farmakoterapia ppt

background image

Leczenie biologiczne w

psychiatrii

W opracowaniu wykorzystano materiały z prezentacji

następujących autorów:

doc dr hab. A.Czernikiewicza i dr D.Juchnowicza

background image

Depresja

background image

Podłoże biologiczne

depresji

• Depresji towarzyszy nieprawidłowa

biochemia mózgu – niezależnie od tego
czy jest ona pierwotna, czy wtórna do
czynników egzogennych

Zmniejszenie działania serotoniny i

noradrenaliny na poziomie połączeń
między poszczególnymi komórkami mózgu

• Leki korygują nierównowagę

biochemiczną mózgu

background image

Dlaczego leczyć depresję

• Depresja pogarsza rokowanie w

chorobach somatycznych.

• Efektywność terapii

przeciwdepresyjnej jest najlepsza z

wszystkich przewlekłych zaburzeń

psychicznych.

• Roczne koszty terapii depresji to w

USA około 44 mld $ rocznie

background image

Kiedy rozpoczynać

leczenie depresji

• Zwykle wtedy, gdy nasilenie depresji znacznie

przewyższa takie, którego można by się spodziewać,

w wyniku urazowego zdarzenia psychicznego

• Występuje bez istotnej przyczyny
• Utrzymuje się długo
• gdy objawy depresji upośledzają codzienne

funkcjonowanie

• Koniecznie wtedy, gdy pojawiają się myśli o śmierci ,

czy plany samobójcze

Granica samodzielnego radzenia sobie z depresją

może być mglista i niebezpieczna

background image

Pokonać fałszywe

stereotypy

• Depresję należy leczyć
• Depresję można skutecznie leczyć
• Leki przeciwdepresyjne nie szkodzą

„nie otumaniają”, „nie ogłupiają”, nie

zmieniają osobowości

• Leki przeciwdepresyjne nie uzależniają,

nie mają nic wspólnego z narkotykami

• kontakt z psychiatrą, leczenie depresji –

to nie wstyd

background image

Leczenie depresji

• Leczenie przyczynowe- choroby

somatyczne, leki depresjogenne,
zmiana sytuacji życiowej

• Leczenie farmakologiczne
• psychoterapia

background image

Skuteczność leczenia

przeciwdepresyjnego

• Właściwą ocenę skuteczności

leczenia przeciwdepresyjnego
można dokonać po 4-8 tygodniach
podawania leku w odpowiedniej
dawce

background image

Leki przeciwdepresyjne

• Skuteczne u 65-80% pacjentów z

depresją

• Bezpieczne
• Mało objawów ubocznych – ustępują lub

zmniejszają się w ciągu dwóch tygodni

• Nie powodują uzależnienia
• Nie zmieniają osobowości – działają

wyłącznie na objawy depresji

background image

Jak długo należy

przyjmować leki

• Przez co najmniej 12 miesięcy po

ustąpieniu objawów depresyjnych

• Dłużej w zależności od ryzyka

nawrotu depresji

background image

Leczenie choroby

Leczenie choroby

afektywnej dwubiegunowej

afektywnej dwubiegunowej

Fazy terapii

Fazy terapii

Leczenie w fazie ostrej

Leczenie w fazie ostrej

– ma na celu

– ma na celu

zakończenie epizodu,

zakończenie epizodu,

manii, hipomanii,

manii, hipomanii,

depresji czy epizodu

depresji czy epizodu

mieszanego

mieszanego

Leczenie

Leczenie

podtrzymujące – ma

podtrzymujące – ma

zapobiegać epizodom w

zapobiegać epizodom w

przyszłości

przyszłości

Rodzaje terapii

Rodzaje terapii

Leki

Leki

Psychoedukacja

Psychoedukacja

Psychoterapia

Psychoterapia

Podstawowe typy leków

Podstawowe typy leków

Leki normotymiczne

Leki normotymiczne

Leki antypsychotyczne

Leki antypsychotyczne

Leki antydepresyjne

Leki antydepresyjne

Uwagi:

Uwagi:

1.

1.

Twój psychiatra może ci

Twój psychiatra może ci

zapisać również ine leki, np.

zapisać również ine leki, np.

uspokajające czy nasenne,

uspokajające czy nasenne,

ale jest to tylko dodatek do

ale jest to tylko dodatek do

wymienionych powyżej

wymienionych powyżej

ZASADNICZYCH LEKÓW W

ZASADNICZYCH LEKÓW W

TERAPII TWOJEJ CHOROBY

TERAPII TWOJEJ CHOROBY

2.

2.

Terapia powinna obejmować

Terapia powinna obejmować

zarówno leki, jak i

zarówno leki, jak i

psychoedukację i

psychoedukację i

psychoterapię, ale terapia

psychoterapię, ale terapia

choroby afektywnej

choroby afektywnej

dwubiegunowej bez leków

dwubiegunowej bez leków

jest zdaniem większości

jest zdaniem większości

lekarzy niemożliwa!

lekarzy niemożliwa!

background image

Co to są

Co to są

leki

leki

normotymiczne

normotymiczne

?

?

Leki normotymiczne musza spełniać trzy

Leki normotymiczne musza spełniać trzy

warunki:

warunki:

1.

1.

Być użyteczne w terapii w fazie ostrej jak i

Być użyteczne w terapii w fazie ostrej jak i

podtrzymującej, bez względu na rodzaj epizodu

podtrzymującej, bez względu na rodzaj epizodu

2.

2.

Zapobiegać nawrotom choroby

Zapobiegać nawrotom choroby

3.

3.

Nie nasilać depresji lub manii

Nie nasilać depresji lub manii

4.

4.

Nie powodować „szybkiej zmiany fazy”

Nie powodować „szybkiej zmiany fazy”

Trzy leki są uważane za leki

Trzy leki są uważane za leki

normotymiczne pierwszego rzutu :

normotymiczne pierwszego rzutu :

Węglan litu (lithium carbonicum)

Węglan litu (lithium carbonicum)

Walproinian sodu (depakine depakine chrono)

Walproinian sodu (depakine depakine chrono)

Karbamazepina (amizepin, tegretol)

Karbamazepina (amizepin, tegretol)

background image

Węglan litu

Węglan litu

ZALETY

ZALETY

Znany od wielu lat

Znany od wielu lat

Najczęściej stosowany

Najczęściej stosowany

lek normotymiczny

lek normotymiczny

Pierwiastek naturalnie

Pierwiastek naturalnie

obecny w organizmie

obecny w organizmie

człowieka

człowieka

Bardzo skuteczny w

Bardzo skuteczny w

terapii:

terapii:

Manii euforycznej

Manii euforycznej

Czystej manii

Czystej manii

Depresji (szczególnie

Depresji (szczególnie

w połączeniu z lekami

w połączeniu z lekami

antydepresyjnymi)

antydepresyjnymi)

WADY

WADY

Mniej skuteczny w terapii:

Mniej skuteczny w terapii:

Manii dysforycznej

Manii dysforycznej

Epizodów mieszanych

Epizodów mieszanych

szybkiej zmiany fazy”

szybkiej zmiany fazy”

Objawy uboczne (ich ryzyko

Objawy uboczne (ich ryzyko

jest minimalizowane przy

jest minimalizowane przy

sytematycznym

sytematycznym

monitorowaniu poziomu

monitorowaniu poziomu

leku):

leku):

Wzrost wagi, drżenia,

Wzrost wagi, drżenia,

nudności, zwiekszona

nudności, zwiekszona

diureza)

diureza)

Powikłania: zaburzenia

Powikłania: zaburzenia

funkcji tarczycy i nerek

funkcji tarczycy i nerek

Konieczność częstej kontroli

Konieczność częstej kontroli

laboratoryjnej

laboratoryjnej

Możliwe duże wahania

Możliwe duże wahania

poziomu litu

poziomu litu

background image

Walproinian sodu

Walproinian sodu

ZALETY

ZALETY

Drugie miejsce w rankingu

Drugie miejsce w rankingu

częstości stosowania leków

częstości stosowania leków

normotymicznych

normotymicznych

Bardzo skuteczny w terapii:

Bardzo skuteczny w terapii:

Manii euforycznej

Manii euforycznej

Epizodów mieszanych

Epizodów mieszanych

szybkiej zmiany fazy”

szybkiej zmiany fazy”

Współuzależnienia

Współuzależnienia

Może być podawany od razu w

Może być podawany od razu w

większych dawkach, i dzięki

większych dawkach, i dzięki

temu szybciej uzyskuje się

temu szybciej uzyskuje się

efekt terapeutyczny

efekt terapeutyczny

Zwykle jedna dawka na dobę,

Zwykle jedna dawka na dobę,

wieczorem

wieczorem

Mniejsze wymagania (w

Mniejsze wymagania (w

porównaniu z litem) do

porównaniu z litem) do

monitorowania stężenia leku

monitorowania stężenia leku

w surowicy

w surowicy

WADY

WADY

Mniejsze działanie

Mniejsze działanie

antydepresyjne (w

antydepresyjne (w

porównaniu z litem)

porównaniu z litem)

Objawy uboczne:

Objawy uboczne:

Powikłania:

Powikłania:

zaburzenia funkcji

zaburzenia funkcji

wątroby,

wątroby,

małopłytkowość

małopłytkowość

Konieczne badania

Konieczne badania

okresowe: próby

okresowe: próby

wątrobowe, liczba

wątrobowe, liczba

płytek krwi

płytek krwi

background image

Karbamazepina

Karbamazepina

ZALETY

ZALETY

Znana od wielu lat

Znana od wielu lat

Skuteczna w

Skuteczna w

różnych postaciach

różnych postaciach

choroby afektywnej

choroby afektywnej

dwubiegunowej, ale

dwubiegunowej, ale

w żadnej fazie nie

w żadnej fazie nie

jest skuteczniejsza

jest skuteczniejsza

albo od litu albo od

albo od litu albo od

walproinianu sodu

walproinianu sodu

W minimalnym

W minimalnym

stopniu wpływa na

stopniu wpływa na

wagę pacjentów

wagę pacjentów

WADY

WADY

Ogólnie mniej skuteczna

Ogólnie mniej skuteczna

w leczeniu manii w

w leczeniu manii w

porównaniu z

porównaniu z

walproinianem, a depresji

walproinianem, a depresji

w porównaniu z litem

w porównaniu z litem

Znacząco wpływa na

Znacząco wpływa na

stężenie innych leków

stężenie innych leków

psychotropowych

psychotropowych

Objawy uboczne: sedacja,

Objawy uboczne: sedacja,

dolegliwości brzuszne

dolegliwości brzuszne

Powikłania: zaburzenia

Powikłania: zaburzenia

czynności szpiku

czynności szpiku

kostnego

kostnego

Konieczna okresowa

Konieczna okresowa

kontrola morfologii krwi

kontrola morfologii krwi

background image

Kryteria wyboru leku w

Kryteria wyboru leku w

terapii fazy ostrej

terapii fazy ostrej

kryterium

lit

walproinian

karbamazepi

na

Mania
dysforyczna

X

X

Mania
euforyczna

X

X

Mania
psychotyczn
a

X

Epizod
mieszany

X

Depresja

X

Szybka

zmiana faz

X

background image

Kryteria wyboru leku w terapii fazy ostrej i

Kryteria wyboru leku w terapii fazy ostrej i

podtrzymującym

podtrzymującym

kryterium

kryterium

lit

lit

walproinian

walproinian

karbamazepina

karbamazepina

Systematyczna

Systematyczna

kontrola

kontrola

poziomu leku (X

poziomu leku (X

– brak takiej

– brak takiej

konieczności)

konieczności)

X

X

X

X

Tylko wieczorna

Tylko wieczorna

dawka leku

dawka leku

X

X

kontrola

kontrola

morfologii krwi

morfologii krwi

(X – brak takiej

(X – brak takiej

konieczności)

konieczności)

X

X

Kontrola funkcji

Kontrola funkcji

wątroby (X –

wątroby (X –

brak takiej

brak takiej

konieczności)

konieczności)

X

X

Kontrola funkcji

Kontrola funkcji

tarczycy i nerek

tarczycy i nerek

(X- brak takiej

(X- brak takiej

konieczności)

konieczności)

X

X

X

X

Łatwe dołączenie

Łatwe dołączenie

leku

leku

antydepresyjnego

antydepresyjnego

X

X

background image

Kryteria wyboru leku w terapii fazy ostrej i

Kryteria wyboru leku w terapii fazy ostrej i

podtrzymującym

podtrzymującym

kryterium

kryterium

lit

lit

walproinian

walproinian

karbamazepina

karbamazepina

Systematyczna

Systematyczna

kontrola

kontrola

poziomu leku (X

poziomu leku (X

– brak takiej

– brak takiej

konieczności)

konieczności)

X

X

X

X

Tylko wieczorna

Tylko wieczorna

dawka leku

dawka leku

X

X

kontrola

kontrola

morfologii krwi

morfologii krwi

(X – brak takiej

(X – brak takiej

konieczności)

konieczności)

X

X

Kontrola funkcji

Kontrola funkcji

wątroby (X –

wątroby (X –

brak takiej

brak takiej

konieczności)

konieczności)

X

X

Kontrola funkcji

Kontrola funkcji

tarczycy i nerek

tarczycy i nerek

(X- brak takiej

(X- brak takiej

konieczności)

konieczności)

X

X

X

X

Łatwe dołączenie

Łatwe dołączenie

leku

leku

antydepresyjnego

antydepresyjnego

X

X

background image

Kryteria wyboru leku w

terapii fazy ostrej – objawy

uboczne

kryterium

lit

walproinian

karbamazepi

na

Dysfunkcje
poznawcze

X

Sedacja

X

Nudności,
objawy

brzuszne

X

X

Drżenie

X

Wzrost wagi

X

X

Polidypsja,
poliuria

X

background image

Inne metody leczenia

• Fototerapia- sztuczne intensywne

światło o widmie zbliżonym do
światła słonecznego

• Bezsenne noce – całkowita

bezsenność w nocy i w dniu
następnym, 2-3 razy w tygodniu

background image

Leczenie

elektrowstrząsami

• Tylko w warunkach szpitalnych
• Tylko za zgodą pacjenta
• Skuteczne
• Bezpieczne
• Komfortowe

background image

Strategie w sytuacji

niedostatecznej

odpowiedzi na lek

przeciwdepresyjny

• Optymalizacja: dawka leku i czas

przyjmowania

• Zmiana leku przeciwdepresyjnego na

inny lek przeciwdepresyjny

• Kojarzenie: dwa leki przeciwdepresyjne

razem

• Augmentacja: dodanie do leku

przeciwdepresyjnego leku nie-

przeciwdepresjnego

• ELD, deprywacja snu, fototerapia,

psychoterapia

background image

Psychoterapia

Poznawcza – korygowanie

negatywnych myśli o sobie,

wydarzeniach życiowych i

przyszłości

Behawioralna – trening

aktywności, trening asertywności,

pozytywna ocena aktywności

Interpersonalna – poprawa relacji

z innymi ludźmi

background image

Psychoterapia interpersonalna w depresji opornej na
leczenie

Elkin i wsp. (1989)

Psychoterapia interpersonalna polega na rozpoznawaniu
i rozwiązywaniu strat interpersonalnych, kwestii roli,
izolacji społecznej i deficytu w sprawnościach społecznych.

Badania kontrolowane wykazuja, że ten rodzaj terapii
zmniejsza nasilenie objawów depresji w ich fazie
ostrej.

Psychoterapia interpersonalna jest szczególnie skuteczna w
radzeniu sobie z zawodowymi i społecznymi aspektami
depresji.

background image

Rola deprywacji snu

Riemann i wsp. (1995)

Badano rolę deprywacji snu (24-48 godzin) w epizodach
depresji.

Po deprywacji snu nastapiła zauważalna poprawa nastroju i
napędu psychoruchowego.

Poprawa po deprywacji snu trwa 3-7 dni, a dane empiryczne
wskazują,
że może ona prognozować dobrą odpowiedź na
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.

Zwłaszcza w trakcie obserwacji, w środowisku szpitalnym,
można wypróbować deprywację snu u pacjentów odpornych na
leczenie.

background image

TLPD

ZALETY WADY

• Dobrze znane
• Dobra skuteczność

przeciwdepresyjna

• Tanie

• Duża toksyczność

przy

przedawkowaniu

• Objawy

antycholinergiczne

• Kardiotoksyczność
• Trudności w

ustaleniu dawki

terapeutycznej

• Gorsza współpraca

pacjentów

background image

SSRI

ZALETY WADY

Szeroki indeks
terapeutyczny

minimalny efekt
cholinolityczny i
antyhistaminowy

minimalny wpływ na układ
krążenia

nie obniżają progu
drgawkowego

Niewielkie ryzyko zmiany
fazy

dobra tolerancja

dobra współpraca

małe ryzyko
teratogenności

DYSFUNKCJE

SEKSUALNE:

WSZYSTKIE SSRI Z

WYJĄTKIEM

FLUWOKSAMINY

HIPONATREMIA:

WSZYSTKIE SSRI

ZNACZĄCE

INTERAKCJE NA

POZIOMIE CYP450

background image

Strategia terapii depresji

niepsychotycznej

TMAP-1999

Etap 1.

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, VLF

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, VLF

AUGMENTACJA

AUGMENTACJA

Etap 2.

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, TCA, VLF

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, TCA, VLF

background image

Idealny LPD

Skuteczny we wszystkich klinicznych

typach depresji

Skuteczny w terapii depresji na podłożu

organicznym

Efektywny we wszystkich grupach

wiekowych

O szybkim początku działania

Bez objawów ubocznych

Skuteczny u większości chorych

Ułatwiający współpracę

background image

Czy leczyć depresję?

Tak

, bo:

Jest

Jest

najczęstszą

najczęstszą

chorobą przewlekłą - 50

chorobą przewlekłą - 50

mln ludzi chorych na świecie.

mln ludzi chorych na świecie.

W 2020 r. będzie

W 2020 r. będzie

najczęstszą

najczęstszą

przyczyną

przyczyną

przedwczesnych zgonów.

przedwczesnych zgonów.

Efektywność terapii antydepresyjnej jest

Efektywność terapii antydepresyjnej jest

najlepsza

najlepsza

z wszystkich przewlekłych

z wszystkich przewlekłych

zaburzeń psychicznych.

zaburzeń psychicznych.

Roczne koszty terapii depresji to w USA

Roczne koszty terapii depresji to w USA

około 44 mld $ rocznie - „przemysł

około 44 mld $ rocznie - „przemysł

antydepresyjny”.

antydepresyjny”.

Wg Moranta- 1997

background image

Kto powinien leczyć

depresję?

• Każdy lekarz, który zna zasady

diagnostyki i terapii depresji,

• niekoniecznie musi to być

psychiatra.

• Lekarz rodzinny?

background image

Schizofrenia

background image

Historia terapii

schizofrenii

Do 1930 r. – przetrzymywanie w szpitalach

70% przewlekłych przebiegów i hospitalizacji

1929 r. – Sakel wprowadza insulinoterapię >

ostatni ośrodek Lublin ’90

1936 r, Moniz wprowadza leukotomię

prefrotalną – w następnych 15 latach ok. 50 000
lobotomii
Moniz ginie zabity przez pacjenta

1952 r. largactil pierwszym neuroleptykiem – u

70% chorych uzyskuje się długie remisje

’80 – klozapina pierwszym neuroleptykiem

atypowym

background image

Co to są leki

antypsychotyczne?

Leki antypsychotyczne (przez wiele lat nazywane

neuroleptykami – ta nazwa funkcjonuje jeszcze obecnie
i jest synonimem leków antypsychotycznych)
wprowadzono w latach 50-ch naszego stulecia.

Powoduje one ustępowanie objawów psychozy,

przyjmowane dłużej pozwalają na stabilizację stanu
psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio
długo w dużej mierze zabezpieczają chorego przed
nawrotem psychozy.

Ich działanie redukuje przede wszystkim objawy

wytwórcze psychozy, w nieco mniejszym stopniu
wpływają one na pozostałe objawy.

background image

Jak dzielą się leki

antypsychotyczne?

• Zasadniczy podział tych leków jest

bardzo prosty – dzielą się one na
dwie grupy:

– leki typowe (klasyczne)
– leki atypowe (nowsze).

background image

Kiedy należy spodziewać się

pierwszych efektów działania

leków antypsychotycznych?

• Trwa do różnie długo, ale zwykle

jeśli po 4-6 tygodniach u pacjenta
nie występuje wyraźna poprawa
lekarz zmienia lek na inny.

• Przy stosowaniu klozapiny

(klozapol, leponex) wyraźny efekt
następuje zwykle nieco później –
nawet po 2-3 miesiącach.

background image

Jak długo należy przyjmować leki

antypsychotyczne?

•       Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to

wtedy okres przyjmowania leków w czasie
remisji powinien wynosić od roku do dwu lat.

•       Jeśli był to drugi lub trzeci epizod

choroby, to okres przyjmowania leków po
każdym z nich powinien wynosić trzy do
pięciu lat.

•       Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub

dalszy, okres przyjmowania leków powinien
wynosić minimum 5 lat po każdym z nich.

background image

Co to są atypowe leki

antypsychotyczne?

Są to, jak już wcześniej było podane, leki

powodujące zwykle minimalne tylko objawy

pozapiramidowe. Z drugiej strony, wpływają one w

znaczący sposób na objawy ubytkowe i objawy

dezorganizacji związane z psychozą.

Zostały wprowadzone w latach 70-ch i są coraz

częściej stosowane w terapii psychoz, szczególnie w

okresie leczenia chorego już po jego pobycie w

szpitalu.

Obecnie w Polsce stosuje się z tych leków:

klozapinę (leponex, klozapol), sulpiryd (sulpiryd),

risperidon (rispolept), olanzepinę (zyprexa),

amisulpiryd (solian), kwatiepinę (seroquel)

background image

Charakterystyka kliniczna

neuroleptyków atypowych

Leki pierwszego rzutu w terapii schizofrenii

Wywołują niewielkie objawy pozapiramidowe lub

nie wywołują w ogóle EPS-u

Są bardziej skuteczne w leczeniu pacjentów którzy

nie odpowiedzieli na leczenie neuroleptykami

klasycznymi

Są bardziej skuteczne w leczeniu objawów

negatywnych

Lepiej rokują dla przyszłej współpracy

terapeutycznej

Nie zaburzają jakości życia szczególnie u chorych

z słabo wyrażoną psychopatologią

background image

Które z leków antypsychotycznych

wybiera się do terapii pierwszego

epizodu psychozy?

• Dawniej były to wyłącznie typowe

(klasyczne) leki antypsychotyczne, obecnie

wybiera się również leki atypowe, ze

względu na większe bezpieczeństwo ich

stosowania i większy komfort leczenia dla

samego pacjenta.

• Nie dotyczy do klozapiny (leponex,

klozapol), który to lek włącza się dopiero po

dwu nieudanych kuracjach innymi lekami –

jest to zalecenie dla lekarzy w większości

krajów świata, w tym i w Polsce.

background image

Jaki lek wybiera się do terapii nawrotu

psychozy?

•     

Jeśli chory dobrze funkcjonował na poprzednim leku, i przestał

go przyjmować ponieważ czuł się już wyleczony, najczęściej wraca

się do poprzedniego leku, w ostatniej przed przerwaniem kuracji

dawce.

    Jeśli chory przerwał przyjmowanie leku z powodu objawów

ubocznych, szczególnie z powodu znacznego nasilenia objawów

pozapiramidowych, to można włączyć poprzedni lek w niższej, ale

jeszcze skutecznej dawce, lub przywrócić jego poprzednią dawkę i

dołączyć do niej lek korygujący, lub można spróbować zmiany leku z

typowego, na atypowy.

      Jeśli chory nie przestrzegał zaleceń związanych z

przyjmowaniem leku doustnego, można go wymienić na ten sam lek

w postaci o przedłużonym działaniu (depot).

     Jeśli pogorszenie wystąpiło pomimo dobrej tolerancji leku, i przy

jego właściwym dawkowaniu, lekarz zmieni pacjentowi lek na inny,

dający większą szansę powrotu do zdrowia. W wielu przypadkach

będzie to lek antypsychotyczny atypowy, często klozapina (klozapol,

leponex).

background image

Leki antypsychotyczne

typowe (klasyczne)

Leki antypsychotyczne

atypowe (Nowsze)

Wpływają głównie na
redukcję objawów
wytwórczych

Wpływają w większym
stopniu, niż leki typowe, na
redukcję objawów
ubytkowych i objawów
dezorganizacji

Ich skuteczność jest
związana głównie z ich
wpływem na receptory
dopaminowe

Ich szeroki profil działania
(a więc wpływ na
ustępowanie różnych typów
objawów) wiąże się z tym, że
wpływają one również na
inne neuroprzekaźniki, np.
serotoninę

Powodują typowe objawy
uboczne – tzw. objawy
pozapiramidowe

Powodują objawy
pozapiramidowe o
niewielkim nasileniu, lub
nie powodują ich w ogóle

Są dostępne w postaci depot

Nie są dostępne w postaci
depot
 

background image

silniejsze leki
antypsychotyczne

słabsze leki
antypsychotyczne

Haloperidol

Fenactil

Mirenil

Tisercin

Trilafon

Pernazinum

Stelazine

Thioridazin

background image

Kiedy stosuje się

typowe leki

antypsychotyczne?

• Do chwili wprowadzenia pierwszych leków

atypowych (lata 70-e) leki typowe stosowano w

każdym przypadku psychozy.

• Obecnie, ze względu na wprowadzenie wielu

leków atypowych, które przewyższają leki

typowe w zakresie korzystnego wpływu na

objawy dezorganizacji i ubytkowe, oraz ze

względu na mniejsze ryzyko objawów

ubocznych, szczególnie tzw. objawów

pozapiramidowych częstość ich stosowania

znacznie się zmniejszyła, ale nadal należą do

głównego nurtu terapii psychoz.

background image

Co to są neuroleptyki (leki

antypsychotyczne) typu depot (po polsku –

o przedłużonym działaniu) ?

• Jest to grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się

stworzyć takie ich preparaty, które po wstrzyknięciu

domięśniowym powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki temu

chory ma w swoim organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby

codziennie przyjmował pewną dawkę leku doustnie.

• Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres

utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent

nie musi codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości

tabletek, a konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala

lekarzowi, choremu, i jego rodzinie nadzorować proces terapii.

• Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach depot nie jest

większa, niż przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie

neuroleptyków typu depot co najmniej dwukrotnie redukuje

ryzyko nawrotu psychozy, w porównaniu ze stosowaniem

typowych leków antypsychotycznych w formie doustnej.

background image

Dostępne w Polsce

neuroleptyki depot

•       Clopixol (acuphase, depot)
•       Fluanxol
•       Decaldol (Haloperidol)
•       Trilafon enanthatae

background image

Jakie są typowe objawy uboczne

powstające w przebiegu terapii

lekami antypsychotycznymi

typowymi?

• U znacznej liczby osób przyjmujących

te leki dochodzi do rozwoju tzw.
zespołów pozapiramidowych (często
używa się skrótu z języka angielskiego
– EPS).

• Pojawiają się one zwykle, albo w fazie

podnoszenia dawek, albo w wyniku
przewlekłego przyjmowania tych
leków.

background image

zespół pozapiramidowy

jego objawy

Zespół Parkinsona

Drżenie (zwykle rąk, głowy),
sztywność mięśniowa, powolne
poruszanie się

Dystonia

Nagłe skurcze mięśni, np.
wyginanie szyi, gwałtowne
zwracanie oczu do góry, a
nawet skurcze utrudniające
przełykanie

Akatyzja

Niemożność usiedzenia czy
ustania w miejscu, tzw.
„niespokojne nogi”

Późne dyskinezy

Dziwne, rytmiczne
niekontrolowane ruchy,
najczęściej w obrębie twarzy,
ciągłe ruchy warg (tzw. zespół
królika), rytmiczne ruchy
językiem

background image

Jakie są inne objawy uboczne w

trakcie terapii typowymi lekami

antypsychotycznymi?

• Przy stosowaniu słabszych leków typowych można się

również liczyć, szczególnie na jej początku, z

gwałtownymi spadkami ciśnienia krwi, a więc

zawrotami głowy, czy nawet zasłabnięciami. Występują

one szczególnie przy wstawaniu, dlatego też chory

powinien na początku takiego leczenia mieć mierzone

ciśnienie zarówno w pozycji leżącej jak i siedzącej, i

być pouczony, iż przy wstawaniu z łóżka należy robić

to powoli i poświęcić długą chwilę (ok. minuty) na

posiedzenie z nogami spuszczonymi z łóżka.

• Kolejnym objawem ubocznym, który może być

uciążliwy, szczególnie na początku terapii jest

nadmierna senność w ciągu dnia.

background image

lek

cechy typowe

objawy niepożądane

klozapol, leponex

Skuteczny w 25-50%
przypadków w terapii
psychoz lekoopornych
na typowe leki
antypsychotyczne

Poważne powikłanie u
co setnej osoby
przyjmującej ten lek:
uszkodzenie szpiku
kostnego – dlatego
konieczność kontroli
krwi w wyznaczonych
terminach; początkowo
duża senność

solian

Działanie
antydepresyjne obok
antypsychotycznego,
silny wpływ na objawy
ubytkowe

U części kobiet
przyjmujących ten lek
mogą się pojawić
zaburzenia
miesiączkowania
miesiączki

rispolept

W porównaniu z innymi
lekami powoduje
niewielkie tylko
zaburzenia poznawcze

Pomimo, że jest lekiem
nietypowym mogą po
nim występować objawy
pozapiramidowe

zyprexa

Zrównoważony wpływ
na objawy wytwórcze i
ubytkowe, zwykle
stosuje się lek tylko raz
dziennie, wieczorem

Senność i wzrost wagi w
początkowym okresie
terapii

background image

Jakie inne poza stosowaniem leków formy

terapii stosuje się w leczeniu psychoz?

•      

Psychoedukacja

dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn

psychoz, ich objawów, i sposobów ich leczenia.

•       Terapia systemowa chorych i ich rodzin, opierająca się na

leczeniu całej rodziny chorego – choroba jednego członka rodziny

odbija się istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu

rodzinnego).

•       Trening i pomoc w codziennych czynnościach życiowych

chorych, takich jak robienie zakupów, planowanie wydawania

pieniędzy, wychodzenie do kina, itd.. Choroba, i częsta izolacja

chorych powoduje czasami, iż „zapominają” oni jak wykonuje się

tego typu czynności.

•       Uczestnictwo w grupach wsparcia osób (grupy samopomocy)

z psychozami i innymi zaburzeniami psychicznymi. Często takie

grupy wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich

rodzin, czy ich bliskich przyjaciół.

background image

Kiedy konieczna jest

hospitalizacja?

•    

   Chory na tyle nie kontroluje swoich zachowań, że

zachodzi wyraźna obawa, iż zachowania te mogą być

zagrażające dla niego, lub jego otoczenia (zagrożenie

życia, poważne zagrożenie zdrowia)

•       Chory, pomimo pogorszenia, zaprzecza mu, nie bierze

zaleconych leków, co stwarza poważną obawę, że jego

stan będzie się pogarszał

•       Chory z powodu pogorszenia przestał zaspakajać

swoje podstawowe potrzeby życiowe, np. : śpi pod gołym

niebem, nie je, nie pije płynów

•       U chorego współistnieje z psychozą poważna choroba

fizyczna, albo wystąpiły u niego takie objawy uboczne

działania leków, że nie będzie można sobie poradzić z nimi

bez pobytu chorego w szpitalu.

background image

Co można zaproponować choremu, jeśli nie

wymaga hospitalizacji, a jednocześnie

wyniki leczenia w domu nie są

zadawalające?

Jest to kilka tzw. pośrednich form terapii, takich jak:
      Pobyt na oddziale dziennym – np. od godziny 8 do

14, przez pięć dni w tygodniu, połączony zwykle z
intensywną terapią zajęciową;

     Terapia w oddziale leczenia domowego – gdzie w

domu chorego pojawia się co pewien czas lekarz,
psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta spełnia
na co dzień rolę terapeutycznego opiekuna chorego;

     Pobyt w hostelu – domu, czy mieszkaniu dla

pacjentów, zwykle młodych, w którym uczą się oni
współpracy, oraz niezależności życiowej – terapeuci
pojawiają się w hostelu, tylko po to, aby monitorować
terapię

background image

Leki kojące (BDA)

• „pigułki szczęścia”
• okres kiedy uważano zdolność do

powodowania uzależnień za ich
jedyną cechę

• pozycja BDA w współczesnej

farmakoterapii psychiatrycznej

background image

Dylemat „pierwszej

recepty”

Zapisując pierwszą dawkę jakiejkolwiek BDA musimy

pamiętać o tym, iż nie mamy gwarancji (prawie zawsze ze

strony pacjenta, niestety często ze strony lekarza) , że czas

leczenia i dawki stosowane będą takim, które tegoż

uzależnienia nie wprowadzą.

W takiej sytuacji (uzależnienie od BDA) rzeczywiście leczenie

będzie gorsze od choroby, która zresztą nie jest chorobą w

rozumieniu choroby psychicznej (nerwice, zaburzenia lękowe

to zaburzenia psychiczne niepsychotyczne).

Pacjent uzależniony od BDA to już pacjent z dwoma

zaburzeniami psychicznymi – zaburzeniem lękowym i

uzależnieniem od BDA, przy czym ta druga jednostka będzie

miała tendencję do dalszego rozwoju (powolny, ale stały

wzrost tolerancji, a więc coraz większe nasilenie

uzależnienia)

background image

Tabela 1.
Nasilenie zespołu abstynencyjnego w ramach uzależnienia od
BDA.

NASILENIE

Objawy fizyczne

Objawy
psychiczne

Objawy
poznawcze

ŁAGODNE

Wysychanie w
jamie ustnej,
pocenie się,
drżenie
mięśniowe, ból
głowy, nudności,
kołatanie serca

Napięcie,
niepokój,
pobudzenie,
napady
panicznego lęku

Zaburzenia
pamięci i
koncentracji
(łagodne)

UMIARKOWANE

Objawy
grypopodobne,
jadłowstręt, bóle
gałek ocznych,
mioklonie

Nadwrażliwość
na bodźce
zewnętrzne,
dysforia,
depersonalizacja,
depresja,
insomnia

Zaburzenia
pamięci i
koncentracji
(umiarkowane)

CIĘŻKIE

Drgawki

Objawy
psychotyczne
(omamy,
urojenia)

Dezorientacja

[Bazire 2002]

background image

Tabela 2.

Czynniki wysokiego ryzyka wystąpienia zespołu odstawiennego po BDA.

1. 

Długi czas przyjmowania BDA

2. 

Wysokie dawki BDA

3. 

BDA o krótkim okresie półtrwania, np. : lorazepam, klonazepam,

flunitrazepam, diazepam

4. 

Wcześniejsze wystąpienie zespołu odstawiennego po BDA, zwłaszcza o

znacznym nasileniu

5. 

Osoby młodsze

6. 

Osoby z wcześniejszym wywiadem zaburzeń lękowych o podobnym do zespołu

abstynencyjnego po BDA obrazie klinicznym, np. pacjenci z napadami paniki

7. 

Osoby z zaburzeniami osobowości – szczególnie z pogranicznym zaburzeniem

osobowości

8. 

Pacjenci uzależnieni od alkoholu

background image

Tabela 3.
Pacjenci z mniejszym ryzykiem wystąpienia zespołu
odstawiennego po BDA o znacznym nasileniu.

1. 

Osoby starsze przyjmujące od dawna
niewielkie i niezmienne dawki BDA

2. 

Przewlekle chorzy na padaczkę

3. 

Osoby które zastępują BDA (w sytuacji ich
braku) alkoholem

background image

Czynniki niepomyślnego rokowania

w zespole odstawiennym BDA

1.      wywiad wskazujący na liczne, lub ciężkie zespoły
odstawienne, szczególnie jeśli towarzyszyło im
pogotowie drgawkowe lub jeśli wystąpiły drgawki

2.      brak jest właściwego wsparcia społecznego

3.      pacjent jest uzależniony od alkoholu i/lub innych
substancji psychoaktywnych

4.      u pacjenta występują klinicznie definiowane
zaburzenia osobowości (osobowość antysocjalna,
pograniczna)

5.      dawki stosowane ostanio były wysokie – w
ekwiwalencie diazepamu przekraczały 30 mg diazepamu

okres nadużywania BDA jest długi – dłuższy niż rok
[Bazire 2002].

background image

W jaki sposób można

zminimalizować ryzyko

wystąpienia uzależnienia od

BDA?

1.

Starannie należy dobierać pacjentów do włączenia u nich

terapii przy użyciu BDA.

2.

Rozpoczynać od niskich dawek *.

3.

Kończyć terapię tak szybko, jak to tylko jest możliwe.

4.

Dostosowywać dawkowanie BDA do potrzeb i możliwości

pacjenta.

5.

Używać leków antydepresyjnych wtedy kiedy objawom

lękowym towarzyszy depresja **.

6.

Preferować BDA o długim okresie półtrwania, umożliwiające

stosowanie raz na dobę – np.. klorazepat

*Ale podnosić je na tyle szybko by spowodować poprawę objawową,

co zapobiega zjawisku torowania tolerancji.

** lub używać BDA celem zabezpieczenia początkowego okresu

terapii zaburzeń lękowych przy użyciu leków antydepresyjnych, a

więc wtedy, kiedy one jeszcze nie działają, a powoduje objawy

uboczne, np. wzmożenie niepokoju.

background image

NAZWA CHEMICZNA

LEKI W APTECE

EKWIWALENT 5 MG
DIAZEPAMU
(RELANIUM)
W MG

ALPRAZOLAM

XANAX *, AFOBAM,
NEUROL

0,5

CHLORDIAZEPOKSYD

ELENIUM

15 (10-25)

CLONAZEPAM

CLONAZEPAMUM,
RIVOTRIL

0,5 (0,25-4)

KLORAZEPAT

CLORANXEN,
TRANXENE

7,5 (7,5-10) **

FLUNITRAZEPAM

LEXOTAN

0,5

LORAZEPAM

LORAFEN

1 (0,5-2)

NITRAZEPAM

NITRAZEPAM

5(5-20)

OKSAZEPAM

OXAZEPAMUM

15 (15-40)

TEMAZEPAM

SIGNOPAM

10

background image

Odpowiedz na te pytania,

a więc czy:

• ·    

 

   można leczyć pacjenta innymi lekami, np.

lekami antydepresyjnymi, lub nie powodującymi

uzależnień środkami nasennymi?

• ·        pacjent spełnia kryteria do stosowania

benzodiazepin?

• ·        nie istnieją współistniejące zaburzenia

osobowości (np. osobowość pograniczna) lub

inne zaburzenia psychiczne (np. uzależnienie

od alkoholu), które mogą sprzyjać rozwojowi

uzależnienia?

• ·        nie istnieje znaczące ryzyko ciężkiego

przebiegu zespołu odstawiennego?

background image

Zapisując BDA pamiętaj ,

że:

• ·       

pacjent powinien być poinformowany o

grożącym mu ryzyku uzależnienia

·        czas przyjmowania leku będzie określony

na początku terapii i zgodny ze standardami

stosowania tych leków

·        jeżeli istnieje potrzeba dłuższego

przyjmowania BDA, a przez to istnieje ryzyko

rozwoju uzależnienia, lub pacjent już jest

uzależniony od BDA, to wybierajmy te

benzodiazepiny, które mają dłuższy okres

półtrwania, co pozwala na ich stosowanie raz na

dobę – np. chlordiazpoksyd, czy szczególnie

klorazepat.

background image


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Wykład 2 farmakodynamika ppt
11 Farmakokinetykaid 12413 ppt
Wykład 1 farmakologia wet ppt
Farmakologia zaliczenie ppt
(64) Farmakoterapia osteopatii id 1125 ppt
2 farmakologia II 6id 19511 ppt
(21) Farmakoterapia w przypadku zakażeń robakami obłymi, płaskimi, przywrami, tasiemcami ppt
(1) Farmakologia, elementy chemii lekówid 770 ppt
0 FARMAKOLOGIA WIADOMO¦CI WSTEPNE Iid 1817 ppt
farmakoterapia zaburzeń psychicznych ppt

więcej podobnych podstron