Diagnostyka trudnych przypadków astmy oskrzelowej

A diagnostic approach to „difficult” asthma

Mark J. Rumbak, MD Timothy H. Self, PharmD

Preview

Some patients' wheezing and labored breathing are not con­trolled with the usual therapies for asthma. The authors call this problem "difficult" asthma and outline an approach to evaluation: First, disorders that mimic asthma must be excluded. Then, once asthma is diagnosed, a search for triggers, exacerbating condi­tions, sensitivities to hidden ingredients in foods and drugs, and lack of attention to medication regimens can begin. Many pos­sible contributing factors are addressed.

Na astmę oskrzelową choruje około 5-10% mieszkańców krajów uprzemysłowionych. Mimo postę­pu, jaki dokonał się w badaniach nad patogenezą i leczeniem choro­by, zapadalność na astmę wzrasta, podobnie jak chorobowość i umie­ralność. Rozpoznanie i leczenie choroby jest zazwyczaj proste. Terapia zmierza do zmniejszenia ob­jawów astmy i zminimalizowania ry­zyka wystąpienia działań niepożąda­nych.

Jednakże istnieje mały, lecz zna­czący procent chorych, u których ast­ma nie daje się łatwo prowadzić, mi­mo dokładnie zebranych wywiadów, badania przedmiotowego, wykona­nia zdjęcia rtg, prób czynności płuc i podania leków zgodnie z zasadami. Należy wówczas poświęcić tym pa­cjentom znacznie więcej czasu i uwa­gi (1), traktując występujące u nich przypadki astmy jako trudne (1,2). W leczeniu takich chorych stosuje się zazwyczaj doustne preparaty ste­roidów.

Oceniając trudne przypadki trze­ba je starannie zanalizować z punktu widzenia wszystkich 8 aspektów wy­mienionych w tabeli 1. Bez tej żmud­nej pracy można niepotrzebnie nara­zić chorych na wiele działań niepożą­danych długotrwałej steroidoterapii doustnej (np. hiperglikemia, nadciś­nienie, zespół Cushinga, zatrzyma­nie płynów, osteoporoza, zaburzenia w zachowaniu) (1-3).

Różnicowanie

Rozpoznanie astmy powinno być traktowane jako niepewne, dopóki odwracalny skurcz oskrzeli nie zosta­nie potwierdzony w czasie rutyno­wych badań lub podczas ostrego ata­ku choroby (2). Jeżeli zmiany w płu­cach nie są zbyt zaawansowane, czułą metodą diagnostyczną są testy prowokacyjne z histaminą lub chlor­kiem metacholiny (Provocholine) (4). Należy jednak pamiętać, że nie u wszystkich osób z dodatnim wyni­kiem tych testów rozwija się astma (5).

Hiperwentylacja, która sama może przyspieszyć ostry atak, wystę­puje zarówno u osób chorujących, jak i nie chorujących, na astmę, nie tylko w trakcie ostrego ataku, ale także przy normalnej czynności płuc. Użycie domowych aparatów do pomiaru szczytowego przepływu wydechowego jest pomocne przy różnicowaniu hiperwentylacji i ostre­go ataku astmy. Ponadto hiperwenty­lacja zazwyczaj ustępuje po wykona­niu kilku oddechów do torebki papie­rowej (2).

Przyczyną świszczącego oddechu i kaszlu może być również lewokomorowa niewydolność serca. Napa­dy duszności nocnej w wywiadach łatwo pozwalają odróżnić ją od po­rannego załamania czynności płuc występującego u astmatyków (2). Objawy przypominające astmę mogą wynikać także z niedrożności górnych dróg oddechowych w obrębie krtani lub górnej części tchawicy. Podobnie obecność ciał obcych (2), nieprawidłowe struny głosowe (6) oraz opryszczkowe zapalenie tchawi­cy i oskrzeli — opisane w ostatnich latach (7) — bywają mylnie rozpo­znawane jako astma. W tych przy­padkach diagnozę ustala badanie bronchoskopowe.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli i ro­zedma mogą, w stadium początko­wym, przypominać astmę. Uważnie zebrane wywiady i ocena odpowie­dzi na właściwe leczenie pozwala na ich eliminację. W różnicowaniu na­leży również wykluczyć zator tętni­cy płucnej oraz rozstrzenie oskrzeli. Świszczący oddech ustępujący pod wpływem leków rozszerzających oskrzela może być objawem zapale­nia płuc, zespołu Churga-Straussa, nacieku płuc z eozynofilią, mukowiscydozy oraz zapalenia oskrzelików. Uszkodzenia termiczne lub chemicz­ne nabłonka oskrzeli w sposób nie­specyficzny powodują nieraz świsz­czący oddech (1). Astmę należy róż­nicować z alergicznymi zapaleniami płuc (np. płuco farmera), które po­wstają wskutek ekspozycji na wiele wziewnych związków organicznych (2).

Czynniki zewnętrzne wyzwalające astmę

Wielu astmatyków cierpi na alergie. Ważne jest odkrycie źródła alerge­nów (1), gdyż usunięcie jego zmniej­sza objawy astmy (8).

Niestety, przyczyny niektórych alergii pozostają nieznane. Istnieją chorzy na astmę wewnątrzpochodną, uczuleni na grzyby z rodzaju Tricho­phyton wywołujące grzybice skóry. Leczenie towarzyszącej grzybicy znacznie łagodzi przebieg choroby podstawowej (9). Ostatnio częściej rozpoznaje się astmę zawodową. Wy­daje się, że jest ona najczęstszą cho­robą płuc, powstałą w następstwie ekspozycji na alergeny w miejscu pracy (10), choć w wielu przypad­kach pozostaje niewykrywana. Na zaostrzenie objawów astmy może wpływać zanieczyszczenie powietrza (np. „astma nowoorleańska") (11). Środki drażniące, nie będące alerge­nami (np. insektycydy, domowe środ­ki czyszczące, perfumy i wody kolońskie, dym papierosowy, opary farb, spaliny samochodowe, produk­ty spalania gazu, zapachy kuchenne, produkty spalania niektórych gatun­ków drewna, węgla, nafty, powstałe w piecykach używanych do ogrzewa­nia wnętrz), mogą w niespecyficzny sposób nasilić objawy astmy, zwłasz­cza podczas ostrego ataku (1,3).

Tabela 1. Postępowanie diagnostyczne w trudnych przypadkach astmy

Diagnostyka różnicowa Hiperwentylacja Lewokomorowa niewydolność serca Mukowiscydoza Naciek płucny z eozynofilią Niedrożność dolnych dróg oddechowych Niedrożność górnych dróg oddechowych Obecność ciała obcego Opryszczkowe zapalenie tchawicy i oskrzeli Płuco farmera Przewlekłe zapalenie oskrzeli Rozedma Rozstrzenie oskrzeli Uraz termiczny lub chemiczny Zapalenie oskrzelików Zapalenie płuc Zator tętnicy płucnej Zespół Churga-Straussa Zewnętrzne czynniki wyzwalające Paracetamol (Acetaminofen) Acetylcysteina (Mucomyst) Alergeny w miejscu pracy Beta-adrenolityki (również preparaty do oczu) Dipiridamol podawany dożylnie (Persantine IV) Glutaminian sodu Inhibitory konwertazy angiotensyny Niesteroidowe leki przeciwzapalne Penicylina z mleka krowiego Pospolite alergeny Salicylany i ich pochodne Środki drażniące Środki konserwujące zawierające metawodorosiarczyny Tartrazyna w barwnikach do żywności Trichophyton Zanieczyszczenia powietrza Żywność (np. orzechy, skorupiaki, truskawki) Wewnętrzne czynniki wyzwalające Immunoglobulinopatie Nieżyt nosa Refluks żołądkowo-przełykowy

Choroby układowe Alergiczna grzybica kropidlakowa oskrzeli i płuc Choroba Churga-Straussa Nadczynność tarczycy Niedodma Odma opłucnowa Odma otrzewnowa Rakowiak Czynniki psychogenne Dysfunkcja strun głosowych Konwersje Stres Leki Lek — wybór, dawkowanie, schemat leczenia, dyscyplina Prawidłowe użycie inhalatorów z dozownikiem (okresowa kontrola) Samodzielne stosowanie wziewnych steroidów Zapobieganie działaniom niepożądanym wszystkich leków Skurcz oskrzeli wywołany leczeniem Bromki i chlorek benzalkonium w bromku ipratropium (Atrovent) Kromoglikan sodu (Intal) — postać sproszkowana Leki zawierające siarczyny Nadwrażliwość na teofilinę Nebulizacja roztworów hiper- lub hipotonicznych Nośniki wdychanych leków zawierające kwas oleinowy lub lecytynę sojową Szczególne postacie astmy oskrzelowej Nagłe pogorszenie czynności płuc Nocne pogorszenie przepływu powietrza w drogach oddechowych Oporność na kortykosteroidy Przedmiesiączkowe pogorszenie czynności płuc

Żywność jest ważnym czynni­kiem, pogarszającym nieraz stan zdrowia astmatyków. Orzechy, sko­rupiaki i truskawki są uważane za czynniki wyzwalające chorobę, a na­wet reakcję anafilaktyczną z towarzy­szącym skurczem oskrzeli (1). Mle­ko krów otrzymujących penicylinę może wywołać atak astmy u osób uczulonych na ten lek.

Nie tylko sama żywność, ale i środki konserwujące (np. metadwusiarczyny — dodawane do sałatek, potraw z avocado, chrupek ziemnia­czanych, napoju jabłkowego, octu winnego, potraw i napojów konser­wowanych gotowych do spożycia) mogą stać się przyczyną świszczące­go oddechu (1, 12). U osób zdro­wych siarczyny są metabolizowane do siarczanów przez oksydazę siar­czynową (13). U astmatyków po­ziom tego enzymu jest obniżony. W wyniku reakcji powstaje dwutle­nek siarki, na który chorzy na astmę są wyjątkowo wrażliwi, ponieważ pobudza on nerwy czuciowe oskrze­li, przyspieszając ostry atak choroby (13). Opisano również tragiczną re­akcję na siarczyny znajdujące się w winie (14). W niektórych lekach siarczyny używane są jako antyoksydanty np. chlorowodorek izoetaryny, chlorowodorek izoprenaliny, metoklopramid w iniekcjach (Octamide, Reglan), chlorowodorek dobutaminy (Dobutrex), epinefryna (12).

Glutaminian sodu, poprawiający walory smakowe potraw, może wy­wołać tzw. syndrom chińskiej restau­racji (15). Tartrazyna — żółty barw­nik, nr 5 według FD&C (amerykań­skiej ustawy o artykułach spożyw­czych, lekach i kosmetykach — przyp. tłum.) — stosowana do żyw­ności, niekiedy także powoduje astmę (16). Na ogół jednak uczule­nia na te związki nie są częste (1,12).

Innymi czynnikami, które mogą wyzwolić atak astmy, są salicylany i ich pochodne (1). U osób nie cho­rujących na astmę może wystąpić re­akcja idiosynkrazji (objawy po­krzywki lub obrzęk naczynioruchowy). U astmatyków zwykle występu­je zespół oddechowy. Objawia się on zaczerwienieniami twarzy, zajęciem oczu i nosa oraz wystąpieniem w cią­gu pół godziny do kilku godzin od momentu przyjęcia salicylanów po­ważnego ataku astmy (12). Więk­szość niesteroidowych środków prze­ciwzapalnych daje podobne objawy w wyniku hamowania enzymu cyklooksygenazy. Warto podkreślić, że sa­licylan sodu oraz salicylan choliny, nie hamujące cyklooksygenazy, mogą być bezpiecznie używane u astma­tyków (12). Związki salicylanów wy­stępują w różnych potrawach i le­kach (np. aminosalicylany używane do leczenia zapaleń jelita grubego) (17). W wyjątkowych przypadkach astmatycy odpowiadają na salicyla­ny zarówno reakcją idiosynkrazji, jak i zespołem oddechowym.

Uczulenie na kwas acetylosalicy­lowy (Aspiryna, Polopiryna) zdarza się u co najmniej 5% wszystkich cho­rych na astmę i u 30-40% chorych na astmę wewnątrzpochodną, której to­warzyszą zapalenie zatok i polipy no­sa (12). Jeżeli podawanie aspiryny jest konieczne (np. w chorobach ser­ca), to odczulanie można uzyskać wprowadzając lek w małych daw­kach, a następnie powoli je zwięk­szając. Uczulenie na aspirynę powra­ca, jeżeli leczenie zostaje przerwane i ponownie włączone (12).

U chorych na astmę można bez­piecznie stosować miejscowo kwas metylsalicylowy (11). Ciężki skurcz oskrzeli zaobserwowano u pacjen­tów, którzy zażywali acetaminophen podczas silnego ataku (18). Jednak żadna niebezpieczna reakcja na ten lek nie występowała, gdy czynność płuc była stabilna.

Chorzy na astmę nie powinni uży­wać beta-adrenolityków w żadnej po­staci. Zastosowanie beta-adrenolityku w kroplach do oczu może być tra­giczne w skutkach (19). (Poważne zaostrzenie astmy obserwowano rów­nież po podaniu indometacyny w kroplach do oczu (20)). Leczenie skurczu oskrzeli wywołanego przez beta-adrenolityki polega na wysyceniu beta-receptorów beta-agonistami, wziewnym podaniu leków antycholinergicznych oraz zastosowaniu glukagonu (działa przez niezależny receptor) (21).

U niektórych chorych inhibitory konwertazy angiotensyny przyspiesza­ją atak astmy przez obniżenie progu odruchu kaszlu (22). Acetylcysteina (Mucomyst), używana do leczenia zatrucia paracetamolem lub do zmniejszenia produkcji śluzu, może niekiedy wyzwolić skurcz oskrzeli. Podobnie, dożylne podanie dipiryda-molu (Persantine IV), stosowanego w prowadzeniu choroby niedo­krwiennej serca, u astmatyków wy­wołuje skurcz oskrzeli. Mechanizm powstania tej reakcji nie jest do końca wyjaśniony. Jej skutki można odwrócić podaniem aminofiliny (Phyllocontin) (24).

Czynniki wewnętrzne wyzwalają­ce astmę

Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, często współistniejącego z astmą (1), zaostrzają się po użyciu beta-agonistów i metyloksantyn. Le­ki te zwiększają wydzielanie kwasu żołądkowego i zmniejszają napięcie zwieracza dolnego przełyku. W no­cy, podczas snu w pozycji horyzon­talnej na plecach, pH w przełyku spada. Wywołany zostaje cholinergiczny „odruch refluksowy”, który przyśpiesza zwężenie i skurcz oskrzeli. U pacjentów badanych ambulatoryjnie w ciągu dnia (25) zarzu­canie kwasu żołądkowego do przełyku nie zaostrzało objawów ze strony oskrzeli. Leczenie chirurgicz­ne refluksu łagodziło przebieg astmy u niektórych chorych (26).

Przewlekły nieżyt nosa lub katar sienny często występują u astmaty­ków. Zwykle powodują one trud­ności w opanowaniu choroby (1). Krople do nosa, które wydostają się poza nozdrza tylne, mogą wywołać objawy zapalne z podrażnienia, lub z powodu kaszlu (1). Schorzenia te powinny być zdecydowanie leczone środkami miejscowymi, zmniejszają­cymi przekrwienie, najdłużej przez 2-3 dni, a później steroidami poda­wanymi do nosa, donosowym kromoglikanem sodu (Nasalcrom), płukankami z soli, antybiotykami (jeśli występuje zakażenie) lub chi­rurgicznie (jeżeli istnieje koniecz­ność drenażu). Leki antyhistaminowe mogą być bezpiecznie używane u astmatyków.

Niskie poziomy IgG sprzyjają nie­raz powstaniu zapalenia zatok. W niektórych przypadkach całkowi­ty poziom IgG może być normalny, a obniżone jedynie poziomy IgG4 lub IgG3 (27).

Choroby układowe

Astma jest dominującą cechą zespo­łu Churga-Straussa oraz rakowiaka (1). Jej przebieg pogarsza się u cho­rych z towarzyszącą nadczynnością tarczycy (28). Alergiczna grzybica kropidlakowa może komplikować chorobę i utrudniać jej leczenie (2). Odma opłucnowa, niedodma oraz odma otrzewnowa niejednokrotnie zaostrzają objawy astmy, jednak właściwe leczenie zwykle doprowa­dza do ustąpienia objawów (2).

Czynniki psychogenne

Wpływy psychogenne nie mają du­żego znaczenia u większości chorych. Zdarzają się jednak pacjenci, u któ­rych stres pogarsza stan ogólny w me­chanizmie odruchu cholinergicznego. Korzystnie działają wówczas le­ki antycholinergiczne. Hipnoza mo­że obniżyć próg wrażliwości oskrze­li (29). Dysfunkcja strun głosowych naśladuje nieraz astmę u chorych cierpiących na konwersje (30). Roz­poznanie to jest trudniejsze, jeżeli za­burzenia wytwarzania głosu nakła­dają się na rzeczywiste objawy ast­my (30). Wpływ czynników psycho­gennych musi być starannie przeana­lizowany, a w razie potrzeby należy podjąć odpowiednie leczenie.

Leczenie

Oczywiście optymalne jest leczenie trudnych przypadków astmy za po­mocą wziewnych preparatów korty-kosteroidów i innych środków. W ostatnich doniesieniach zaleca się podawanie dipropionianu beklometazonu (Beclovent, Vanceril — maksy­malna dawka dobowa 2 mg lub równoważna) (1,31). Niezbędne jest wyjaśnienie zasad działania leków i ciągłe kształcenie chorych. Szcze­gólną uwagę należy zwrócić na pra­widłowe używanie inhalatorów z do­zownikiem i z przystawką (ang. spa­cer devices). Wiadomo, że co naj­mniej połowa chorych na astmę nie używa ich właściwie (31,32). Niere­gularne przyjmowanie leków oraz znaczne zanieczyszczenie środowi­ska są dwiema głównymi przyczyna­mi utrudniającymi prowadzenie cho­roby (1). Trudne przypadki astmy często wiążą się ze złą sytuacją materialną chorych, np. nie stać ich na za­kup zalecanych leków, są nadmier­nie lękliwi, pochodzą z ubogich śro­dowisk.

Wiele czynników może wpływać na klirens teofiliny i jej metabolizm u pacjentów, którzy przyjmują lek z powodu nocnych ataków. Dawko­wanie powinno być ustalone na pod­stawie monitorowania stężenia leku w osoczu. Mimo wielu opracowań dotyczących podawania teofiliny, opublikowanych w ciągu ostatnich 20 lat, nadal obserwuje się objawy toksycznego jej działania (33,34). Chorzy, lekarze i personel medyczny powinni otrzymać wyczerpujące in­formacje o tym leku (31,32).

Skurcz oskrzeli wywołany lecze­niem astmy

U niektórych pacjentów sproszkowa­ny kromoglikan sodu (Intal) może nieswoiście podrażniać oskrzela. Z tego względu konieczne jest zasto­sowanie premedykacji z beta₂-agonistów. Rzadziej podobną reakcję wywołują albuterol (Proventil, Ventolin Rotacaps) lub podawany wziewnie beklometazon.

Wybiórcza wrażliwość na niektó­re leki zawierające siarczyny może przyspieszyć skurcz oskrzeli. Przypu­szcza się, że ostre ataki wywołane dożylnym podaniem hydrokortyzonu są wynikiem użycia siarczynów jako środków konserwujących.

Cząsteczki bromu w bromku ipra­tropium (Atrovent) w rzadkich wy­padkach mogą powodować uczule­nie, podobnie jak chlorek benzalkonium w stężonym roztworze ipratro­pium. Występują także reakcje nadwrażliwości na teofilinę i etylenodwuaminę będącą składnikiem aminofiliny.

Kwas oleinowy, używany jako nośnik beklometazonu w aerozolu, w rzadkich przypadkach powoduje kaszel. Zastępcze wprowadzenie acetonidu triamcynolonu (Azmacort) eliminuje ten problem (35). Siarczan metaproterenolu w inhalatorze z do­zownikiem został ostatnio dobrowol­nie wycofany z rynku przez producenta, ponieważ lecytyna sojowa bę­dąca nośnikiem leku wywoływała nadmierny kaszel. Inhalatory te po­wróciły na rynek z trójoleinianem sorbitanu jako nowym nośnikiem. Nebulizacja roztworów hiper- lub hi-potonicznych często wywołuje atak astmy.

Szczególne postacie astmy oskrze­lowej

U niektórych pacjentek zaostrzenie choroby obserwuje się 2-3 dni przed miesiączką. Mechanizm tego zjawi­ska jest nieznany, ale objawy łagodzi podanie progesteronu lub analogów hormonu uwalniającego luteotropinę. Długo działające preparaty beta₂-agonistów mogą również okazać się skuteczne (1,2).

U niektórych chorych, przede wszystkim kobiet, pomiędzy ataka­mi choroby może wystąpić nagłe i nieprzewidziane pogorszenie czyn­ności płuc. Ma ono prawdopodobnie podłoże neurogenne (1). W takich przypadkach wskazane jest pod­skórne podawanie długo działające­go beta-agonisty we wlewie z pom­py (1,2). Podawanie steroidów jest przeważnie nieskuteczne (1).

Zdarza się, że u pacjentów, którzy na początku leczenia dobrze reago­wali na steroidy, po pewnym czasie pojawia się oporność na te leki, mi­mo stosowania wysokich dawek (1-3). Powody tych zmian wrażliwości nie są jasne. U niektórych chorych może mieć to związek z miesiączką. U in­nych oporność dotyczy nieraz prednizonu, a podanie doustne beklometazonu (używanego w Wielkiej Bry­tanii) lub domięśniowe acetonidu triamcynolonu depot (Cenocort A-40, Kenalog-10, Tac-3) powoduje jej ustąpienie (1-3). U pacjentów cier­piących na uogólniony toczeń rumie­niowaty lub inne choroby reumatycz­ne mogą, pod wpływem steroidów, rozwinąć się przeciwciała przeciw białku lipokortynie blokujące fosfolipazę A2 (1). U tych chorych korzyst­nie efekty wywołują długo działają­ce preparaty beta₂-agonistów. W nie­dawno opublikowanym artykule został przedstawiony przegląd przy­czyn steroidooporności (36).

W astmie obserwuje się zwięk­szoną zmienność przepływu powie­trza przez drogi oddechowe (31,32). W nocy zmienność ta nasila się, a w godzinach porannych przepływ jest minimalny, szczególnie u chorych trudnych do leczenia. Zaleca się u nich podawanie preparatów teofiliny o przedłużonym działaniu (1,32), długo działających doustnych beta₂-agonistów oraz wysokich dawek leków antycholinergicznych. Wziewne leki o działaniu przeciwzapalnym (np. steroidy, kromoglikan) zwykle zmniejszają lub likwidują nocne ata­ki choroby (1,32). Krótkie leczenie doustne steroidami powinno zmniej­szyć poranne zaburzenia przepływu powietrza. Leki rozszerzające oskrzela nie mają wpływu na tę po­stać choroby. Nocne ataki astmy oskrzelowej świadczą o trudnym przebiegu choroby, co wpływa na wybór odpowiedniego leczenia (32).

Streszczenie

Gdy chorzy na astmę oskrzelową nie reagują zadowalająco na typo­we leczenie, stwierdza się u nich trudny przebieg choroby. Tacy pa­cjenci wymagają zastosowania wie­lu środków leczniczych i długotrwałej steroidoterapii doustnej. Schorzenie ma zdecydowanie po­ważniejszy przebieg, towarzyszy mu wzrost chorobowości i śmiertel­ności. W takich przypadkach ko­nieczne jest postępowanie według schematu podanego w tabeli 1, w ce­lu wykluczenia innych chorób i za­stosowania najlepszego leczenia.

"DIFFICULT" ASTHMA • VOL 92/NO 3/SEPTEMBER 1, 1992/POSTGRADUATE MEDICINE

Adres do korespondencji: Mark J. Rumbak, MD, James A. Haley Veterans Affairs Medical Center, 13000 Bruce B. Downs Blvd (111C), Tampa, FL 33612-4799.

Piśmiennictwo

1. Barnes FJ, Chung KF. Difficult asthma: cause for concern. BMJ 1989:299(6701):695-8

2. Branscomb BV. The difficult asthmatic. Clin Chest Med 1984:5(4):695-713

3. Shiner RJ, Geddes DM. Treating patients with asthma who are dependent on systemic steroids. BMJ 1989; 299(6693):216-7

4. Smith CM, Anderson SD. Inhalation provocation tests using nonisotonic aerosols. J Allergy Clin Im­munol 1989:84(5 Pt l): 78l-90

5. Townley RG, Hopp RJ. Measurement and inter­pretation of nonspecific bronchial reactivity. (Editorial) Chest 1988; 94(3):452-4

6. Christopher KL, Wood RP 2d, Eckert RC, et al. Vocal-cord dysfunction presenting as asthma. N Engl J Med 1983:308(26): 1566-70

7. Sherry MK, Klainer AS, Wolff M, et al. Her­petic tracheobronchitis. Ann Intern Med l988; 109(3):229-33

8. Jacobs RL, Andrews CP, Jacobs FO. Hypersen­sitivity pneumonitis treated with an electrostatic dust filter. Ann Intern Med 1989; 110(2): 115-8

9. Ward GW Jr, Karlsson G, Rose G, et al. Trichophyton asthma: sensitisation of bronchi and upper airways to dermatophyte antigen. Lancet 1989:1 (8643):859-62

10. Bardana EJ Jr, Montanaro A, O'Hollaren MT. Occupational asthma. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1992:56

11. Daniele RP. Asthma. In: Wyngaarden JB, Smith LH Jr, eds. Cecil textbook of medicine. 18th cd. Philadelphia: WB Saunders. 1988:407

12. Mathison DA, Stevenson DD, Simon RA. Precipitating factors in asthma: aspirin, sulfites, and other drugs and chemicals. Chest 1985; 87 (I Suppl):50-4S

13. Stevenson DD, Simon RA. Sulfites and asthma. J Allergy Clin Immunol 1984; 74(4 Pt l):469-72

14. Tsevat J, Gross GN, Dowling GP. Fatal asthma alters ingestion of sulfite-conurining wine. (Letter) Ann Intern Med 1987; 107(2):263

15. Allen DH, Baker (JJ. Chinese-restaurant asthma. (Letter) N Engl J Med L981; 305(19):1154-5

16. Stevenson DD, Simon RA, Lumry WR, et al. Adverse reactions to tartrazine. J Allergy Clin Im­munol 1986; 78(l Pt 2): 182-91

17. Peppercorn MA. Advances in drug therapy for inflammatory bowel disease. Ann Intern Med 1990; 112(1):50-60

18. Settipane RA, Stevenson DD. Cross sensitivity with acetaminophen in aspirin-sensitive subjects with asthma. J Allergy Clin Immunol 1989; 84(1):26-33

19. Schoene RB, Martin TR, Charan NB, et al. Timolol-induced bronchospasm in asthmatic bronchitis. JAMA 1981; 245(14): 1460-1

20. Sheehan GJ, Kutzner MR, Chin WD. Acute asthma attack due to ophthalmic indomethacin. Ann Intern Med 1989; 111(4):337-8

21. Hall-Boyer K, Załoga GP, Chernow B. Glucagon: hormone or therapeutic agent? Crit Care Med 1984; 12(7):584-9

22. McEwan JR, Choudrv N, Street R, et al. Change in cough reflex alters treatment with enalapril andramipril. BMJ 1989:299(6690): 13-6

23. Ho SW, Beilin LJ. Asthma associated with N-acetylcysteine infusion and paracetamol poisoning: report of two cases. BMJ 1983; 287(6396):876-7

24. Eagle KA, Boucher CA. Intravenous dipyridamole infusion causes severe bronchospasm in asthmatic patients. (Editorial) Chest 1989; 95(2):258-9

25. Ekstrom T, Tibbling L. Esophageal acid per fusion, airway function, and symptoms in asthmatic patients with marked bronchial hyperreactivity. Chest 1989:96(5):995-8

26. Perrin-Fayolle M, Gormand F, Braillon G, et al. Long-term results of surgical treatment for gastroesophageal reflux in asthmatic patients. Chest 1989:96(1):40-5

27. Spector SL, Sander N. Understanding asthma: a blueprint for breathing. Palatine, 1L: American Col­lege of Allergy and Immunology, 1989:36

28. Settipane GA, Schoenfeld E, Hamolsky MW. Asthma and hyperthyroidism. J Allergy Clin Im­munol 1972:49(6); 348-55

29. Ewer TC, Stewart DE. Improvement in bronchial hyper-responsiveness in patients with moderate asthma after treatment with a hypnotic technique: a randomised controlled trial. BMJ 1986:293(6555):! 129-32

30. Rodenstein DO, Francis C, Stanescu DC. Emo­tional laryngeal wheezing: a new syndrome. Am Rev Respir Dis 1983; 127(3):354-6

31. Rumbak M.I. New concepts in treatment of chronic persistent asthma: using a stepwise protocol to control inflammation. Postgrad Med 1991; 90(3):81-90

32. Self TH, Rumbak MJ, Kelso TM, et al. Reas­sessment of the role of theophylline in the current therapy for nocturnal asthma. J Am Board Fam Praci 1992; 5(May-Jun):281-8

33. Upton RA. Pharmacokinetic interactions bet­ween theophylline and other medication. Clin Pharmacokinet 1991; 20 (l):66-80; 1991:20(2): 135-50

34. Bauman JH, Lalonde RL, Self TH. Factors modifying serum theophylline concentrations: an up­date. Immunol Allergy Pract l985; 25(7):259-69

35. Shim CS, Williams MH Jr. Cough and wheez­ing from beclomethasone dipropionate aerosol are ab­sent altering triamcinolone acetoninc. Ann Intern Vied 1987:106(5):700-3

36. Szefler SJ. Glucocorticoid therapy for asthma: clinical pharmacology. J Allergy Clin Immunol 1991:88(2): 147-65

Komentarz

Prof. dr hab. Wacław Droszcz, Klinika Pneumonologii AM, Warszawa

Artykuł M. J.Rumbaka i T. Selfa pt.: „Diagnostyka trudnych przy­padków astmy oskrzelowej" nie wzbudził mego zachwytu: jest nie­równy, choć niektóre problemy zo­stały właściwie zaakcentowane, in­ne potraktowano powierzchownie. Spotyka się w tej pracy również sporo błędów.

Diagnostykę różnicową astmy rozszerzono nadmiernie o jednostki, które nigdy albo prawie nigdy nie „naśladują” tej choroby. Dla jasnoś­ci problemu należało ograniczyć liczbę sytuacji do kilku, które rzeczy­wiście nastręczają trudności diagno­styczne: zespół hiperwentylacyjny, lewokomorowa niewydolność krążenia, zapalenie oskrzelików i niedrożność dróg oddechowych.

Wśród zewnętrznych czyn­ników wyzwalających autorzy niepotrzebnie podają niesteroidowe le­ki przeciwzapalne, i to obok salicy­lanów i ich pochodnych. Wystar­czyło wymienić niesteroidowe leki przeciwzapalne. Aspiryna też do nich należy, a nie wszystkie po­chodne salicylanów (np. salicylan sodu) działają astmogennie u cho­rych nietolerujących niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Dla pełnego zrozumienia istoty za­gadnienia należałoby mówić o „tak zwanej astmie aspirynowej”, rozumiejąc pod tym określe­niem nietolerancję niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Autor niesłusznie używa termi­nu „uczulenie na aspirynę". Tzw. astma aspirynowa nie ma nic wspólnego z reakcją uczuleniową, co już dawno wykazały badania szkoły krakowskiej (Szczeklik, Gryglewski i wsp.). Autorzy zu­pełnie pominęli prace tej grupy, a przecież są to prace o znaczeniu kluczowym. We fragmencie doty­czącym skurczu oskrzeli wy­wołanym leczeniem należało wspomnieć, że jest grupa chorych z tak bardzo zaznaczoną nadreaktywnością oskrzeli, że nie tolerują żad­nego leku stosowanego wziewnie (nawet beta₂-agonisty), ponieważ wywołują one skurcz oskrzeli. Chorzy ci muszą być leczeni doust­nie, doodbytniczo lub infekcyjnie. Autorzy popełnili ewidentny błąd podając, że teofilina może działać bronchospastycznie w wy­niku nadwrażliwości. O ile mi wia­domo nie opisano dotychczas uczulenia na teofilnę, natomiast znane są przypadki uczulenia na etylenodwuaminę będącą składową aminofiliny; w tabeli należało podać "nadwrażliwość na aminofilinę”. Autorzy słusznie podkreślają niekorzystny wpływ siarczanów na przebieg astmy (środki konser­wujące pokarmy zawarte np. w wi­nie, antyoksydanty), niesłusznie jednak tłumacząc napady astma­tyczne po podaniu hydrokortyzonu obecnością siarczanów jako środków konserwujących. Szczeklik i wsp. wykazali, że pewna gru­pa chorych z tzw. astmą aspirynową reaguje skurczem oskrzeli na półbursztynian hydrokortyzonu, a nie na inne steroidy. Ostatecznie badania grupy japońskich badaczy wykazały, że jest to reakcja nie na hydrokortyzon ale na półburszty­nian, jak również na inne leki za­wierające półbursztynian (np. pół­bursztynian chloramfenikolu).

U chorych z tzw. astmą aspirynową, jak również w ostrych stanach, gdy rozpoznanie astmy nie jest usta­lone, należy wybrać inny preparat niż półbursztynian hydrokortyzonu.

W opracowaniu nie zasygnali­zowano rewelacyjnej terapii wpro­wadzonej od kilku ostatnich lat, a mianowicie stosowania beta₂-agonistów wziewnych o przedłużo­nym czasie działania (około 8 go­dzin). Leki te są już zarejestrowa­ne w kilku krajach europejskich (formoterol i salmeterol). Stano­wią alternatywne postępowanie w tzw. astmie nocnej.

Podsumowując — praca M. J. Rumbaka i T. H. Selfa popularyzuje pewne zagadnienia tzw. trudnej ast­my oskrzelowej, nie można jej jed­nak uznać za opracowanie wybitne.

TRUDNE PRZYPADKI ASTMY

• VOL 2 NR 3 1993 MEDYCYNA PO DYPLOMIE

---