Wstep do leczenia

background image

Wstęp do leczenia

nowotworów złośliwych

Jacek Jassem

background image

Cele leczenia w onkologii

uzyskanie trwałego wyleczenia

(leczenie

radykalne)

wydłużenie przeżycia, zapobieganie
dolegliwościom

(leczenie paliatywne)

zmniejszenie dolegliwości

(leczenie

objawowe)

background image

Podstawowe założenia leczenia

onkologicznego

leczenie radykalne:

uzyskanie wyleczenia

przy możliwie minimalnym okaleczeniu

leczenie paliatywne:

objawy niepożądane

leczenia
nie mogą przeważać nad spodziewanymi
korzyściami

leczenie objawowe:

nie powinno powodować

objawów niepożądanych

background image

Czynniki warunkujące
agresywność leczenia

cechy biologiczne nowotworu (tempo
wzrostu, typ rozsiewu, rodzaj niepowodzeń
leczenia)
możliwość uzyskania wyleczenia
stan ogólny chorego i wydolność narządowa
rodzaj i nasilenie objawów niepożądanych
leczenia

background image

Agresywność leczenia w zależności

od możliwości wyleczenia

,

Możliwość
uzyskania
wyleczenia

Agresywność

leczenia

background image

Dylematy terapeutyczne

granice możliwości leczenia radykalnego
celowość leczenia paliatywnego u chorych
z zaawansowanym nowotworem
bez towarzyszących dolegliwości
celowość przedłużania życia za wszelką
cenę u chorych w końcowych stadiach
choroby

background image

Metody leczenia

onkologicznego

miejscowe (chirurgia, radioterapia)
ogólnoustrojowe (chemioterapia,
hormonoterapia, terapia biologiczna)

background image

Współzależność czynników

warunkujących wybór metody

leczenia

.

Nowotwó
r

Chory

Leczenie

background image

Przykłady leczenia

paliatywnego

radioterapia w nieoperacyjnym, miejscowo
zaawansowanym niedrobnokomórkowym
raku płuca
chemioterapia w rozsianym
drobnokomórkowym raku płuca
leczenie hormonalne w rozsianym raku piersi
lub stercza

background image

Przykłady leczenia

objawowego

napromienianie lub leczenie izotopami
bolesnych przerzutów do kości
wyłonienie przetoki u chorych na
zaawansowane nowotwory przewodu
pokarmowego
farmakologiczne leczenie przeciwbólowe
leki hormonalne u chorych z
wyniszczeniem nowotworowym

background image

Kryteria oceny wyników

leczenia

odpowiedź nowotworu na leczenie (remisja)
czas trwania odpowiedzi na leczenie
całkowity czas przeżycia
jakość życia

background image

Klasyfikacja ognisk

nowotworu

zmiany mierzalne - zmiany, w których można
zmierzyć średnicę guza, o wielkości co
najmniej
20 mm (10 mm w przypadku oceny metodą
spiralnej tomografii komputerowej)
zmiany niemierzalne - wszystkie pozostałe
zmiany, w tym małe ogniska nowotworowe

background image

Odpowiedź nowotworu na

leczenie

całkowita remisja, CR (kliniczna lub „patologiczna”) -

ustąpienie wszystkich klinicznych lub mikroskopowych

ognisk choroby, potwierdzone w dwu kolejnych

badaniach w odstępie co najmniej 4 tygodni
częściowa remisja, PR - zmniejszenie się średnicy

mierzalnej zmiany (lub sumy zmian) o co najmniej 30%,

potwierdzone w dwu kolejnych badaniach w odstępie co

najmniej 4 tygodni
stabilizacja, SD - odpowiedź nie spełniająca warunków

remisji ani progresji
progresja, PD - powiększenie się średnicy guza (guzów)

o co najmniej 20% w odniesieniu do najlepszego

uzyskanego efektu lub pojawienie się nowych ognisk

nowotworu

background image

Odpowiedź na leczenie

4 cm

4 cm

3 cm

2 cm

przed

leczeniem

po

leczeniu

stabilizacja

remisja

background image

Całkowity czas przeżycia

- wskaźniki oceny

,

50%

0

100%

lata

odsetek przeżyć

pięcioletnich

mediana czasu przeżycia

1

2

3

4

5

6

background image

IIIA

Lata

IA

IB

IIB

IIIB

IV

Czas przeżycia

background image

Odsetek przeżyć pięcioletnich

- użyteczny wskaźnik, czy

fetysz?

wskaźnik wyłącznie statystyczny
pozwala oszacować skuteczność leczenia
w różnych grupach chorych, w różnych
ośrodkach
i przy użyciu różnych metod
przydatny w ocenie postępów w leczeniu
w wielu przypadkach nie oznacza trwałego
wyleczenia

background image

Wyniki leczenia onkologicznego

w odniesieniu do ogółu

nowotworów

Rejon geograficzny Odsetek 5-letnich

przeżyć

Polska

30%

Unia Europejska

45%

Stany Zjednoczone

50%

background image

Stan zaawansowania nowotworu

a możliwość wyleczenia

Nowotwór

I

II

III

IV

Ogółem

Rak płuca

70%

50%

10%

--

10%

Rak piersi

80%

60%

45%

5%

60%

Rak szyjki macicy

90%

70%

30%

10%

70%

Rak jelita grubego

85%

75%

40%

10%

50%

Ziarnica złośliwa

90%

75%

60% 50%

85%

Stopień zaawansowania

background image

Nowotwory o wysokim stopniu

uleczalności

(odsetek wyleczeń powyżej 70%)

nowotwory wieku dziecięcego
nowotwory jądra
ziarnica złośliwa
kosmówczak złośliwy
rak podstawnokomórkowy skóry
rak wargi

background image

Nowotwory o średnim stopniu

uleczalności

(odsetek wyleczeń 30-70%)

rak szyjki macicy
rak trzonu macicy
rak jajnika
rak krtani
czerniak złośliwy
nowotwory głowy i szyi
rak piersi
rak stercza

background image

Nowotwory o niskim stopniu

uleczalności

(odsetek wyleczeń poniżej 30%)

rak płuca
rak przełyku
rak trzustki
rak pęcherzyka
żółciowego
rak wątroby
międzybłoniak

background image

Postęp w leczeniu

nowotworów wieku

dziecięcego (cz. I)

ziarnica

ALL

chłoniaki
nieziarnicze

białaczki

O

d

se

te

k

p

rz

e

ży

ć

p

ci

o

le

tn

ic

h

background image

Postęp w leczeniu

nowotworów wieku

dziecięcego (cz. II)

guzy zarodkowe

mięsaki tkanek miękkich

mięsak Ewinga

osteosarcoma

O

d

se

te

k

p

rz

e

ży

ć

p

ci

o

le

tn

ic

h

background image

Postęp w wynikach leczenia

wybranych nowotworów u

mężczyzn

ziarnica

czerniak

rak pęcherza

kości

CLL

chłoniaki

jelito grube

ALL

O

d

se

te

k

p

rz

e

ży

ć

p

ci

o

le

tn

ic

h

background image

Postęp w wynikach leczenia

wybranych nowotworów u kobiet

czerniak
ziarnica
rak piersi

CLL

rak pęcherza

mięsak kości

chłoniaki

ALL

O

d

se

te

k

p

rz

e

ży

ć

p

ci

o

le

tn

ic

h

background image

Postęp w leczeniu

Postęp w leczeniu

nowotworów jądra

nowotworów jądra

okres leczenia

O

d

se

te

k

p

rz

e

ży

ć

p

ci

o

le

tn

ic

h

background image

chirurgia (22%)

niewyleczeni (55%)

radioterapia (18%)

chemioterapia (5%)

Udział poszczególnych metod

wśród ogółu wyleczeń

background image

Chirurgia

Chirurgia

Leczenie skojarzone

Leczenie skojarzone

Radioterapi

Radioterapi

a

a

Chemioterapia

Chemioterapia

background image

Leczenie uzupełniające

z udziałem chirurgii

background image

Podstawowym celem leczenia

uzupełniającego zabieg operacyjny jest

przedłużenie przeżycia

Można to osiągnąć w wyniku:

- zniszczenia mikroprzerzutów (leczenie

systemowe)

- zniszczenie mikroognisk choroby pozostałych

po leczeniu operacyjnym (radioterapia)

background image

Formy leczenia
uzupełniającego

zabieg operacyjny

- chemioterapia

- hormonoterapia

- napromienianie

- terapie biologiczne

background image

Strategie kojarzenia chirurgii

i chemioterapii

CH

ChT

ChT ChT

ChT uzupełniająca

ChT ChT ChT

CH

ChT indukcyjna

CH

ChT

ChT okołooperacyjna

background image

Chemioterapia w skojarzeniu

z chirurgią - oczekiwania

zniszczenie mikroprzerzutów (ChT indukcyjna
i uzupełniająca)

zwiększenie możliwości wyleczenia
miejscowego poprzez zmniejszenie masy guza
(ChT indukcyjna)

background image

Przykłady kojarzenia chirurgii

i chemioterapii

rak piersi
rak jajnika
rak jelita grubego
mięsaki tkanek miękkich
mięsak kościopochodny
guz Wilmsa
nienasieniaki jądra

ChT indukcyjna i/lub

uzupełniająca

ChT uzupełniająca
ChT uzupełniająca
ChT indukcyjna
ChT indukcyjna
ChT indukcyjna
ChT uzupełniająca

background image

Rak piersi:
wpływ
uzupełniającej
chemioterapii
na ryzyko
zgonu
(metaanaliza)

background image

Umieralność z powodu
raka piersi
w USA i Wielkiej Brytanii
1950-2000

background image

Przykłady kojarzenia

chirurgii i radioterapii

rak piersi
rak odbytnicy
nowotwory głowy i szyi
nowotwory mózgu
nowotwory pęcherza
guz Wilmsa
nasieniaki jądra

background image

background image

Overgaard i wsp., 1997

Pooperacyjna radioterapia

w raku piersi

background image

background image

Zaawansowany rak zatoki szczękowej

background image

Rak dna

jamy ustnej

Rak dna

jamy ustnej

background image

Leczenie zachowawcze zamiast

okaleczających zabiegów

operacyjnych

background image

Kojarzenie radioterapii

i chemioterapii

background image

Przesłanki dla kojarzenia

radioterapii

i chemioterapii

współdziałanie przestrzenne
niezależne zabijanie różnych klonów

komórek nowotworu
promieniouczulające działanie niektórych

cytostatyków
ochrona zdrowych tkanek przed

napromienianiem

Peckham i Steel

background image

Strategie kojarzenia radioterapii

i chemioterapii

ChT ChT ChT

RT

ChT indukcyjna

RT

ChT

ChT ChT

ChT uzupełniająca

ChT

RT

ChT

RT

leczenie
naprzemienne

ChT ChT ChT ChT

RT RT RT RT

leczenie równoczesne


RT – radioterapia,

ChT - chemioterapia

background image

Sekwencyjne vs równoczesne

stosowanie chemioterapii i

radioterapii

M e to d a

K o r z y ś c i

W a d y

S e k w e n c y jn a

 

b e z p ie c z n ie js z a , u m o ż liw ia

p o d a n ie p e łn e j d a w k i

c h e m io te r a p ii i r a d io te r a p ii

 

r y z y k o p r z y s p ie s z e n ia r e p o p u la c ji

k o m ó r e k g u z a

 

p o w s ta n ie p r o m ie n io o p o r n o ś c i

 

o p ó ź n ie n ie r o z p o c z ę c ia r a d io te r a p ii

R ó w n o c z e s n a

 

b e z z w ło c z n e r o z p o c z ę c ie

r a d io te r a p ii

 

m n ie js z e r y z y k o r e p o p u la c ji

k o m ó r e k n o w o tw o r u

 

m o ż liw o ś ć w y k o r z y s ta n ia

p r o m ie n io u c z u la ją c e g o

d z ia ła n ia c y to s ta ty k ó w

 

z w ię k s z o n a to k s y c z n o ś ć

le c z e n ia

background image

Przykłady kojarzenia

chemioterapii i radioterapii

Nowotwór

Strategia

Raki głowy i szyi

Drobnokomórkowy rak płuca

Niedrobnokomórkowy rak płuca

Rak odbytu

Rak odbytnicy

Rak szyjki macicy

Rak przełyku

Rak piersi

Równoczesna

ChT indukcyjna lub równoczesna

Równoczesna lub indukcyjna ChT

Równoczesna

Równoczesna i uzupełniająca ChT

Równoczesna

Równoczesna

Indukcyjna lub uzupełniająca ChT

background image

NEJM 2004; 350: 1945

R

RT 60 Gy
RT 60 Gy+ DDP 100 mg/m

2

dnia 1, 22, 43

Pooperacyjna radioterapia

vs chemioradioterapia w rakach głowy i

szyi

background image

Drobnokomórkowy rak płuca:

radioterapia jako uzupełnienie

chemioterapii

napromienianie klatki piersiowej
napromienianie elektywne mózgu (PCI)

background image

20%

Drobnokomórkowy rak płuca:

postęp w wynikach leczenia

ChT + RT

ChT + PCI

1

2

3 lata

15%

20

30

40

50

10

ChT + HFRT

30%

10%

ChT

Radioterapia

Chirurgia

%

background image

Przykłady kojarzenia chirurgii,

chemioterapii i radioterapii

Nowotwór

Strategia

Rak odbytnicy

Rak szyjki macicy

Rak piersi stopień II

Rak piersi stopień III

Guz Wilmsa

CH - RT + ChT lub RT - CH - ChT

CH - RT + ChT

CH - ChT - RT

ChT - CH - RT

ChT - CH - RT

background image

Kierunki rozwoju leczenia

Kierunki rozwoju leczenia

nowotworów

nowotworów

background image

Normalna komórka

Nadekspresja HER2

Nadmierny podział

Ekspresja receptorów ErbB-2 (HER2)

background image

Blokowanie receptora ErbB-2 (HER2) przez

trastuzumab (Herceptyna)

background image

Slamon D, SABCS 2006

Wyniki badania z udziałem trastuzumabu

Wyniki badania z udziałem trastuzumabu

w uzupełniającym leczeniu raka piersi

w uzupełniającym leczeniu raka piersi

HR (AC->TH vs AC->T) =

0.59 [0.42;0.85]

P=0.004

HR (TCH vs AC->T) =

0.66 [0.47;0.93]

P=0.017

%

p

rz

e

ży

ci

a

0

.5

0

.6

0

.7

0

.8

0

.9

1

.0

0

1

2

3

4

5

Chore Zdarzenia

1073

80

AC->T

1074

49 AC->TH

1075

56

TCH

97%

99%

98%

93%

97%

95%

92%

91%

86%

Rok od randomizacji

2

3

H - trastuzumab

background image

IMC – C225 (Cetuximab)

IMC – C225 (Cetuximab)

Przeciwciało przeciw EGFR

Przeciwciało przeciw EGFR

Dimeryzacj

Dimeryzacj

a

a

Receptor

Receptor

Błona

Błona

komórkowa

komórkowa

Zahamowanie czynności receptora

Zahamowanie czynności receptora

i internalizacja

i internalizacja

Podział komórek guza

Podział komórek guza

Wzrost/naprawa

Wzrost/naprawa

Domeny

Domeny

kinaz

kinaz

tyrozy-

tyrozy-

nowych

nowych

background image

C225

background image

Niekonwencjonalne metody

leczenia: źródła „sukcesów”

nieodpowiednie narzędzia oceny
leczenia
równoczesne leczenie konwencjonalne
błędne rozpoznanie nowotworu
nieuczciwość

background image

Chirurgia

Chirurgia

?

?

Leczenie nowotworów wczoraj...

Leczenie nowotworów wczoraj...

Radioterapia

Radioterapia

1900

1900

Chemioterapia

Chemioterapia

1940

1940

background image

Chirurgia

Chirurgia

...dziś...

...dziś...

Radioterapi

Radioterapi

a

a

Chemioterapia

Chemioterapia

background image

Chirurgia

Chirurgia

Radioterapia

Radioterapia

Chemioterapia

Chemioterapia

Terapia

Terapia

celowana

celowana

Indywidualizacja

Indywidualizacja

leczenia

leczenia

...i jutro

background image

Skala sprawności wg

klasyfikacji Zubroda (WHO)

0 - normalna sprawność, zdolność wykonywania wszystkich

codziennych czynności bez ograniczeń

1 - objawy choroby, chory chodzący, zdolny tylko do lekkiej
pracy
2 - chory zdolny do wykonywania czynności osobistych,

ale niezdolny do pracy; spędza w łóżku mniej niż pół dnia

3 - chory zdolny do wykonywania czynności osobistych

w stopniu ograniczonym; spędza w łóżku więcej niż

pół dnia

4 - chory unieruchomiony w łóżku; wymaga stałej opieki

background image

Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP):

wyniki leczenia

background image

NDRP: udział długoletnich wyleczeń

Kategoria

Udział

Przeżycie 5-letnie

Operacyjny

20%

30%

Nieoperacyjny

80%

3%

Razem:

8,4%

background image

Postęp w leczeniu raka jelita

grubego

O

d

se

te

k

p

rz

e

ży

ć

p

ci

o

le

tn

ic

h

background image

Systemowe leczenie uzupełniające

raka piersi: nierozstrzygnięte kwestie

kto powinien być leczony?

jakie jest optymalne leczenie?

background image

Kto powinien otrzymać leczenie

w uzupełnieniu zabiegu operacyjnego?

Chore o podwyższonym ryzyku niepowodzenia:

przerzuty do węzłów chłonnych

młody wiek

niekorzystny obraz mikroskopowy

ale

u wielu chorych rola chemioterapii niejasna

wiele chorych otrzymuje leczenie niepotrzebnie

}

ok. 90% chorych

background image

78 chorych (’83-’94)

< 55 lat, guz < 5 cm

bez przerzutów do w. chłonnych

bez leczenia systemowego

bez rozsiewu

w ciągu 5 lat (n=44)

rozsiew w ciągu

5 lat (n=34)

Grupa chorych na raka piersi

bez przerzutów do węzłów chłonnych

Vant’t Veer, Nature 415, 530-536, 2002

background image

Profil molekularny a rokowanie

7

8

g

u

w

dobre rokowanie
(55% chorych,
4% zgonów)

złe rokowanie
(45% chorych,
50% zgonów)

70 genów określających rokowanie

Vant’t Veer, Nature 415, 530-536, 2002

prz

erz

uty

(bi

ałe

)

background image

Kwalifikacja chorych do leczenia

Dotychczas:

Na podstawie kryteriów
statystycznych
(ok. 90% chorych)

Efekt: wiele chorych
otrzymuje leczenie
niepotrzebnie lub
(rzadziej) nie otrzymuje
potrzebnego leczenia

W przyszłości:

Na podstawie oceny

indywidualnego ryzyka
nawrotu

Efekt: leczenie otrzymują

wyłącznie chore o
wysokim ryzyku
niepowodzenia

background image

Wybór schematu leczenia

Dotychczas:

Na podstawie kryteriów

empirycznych

Efekt: Wartość leczenia

ocenia się dopiero

po jego zastosowaniu

W przyszłości:

Na podstawie

indywidualnych cech

molekularnych nowotworu

Efekt: Wartość leczenia

będzie można przewidzieć

przed jego rozpoczęciem

background image

Rak piersi: zmiana dogmatu

leczenia operacyjnego

197
0

2000

background image

...po leczeniu

background image

Rozwój chemiooporności

chemiowrażliwe

chemiooporne


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
WSTĘP DO LECZENIA ŻYWIENIEM W MEDYCYNIE CHIŃSKIEJ podsumowania lekcji(1)
Wstęp do psychopatologii zaburzenia osobowosci materiały
Tajemnica ludzkiej psychiki wstep do psychologii
Wstęp do Kulturoznawstwa 6 7
Wstęp do informatyki z architekturą systemów kompuerowych, Wstęp
Wstęp do XHTML
Wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego CM UMK
MTR 2009 Wstep do mechatr cz 3 (2)
recenzja filmu, pedagogika, semestr I, wstęp do pedagogiki, inne
Wstęp do teorii tłumaczeń 31.05.2010, moczulski
NORMATYWIZM PRAWNICZY, Sem. 1, Wstęp do prawoznawstwa
Przedmiot i metody historii sztuki, ODK, wstęp do historii sztuki
literaturoznawstwo - kolokwium p. Dębska-Kossakowska, Kulturoznawstwo UŚ, Semestr I, Wstęp do litera
test z przedmiotu wstep do nauki o panstwie i prawie (1), testy, wstęp
rozdział 10 Tożsamość indywidualna i zbiorowa, Wstęp do filozofii współczesnej A.Nogal

więcej podobnych podstron