Leczenie zaostrzenia POChP

21.09.2010

W. Pierzchała, P. Gajewski

Choroby wewnętrzne pod redakcją A. Szczeklika i P. Gajewskiego, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) charakteryzuje się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle postępuje i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy, przede wszystkim na dym tytoniowy. Zmianom płucnym towarzyszą istotne zmiany pozapłucne, które mogą się przyczyniać do ciężkości stanu poszczególnych chorych. W Polsce POChP w stadium ≥2, wg GOLD, stwierdza się u ~10% populacji po 40. rż. Zaostrzenia POChP mogą prowadzić do wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej stanowiącej nierzadko stan bezpośredniego życia.

Wskazaniami do oceny lub leczenia chorego w szpitalu są ciężka POChP lub częste zaostrzenia w wywiadzie, znaczny wzrost nasilenia objawów podmiotowych (np. nagłe wystąpienie duszności spoczynkowej), pojawienie się nowych objawów przedmiotowych (np. sinicy, obrzęków obwodowych), brak poprawy po wstępnym leczeniu, poważne choroby współistniejące, niepewność co do rozpoznania, starszy wiek chorego, niedostateczna opieka w domu. W pozostałych przypadkach leczenie można prowadzić w domu.

Wskazania do przyjęcia chorego na OIT UWAGA! 6 pierwszych sytuacji z listy, to zwykle jednoczesne wskazania do intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej zatrzymanie oddechu; ciężka duszność (zwłaszcza z widoczną pracą dodatkowych mięśni oddechowych i z paradoksalnymi ruchami oddechowymi ściany brzucha lub z tachypnoë >35/min), niedostatecznie reagująca na wstępne leczenie doraźne; zaburzenia świadomości (splątanie, senność, śpiączka); utrzymująca się lub narastająca hipoksemia (PaO2 <40 mm Hg), lub ciężka bądź narastająca hiperkapnia (PaCO2 >60 mm Hg), lub ciężka bądź narastająca kwasica oddechowa (pH <7,25) pomimo tlenoterapii i nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej; niemożność zastosowania lub nietolerancja nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej; niestabilność hemodynamiczna (konieczność stosowania leków obkurczających naczynia krwionośne), inne ciężkie powikłania (zaburzenia metaboliczne, sepsa, zapalenie płuc, zator tętnicy płucnej, uraz ciśnieniowy płuc, masywny wysięk w jamach opłucnej); niewystarczający nadzór i doświadczenie w opiece nad chorym wymagającym nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej poza OIT.

Ocena chorego

U leczonych w szpitalu: gazometria krwi tętniczej, morfologia krwi, stężenia elektrolitów, parametry czynności nerek i wątroby, EKG, RTG klatki piersiowej. Posiew plwociny (lub aspiratu z tchawicy u chorych zaintubowanych), jeśli:

• zwiększyła się objętość plwociny lub zmienił się jej charakter na ropny;

• w przypadku ciężkiego zaostrzenia lub występowania czynników ryzyka, nieskuteczności terapii empirycznej (wcześniejsze leczenie antybiotykami lub GKS doustnym, >4 zaostrzenia w ciągu roku, FEV₁ <30% wn., przedłużające się zaostrzenie).

Nie wykonuj rutynowo spirometrii w zaostrzeniu POChP. U chorych, którzy będą leczeni w domu, wystarczy zwykle pomiar SaO₂ za pomocą pulsoksymetru.

Leczenie farmakologiczne

• Krótko działający ß₂-mimetyk: do 8 dawek z inhalatora ze spejserem co 1–2 h lub w nebulizacji. Dawki i częstość podawania leków zależą od odpowiedzi chorego na leczenie. Jeśli nie wystąpiła oczekiwana poprawy › dodaj bromek ipratropium. Teofilina i.v. (Theophyllinum Baxter, Theospirex) jest lekiem 2. rzutu › wstrzyknięcie 3 mg/kg, następnie wlew 0,5 mg/kg/h (łącznie maks. 750 mg/d).

Leki wziewne stosowane w leczeniu zaostrzenia POChP
(kilknij, by powiększyć)

• GKS: prednizon (Encorton) 30–40 mg/d p.o. (jeśli chory nie może przyjmować leku p.o., należy zastosować i.v. hydrokortyzon [Corhydron] 100 mg co 6–8 h lub metyloprednizolon [Solu Medrol] 30–40 mg/d) przez 7–10 dni.

• Antybiotyki, wskazane są w razie podejrzenia zakażenia bakteryjnego, tzn. gdy się stwierdzi bardziej ropny charakter plwociny w połączeniu ze zwiększeniem objętości odkrztuszanej plwociny lub nasileniem duszności. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis.

1) Jeśli prawdopodobieństwo zakażenia Pseudomonas aeruginosa jest małe:

a) u chorych bez czynników niekorzystnego rozwoju zaostrzenia (ciężka POChP, poważne choroby współistniejące, częste zaostrzenia [>3 × w roku], stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych w ciągu ostatnich 3 miesięcy): amoksycylina (antybiotyk pierwszego wyboru);

b) u pozostałych: amoksycylina z klawulanianem (2,0 g/d);

c) u uczulonych na penicyliny: makrolidy;

d) antybiotyki drugiego wyboru: fluorochinolon „oddechowy” (moksyfloksacyna) bądź cefalosporyna II lub III generacji.

2) Jeśli zakażenie P. aeruginosa jest prawdopodobne (niedawna hospitalizacja, częste stosowanie antybiotykoterapii [≥4 × w roku], ciężki przebieg zaostrzenia, wyhodowanie P. aeruginosa w czasie poprzedniego zaostrzenia lub stwierdzenie kolonizacji w stabilnym okresie choroby):

a) gdy możliwe leczenie doustne: cyprofloksacyna p.o.;

b) gdy konieczne leczenie pozajelitowe: cyprofloksacyna lub antybiotyk ß-laktamowy aktywny wobec P. aeruginosa (np. ceftazydym, cefepim).

Leczenie zapalenia płuc według aktualnych zaleceń.

Źródło:

http://nagle.mp.pl/wpraktyce/show.html?id=54867