POChP-przewlekła

obturacyjna choroba płuc

Rozpoznawanie, leczenie,

prewencja

POChP-definicja

• Przewlekła obturacyjna choroba

płuc to choroba poddająca się
prewencji i leczeniu, z istotnymi
zmianami pozapłucnymi, które
mogą się przyczynić do ciężkości
stanu poszczególnych chorych

POChP

• Jest chorobą charakteryzującą się

niecałkowicie odwracalnym
ograniczeniem przepływu powietrza
przez drogi oddechowe.

• Ograniczenie to jest zwykle

postępujące i wiąże się z
nieprawidłową odpowiedzią zapalną
płuc na szkodliwe pyły lub gazy

POChP

• 1.Najczęstsza przyczyna-

narażenie na dym tytoniowy

• 2.Bezpośrednia przyczyną

ograniczonego przepływu przez

drogo oddechowe jest przewlekły

proces zapalny, który prowadzi do:

• A)obturacji oskrzeli
• B)rozedmy

Główne objawy i czynniki

ryzyka wskazujące na

POChP

• Przewlekły kaszel

- okresowo lub codziennie; często

przez cały dzień, rzadko w nocy

• Przewlekłe odkrztuszanie plwociny

- niezależnie od

charakteru może wskazywać na POChP

• Duszność o następujących cechach

: postępująca

(nasila się z upływem czasu); uporczywa (występuje
codziennie); nasilająca się w czasie wysiłku, nasilająca
się w czasie infekcji układu oddechowego

• W wywiadach narażenie na czynniki ryzyka

: dym

tytoniowy, przemysłowe pyły, substancje chemiczne,
dym z pieców kuchennych i grzewczych

Złoty standard w

rozpoznawaniu POChP

•SPIROMETRIA

PARAMETRY

SPIROMETRI

• FEV

1

- natężona objętość

wydechowa pierwszosekundowa

• FVC- natężona pojemność życiowa

•

ROZPOZNANIE POChP

• FEV

1

po inhalacji leku

rozszerzającego oskrzela wynosi <
80% wartości należnej

• FEV

1

/FVC po inhalacji leku

rozszerzającego oskrzela wynosi <
70% wartości należnej

KLASYFIKACJA POChP

• Stadium I: lekka POChP
• Stadium II: umiarkowana POChP
• Stadium III:

ciężka POChP

• Stadium IV:

bardzo ciężka POChP

STADIUM I

• FEV

1

/ FVC < 70%

• FEV

1

 80% wartości należnej

• przewlekłe objawy (kaszel,

odkrztuszanie plwociny) mogą być
obecne lub nie

• W tym stadium chory może być

jeszcze nie świadom tego, że czynność
jego płuc jest nieprawidłowa

STADIUM II

• FEV

1

/ FVC < 70%

• 50%  FEV

1

< 80% wartości należnej

• przewlekłe objawy (kaszel,

odkrztuszanie plwociny) mogą być
obecne lub nie

• zwykle narastanie objawów, z

dusznością wysiłkową

STADIUM III

• FEV

1

/ FVC < 70%

• 30%  FEV

1

< 50% wartości należnej

• przewlekłe objawy (kaszel,

odkrztuszanie plwociny) mogą być
obecne lub nie

• większe nasilenie duszności i

nawracające zaostrzenia, które mają
wpływ na jakość życia chorego

STADIUM IV

• FEV

1

/ FVC < 70%

• FEV

1

< 30% wartości należnej lub

• FEV

1

< 50% wartości należnej i

przewlekła niewydolność
oddechowa

• Jakość życia znacznie pogorszona,

a zaostrzenia zagrażają życiu

Niewydolność oddechowa

• PaO

2

< 60 mmHg

• PaCO

2

> 50 mmHg

• przy oddychaniu powietrzem

atmosferycznym na poziomie
morza

POChP-patogeneza

• Przewlekłe zapalenie ściany dróg

oddechowych, miąższu płucnego,
naczyń płucnych

• Zachwianie równowagi między

aktywnością proteinaz i
antyproteinaz

• Stres oksydacyjny

POChP-patomorfologia

• Drogi oddechowe-

tchawica,

oskrzela, oskrzeliki (>2-4 mm)-

naciek komórek zapalnych,

przebudowa ściany, rozwój tkanki

łącznej-zwężenie światła

• Miąższ płucny-

pęcherze rozedmowe

• Naczynia płucne-

pogrubienie błony

wewnętrznej, proliferacja komórek

mięśni gładkich

PATOFIZJOLOGIA POChP

• 1.Nadprodukcja śluzu
• 2.Upośledzenie oczyszczania rzęskowego
• 3.Ograniczenie przepływu powietrza

przez drogi oddechowe

• 4.Rozdęcie płuc
• 5.Upośledzenie wymiany gazowej
• 6.Nadciśnienie płucne
• 7. Rozwój serca płucnego

POCHP

• Przewlekła obturacyjna choroba

płuc

• zajmuje obecnie 4. miejsce wśród

przyczyn zgonów

Główne przyczyny utraconych lat życia z uwzględnieniem

niesprawności (DALY) na świecie: 1990 i 2020 r

(przewidywania)

Choroba lub uraz

Miejsc

e w

1990 r

Odsetek

całkowit

y DALY

Miejsc

e w

2020 r

Odsetek

całkowit

y DALY

Zakażenia dolnych dróg

oddechowych

1

8,2

6

3,1

Choroby biegunkowe

2

7,2

9

2,7

Stany chorobowe okresu

okołopłodowego

3

6,7

11

2,5

Depresja duża jednobiegunowa

4

3,7

2

5,7

Choroba niedokrwienna serca

5

3,4

1

5,9

Choroba naczyń mózgowych

6

2,8

4

4,4

Gruźlica

7

2,8

7

3,1

odra

8

2,6

25

1,1

Wypadki drogowe

9

2,5

3

5,1

Wady wrodzone

10

2,4

13

2,2

malaria

11

2,3

19

1,5

POChP

12

2,1

5

4,1

Rak tchawicy, oskrzeli i płuca

33

0.6

15

1,8

CZYNNIKI RYZYKA

• I. Czynniki osobnicze
• - geny- niedobór 

1

-antytrypsyny

• - nadreaktywność dróg

oddechowych

• - wzrost płuc

CZYNNIKI RYZYKA

• II. Czynniki środowiskowe
• - dym tytoniowy
• -narażenie zawodowe na pyły i

substancje chemiczne

• -zanieczyszczenie powietrza

atmosferycznego i wewnątrz
pomieszczeń

• zakażenia
• status społeczno-ekonomiczny

SKUTKI

OGÓLNOUSTROJOWE

• 1.kacheksja
• 2.zanik mięśni szkieletowych
• 3.osteoporoza
• 4.depresja
• 5.przewlekła niedokrwistość
• 6.zwiększone ryzyko chorób

sercowo-naczyniowych

GŁÓWNE PRZYCZYNY

ZGONU

• 1.choroby układu krążenia
• 2.rak płuca
• 3.niewydolność oddechowa

POSTĘPOWANIE W

POChP

• 1.Ocena i monitorowanie choroby
• 2.Ograniczenie czynników ryzyka
• 3.Leczenie stabilnej POChP
• 4.Leczenie zaostrzeń

Zasady postępowania w

POChP

• Cele skutecznego leczenia POChP to:
• - zapobieganie postępowi choroby
• - łagodzenie objawów
• - zwiększenie tolerancji wysiłku
• - poprawa ogólnego stanu zdrowia
• - zapobieganie powikłaniom i ich leczenie
• - zapobieganie zaostrzeniom i ich leczenie
• - zmniejszenie śmiertelności

Badania dodatkowe

• 1.Spirometria

• 2.RTG klatki piersiowej

• 3.Tomografia płuc o dużej rozdzielczości

• 4.Gazometria
• a) FEV

1

<40% wartości należnej lub kliniczne

objawy niewydolności oddechowej

• b) niewydolność prawokomorowa (sinica

ośrodkowa, obrzęki kończyn, zwiększone

ciśnienie w żyłach szyjnych)

• 5.Niedobór α

1

-antytrypsyny- u pacjentów u

których POChP rozwinęło się przed 45 rż lub z

silnie obciążającym wywiadem rodzinnym

RÓŻNICOWANIE

• POChP

•

początek w średnim
wieku

•

objawy narastają powoli,

•

duszność wysiłkowa

•

wieloletnie palenie
tytoniu

•

nieodwracalne
ograniczenie przepływu
powietrza przez drogi
oddechowe

• ASTMA

• wczesny początek
• objawy zmieniają się z dnia

na dzień, w nocy lub
wcześnie rano

• alergia, nieżyt nosa, wyprysk
• astma w rodzinie
• w większości odwracalne

ograniczenie przepływu
powietrza przez drogi
oddechowe

Zastoinowa

niewydolno

ść serca

•trzeszczenia i rzężenia u

podstawy płuc w badaniu
osłuchowym
•poszerzenie sylwetki serca i
obrzęk płuc na radiogramie

klatki piersiowej
•badania czynności płuc

wskazują na zmiany

rekonstrukcyjne, a nie

ograniczenie przepływu

powietrza przez drogi

oddechowe

Rozstrzen

ie

oskrzeli

•obfita ropna plwocina
•powszechnie towarzyszące

zakażenie bakteryjne
•rzężenia nad polami płucnymi

w badaniu osłuchowym , palce

pałeczkowate
•poszerzenie oskrzeli i

pogrubienie ściany oskrzeli na

radiogramach lub tomografii

komputerowej klatki piersiowej

gruźli

ca

•początek w każdym wieku
•nacieki lub zmiany guzkowe w

płucach na radiogramie klatki
piersiowej
•potwierdzenie mikrobiologiczne
•częste występowanie gruźlicy na

danym terenie

Zarostowe

zapalenie

oskrzelików

•początek w młodszym

wieku, u osób niepalących

tytoniu
•niekiedy w wywiadach

reumatoidalne zapalenie

stawów lub ekspozycja na

szkodliwe wyziewy
•obszary hipodensyjne w

płucach w obrazie

tomografii komputerowej

wykonanej na wydechu

Rozlana

zapalenie

oskrzelików

•większość chorych to

mężczyźni niepalący tytoniu
•niemal u wszystkich

chorych przewlekłe zapalenie
zatok przynosowych
•na radiogramach klatki
piersiowej i obrazach

tomografii komputerowej o

dużej rozdzielczości (HRCT)

widoczne rozlane małe,

guzkowate zacienienia w

środkowej części zrazików

płucnych rozdęcie płuc

OGRANICZENIE

CZYNNIKÓW RYZYKA

• Zaprzestanie palenia tytoniu

jest najskuteczniejszą i najbardziej
opłacalną samodzielną metodą
zmniejszenia ryzyka rozwoju
POChP i

zatrzymania jej

postępu

LECZENIE STABILNEJ

POChP

• Główne punkty

:

• 1.Ogólna strategia leczenia stabilnej POChP

powinna polegać na stopniowej intensyfikacji w
zależności od ciężkości choroby

• 2.Nie wykazano, że którykolwiek z obecnie

dostępnych leków stosowanych w POChP
hamuje postępujące upośledzenie czynności
płuc.

• 3.Farmakoterapia POChP ma na celu

zmniejszenie objawów i (lub) powikłań choroby

• 4.Główną rolę w leczeniu objawowym POChP

odgrywają leki rozszerzające oskrzela

LECZENIE STABILNEJ

POChP

• 5.Podstawowymi lekami rozszerzającymi są:
 

2

-mimetyki

• leki przeciwcholinergiczne
• metyloksantyny
• 6.Dołączenie do leków rozszerzających

oskrzela GKS wziewnego stosowanego
regularnie jest wskazane u chorych na
POChP z objawami podmiotowymi w
stadium III i IV choroby

• 7.Należy unikać przewlekłej kortykoterapii

ogólnoustrojowej ze względu na większe
ryzyko niż korzyści z takiego leczenia

LECZENIE STABILNEJ

POChP

• 8.Wszyscy chorzy na POChP odnoszą

korzyści z treningu fizycznego, który
zwiększa tolerancję wysiłku oraz
zmniejsza duszność i zmęczenie

• 9.Wykazano, że długotrwałe (>15 h/d)

leczenie tlenem chorych z przewlekłą
niewydolnością oddechową zwiększa
ich przeżywalność

LECZENIE POChP

• STADIUM I- krótkodziałający lek

rozszerzający oskrzela w razie potrzeby

• STADIUM II- długodziałający lek

rozszerzający oskrzela;podawany
regularnie, rehabilitacja

• STADIUM III- steryd wziewny jeżeli

nawracają zaostrzenia

• STADIUM IV- przewlekła tlenoterapia-

jeżeli występuje niewydolność
oddechowa, rozważyć leczenie
operacyjne

LEKI W POChP

 

2

mimetyki krótko działające

:

• fenoterol; salbutamol

• czas działania 4-6 h

 

2

mimetyki długo działające

• formoterol; salmeterol

• czas działania> 12 h

• leki przeciwcholinergiczne krótko

działające

• bromek ipratropium, oksytropium

• czas działania 6-8h

• leki przeciwcholinergiczne dlugo

działające

• tiotropium; czas działania> 24 h

• metyloksantyny

• Aminofilina, teofilina

LEKI W POChP

• GKS

• 1.Regularne stosowanie GKS wziewnych

nie wpływu na postępujące zmniejszanie

się FEV

1

u chorych na POChP

• 2.Przewlekłe stosowanie GKS

wziewnych jest właściwe u chorych z

POChP z objawami podmiotowymi, u

których FEV

1

<50% wartości należnej i

nawracają zaostrzenia (np.3 zaostrzenia

w ciągu ostatnich 3 lat)

• 3.Nie zaleca się przewlekłego leczenia

GSK dosutnymi w POChP- skutek

uboczny- miopatia posteroidowa

SZCZEPIONKI

• Szczepienie przeciw grypie może

zmniejszyć ryzyko wystąpienia POChP
o ciężkim przebiegu oraz zgonu wśród
chorych na POChP o około 50%

• Zaleca się stosowanie szczepionek

zawierających zabite lub żywe
atenuowane wirusy, które należy
podawać raz (jesienią) lub 2 razy
(jesienią i zimą) każdego roku

INNE LEKI

• Antybiotyki - tylko w infekcyjnych

zaostrzeniach choroby

• Leki mukolityczne-nie zaleca się

szerokiego stosowania mukolityków w

POChP

• N-acetylocysteina- zmniejsza częstość

zaostrzeń

• Leki przeciwkaszlowe-

przeciwwskazane, kaszel –rola obronna

TLENOTERAPIA

• IV stadium:
• Pa O

2

 55 mmHg lub Sa O

2

 88%

z hiperkapnią kub bez

• Pa O

2

=55-60 mmHg lub Sa O

2

=89%, jeśli występują objawy
nadciśnienia płucnego, obrzęki
obwodowe lub czerwienica
(hematokryt > 55%)

LECZENIE OPERACYJNE

• BULLEKTOMIA-zmniejsza duszność i poprawia

czynność płuc

• OPERACJA ZMNIEJSZENIA PŁUC-OZOP-nie

przedłuża życia, ale poprawia wydolność

wysiłkową chorych z dominującą rozedmą

płatów górnych i mała wydolnością wysiłkową

pomimo rehabilitacji

• PRZESZCZEPIENIE PŁUC-poprawia jakość

życia i wydolność czynnościową

• -FEV

1

<35% wartości należnej

• -PaO

2

< 55-60 mmHg

• -PaCO

2

> 50 mmHg

• -wtórne nadciśnienie płucne

ZAOSTRZENIA

• 1.Najczęstsza przyczyna- infekcje tchawicy

i oskrzeli

• 2.Leczenie- wziewne 

2

mimetyki, leki

przeciwcholinergiczne, teofilina,

ogólnoustrojowe GKS

• 3.Kliniczne objawy zakażenia- gorączka,

zwiększenie objętości i zmiana koloru

plwociny-antybiotyki

• 4.Nieinwazyjna wentylacja z przerywanym

dodatnim ciśnieniem poprawia prężność

gazów i pH krwi tętniczej, zmniejsza

śmiertelność szpitalną oraz skraca czas

pobytu w szpitalu.

Rozpoznanie i ocena

ciężkości zaostrzenia

• 1.Nasilona duszność, nasilony

kaszel, zmiana wyglądu plwociny,
świsty, gorączka

• 2.Nieswoiste objawy: złe

samopoczucie, bezsenność,
zmęczenie, depresja, zamącenie

Wskazania do oceny lub

leczenia chorego w szpitalu

• 1.znaczny wzrost nasilenia objawów

• 2.ciężka POChP

• 3.pojawienie się nowych objawów

przedmiotowych (sinica, obrzęki

obwodowe)

• 4.brak poprawy po wstępnym leczeniu

• 5.poważne choroby współistniejące

• 6.pojawienie się świeżych zaburzeń rytmu

• 7.niepewność co do rozpoznania

• 8.starszy wiek chorego

• 9.niedostateczna opieka w domu

Wskazania do przyjęcia chorego

z zaostrzeniem POChP na

oddział intensywnej terapii

• 1.Ciężka duszność, niedostatecznie

reagująca na wstępne leczenie
doraźne

• 2.Zamącenie, duszność, śpiączka
• 3.Utrzymująca się lub narastająca

hipoksemia (PaO

2

< 40 mmHg) i (lub)

ciężka hiperkapnia (PaCO

2

>60 mmHg)

• 4.Nastająca kwasica oddechowa

(pH<7,25)

Leczenie ciężkich , ale niezagrażających

życiu zaostrzeń POChP na oddziale pomocy

doraźnej lub na oddziale szpitalnym

• Ocenić nasilenie objawów, wykonać gazometrię krwi

tętniczej i radiogram klatki piersiowej

• Zastosować kontrolowane leczenie tlenem (lepsze

przez maskę Venturiego) i po 30 minutach powtórzyć
gazometrię krwi tętniczej (retencja CO

2

)

• Leki rozszerzające oskrzela- β

2

-mimetyk

krótkodziałający

- Zwiększać dawki lub ich częstotliwość
- Dołączyć lek przeciwcholinergiczny do β

2

-mimetyku

- Używać przystawek objętościowych lub nebulizatorów

pneumatycznych

• Dołączyć glikokortykosteroidy, podawane doustnie

(30-40 mg prednizonu przez 10-14 dni) lub dożylnie

• Rozważyć zastosowanie antybiotyków (doustnie,

niekiedy dożylnie), jeśli występują objawy zakażenia
bakteryjnego

• Rozważyć zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji

mechanicznej

• Zawsze:
 Monitorować stan nawodnienia i odżywienia chorego
 Rozważyć stosowanie heparyny podskórnie
 Wykrywać i leczyć zaburzenia współistniejące (np.

niewydolność serca, arytmie)

 Ściśle monitorować stan ogólny chorego

Wspomaganie wentylacji

• Cel- zmniejszenie ryzyka zgonu,

powikłań oraz złagodzenie objawów

u pacjentów z POChP w IV stadium

• Wentylacja nieinwazyjna z użyciem

dodatniego lub ujemnego ciśnienia

• Inwazyjna wentylacja mechaniczna

przez rurkę dotchawiczą

wprowadzaną przez nosa lub usta

albo przez tracheostomię

NIPPV

• Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna

z przerywanym dodatnim ciśnieniem

• Odsetek powodzeń 80-85%
• Zwiększa pH
• Obniża PaCO

2

• Zmniejsza nasilenie duszności w ciągu

pierwszych 4 godzin leczenia

• Skraca czas pobytu w szpitalu
• Zmniejsza śmiertelność, częstość

intubacji

Wskazania do NIPPV

• Umiarkowana lub ciężka duszność,

widoczna praca dodatkowych mięśni
oddechowych oraz paradoksalne ruchy
oddechowe ściany brzucha

• Umiarkowana lub ciężka kwasica

(pH<7,35) i hiperkapnia (PaCO

2

>6,0

kPa [45 mm Hg])

• Częstotliwość oddechów>25/min

Względne przeciwskazania

do NIPPV

•

Zatrzymanie oddechu

•

Niestabilność sercowo-naczyniowa (hipotonia,

zaburzenia rytmu, zawał serca)

•

Senność, zaburzenia świadomości, brak

współpracy chorego

•

Duże ryzyko aspiracji, lepka lub obfita

wydzielina

•

Niedawno przebyta operacja w obrębie twarzy

lub górnego odcinka przewodu pokarmowego

•

Udar twarzoczaszki, trwałe wady

nosogardzieli

•

Oparzenia

•

Skrajna otyłość

Wskazania do inwazyjnej wentylacji

mechanicznej

• Ciężka duszność, widoczna praca dodatkowych mięśni

oddechowych oraz paradoksalne ruchy oddechowe

mięśni brzucha

• Częstotliwość oddechów > 35/min
• Hipoksemia zagrażająca życiu (PaO

2

<5,3 kPa [40 mm

Hg]) lub PaO

2/

FiO

2

<

200 mmHg)

• Ciężka kwasica (pH<7,25) i hiperkapnia PaO

2

>8,0 kPa

[60 mm Hg])

• Zatrzymanie oddechu

• Senność, zaburzenia świadomości

• Powikłania sercowo-naczyniowe (niedociśnienie

tętnicze, wstrząs, niewydolność serca)

• Inne powikłania (zaburzenia metaboliczne, posocznica,

zapalenie płuc, zator tętnicy płucnej, uraz ciśnieniowy

płuc, masywny wysięk w jamach opłucnej)

• Nieskuteczność NIPPV (lub obecność kryteriów

wykluczających NIPPV)

ANTYBIOTYKI

• 1.U chorych z zaostrzeniem POChP i

obecnością 3 objawów: nasilenia

duszności, zwiększenia objętości

plwociny i zmiany jej charakteru na

ropny

• 2.U chorych z ciężki zaostrzeniem

POChP, które wymaga wspomagania

wentylacji

• 3.Zaleca się leczenie empiryczne ,

skuteczne w około 70% przypadków

Klasyfikacja chorych z zaostrzeniem POChP pod

względem stosowania antbiotykoterapii oraz

potencjalnych drobnoustrojów patogennych

grupa

definicja

drobnoustroje

Grupa A: chorzy
niewymagający

hospitalizacji
(stadium I: lekka
POChP)

Zaostrzenie łagodne H.influenzae

S. pneumoniae
M.catarrhalis

Grupa B: chorzy
przyjęci do szpitala
(stadium II-IV:
POChP

umiarkowana,
ciężka lub bardzo
ciężka)

Zaostrzenie
umiarkowane lub

ciężkie, bez
czynników ryzyka
zakażenia

P.aeruginosa

Grupa A oraz
Enterobacteriaceae

(K.pneumoniae, E.
coli, Proteus,
Enterobacter)

Grupa C: chorzy
przyjęci do szpitala
(stadium II-

IV:POChP
umiarkowana,
ciężka lub bardzo

ciężka)

Zaostrzenie

umiarkowane lub
ciężkie, bez
czynników ryzyka

zakażenia
P.aeruginosa

Grupa B oraz

P.aeruginosa

ANTYBIOTYKI

• S.pneumoniae- 15% wykazuje obniżoną

wrażliwość na penicylinę,którą w wielu
przypadkach można pokonać dużymi
dawkami np.. Amoksycyliny lub
cefalosporyn

• Obniżona wrażliwość na penicylinę często

współistnieje z opornością na makrolidy,
tetracykliny i kotrimoksazol

• S.pneumoniae-oporność na tetracykliny-

40%, na kotrimoksazol-70%

ANTYBIOTYKI

• H.influenzae-niewrażliwy na

kotrimoksazol

• 100% wrażliwości na doksycyklinę,
• 100% wrażliwości na azytromycynę
• 90% wrażliwości na klarytromycynę
• Narastający odsetek szczepów

opornych na amoksycylinę z kwasem

klawulanowym, cefalosporyny II i III

generacji z wyjątkiem ceftriaksonu

ANTYBIOTYKI

• M.catarrhalis- powszechnie

oporny na aminopenicyliny i
kotrimoksazol

Czynniki ryzyka zakażenia

Pseudomonas aeruginosa

• 1.niedawna hospitalizacja
• 2.częste leczenie antybiotykami
• (4 razy w ostatnim roku)
• 3.bardzo ciężka POChP
• 4.wyizolowanie patogenu podczas

wcześniejszego zaostrzenia lub kolonizacja
tym patogenem w okresie stabilnego
przebiegu choroby

• 5.antybiotyk- fluorochinolony