Leczenie biologiczne w
psychiatrii
W opracowaniu wykorzystano materiały z prezentacji
następujących autorów:
doc dr hab. A.Czernikiewicza i dr D.Juchnowicza
Depresja
Podłoże biologiczne
depresji
• Depresji towarzyszy nieprawidłowa
biochemia mózgu – niezależnie od tego
czy jest ona pierwotna, czy wtórna do
czynników egzogennych
Zmniejszenie działania serotoniny i
noradrenaliny na poziomie połączeń
między poszczególnymi komórkami mózgu
• Leki korygują nierównowagę
biochemiczną mózgu
Dlaczego leczyć depresję
• Depresja pogarsza rokowanie w
chorobach somatycznych.
• Efektywność terapii
przeciwdepresyjnej jest najlepsza z
wszystkich przewlekłych zaburzeń
psychicznych.
• Roczne koszty terapii depresji to w
USA około 44 mld $ rocznie
Kiedy rozpoczynać
leczenie depresji
• Zwykle wtedy, gdy nasilenie depresji znacznie
przewyższa takie, którego można by się spodziewać,
w wyniku urazowego zdarzenia psychicznego
• Występuje bez istotnej przyczyny
• Utrzymuje się długo
• gdy objawy depresji upośledzają codzienne
funkcjonowanie
• Koniecznie wtedy, gdy pojawiają się myśli o śmierci ,
czy plany samobójcze
Granica samodzielnego radzenia sobie z depresją
może być mglista i niebezpieczna
Pokonać fałszywe
stereotypy
• Depresję należy leczyć
• Depresję można skutecznie leczyć
• Leki przeciwdepresyjne nie szkodzą –
„nie otumaniają”, „nie ogłupiają”, nie
zmieniają osobowości
• Leki przeciwdepresyjne nie uzależniają,
nie mają nic wspólnego z narkotykami
• kontakt z psychiatrą, leczenie depresji –
to nie wstyd
Leczenie depresji
• Leczenie przyczynowe- choroby
somatyczne, leki depresjogenne,
zmiana sytuacji życiowej
• Leczenie farmakologiczne
• psychoterapia
Skuteczność leczenia
przeciwdepresyjnego
• Właściwą ocenę skuteczności
leczenia przeciwdepresyjnego
można dokonać po 4-8 tygodniach
podawania leku w odpowiedniej
dawce
Leki przeciwdepresyjne
• Skuteczne u 65-80% pacjentów z
depresją
• Bezpieczne
• Mało objawów ubocznych – ustępują lub
zmniejszają się w ciągu dwóch tygodni
• Nie powodują uzależnienia
• Nie zmieniają osobowości – działają
wyłącznie na objawy depresji
Jak długo należy
przyjmować leki
• Przez co najmniej 12 miesięcy po
ustąpieniu objawów depresyjnych
• Dłużej w zależności od ryzyka
nawrotu depresji
Leczenie choroby
Leczenie choroby
afektywnej dwubiegunowej
afektywnej dwubiegunowej
•
Fazy terapii
Fazy terapii
–
Leczenie w fazie ostrej
Leczenie w fazie ostrej
– ma na celu
– ma na celu
zakończenie epizodu,
zakończenie epizodu,
manii, hipomanii,
manii, hipomanii,
depresji czy epizodu
depresji czy epizodu
mieszanego
mieszanego
–
Leczenie
Leczenie
podtrzymujące – ma
podtrzymujące – ma
zapobiegać epizodom w
zapobiegać epizodom w
przyszłości
przyszłości
•
Rodzaje terapii
Rodzaje terapii
–
Leki
Leki
–
Psychoedukacja
Psychoedukacja
–
Psychoterapia
Psychoterapia
•
Podstawowe typy leków
Podstawowe typy leków
–
Leki normotymiczne
Leki normotymiczne
–
Leki antypsychotyczne
Leki antypsychotyczne
–
Leki antydepresyjne
Leki antydepresyjne
•
Uwagi:
Uwagi:
1.
1.
Twój psychiatra może ci
Twój psychiatra może ci
zapisać również ine leki, np.
zapisać również ine leki, np.
uspokajające czy nasenne,
uspokajające czy nasenne,
ale jest to tylko dodatek do
ale jest to tylko dodatek do
wymienionych powyżej
wymienionych powyżej
ZASADNICZYCH LEKÓW W
ZASADNICZYCH LEKÓW W
TERAPII TWOJEJ CHOROBY
TERAPII TWOJEJ CHOROBY
2.
2.
Terapia powinna obejmować
Terapia powinna obejmować
zarówno leki, jak i
zarówno leki, jak i
psychoedukację i
psychoedukację i
psychoterapię, ale terapia
psychoterapię, ale terapia
choroby afektywnej
choroby afektywnej
dwubiegunowej bez leków
dwubiegunowej bez leków
jest zdaniem większości
jest zdaniem większości
lekarzy niemożliwa!
lekarzy niemożliwa!
Co to są
Co to są
leki
leki
normotymiczne
normotymiczne
?
?
•
Leki normotymiczne musza spełniać trzy
Leki normotymiczne musza spełniać trzy
warunki:
warunki:
1.
1.
Być użyteczne w terapii w fazie ostrej jak i
Być użyteczne w terapii w fazie ostrej jak i
podtrzymującej, bez względu na rodzaj epizodu
podtrzymującej, bez względu na rodzaj epizodu
2.
2.
Zapobiegać nawrotom choroby
Zapobiegać nawrotom choroby
3.
3.
Nie nasilać depresji lub manii
Nie nasilać depresji lub manii
4.
4.
Nie powodować „szybkiej zmiany fazy”
Nie powodować „szybkiej zmiany fazy”
•
Trzy leki są uważane za leki
Trzy leki są uważane za leki
normotymiczne pierwszego rzutu :
normotymiczne pierwszego rzutu :
–
Węglan litu (lithium carbonicum)
Węglan litu (lithium carbonicum)
–
Walproinian sodu (depakine depakine chrono)
Walproinian sodu (depakine depakine chrono)
–
Karbamazepina (amizepin, tegretol)
Karbamazepina (amizepin, tegretol)
Węglan litu
Węglan litu
•
ZALETY
ZALETY
–
Znany od wielu lat
Znany od wielu lat
–
Najczęściej stosowany
Najczęściej stosowany
lek normotymiczny
lek normotymiczny
–
Pierwiastek naturalnie
Pierwiastek naturalnie
obecny w organizmie
obecny w organizmie
człowieka
człowieka
–
Bardzo skuteczny w
Bardzo skuteczny w
terapii:
terapii:
•
Manii euforycznej
Manii euforycznej
•
Czystej manii
Czystej manii
•
Depresji (szczególnie
Depresji (szczególnie
w połączeniu z lekami
w połączeniu z lekami
antydepresyjnymi)
antydepresyjnymi)
•
WADY
WADY
–
Mniej skuteczny w terapii:
Mniej skuteczny w terapii:
•
Manii dysforycznej
Manii dysforycznej
•
Epizodów mieszanych
Epizodów mieszanych
•
„
„
szybkiej zmiany fazy”
szybkiej zmiany fazy”
–
Objawy uboczne (ich ryzyko
Objawy uboczne (ich ryzyko
jest minimalizowane przy
jest minimalizowane przy
sytematycznym
sytematycznym
monitorowaniu poziomu
monitorowaniu poziomu
leku):
leku):
•
Wzrost wagi, drżenia,
Wzrost wagi, drżenia,
nudności, zwiekszona
nudności, zwiekszona
diureza)
diureza)
•
Powikłania: zaburzenia
Powikłania: zaburzenia
funkcji tarczycy i nerek
funkcji tarczycy i nerek
–
Konieczność częstej kontroli
Konieczność częstej kontroli
laboratoryjnej
laboratoryjnej
–
Możliwe duże wahania
Możliwe duże wahania
poziomu litu
poziomu litu
Walproinian sodu
Walproinian sodu
•
ZALETY
ZALETY
–
Drugie miejsce w rankingu
Drugie miejsce w rankingu
częstości stosowania leków
częstości stosowania leków
normotymicznych
normotymicznych
–
Bardzo skuteczny w terapii:
Bardzo skuteczny w terapii:
•
Manii euforycznej
Manii euforycznej
•
Epizodów mieszanych
Epizodów mieszanych
•
„
„
szybkiej zmiany fazy”
szybkiej zmiany fazy”
•
Współuzależnienia
Współuzależnienia
Może być podawany od razu w
Może być podawany od razu w
większych dawkach, i dzięki
większych dawkach, i dzięki
temu szybciej uzyskuje się
temu szybciej uzyskuje się
efekt terapeutyczny
efekt terapeutyczny
–
Zwykle jedna dawka na dobę,
Zwykle jedna dawka na dobę,
wieczorem
wieczorem
–
Mniejsze wymagania (w
Mniejsze wymagania (w
porównaniu z litem) do
porównaniu z litem) do
monitorowania stężenia leku
monitorowania stężenia leku
w surowicy
w surowicy
•
WADY
WADY
–
Mniejsze działanie
Mniejsze działanie
antydepresyjne (w
antydepresyjne (w
porównaniu z litem)
porównaniu z litem)
–
Objawy uboczne:
Objawy uboczne:
–
Powikłania:
Powikłania:
zaburzenia funkcji
zaburzenia funkcji
wątroby,
wątroby,
małopłytkowość
małopłytkowość
–
Konieczne badania
Konieczne badania
okresowe: próby
okresowe: próby
wątrobowe, liczba
wątrobowe, liczba
płytek krwi
płytek krwi
Karbamazepina
Karbamazepina
•
ZALETY
ZALETY
–
Znana od wielu lat
Znana od wielu lat
–
Skuteczna w
Skuteczna w
różnych postaciach
różnych postaciach
choroby afektywnej
choroby afektywnej
dwubiegunowej, ale
dwubiegunowej, ale
w żadnej fazie nie
w żadnej fazie nie
jest skuteczniejsza
jest skuteczniejsza
albo od litu albo od
albo od litu albo od
walproinianu sodu
walproinianu sodu
–
W minimalnym
W minimalnym
stopniu wpływa na
stopniu wpływa na
wagę pacjentów
wagę pacjentów
•
WADY
WADY
–
Ogólnie mniej skuteczna
Ogólnie mniej skuteczna
w leczeniu manii w
w leczeniu manii w
porównaniu z
porównaniu z
walproinianem, a depresji
walproinianem, a depresji
w porównaniu z litem
w porównaniu z litem
–
Znacząco wpływa na
Znacząco wpływa na
stężenie innych leków
stężenie innych leków
psychotropowych
psychotropowych
–
Objawy uboczne: sedacja,
Objawy uboczne: sedacja,
dolegliwości brzuszne
dolegliwości brzuszne
–
Powikłania: zaburzenia
Powikłania: zaburzenia
czynności szpiku
czynności szpiku
kostnego
kostnego
–
Konieczna okresowa
Konieczna okresowa
kontrola morfologii krwi
kontrola morfologii krwi
Kryteria wyboru leku w
Kryteria wyboru leku w
terapii fazy ostrej
terapii fazy ostrej
kryterium
lit
walproinian
karbamazepi
na
Mania
dysforyczna
X
X
Mania
euforyczna
X
X
Mania
psychotyczn
a
X
Epizod
mieszany
X
Depresja
X
Szybka
zmiana faz
X
Kryteria wyboru leku w terapii fazy ostrej i
Kryteria wyboru leku w terapii fazy ostrej i
podtrzymującym
podtrzymującym
kryterium
kryterium
lit
lit
walproinian
walproinian
karbamazepina
karbamazepina
Systematyczna
Systematyczna
kontrola
kontrola
poziomu leku (X
poziomu leku (X
– brak takiej
– brak takiej
konieczności)
konieczności)
X
X
X
X
Tylko wieczorna
Tylko wieczorna
dawka leku
dawka leku
X
X
kontrola
kontrola
morfologii krwi
morfologii krwi
(X – brak takiej
(X – brak takiej
konieczności)
konieczności)
X
X
Kontrola funkcji
Kontrola funkcji
wątroby (X –
wątroby (X –
brak takiej
brak takiej
konieczności)
konieczności)
X
X
Kontrola funkcji
Kontrola funkcji
tarczycy i nerek
tarczycy i nerek
(X- brak takiej
(X- brak takiej
konieczności)
konieczności)
X
X
X
X
Łatwe dołączenie
Łatwe dołączenie
leku
leku
antydepresyjnego
antydepresyjnego
X
X
Kryteria wyboru leku w terapii fazy ostrej i
Kryteria wyboru leku w terapii fazy ostrej i
podtrzymującym
podtrzymującym
kryterium
kryterium
lit
lit
walproinian
walproinian
karbamazepina
karbamazepina
Systematyczna
Systematyczna
kontrola
kontrola
poziomu leku (X
poziomu leku (X
– brak takiej
– brak takiej
konieczności)
konieczności)
X
X
X
X
Tylko wieczorna
Tylko wieczorna
dawka leku
dawka leku
X
X
kontrola
kontrola
morfologii krwi
morfologii krwi
(X – brak takiej
(X – brak takiej
konieczności)
konieczności)
X
X
Kontrola funkcji
Kontrola funkcji
wątroby (X –
wątroby (X –
brak takiej
brak takiej
konieczności)
konieczności)
X
X
Kontrola funkcji
Kontrola funkcji
tarczycy i nerek
tarczycy i nerek
(X- brak takiej
(X- brak takiej
konieczności)
konieczności)
X
X
X
X
Łatwe dołączenie
Łatwe dołączenie
leku
leku
antydepresyjnego
antydepresyjnego
X
X
Kryteria wyboru leku w
terapii fazy ostrej – objawy
uboczne
kryterium
lit
walproinian
karbamazepi
na
Dysfunkcje
poznawcze
X
Sedacja
X
Nudności,
objawy
brzuszne
X
X
Drżenie
X
Wzrost wagi
X
X
Polidypsja,
poliuria
X
Inne metody leczenia
• Fototerapia- sztuczne intensywne
światło o widmie zbliżonym do
światła słonecznego
• Bezsenne noce – całkowita
bezsenność w nocy i w dniu
następnym, 2-3 razy w tygodniu
Leczenie
elektrowstrząsami
• Tylko w warunkach szpitalnych
• Tylko za zgodą pacjenta
• Skuteczne
• Bezpieczne
• Komfortowe
Strategie w sytuacji
niedostatecznej
odpowiedzi na lek
przeciwdepresyjny
• Optymalizacja: dawka leku i czas
przyjmowania
• Zmiana leku przeciwdepresyjnego na
inny lek przeciwdepresyjny
• Kojarzenie: dwa leki przeciwdepresyjne
razem
• Augmentacja: dodanie do leku
przeciwdepresyjnego leku nie-
przeciwdepresjnego
• ELD, deprywacja snu, fototerapia,
psychoterapia
Psychoterapia
• Poznawcza – korygowanie
negatywnych myśli o sobie,
wydarzeniach życiowych i
przyszłości
• Behawioralna – trening
aktywności, trening asertywności,
pozytywna ocena aktywności
• Interpersonalna – poprawa relacji
z innymi ludźmi
Psychoterapia interpersonalna w depresji opornej na
leczenie
Elkin i wsp. (1989)
Psychoterapia interpersonalna polega na rozpoznawaniu
i rozwiązywaniu strat interpersonalnych, kwestii roli,
izolacji społecznej i deficytu w sprawnościach społecznych.
Badania kontrolowane wykazuja, że ten rodzaj terapii
zmniejsza nasilenie objawów depresji w ich fazie
ostrej.
Psychoterapia interpersonalna jest szczególnie skuteczna w
radzeniu sobie z zawodowymi i społecznymi aspektami
depresji.
Rola deprywacji snu
Riemann i wsp. (1995)
Badano rolę deprywacji snu (24-48 godzin) w epizodach
depresji.
Po deprywacji snu nastapiła zauważalna poprawa nastroju i
napędu psychoruchowego.
Poprawa po deprywacji snu trwa 3-7 dni, a dane empiryczne
wskazują,
że może ona prognozować dobrą odpowiedź na
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.
Zwłaszcza w trakcie obserwacji, w środowisku szpitalnym,
można wypróbować deprywację snu u pacjentów odpornych na
leczenie.
TLPD
ZALETY WADY
• Dobrze znane
• Dobra skuteczność
przeciwdepresyjna
• Tanie
• Duża toksyczność
przy
przedawkowaniu
• Objawy
antycholinergiczne
• Kardiotoksyczność
• Trudności w
ustaleniu dawki
terapeutycznej
• Gorsza współpraca
pacjentów
SSRI
ZALETY WADY
Szeroki indeks
terapeutyczny
minimalny efekt
cholinolityczny i
antyhistaminowy
minimalny wpływ na układ
krążenia
nie obniżają progu
drgawkowego
Niewielkie ryzyko zmiany
fazy
dobra tolerancja
dobra współpraca
małe ryzyko
teratogenności
DYSFUNKCJE
SEKSUALNE:
WSZYSTKIE SSRI Z
WYJĄTKIEM
FLUWOKSAMINY
HIPONATREMIA:
WSZYSTKIE SSRI
ZNACZĄCE
INTERAKCJE NA
POZIOMIE CYP450
Strategia terapii depresji
niepsychotycznej
TMAP-1999
Etap 1.
MONOTERAPIA
SSRI, BUP, NEF, VLF
MONOTERAPIA
SSRI, BUP, NEF, VLF
AUGMENTACJA
AUGMENTACJA
Etap 2.
MONOTERAPIA
SSRI, BUP, NEF, TCA, VLF
MONOTERAPIA
SSRI, BUP, NEF, TCA, VLF
Idealny LPD
Skuteczny we wszystkich klinicznych
typach depresji
Skuteczny w terapii depresji na podłożu
organicznym
Efektywny we wszystkich grupach
wiekowych
O szybkim początku działania
Bez objawów ubocznych
Skuteczny u większości chorych
Ułatwiający współpracę
Czy leczyć depresję?
Tak
, bo:
•
Jest
Jest
najczęstszą
najczęstszą
chorobą przewlekłą - 50
chorobą przewlekłą - 50
mln ludzi chorych na świecie.
mln ludzi chorych na świecie.
•
W 2020 r. będzie
W 2020 r. będzie
najczęstszą
najczęstszą
przyczyną
przyczyną
przedwczesnych zgonów.
przedwczesnych zgonów.
•
Efektywność terapii antydepresyjnej jest
Efektywność terapii antydepresyjnej jest
najlepsza
najlepsza
z wszystkich przewlekłych
z wszystkich przewlekłych
zaburzeń psychicznych.
zaburzeń psychicznych.
•
Roczne koszty terapii depresji to w USA
Roczne koszty terapii depresji to w USA
około 44 mld $ rocznie - „przemysł
około 44 mld $ rocznie - „przemysł
antydepresyjny”.
antydepresyjny”.
Wg Moranta- 1997
Kto powinien leczyć
depresję?
• Każdy lekarz, który zna zasady
diagnostyki i terapii depresji,
• niekoniecznie musi to być
psychiatra.
• Lekarz rodzinny?
Schizofrenia
Historia terapii
schizofrenii
• Do 1930 r. – przetrzymywanie w szpitalach
70% przewlekłych przebiegów i hospitalizacji
• 1929 r. – Sakel wprowadza insulinoterapię >
ostatni ośrodek Lublin ’90
• 1936 r, Moniz wprowadza leukotomię
prefrotalną – w następnych 15 latach ok. 50 000
lobotomii Moniz ginie zabity przez pacjenta
• 1952 r. largactil pierwszym neuroleptykiem – u
70% chorych uzyskuje się długie remisje
• ’80 – klozapina pierwszym neuroleptykiem
atypowym
Co to są leki
antypsychotyczne?
• Leki antypsychotyczne (przez wiele lat nazywane
neuroleptykami – ta nazwa funkcjonuje jeszcze obecnie
i jest synonimem leków antypsychotycznych)
wprowadzono w latach 50-ch naszego stulecia.
• Powoduje one ustępowanie objawów psychozy,
przyjmowane dłużej pozwalają na stabilizację stanu
psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio
długo w dużej mierze zabezpieczają chorego przed
nawrotem psychozy.
• Ich działanie redukuje przede wszystkim objawy
wytwórcze psychozy, w nieco mniejszym stopniu
wpływają one na pozostałe objawy.
Jak dzielą się leki
antypsychotyczne?
• Zasadniczy podział tych leków jest
bardzo prosty – dzielą się one na
dwie grupy:
– leki typowe (klasyczne)
– leki atypowe (nowsze).
Kiedy należy spodziewać się
pierwszych efektów działania
leków antypsychotycznych?
• Trwa do różnie długo, ale zwykle
jeśli po 4-6 tygodniach u pacjenta
nie występuje wyraźna poprawa
lekarz zmienia lek na inny.
• Przy stosowaniu klozapiny
(klozapol, leponex) wyraźny efekt
następuje zwykle nieco później –
nawet po 2-3 miesiącach.
Jak długo należy przyjmować leki
antypsychotyczne?
• Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to
wtedy okres przyjmowania leków w czasie
remisji powinien wynosić od roku do dwu lat.
• Jeśli był to drugi lub trzeci epizod
choroby, to okres przyjmowania leków po
każdym z nich powinien wynosić trzy do
pięciu lat.
• Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub
dalszy, okres przyjmowania leków powinien
wynosić minimum 5 lat po każdym z nich.
Co to są atypowe leki
antypsychotyczne?
•
Są to, jak już wcześniej było podane, leki
powodujące zwykle minimalne tylko objawy
pozapiramidowe. Z drugiej strony, wpływają one w
znaczący sposób na objawy ubytkowe i objawy
dezorganizacji związane z psychozą.
•
Zostały wprowadzone w latach 70-ch i są coraz
częściej stosowane w terapii psychoz, szczególnie w
okresie leczenia chorego już po jego pobycie w
szpitalu.
•
Obecnie w Polsce stosuje się z tych leków:
klozapinę (leponex, klozapol), sulpiryd (sulpiryd),
risperidon (rispolept), olanzepinę (zyprexa),
amisulpiryd (solian), kwatiepinę (seroquel)
Charakterystyka kliniczna
neuroleptyków atypowych
Leki pierwszego rzutu w terapii schizofrenii
Wywołują niewielkie objawy pozapiramidowe lub
nie wywołują w ogóle EPS-u
Są bardziej skuteczne w leczeniu pacjentów którzy
nie odpowiedzieli na leczenie neuroleptykami
klasycznymi
Są bardziej skuteczne w leczeniu objawów
negatywnych
Lepiej rokują dla przyszłej współpracy
terapeutycznej
Nie zaburzają jakości życia szczególnie u chorych
z słabo wyrażoną psychopatologią
Które z leków antypsychotycznych
wybiera się do terapii pierwszego
epizodu psychozy?
• Dawniej były to wyłącznie typowe
(klasyczne) leki antypsychotyczne, obecnie
wybiera się również leki atypowe, ze
względu na większe bezpieczeństwo ich
stosowania i większy komfort leczenia dla
samego pacjenta.
• Nie dotyczy do klozapiny (leponex,
klozapol), który to lek włącza się dopiero po
dwu nieudanych kuracjach innymi lekami –
jest to zalecenie dla lekarzy w większości
krajów świata, w tym i w Polsce.
Jaki lek wybiera się do terapii nawrotu
psychozy?
•
Jeśli chory dobrze funkcjonował na poprzednim leku, i przestał
go przyjmować ponieważ czuł się już wyleczony, najczęściej wraca
się do poprzedniego leku, w ostatniej przed przerwaniem kuracji
dawce.
• Jeśli chory przerwał przyjmowanie leku z powodu objawów
ubocznych, szczególnie z powodu znacznego nasilenia objawów
pozapiramidowych, to można włączyć poprzedni lek w niższej, ale
jeszcze skutecznej dawce, lub przywrócić jego poprzednią dawkę i
dołączyć do niej lek korygujący, lub można spróbować zmiany leku z
typowego, na atypowy.
• Jeśli chory nie przestrzegał zaleceń związanych z
przyjmowaniem leku doustnego, można go wymienić na ten sam lek
w postaci o przedłużonym działaniu (depot).
• Jeśli pogorszenie wystąpiło pomimo dobrej tolerancji leku, i przy
jego właściwym dawkowaniu, lekarz zmieni pacjentowi lek na inny,
dający większą szansę powrotu do zdrowia. W wielu przypadkach
będzie to lek antypsychotyczny atypowy, często klozapina (klozapol,
leponex).
Leki antypsychotyczne
typowe (klasyczne)
Leki antypsychotyczne
atypowe (Nowsze)
Wpływają głównie na
redukcję objawów
wytwórczych
Wpływają w większym
stopniu, niż leki typowe, na
redukcję objawów
ubytkowych i objawów
dezorganizacji
Ich skuteczność jest
związana głównie z ich
wpływem na receptory
dopaminowe
Ich szeroki profil działania
(a więc wpływ na
ustępowanie różnych typów
objawów) wiąże się z tym, że
wpływają one również na
inne neuroprzekaźniki, np.
serotoninę
Powodują typowe objawy
uboczne – tzw. objawy
pozapiramidowe
Powodują objawy
pozapiramidowe o
niewielkim nasileniu, lub
nie powodują ich w ogóle
Są dostępne w postaci depot
Nie są dostępne w postaci
depot
silniejsze leki
antypsychotyczne
słabsze leki
antypsychotyczne
Haloperidol
Fenactil
Mirenil
Tisercin
Trilafon
Pernazinum
Stelazine
Thioridazin
Kiedy stosuje się
typowe leki
antypsychotyczne?
• Do chwili wprowadzenia pierwszych leków
atypowych (lata 70-e) leki typowe stosowano w
każdym przypadku psychozy.
• Obecnie, ze względu na wprowadzenie wielu
leków atypowych, które przewyższają leki
typowe w zakresie korzystnego wpływu na
objawy dezorganizacji i ubytkowe, oraz ze
względu na mniejsze ryzyko objawów
ubocznych, szczególnie tzw. objawów
pozapiramidowych częstość ich stosowania
znacznie się zmniejszyła, ale nadal należą do
głównego nurtu terapii psychoz.
Co to są neuroleptyki (leki
antypsychotyczne) typu depot (po polsku –
o przedłużonym działaniu) ?
• Jest to grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się
stworzyć takie ich preparaty, które po wstrzyknięciu
domięśniowym powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki temu
chory ma w swoim organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby
codziennie przyjmował pewną dawkę leku doustnie.
• Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres
utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent
nie musi codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości
tabletek, a konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala
lekarzowi, choremu, i jego rodzinie nadzorować proces terapii.
• Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach depot nie jest
większa, niż przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie
neuroleptyków typu depot co najmniej dwukrotnie redukuje
ryzyko nawrotu psychozy, w porównaniu ze stosowaniem
typowych leków antypsychotycznych w formie doustnej.
Dostępne w Polsce
neuroleptyki depot
• Clopixol (acuphase, depot)
• Fluanxol
• Decaldol (Haloperidol)
• Trilafon enanthatae
Jakie są typowe objawy uboczne
powstające w przebiegu terapii
lekami antypsychotycznymi
typowymi?
• U znacznej liczby osób przyjmujących
te leki dochodzi do rozwoju tzw.
zespołów pozapiramidowych (często
używa się skrótu z języka angielskiego
– EPS).
• Pojawiają się one zwykle, albo w fazie
podnoszenia dawek, albo w wyniku
przewlekłego przyjmowania tych
leków.
zespół pozapiramidowy
jego objawy
Zespół Parkinsona
Drżenie (zwykle rąk, głowy),
sztywność mięśniowa, powolne
poruszanie się
Dystonia
Nagłe skurcze mięśni, np.
wyginanie szyi, gwałtowne
zwracanie oczu do góry, a
nawet skurcze utrudniające
przełykanie
Akatyzja
Niemożność usiedzenia czy
ustania w miejscu, tzw.
„niespokojne nogi”
Późne dyskinezy
Dziwne, rytmiczne
niekontrolowane ruchy,
najczęściej w obrębie twarzy,
ciągłe ruchy warg (tzw. zespół
królika), rytmiczne ruchy
językiem
Jakie są inne objawy uboczne w
trakcie terapii typowymi lekami
antypsychotycznymi?
• Przy stosowaniu słabszych leków typowych można się
również liczyć, szczególnie na jej początku, z
gwałtownymi spadkami ciśnienia krwi, a więc
zawrotami głowy, czy nawet zasłabnięciami. Występują
one szczególnie przy wstawaniu, dlatego też chory
powinien na początku takiego leczenia mieć mierzone
ciśnienie zarówno w pozycji leżącej jak i siedzącej, i
być pouczony, iż przy wstawaniu z łóżka należy robić
to powoli i poświęcić długą chwilę (ok. minuty) na
posiedzenie z nogami spuszczonymi z łóżka.
• Kolejnym objawem ubocznym, który może być
uciążliwy, szczególnie na początku terapii jest
nadmierna senność w ciągu dnia.
lek
cechy typowe
objawy niepożądane
klozapol, leponex
Skuteczny w 25-50%
przypadków w terapii
psychoz lekoopornych
na typowe leki
antypsychotyczne
Poważne powikłanie u
co setnej osoby
przyjmującej ten lek:
uszkodzenie szpiku
kostnego – dlatego
konieczność kontroli
krwi w wyznaczonych
terminach; początkowo
duża senność
solian
Działanie
antydepresyjne obok
antypsychotycznego,
silny wpływ na objawy
ubytkowe
U części kobiet
przyjmujących ten lek
mogą się pojawić
zaburzenia
miesiączkowania
miesiączki
rispolept
W porównaniu z innymi
lekami powoduje
niewielkie tylko
zaburzenia poznawcze
Pomimo, że jest lekiem
nietypowym mogą po
nim występować objawy
pozapiramidowe
zyprexa
Zrównoważony wpływ
na objawy wytwórcze i
ubytkowe, zwykle
stosuje się lek tylko raz
dziennie, wieczorem
Senność i wzrost wagi w
początkowym okresie
terapii
Jakie inne poza stosowaniem leków formy
terapii stosuje się w leczeniu psychoz?
•
Psychoedukacja
dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn
psychoz, ich objawów, i sposobów ich leczenia.
• Terapia systemowa chorych i ich rodzin, opierająca się na
leczeniu całej rodziny chorego – choroba jednego członka rodziny
odbija się istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu
rodzinnego).
• Trening i pomoc w codziennych czynnościach życiowych
chorych, takich jak robienie zakupów, planowanie wydawania
pieniędzy, wychodzenie do kina, itd.. Choroba, i częsta izolacja
chorych powoduje czasami, iż „zapominają” oni jak wykonuje się
tego typu czynności.
• Uczestnictwo w grupach wsparcia osób (grupy samopomocy)
z psychozami i innymi zaburzeniami psychicznymi. Często takie
grupy wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich
rodzin, czy ich bliskich przyjaciół.
Kiedy konieczna jest
hospitalizacja?
•
Chory na tyle nie kontroluje swoich zachowań, że
zachodzi wyraźna obawa, iż zachowania te mogą być
zagrażające dla niego, lub jego otoczenia (zagrożenie
życia, poważne zagrożenie zdrowia)
• Chory, pomimo pogorszenia, zaprzecza mu, nie bierze
zaleconych leków, co stwarza poważną obawę, że jego
stan będzie się pogarszał
• Chory z powodu pogorszenia przestał zaspakajać
swoje podstawowe potrzeby życiowe, np. : śpi pod gołym
niebem, nie je, nie pije płynów
• U chorego współistnieje z psychozą poważna choroba
fizyczna, albo wystąpiły u niego takie objawy uboczne
działania leków, że nie będzie można sobie poradzić z nimi
bez pobytu chorego w szpitalu.
Co można zaproponować choremu, jeśli nie
wymaga hospitalizacji, a jednocześnie
wyniki leczenia w domu nie są
zadawalające?
• Jest to kilka tzw. pośrednich form terapii, takich jak:
• Pobyt na oddziale dziennym – np. od godziny 8 do
14, przez pięć dni w tygodniu, połączony zwykle z
intensywną terapią zajęciową;
• Terapia w oddziale leczenia domowego – gdzie w
domu chorego pojawia się co pewien czas lekarz,
psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta spełnia
na co dzień rolę terapeutycznego opiekuna chorego;
• Pobyt w hostelu – domu, czy mieszkaniu dla
pacjentów, zwykle młodych, w którym uczą się oni
współpracy, oraz niezależności życiowej – terapeuci
pojawiają się w hostelu, tylko po to, aby monitorować
terapię
Leki kojące (BDA)
• „pigułki szczęścia”
• okres kiedy uważano zdolność do
powodowania uzależnień za ich
jedyną cechę
• pozycja BDA w współczesnej
farmakoterapii psychiatrycznej
Dylemat „pierwszej
recepty”
•
Zapisując pierwszą dawkę jakiejkolwiek BDA musimy
pamiętać o tym, iż nie mamy gwarancji (prawie zawsze ze
strony pacjenta, niestety często ze strony lekarza) , że czas
leczenia i dawki stosowane będą takim, które tegoż
uzależnienia nie wprowadzą.
•
W takiej sytuacji (uzależnienie od BDA) rzeczywiście leczenie
będzie gorsze od choroby, która zresztą nie jest chorobą w
rozumieniu choroby psychicznej (nerwice, zaburzenia lękowe
to zaburzenia psychiczne niepsychotyczne).
•
Pacjent uzależniony od BDA to już pacjent z dwoma
zaburzeniami psychicznymi – zaburzeniem lękowym i
uzależnieniem od BDA, przy czym ta druga jednostka będzie
miała tendencję do dalszego rozwoju (powolny, ale stały
wzrost tolerancji, a więc coraz większe nasilenie
uzależnienia)
Tabela 1.
Nasilenie zespołu abstynencyjnego w ramach uzależnienia od
BDA.
NASILENIE
Objawy fizyczne
Objawy
psychiczne
Objawy
poznawcze
ŁAGODNE
Wysychanie w
jamie ustnej,
pocenie się,
drżenie
mięśniowe, ból
głowy, nudności,
kołatanie serca
Napięcie,
niepokój,
pobudzenie,
napady
panicznego lęku
Zaburzenia
pamięci i
koncentracji
(łagodne)
UMIARKOWANE
Objawy
grypopodobne,
jadłowstręt, bóle
gałek ocznych,
mioklonie
Nadwrażliwość
na bodźce
zewnętrzne,
dysforia,
depersonalizacja,
depresja,
insomnia
Zaburzenia
pamięci i
koncentracji
(umiarkowane)
CIĘŻKIE
Drgawki
Objawy
psychotyczne
(omamy,
urojenia)
Dezorientacja
[Bazire 2002]
Tabela 2.
Czynniki wysokiego ryzyka wystąpienia zespołu odstawiennego po BDA.
1.
Długi czas przyjmowania BDA
2.
Wysokie dawki BDA
3.
BDA o krótkim okresie półtrwania, np. : lorazepam, klonazepam,
flunitrazepam, diazepam
4.
Wcześniejsze wystąpienie zespołu odstawiennego po BDA, zwłaszcza o
znacznym nasileniu
5.
Osoby młodsze
6.
Osoby z wcześniejszym wywiadem zaburzeń lękowych o podobnym do zespołu
abstynencyjnego po BDA obrazie klinicznym, np. pacjenci z napadami paniki
7.
Osoby z zaburzeniami osobowości – szczególnie z pogranicznym zaburzeniem
osobowości
8.
Pacjenci uzależnieni od alkoholu
Tabela 3.
Pacjenci z mniejszym ryzykiem wystąpienia zespołu
odstawiennego po BDA o znacznym nasileniu.
1.
Osoby starsze przyjmujące od dawna
niewielkie i niezmienne dawki BDA
2.
Przewlekle chorzy na padaczkę
3.
Osoby które zastępują BDA (w sytuacji ich
braku) alkoholem
Czynniki niepomyślnego rokowania
w zespole odstawiennym BDA
•
1. wywiad wskazujący na liczne, lub ciężkie zespoły
odstawienne, szczególnie jeśli towarzyszyło im
pogotowie drgawkowe lub jeśli wystąpiły drgawki
•
2. brak jest właściwego wsparcia społecznego
•
3. pacjent jest uzależniony od alkoholu i/lub innych
substancji psychoaktywnych
•
4. u pacjenta występują klinicznie definiowane
zaburzenia osobowości (osobowość antysocjalna,
pograniczna)
•
5. dawki stosowane ostanio były wysokie – w
ekwiwalencie diazepamu przekraczały 30 mg diazepamu
•
okres nadużywania BDA jest długi – dłuższy niż rok
[Bazire 2002].
W jaki sposób można
zminimalizować ryzyko
wystąpienia uzależnienia od
BDA?
1.
Starannie należy dobierać pacjentów do włączenia u nich
terapii przy użyciu BDA.
2.
Rozpoczynać od niskich dawek *.
3.
Kończyć terapię tak szybko, jak to tylko jest możliwe.
4.
Dostosowywać dawkowanie BDA do potrzeb i możliwości
pacjenta.
5.
Używać leków antydepresyjnych wtedy kiedy objawom
lękowym towarzyszy depresja **.
6.
Preferować BDA o długim okresie półtrwania, umożliwiające
stosowanie raz na dobę – np.. klorazepat
–
*Ale podnosić je na tyle szybko by spowodować poprawę objawową,
co zapobiega zjawisku torowania tolerancji.
–
** lub używać BDA celem zabezpieczenia początkowego okresu
terapii zaburzeń lękowych przy użyciu leków antydepresyjnych, a
więc wtedy, kiedy one jeszcze nie działają, a powoduje objawy
uboczne, np. wzmożenie niepokoju.
NAZWA CHEMICZNA
LEKI W APTECE
EKWIWALENT 5 MG
DIAZEPAMU
(RELANIUM)
W MG
ALPRAZOLAM
XANAX *, AFOBAM,
NEUROL
0,5
CHLORDIAZEPOKSYD
ELENIUM
15 (10-25)
CLONAZEPAM
CLONAZEPAMUM,
RIVOTRIL
0,5 (0,25-4)
KLORAZEPAT
CLORANXEN,
TRANXENE
7,5 (7,5-10) **
FLUNITRAZEPAM
LEXOTAN
0,5
LORAZEPAM
LORAFEN
1 (0,5-2)
NITRAZEPAM
NITRAZEPAM
5(5-20)
OKSAZEPAM
OXAZEPAMUM
15 (15-40)
TEMAZEPAM
SIGNOPAM
10
Odpowiedz na te pytania,
a więc czy:
• ·
można leczyć pacjenta innymi lekami, np.
lekami antydepresyjnymi, lub nie powodującymi
uzależnień środkami nasennymi?
• · pacjent spełnia kryteria do stosowania
benzodiazepin?
• · nie istnieją współistniejące zaburzenia
osobowości (np. osobowość pograniczna) lub
inne zaburzenia psychiczne (np. uzależnienie
od alkoholu), które mogą sprzyjać rozwojowi
uzależnienia?
• · nie istnieje znaczące ryzyko ciężkiego
przebiegu zespołu odstawiennego?
Zapisując BDA pamiętaj ,
że:
• ·
pacjent powinien być poinformowany o
grożącym mu ryzyku uzależnienia
• · czas przyjmowania leku będzie określony
na początku terapii i zgodny ze standardami
stosowania tych leków
• · jeżeli istnieje potrzeba dłuższego
przyjmowania BDA, a przez to istnieje ryzyko
rozwoju uzależnienia, lub pacjent już jest
uzależniony od BDA, to wybierajmy te
benzodiazepiny, które mają dłuższy okres
półtrwania, co pozwala na ich stosowanie raz na
dobę – np. chlordiazpoksyd, czy szczególnie
klorazepat.