma atopowa
astma nieatopowa

wg stopnia ciężkości

sporadyczna
przewlekła lekka
przewlekła umiarkowana
przewlekła ciężka

background image

5.05.21

18

Różnicowanie

Różnicowanie

Astma

Atopowa

Nieatopowa

Początek

<30 rż,

dzieciństwo

>30 rż, infekcja

Inne choroby

atopowe

Tak

Nie

Rodzinne

występowanie

Tak

Rzadziej

Przyczyny

zaostrzeń

Alergen

Infekcja

Testy skórne

+

(-)

Swoiste IgE

Tak

Nie

Przebieg

Częściej epizody

napadów i remisje

Postępujący

przewlekły

background image

5.05.21

19

Leczenie -

Leczenie -

cel

cel

złagodzenie i kontrolowanie choroby

objawy minimalne lub brak
zaostrzenia - rzadko
nagłe interwencje - brak potrzeby
zapotrzebowanie na β

2

-mimetyki -

niewielkie

aktywność życiowa - normalna
zmienność dobowa PEF <20%
FEV

1

/PEF ~ N

działania niepożądane leków -

nieznaczne

background image

5.05.21

20

Objawy 2

/tydzień

Objawy nocne

2 /mc

Zaostrzenia
krótkotrwałe

FEV1/PEF 80% n

Zmienność PEF
<20%

Leczenie
przewlekłe - nie
wymaga

Objawowe -
doraźnie:

 2-mimetyk krótko

działający

antycholinergik
kombinacja obu ww

Astma sporadyczna -

Astma sporadyczna -

stopień 1

stopień 1

background image

5.05.21

21

Astma przewlekła lekka -

Astma przewlekła lekka -

stopień 2

stopień 2

Objawy > 2 /tydzień,
ale <1/dz

zaostrzenia
zaburzają sen,
zmniejszają
aktywność

objawy nocne >2
/mc

FEV

1

/PEF 80% n

Zmienność PEF 20-
30%

Leczenie przewlekłe

KS wziewny 200-

800 µg

metyloksantyny SR
Kromony
Anty-LT

Leczenie objawowe

 2-mimetyk krótko

działający

antycholinergik
kombinacja obu

ww

background image

5.05.21

22

Astma przewlekła

Astma przewlekła

umiarkowana -stopień 3

umiarkowana -stopień 3

Objawy co dzień,

Objawy nocne >1/tydz

Zaostrzenia >2/tydz

zaburzają sen
utrudniają

aktywność

2-mimetyk krótko

działający co dzień

FEV

1

/PEF 60-80% n

Zmienność PEF >30%

Leczenie przewlekłe

KS wziewny 800-2000

µg

 2-mimetyk długo

działający

metyloksantyna SR
Anty-LT (?)

Leczenie objawowe

 2-mimetyk krótko

działający

antycholinergik
kombinacja obu

background image

5.05.21

23

Astma przewlekła ciężka -

Astma przewlekła ciężka -

stopień 4

stopień 4

Napady ciągłe -
stała duszność

Zaostrzenia -
częste

Objawy nocne -
częste

Aktywność fiz.
ogran.

FEV

1

/PEF

60% n

Zmienność PEF
>30%

Leczenie przewlekłe

KS wziewny 800-

2000 µg

 2-mimetyk długo

działający

metyloksantyna SR
KS doustny

Leczenie objawowe

 2-mimetyk krótko

działający

antycholinergik
kombinacja obu

background image

5.05.21

24

Edukacja - stopień 1

Edukacja - stopień 1

podstawowe
informacje o astmie

nauka

korzystania z

inhalatorów,
przystawek, pomiaru
PEF

nauka postępowania

w czasie zaostrzeń

unikania czynników

wyzwalających

Kontrola po 2 tyg
lub wcześniej (w
razie zaostrzeń)

Cel osiągnięty -
kontrola po 3 mc

Brak poprawy -
leczenie o stopień
wyżej

background image

5.05.21

25

Edukacja - stopień 2

Edukacja - stopień 2

Podstawowe
informacje o astmie

Nauka
modyfikowania
leczenia zależnie od
PEF

Wyjaśnienie planu
leczenia
przewlekłego

Szkoła dla chorych
na astmę

Kontrola po 2-4
tyg lub wcześniej
przy zaostrzeniach

Cel osiągnięty -
kontrola po 3 mc

Brak poprawy -
leczenie o stopień
wyżej

background image

5.05.21

26

Edukacja - stopień 3

Edukacja - stopień 3

jak w stopniu 2

Kontrola po 2-4
tyg lub wcześniej
przy zaostrzeniach

Cel osiągnięty -
kontrola po 3 mc

Brak poprawy -
leczenie o stopień
wyżej lub

skierowanie do
specjalisty

background image

5.05.21

27

Edukacja - stopień 4

Edukacja - stopień 4

Jak w stopniu 2

Opieka nad
chorym we
współpracy ze
specjalistą

background image

5.05.21

28

Ocena ciężkości zaostrzeń

Ocena ciężkości zaostrzeń

astmy

astmy

Zaostrzenie lekkie

duszność przy

chodzeniu, może
leżeć

mówienie całymi

zdaniami

pobudzenie
częstość oddechów

zwiększona

świsty

umiarkowane

częstość serca

<100/min

Zaostrzenia
umiarkowane

duszność przy

mówieniu, chory
siedzi

mowa przerywana
zwykle pobudzenie
częstość oddechu

zwiększona

mięśnie oddech

dodatkowe napięte

świsty głośne
HR 100-120/min
tętno paradoksalne

background image

5.05.21

29

Ocena ciężkości zaostrzeń

Ocena ciężkości zaostrzeń

astmy

astmy

Zaostrzenia ciężkie

duszność w spocz, chory

siedzi

mówi pojedynczymi

słowami

zwykle pobudzony
oddechy >30/min
dodatk mięśnie oddech

napięte

głośne świsty
HR >120/min
tętno paradoksalne >25

mm Hg

Zagrażające
zatrzymanie
oddychania

chory senny,

zmącony

paradoksalne

ruchy oddech

bradykardia
tętno

paradoksalne

background image

5.05.21

30

Leczenie wstępne w

Leczenie wstępne w

zaostrzeniu lekkim,

zaostrzeniu lekkim,

umiarkowanym i ciężkim

umiarkowanym i ciężkim

2-mimetyk krótko

działaj 2-4 dawek
co 20 min przez ok.
1 h

potem 1-2 wziewy
co 1-4 h

Inhalator MDI

salbutamol1

dawka= 100 µg jw.

Berotec 1 dawka =

100-200 µg jw

Inhalator

proszkowy

Bricanyl Turbuhaler

1 dawka = 500 µg

jw.

Nebulizacja

salbutamol roztwór 2,5

mg/2,5 ml (5 mg/2,5

ml) 1 dawka = 2,5 mg,

1 dawka co 20 min

oprzez 1 h, potem 1-2

dawki co 1-4 h (Steri-

Neb Salamol)

background image

5.05.21

31

Zagrażające zatrzymanie

Zagrażające zatrzymanie

oddychania

oddychania

Skierowanie
do szpitala

zabezpieczenie

w czasie
transportu

Przed
przyjazdem
karetki

KS doustny 20-40
mg

lub KS iv. (200-400
mg hydrokortyzonu)

2-mimetyk,

powtórzyć dawkę

tlenoterapia

background image

5.05.21

32

Ocena leczenia wstępnego

Ocena leczenia wstępnego

i dalsze postępowanie

i dalsze postępowanie

Odpowiedź
dobra

PEF po 2-

mimetyku >80%
n

bez świstów i

duszności

reakcja na 2-

mimetyk trwa 4
h

Dalsze postępowanie

 2-mimetyk co 3-4

h przez 1-2 dni

podwoić dawkę KS

na 7-10 dni (jeśli
były zażywane)

kontrola po 7-14

dniach - ocena
przewlekłego
leczenia

background image

5.05.21

33

Ocena leczenia wstępnego

Ocena leczenia wstępnego

i dalsze postępowanie cd

i dalsze postępowanie cd

Odpowiedź
niepełna

PEF po 2-

mimetyku 50-80%
n

świsty nadal
oddech

przyspieszony,
spłycony

Dalsze
postępowanie

 2-mimetyk nadal

KS per os: prednizon,

prednizolon,
metyloprednizolon
40-60 mg/d 3-10 dni,
lub

hydrokortyzon 400-

600 mg/d iv. (w 3-4
dawkach), potem
200-300 mg/d

stopniowa redukcja

dawki KS po
uzyskaniu poprawy

kontrola

przewlekłego
leczenia

background image

5.05.21

34

Ocena leczenia wstępnego

Ocena leczenia wstępnego

i dalsze postępowanie cd

i dalsze postępowanie cd

Odpowiedź
słaba

PEF po 2-

mimetyku <
50% n

nasilone świsty i

duszność

Dalsze
postępowanie

skierowanie do

szpitala

Przed przyjazdem
karetki

KS per os 20-40 mg
KS iv. (hydrokortyzon

200-400 mg)

 2-mimetyk

powtórzyć

tlen

background image

5.05.21

35

Leki stosowane przewlekle

Leki stosowane przewlekle

KS wziewne

beklometazon 750-

2000 µg/d

budezonid 400-1600

µg/d

flutikazon 100-2000

µg/d

KS doustne

prednizon 5-60 mg/d
metyprednizolon 4-

48 mg/d

Metyloksantyny SR

300-900 mg/d

2-mimetyki

wziewne długo
działające

salmeterol 25-200

µg/d

formoterol

Oxis 9-18 µg/d

foradil 24-48 µg/d

Leki anty-LT

zafirlukast 2x40 mg/d

Kromony

kromoglikan 20-40

mg

nedokromil 4-16 mg

background image

5.05.21

36

Leki rozkurczające

Leki rozkurczające

(doraźnie)

(doraźnie)

2-mimetyk

wziewny krótko
działające

salbutamol 100 µg
fenoterol 100-200

µg

terbutalina 500 µg

Antycholinergiczn
e

ipratropium 20 µg

Preparaty złożone

ipratropium

+fenoterol
(berodual 20-50
µg)

Metyloksantyny
krótko działające

teofilina 250 mg

background image

5.05.21

37

Global Initiative for

Global Initiative for

Asthma – Światowa

Asthma – Światowa

Strategia Rozpoznawania,

Strategia Rozpoznawania,

Leczenia i Prewencji Astmy

Leczenia i Prewencji Astmy

GINA 2003

Uaktualnienia

GINA 2002

background image

5.05.21

38

Podkreślono znaczenie

opracowania pisemnych
wskazówek dla chorych
na astmę (Rozdział 6)

background image

5.05.21

39

Wprowadzono zapis

(rozdział 7) odnoszący się:

pozytywnie do

profilaktycznego znaczenia

immunoterapii alergenowej u

chorych na astmę atopową

do szczególnej szkodliwości

palenia tytoniu – hamuje

przeciwzapalne działanie

GKS

background image

5.05.21

40

Podkreślono, że (rozdział 7) :

Szczepienia przeciw grypie u
chorych na astmę są bezpieczne

Nowe nośniki w inhalatorach MDI –
hydrofluoroalkany - zastępujące
freon i pochodne - poddawane
ocenom klinicznym (skuteczność,
dawkowanie, działania systemowe
leków, wskaźnik efekt/koszt)

Dawkowanie leku z nowymi
nośnikami będzie się różniło istotnie
od dawkowania leku na freonie

background image

5.05.21

41

Nowy GKS wziewny

Nowy GKS wziewny

i nowe nośniki GKS

i nowe nośniki GKS

Mometazon – nowy GKS wziewny

Beklometazon CSF - nośnik
chlorofluorokarbonowy

HFA – nośnik hydrofluoroalkanowy

Flutikazon Neb.

background image

5.05.21

42

Modyfikacja dawek

Modyfikacja dawek

małych, średnich i dużych

małych, średnich i dużych

GKS

GKS

Beklometazon HFA – górna wartości

dawek ok.. 2x niższe niż dla formy

CSF

Budezonid – zwiększono górne

wartości dawek (dorośli i dzieci)

Flutikazon – górne wartości dawek

dla dzieci zmniejszono

Dawkowanie przy nowych nośnikach

– to obecnie tylko propozycje

background image

5.05.21

43

Leki anty-

Leki anty-

leukotrienowe

leukotrienowe

Skuteczne w leczeniu
kaszlowego wariantu astmy

Montelukast – powoduje
istotnie większą poprawę
wskaźników astmy u dzieci od
2-5 rż (kat. B wg EBM)

background image

5.05.21

44

Nowy lek – anty-IgE

Nowy lek – anty-IgE

Przeciwciało anty-IgE: omalizumab

U leczonych anty-IgE:

wyraźny spadek stężenia IgE w
surowicy – o ok. 99%

Redukcja dawki GKS o 50%
(odstawienie) u wzrastającej liczby
chorych

Mniej zaostrzeń

Wysokie koszty

background image

5.05.21

45

Albuterol -

Albuterol -

2-

2-

mimetyku

mimetyku

Mieszanina racemiczna R i S
tak samo skuteczna jak
oczyszczony R albuterol
(aktywny enantiomer)

Wskaźnik koszt/efekt –
nieopłacalne stosowanie
monomeru

background image

5.05.21

46

Ciągłe czy przerywane

Ciągłe czy przerywane

podawanie

podawanie

2-mimetyku

2-mimetyku

Nie wykazano przewagi

ciągłego ich podawania

Ciągłe i przerywane –

większy efekt niż dożylne

background image

5.05.21

47

Dzieci

Dzieci

Dodawanie bromku ipratropium w
zaostrzeniach bez znaczenia

przy zaostrzeniu ciężkiej astmy
agresywne leczenie
2-mimetykami

wziewnymi i dożylnymi + dożylne
GKS korzystnie uzupełniają
dożylne metyloksantyny

Optymalna dawka GKS: 1
mg/kg/dobę

background image

5.05.21

48

Preparaty magnezu

Preparaty magnezu

W ciężkich zaostrzeniach –

wyniki pozytywne

background image

5.05.21

49

Inne uwagi w GINA

Inne uwagi w GINA

2003

2003

Znaczenie zakażeń Mycoplasma

spp w zaostrzeniach astmy

Leczenie nieżytu nosa – korzystne

w kontrolowaniu i leczeniu astmy

W obecności astmy i nietolerancji

NLPZ w razie konieczności ich

stosowania zaleca się inhibitory

COX-2 pod kontrolą przez 1 h

background image

5.05.21

50

Dziękuję za

Dziękuję za

uwagę

uwagę


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Diagnostyka trudnych przypadków astmy oskrzelowej
Złote standardy w diagnostyce chorób układowych 3
Bad. kl. piersiow., Proces diagnostyczno - leczniczy - ŚCIGALSKA, II sem
Zalecenia diagnostyczno lecznicze w guzach neuroendokrynnych ukladu pokarmowego
Współczesne standardy w diagnostyce zmian szyjki macicy
Opory patologiczne j. brzuszna., Proces diagnostyczno - leczniczy - ŚCIGALSKA, II sem
leki stosowne w leczeniu astmy oskrzelowej
FARMAKOLOGIA, 40 Farmakologia astmy oskrzelowej
Leki stosowane w farmakoterapii astmy oskrzelowej, med, Med2, Med2, Farmakologia (pajro)
Podstawowe procedury diagnostyczno lecznicze[1] Aseptyka i Antyseptyka, Ratownicto Medyczne, medycz
R.I. Piśmiennictwo PD-L, Proces diagnostyczno - leczniczy - ŚCIGALSKA, II sem
Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego, Proces diagnostyczno - leczniczy - ŚCIGALSKA, II sem
Pytania PD-L, Proces diagnostyczno - leczniczy - ŚCIGALSKA, II sem
Definicja astmy oskrzelowej, Fizjoterapia, FIZFOTERAPIA ROK II, pulmonologia
Badania laboratoryjne., Proces diagnostyczno - leczniczy - ŚCIGALSKA, II sem
04.Dla ratownika med., Proces diagnostyczno - leczniczy - ŚCIGALSKA, II sem

więcej podobnych podstron