Diagnostyka i
Diagnostyka i
leczenie POChP
leczenie POChP
Akademia Medyczna w Łodzi
Global Inititive for Chronic Obstructive
Global Inititive for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD)
Lung Disease (GOLD)
2001
2001
National Heart, Lung,
National Heart, Lung,
and Blood Institute (NHLBI)
and Blood Institute (NHLBI)
Światowa Organizacja Zdrowia
Światowa Organizacja Zdrowia
Przewlekła obturacyjna choroba płuc
Przewlekła obturacyjna choroba płuc
(POChP)
(POChP)
jest chorobą charakteryzującą się
niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem
przepływu powietrza przez drogi oddechowe.
Ograniczenie to jest zwykle postępujące i
wiąże się
z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na
szkodliwe
gazy lub pyły
Definicja POChP
Definicja POChP
Klasyfikacja ciężkości POChP
Klasyfikacja ciężkości POChP
* Kaszel, odkrztuszanie tak lub nie
* Kaszel, odkrztuszanie tak lub nie
0 (zagrożenie)
0 (zagrożenie)
I (lekka)*
I (lekka)*
II
II
(umiarkowana)
(umiarkowana)
*
*
Przewlekły kaszel lub
Przewlekły kaszel lub
odkrztuszanie, spirometria
odkrztuszanie, spirometria
w normie
w normie
FEV
FEV
1
1
> 80 % N, FEV
> 80 % N, FEV
1
1
/FVC < 70%
/FVC < 70%
FEV
FEV
1
1
/FVC<70%, FEV
/FVC<70%, FEV
1
1
<80%,>30%
<80%,>30%
II a
II a
II b
II b
FEV
FEV
1
1
<50%
<50%
FEV
FEV
1
1
>50%
>50%
III (ciężka)
III (ciężka)
FEV
FEV
1
1
/FVC<70%
/FVC<70%
FEV
FEV
1
1
< 30%
< 30%
lub < 50%+niewydolność oddechowa lub
lub < 50%+niewydolność oddechowa lub
krążenia
krążenia
Klasyfikacja ciężkości POChP –
Klasyfikacja ciężkości POChP –
c.d.
c.d.
Kryteria
Kryteria
niecałkowitej
niecałkowitej
odwracalności
odwracalności
przepływu
przepływu
powietrza przez drogi oddechowe
powietrza przez drogi oddechowe
Po leku rozkurczającym oskrzela
Po leku rozkurczającym oskrzela
FEV
FEV
1
1
< 80%
< 80%
FEV
FEV
1
1
/FVC < 70%
/FVC < 70%
Ocena i monitorowanie
Eliminowanie czynników
ryzyka
Leczenie stabilnej choroby
Leczenie zaostrzeń
Postępowanie w POChP
Zahamowanie postępu choroby
Zahamowanie postępu choroby
Łagodzenie objawów
Łagodzenie objawów
Poprawa tolerancji wysiłku
Poprawa tolerancji wysiłku
Poprawa stanu ogólnego
Poprawa stanu ogólnego
Zapobieganie i leczenie powikłań
Zapobieganie i leczenie powikłań
Zapobieganie i leczenie zaostrzeń
Zapobieganie i leczenie zaostrzeń
Zmniejszenie śmiertelności
Zmniejszenie śmiertelności
Cele leczenia w POChP
Edukacja
Edukacja
Betamimetyk
Betamimetyk
na
na
żądanie
żądanie
Eliminacja czynników ryzyka
Eliminacja czynników ryzyka
Szczepienie przeciw grypie
Szczepienie przeciw grypie
Leczenie POChP – postać
Leczenie POChP – postać
lekka
lekka
Edukacja
Edukacja
Szczepienie
Szczepienie
Regularnie betamimetyk
Regularnie betamimetyk
długodziałający lub
długodziałający lub
antycholinergik
antycholinergik
Rehabilitacj
Rehabilitacj
a
a
Leczenie POChP- postać umiarkowanie
Leczenie POChP- postać umiarkowanie
ciężka
ciężka
Edukacja
Edukacja
Szczepienia
Szczepienia
Regularnie 2 lub 3 leki
Regularnie 2 lub 3 leki
rozkurczające oskrzela
rozkurczające oskrzela
Rehabilitacj
Rehabilitacj
a
a
Leczenie POChP – postać
Leczenie POChP – postać
ciężka
ciężka
Czas:
Czas:
6-12 tygodni
6-12 tygodni
Kiedy?
Kiedy?
W okresie stabilnym
W okresie stabilnym
Ocena:
Ocena:
Zwiększenie wartości FEV
Zwiększenie wartości FEV
1
1
o 200
o 200
ml lub o 15%
ml lub o 15%
Warunki:
Warunki:
Wartość FEV
Wartość FEV
1
1
rośnie ponad
rośnie ponad
uzyskaną w prostej próbie rozkurczowej
uzyskaną w prostej próbie rozkurczowej
Próba kortykosteroidowa
Próba kortykosteroidowa
Wyłącznie eliminacja czynników ryzyka
Wyłącznie eliminacja czynników ryzyka
Farmakoterapia
Farmakoterapia
bezskuteczna!
bezskuteczna!
Spowolnienie progresji POChP
Spowolnienie progresji POChP
....stosuj w zaostrzeniach
....stosuj w zaostrzeniach
infekcyjnych....
infekcyjnych....
....antybiotyki są skuteczne tylko
....antybiotyki są skuteczne tylko
u chorych, u których nasileniu
u chorych, u których nasileniu
duszności i kaszlu towarzyszy
duszności i kaszlu towarzyszy
zwiększenie objętości i charakteru
zwiększenie objętości i charakteru
plwociny....
plwociny....
Antybiotyki w POChP wg
Antybiotyki w POChP wg
GOLD
GOLD
Nie
Nie
stosuj regularnie
stosuj regularnie
Zawsze
Zawsze
przy podejrzeniu zaostrzenia
przy podejrzeniu zaostrzenia
infekcyjnego
infekcyjnego
W ciężkich zaostrzeniach
W ciężkich zaostrzeniach
niejasnego
niejasnego
pochodzenia
pochodzenia
Na ogół
Na ogół
w zaostrzeniach ciężkiej postaci
w zaostrzeniach ciężkiej postaci
Antybiotyki w POChP
Antybiotyki w POChP
Palenie tytoniu
Palenie tytoniu
Inne czynniki ryzyka
Inne czynniki ryzyka
Kaszel- czas trwania,
Kaszel- czas trwania,
produktywność, poranny?,
produktywność, poranny?,
krwioplucie
krwioplucie
„
„
Gra w piersiach”
Gra w piersiach”
Duszność-wysiłkowa( ocenić
Duszność-wysiłkowa( ocenić
ilościowo), spoczynkowa?
ilościowo), spoczynkowa?
Częste infekcje układu oddechowego
Częste infekcje układu oddechowego
Diagnostyka POChP-wywiad
Diagnostyka POChP-wywiad
E-mail the Author
E-mail the Author
ATS 1995
ATS 1995
Klatka piersiowa:
Klatka piersiowa:
Obturacja-świsty podczas swobodnego lub
Obturacja-świsty podczas swobodnego lub
natężonego oddychania, wydłużenie
natężonego oddychania, wydłużenie
wydechu,
wydechu,
Rozedma-zmiana granic płuc i spadek
Rozedma-zmiana granic płuc i spadek
głośności szmeru oddechowego oraz
głośności szmeru oddechowego oraz
tonów serca
tonów serca
Ciężkość choroby-dodatkowe mięśnie
Ciężkość choroby-dodatkowe mięśnie
oddechowe, wciąganie międzyżebrzy
oddechowe, wciąganie międzyżebrzy
Inne:
Inne:
pozycja ciała, tachykardia, tętno
pozycja ciała, tachykardia, tętno
paradoksalne
paradoksalne
Diagnostyka POChP-badanie
Diagnostyka POChP-badanie
przedmiotowe
przedmiotowe
E-mail the Author
E-mail the Author
Diagnostyka POChP - pracownia
Diagnostyka POChP - pracownia
Spirometria
Spirometria
– próba z bronchodilatatorem,
– próba z bronchodilatatorem,
FEV
FEV
1
1
i FVC
i FVC
Rtg klasyczne
Rtg klasyczne
, wyjątkowo CT wysokiej
, wyjątkowo CT wysokiej
rozdzielczości
rozdzielczości
Gazy krwi tętniczej
Gazy krwi tętniczej
- w I stadium zbędne,
- w I stadium zbędne,
w II,III w zależności od dynamiki choroby
w II,III w zależności od dynamiki choroby
ATS 1995
ATS 1995
E-mail the Author
E-mail the Author
Wskazania do przewlekłej terapii tlenem w
Wskazania do przewlekłej terapii tlenem w
POChP
POChP
Bezwzględne
Bezwzględne
- PaO
- PaO
2
2
<55mmHg, SaO
<55mmHg, SaO
2
2
<88%
<88%
W obecności
W obecności
cor pulmonale
cor pulmonale
PaO
PaO
2
2
<60mmHg,
<60mmHg,
SaO
SaO
2
2
>89%%
>89%%
W specjalnych sytuacjach
W specjalnych sytuacjach
np.
np.
sleep apnea
sleep apnea
z nocną desaturacją nie poddającą się korekcie
z nocną desaturacją nie poddającą się korekcie
poprzez CPAP (
poprzez CPAP (
continous positive airway pressure
continous positive airway pressure
)
)
E-mail the Author
E-mail the Author
Wskazania do opieki specjalistycznej w
Wskazania do opieki specjalistycznej w
POChP
POChP
Terapeutyczne
Terapeutyczne
BTS 1997
BTS 1997
Wiek < 40 r.ż., rodzinna rozedma przedwczesna,
Wiek < 40 r.ż., rodzinna rozedma przedwczesna,
częste infekcje dla wykluczenia rozstrzeni,
częste infekcje dla wykluczenia rozstrzeni,
niewspółmierność symptomów
niewspółmierność symptomów
i wyników badań czynnośćiowych
i wyników badań czynnośćiowych
Diagnostyczne
Diagnostyczne
Ciężkie POChP,
Ciężkie POChP,
początek
początek
cor pulmonale
cor pulmonale
,
,
wskazania do tlenoterapii lub nebulizacji,
wskazania do tlenoterapii lub nebulizacji,
zasadność leczenia steroidami,
zasadność leczenia steroidami,
pęcherze rozedmowe,
pęcherze rozedmowe,
gwałtowna dynamika FEV
gwałtowna dynamika FEV
1
1
E-mail the Author
E-mail the Author
Czynniki ryzyka zabiegów operacyjnych w
Czynniki ryzyka zabiegów operacyjnych w
POChP
POChP
Choroba
Choroba
per se
per se
Palenie papierosów, zwłaszcza >10/dobę
Palenie papierosów, zwłaszcza >10/dobę
Niedawna infekcja
Niedawna infekcja
Czas znieczulenia >4 godzin
Czas znieczulenia >4 godzin
Znieczulenie ogólne i rdzeniowe - gorzej
Znieczulenie ogólne i rdzeniowe - gorzej
niż nadoponowe lub miejscowe
niż nadoponowe lub miejscowe
Uwaga!
Uwaga!
FEV
FEV
1
1
nie koreluje z ryzykiem okołooperacyjnym,
nie koreluje z ryzykiem okołooperacyjnym,
ale przed zabiegiem zawsze konieczna spirometria
ale przed zabiegiem zawsze konieczna spirometria
dla optymalizacji postępowania .
dla optymalizacji postępowania .
0,8 l/s uważane jest za dolną granicę tolerancji zabiegu.
0,8 l/s uważane jest za dolną granicę tolerancji zabiegu.
E-mail the Author
E-mail the Author
Kortykosteroidy wziewne w POChP
Kortykosteroidy wziewne w POChP
EUROSCOP 1999
(N = 1277)
Badanie
Kopenhaskie
1999
(N = 290)
ISOLDE 1999
Niewielka poprawa FEV
1
w pierwszych 6 miesięcy.
Nie utrzymywała się przez 3 lata
Bez wpływu na
dynamikę FEV
1
przez 3 lata
Bez wpływu na dynamikę FEV
1
E-mail the Author
E-mail the Author
Wskazania do intensywnej terapii zaostrzeń
Wskazania do intensywnej terapii zaostrzeń
POChP
POChP
Ciężka duszność bez reakcji na
Ciężka duszność bez reakcji na
doraźne leczenie rozkurczowe
doraźne leczenie rozkurczowe
Zaburzenia świadomości, śpiączka
Zaburzenia świadomości, śpiączka
Hypoksemia < 50 mmHg,
Hypoksemia < 50 mmHg,
hyperkapnia >70mmHg, kwasica
hyperkapnia >70mmHg, kwasica
E-mail the Author
E-mail the Author
Wskazania do hospitalizacji chorych na
Wskazania do hospitalizacji chorych na
POChP
POChP
Nagłe wystąpienie spoczynkowej duszności
Zaostrzenia ciężkiej POChP
Sinica, obrzęki
Niedostateczna reakcja na leczenie
Poważne choroby współistniejące lub powikłania
Pojawienie się zaburzeń rytmu serca
Podeszły wiek chorego
Niewłaściwa opieka w domu
E-mail the Author
E-mail the Author
Wentylacja nieinwazyjna
Wentylacja nieinwazyjna
Nieinwazyjna wentylacja
Nieinwazyjna wentylacja
mechaniczna z przerywanym
mechaniczna z przerywanym
ciśnieniem dodatnim (NIPPV)
ciśnieniem dodatnim (NIPPV)
Wentylacja mechaniczna
Wentylacja mechaniczna
inwazyjna
inwazyjna
Wspomaganie wentylacji
Wspomaganie wentylacji
E-mail the Author
E-mail the Author
Wskazania do wentylacji
Wskazania do wentylacji
inwazyjnej
inwazyjnej
Widoczna praca mięśni oddechowych, paradoksalne
Widoczna praca mięśni oddechowych, paradoksalne
ruchy oddechowe brzucha
ruchy oddechowe brzucha
Tachypnoe > 35/min
Tachypnoe > 35/min
Hypoksemia < 40mmHg, hyperkapnia > 60mmHg,
Hypoksemia < 40mmHg, hyperkapnia > 60mmHg,
pH < 7,25
pH < 7,25
Zatrzymanie oddechu
Zatrzymanie oddechu
Zaburzenia świadomości
Zaburzenia świadomości
Podciśnienie tętnicze, wstrząs
Podciśnienie tętnicze, wstrząs
Nieskuteczność NIPPV
Nieskuteczność NIPPV
Ciężkie, nagłe powikłania (np. zator płucny)
Ciężkie, nagłe powikłania (np. zator płucny)
E-mail the Author
E-mail the Author
Wskazania do NIPPV w POChP
Wskazania do NIPPV w POChP
Umiarkowana lub ciężka
Umiarkowana lub ciężka
duszność
duszność
Kwasica pH < 7,35,
Kwasica pH < 7,35,
hyperkapnia > 45 mmHg
hyperkapnia > 45 mmHg
Tachypnoe > 25/min
Tachypnoe > 25/min
Konieczne 2 lub 3
Konieczne 2 lub 3
E-mail the Author
E-mail the Author
Kiedy wypisać chorego ze
Kiedy wypisać chorego ze
szpitala
szpitala
Betamimetyk krótkodziałający nie częściej
Betamimetyk krótkodziałający nie częściej
niż co 4 godziny
niż co 4 godziny
Chory samodzielnie spożywa posiłki,
Chory samodzielnie spożywa posiłki,
spaceruje po pokoju
spaceruje po pokoju
Stabilizacja objawów od 24.godzin
Stabilizacja objawów od 24.godzin
Pełny kontakt psychiczny i intelektualny
Pełny kontakt psychiczny i intelektualny
z chorym i jego opiekunami
z chorym i jego opiekunami
Rodzina i lekarz POZ wyedukowani, akceptują
Rodzina i lekarz POZ wyedukowani, akceptują
chorobę i stan kliniczny
chorobę i stan kliniczny
E-mail the Author
E-mail the Author
Wizyta kontrolna po
Wizyta kontrolna po
hospitalizacji
hospitalizacji
Nie później niż po 6 tygodniach
Nie później niż po 6 tygodniach
Ocena stabilizacji objawów
Ocena stabilizacji objawów
Pomiar FEV
Pomiar FEV
1
1
Ocena stopnia świadomości
Ocena stopnia świadomości
Ocena techniki wziewań
Ocena techniki wziewań
Modyfikacje terapii
Modyfikacje terapii
E-mail the Author
E-mail the Author