Informacje

2

Pneumonologia i Alergologia

RJ-pAo-

Adres Redakcji: 01-138 Warszawa, ul. Płocka 26,

tel. [phone], fax. [phone], e-mail: [e-mail]

ZALECENIA

POLSKIEGO TOWARZYSTWA

FTYZJOPNEUMONOLOGICZNEGO

ROZPOZNAWANIA I LECZENIA

PRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJ

CHOROBY PŁUC

(POChP)

Dokument opracował zespół w składzie:

Dr hab. med. prof. nadzw. ŚAM Jerzy Kozielski – przewodniczący

Prof. dr hab.med. Ryszarda Chazan

Prof dr hab. med. Dorota Górecka

Prof. dr hab.med. Karina Jahnz-Różyk

Prof. dr hab. med. Piotr Kuna

Prof. dr hab.med. Józef Małolepszy

Prof. dr hab.med. Władysław Pierzchała

Prof. dr hab. med. Michał Pirożyński

Prof. dr hab. med. Tadeusz Płusa

Prof. dr hab. med. Jan Marek Słomiński

Prof.dr hab. med. Paweł Śliwiński

Prof. dr hab. med. Jan Zieliński

Spis treści

Polska 2004/72

3

Spis Treści

Definicja...............................................................................................................................6
Epidemiologia ......................................................................................................................6
Etiopatogeneza i patofizjologia ...........................................................................................7
Rozpoznawanie ....................................................................................................................8
Badania czynnościowe płuc .................................................................................................9
Inne badania dodatkowe ......................................................................................................9
Stopnie zaawansowania choroby .......................................................................................10
Zaburzenia oddychania w czasie snu .................................................................................10
Różnicowanie ....................................................................................................................10
Historia naturalna choroby .................................................................................................11
Profilaktyka .......................................................................................................................12

Rola zaprzestania palenia ........................................................................................12

Metody ograniczenia nałogu palenia .......................................................................12

Ograniczenie szkodliwych

wpływów środowiska ..............................................................................................12

Szczepienia .............................................................................................................13

Leczenie stabilnej postaci choroby ....................................................................................13

Cholinolityki ...........................................................................................................13

Beta

2

-mimetyki ........................................................................................................14

Teofilina ...................................................................................................................15

Leczenie skojarzone ................................................................................................15

Kortykosteroidy .......................................................................................................15

Antybiotyki ..............................................................................................................16

Antyoksydanty i mukolityki ...................................................................................16

Aerozoloterapia .................................................................................................................17
Leczenie w zależności

od stopnia zaawansowania choroby ...................................................................................17

Postać łagodna .........................................................................................................17

Postać umiarkowana ................................................................................................17

Postać ciężka i bardzo ciężka ..................................................................................17

Leczenie tlenem .................................................................................................................17
Leczenie serca płucnego ....................................................................................................18
Operacyjne zmniejszenie objętości płuc ............................................................................18
Rehabilitacja ......................................................................................................................19
Leczenie zaostrzeń choroby ...............................................................................................19

Postępowanie ambulatoryjne ..................................................................................20

Postępowanie szpitalne ...........................................................................................20

Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji

(NWW) ....................................................................................................................21

Inwazyjna wentylacja mechaniczna

(IWM) ......................................................................................................................21

Farmakoekonomika ............................................................................................................21
Jakość życia ......................................................................................................................22

4

Pneumonologia i Alergologia

Wprowadzenie

Content

Definition ............................................................................................................................ 6
Epidemiology ...................................................................................................................... 6
Pathogenesis & patophysiology ......................................................................................... 7
Diagnosis............................................................................................................................. 8
Lung function tests .............................................................................................................. 9
Other tests ........................................................................................................................... 9
Staging .............................................................................................................................. 10
Respiratory disturbances during sleep .............................................................................. 10
Differential diagnosis ........................................................................................................ 10
Natural history .................................................................................................................. 11
Prophylaxis ...................................................................................................................... 12

Role of smoking cessation ...................................................................................... 12

Methods of smoking cessation ............................................................................... 12

Minimazing noxious enviroment ............................................................................ 12

Vaccination ............................................................................................................. 13

Tretment of steady-state disease ....................................................................................... 13

Cholinolitics ........................................................................................................... 13

Beta2-agonists ........................................................................................................ 14

Theophyline ............................................................................................................ 15

Combination treatment ........................................................................................... 15

Corticosteroids ........................................................................................................ 15

Antibiotics ............................................................................................................... 16

Antioxidants & mucolytics .................................................................................... 16

Aerozolotherapy ................................................................................................................ 17
Treatment according to the stage ..................................................................................... 17

Mild COPD ............................................................................................................. 17

Moderate COPD ..................................................................................................... 17

Severe and very severe COPD ................................................................................ 17

Oxygen therapy ................................................................................................................. 17
Treatment of cor pulmonale .............................................................................................. 18
Lung volume resection surgery ......................................................................................... 18
Rehabilitation .................................................................................................................... 19
Treatment of exacerbations ............................................................................................... 19

Out-patient treatment .............................................................................................. 20

Hospital treatment .................................................................................................. 20

Noninvasive ventilation .......................................................................................... 21

Mechanical ventilation ........................................................................................... 21

Pharmacoeconomics ......................................................................................................... 21
Quality of life .................................................................................................................... 22

Polska 2004/72

5

Wprowadzenie

Wprowadzenie

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest jednostką kliniczną, na którą składają się dwie do-

brze zdefiniowane choroby – przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma płuc. Połączenie tych dwu chorób

pod nazwą POChP uwalnia lekarza od trudnego różnicowania ich wzajemnego udziału u pojedynczego

chorego.

POChP jest najczęstszą przewlekłą chorobą płuc, przyczyną znacznej absencji chorobowej i przedwcze-

snego inwalidztwa. Na POChP i jej powikłania umiera w Polsce ok. 15 000 osób rocznie.

Medyczna i społeczna waga problemu spowodowała, że wiele pneumonologicznych towarzystw nauko-

wych ustaliło zalecenia rozpoznawania i leczenia POChP. Uczyniły to między innymi American Thoracic

Society (ATS) (1995), European Respiratory Society (ERS) (1995), Société de Pneumonologie de Langue

Française (1996, 2003), Polskie Towarzystwo Ftizjopneumonologiczne (1997, 2002) oraz British Thoracic

Society (BTS) (1997).

Szybki postęp w medycynie, szczególnie w metodach leczenia, spowodował potrzebę uaktualnienia

zaleceń. ATS i ERS podjęły wspólne prace nad nowelizacją zaleceń ustalonych w 1995 roku, które zostały

opublikowane w 2004 roku. Także w Wielkiej Brytanii w 2004 r. opracowano aktualizację wytycznych

BTS z 1997 roku.

W 2001 r. ukazały się światowe wytyczne „GOLD” dotyczące rozpoznawania, leczenia i prewencji prze-

wlekłej obturacyjnej choroby płuc (1), uaktualnione w 2003 r. (2).

Ze względu na społeczną i medyczną wagę problemów związanych z POChP w Polsce, również Polskie

Towarzystwo Ftizjopneumonologiczne postanowiło zaktualizować własne zalecenia dotyczące tej choroby

z roku 2002 (3). Nowy dokument uwzględnia najnowsze osiągnięcia medycyny światowej w dziedzinie

POChP, a jednocześnie nawiązuje do krajowych realiów i rozwiązań.

Redagując zalecenia zespół kierował się zasadą, że mają być one skierowane do lekarzy pneumono-

logów i być pomocą w ich codziennej pracy. Stąd zwięzłość dokumentu oraz nacisk na część dotyczącą

postępowania leczniczego.

Mamy nadzieję, że publikowane zalecenia przyczynią się do lepszego rozpoznawania i leczenia, a także

profilaktyki POChP w Polsce.

Autorzy

6

Pneumonologia i Alergologia

Definicja

„Przewlekła

obturacyjna

choroba

płuc

(POChP) charakteryzuje się słabo odwracalnym,

postępującym zmniejszeniem przepływu powietrza

przez drogi oddechowe, które rozwija się u osób

mających zwykle objawy kliniczne przewlekłe-

go zapalenia oskrzeli (PZO) i/lub rozedmy płuc.

W badaniu spirometrycznym stosunek FEV

1

/FVC

jest mniejszy od 70%. Zmniejszenie przepływu

powietrza związane jest ze zmianami zapalnymi,

głównie w obrębie obwodowych dróg oddecho-

wych, które powodują ich zwężenie i są przyczyną

patologicznej przebudowy płuc. Zmiany te są wyni-

kiem reakcji płuc na dym tytoniowy, pyły i gazy.”

Definicja ta jest zbliżona do zaproponowanej

ostatnio przez grupę ekspertów Światowej Organi-

zacji Zdrowia i Narodowego Instytutu Serca, Płuc

i Krwi Stanów Zjednoczonych (GOLD) (1,3). Nie

uwzględnia ona „stadium 0” choroby zaproponowa-

nego przez GOLD. „Stadium 0” odpowiada znanej

definicji przewlekłego zapalenia oskrzeli i ma od-

rębny numer w obowiązującej na świecie klasyfika-

cji chorób (nr J41). Ostatnio wykazano, że w ciągu

15 lat obserwacji, POChP rozwinęła się u 20,5%

osób, którzy na początku znajdowali się w grupie 0

wg klasyfikacji GOLD i u 18,5% palących papiero-

sy nie mających wstępnie objawów ze strony ukła-

du oddechowego (różnica nieznamienna) (4).

POChP ma w tej klasyfikacji nr J44. Definicja

jest uzupełniona wymienieniem dwóch chorób,

które zgodnie z ugruntowaną wiedzą składają się

na POChP, oraz podkreśla główny czynnik wywo-

łujący chorobę w krajach rozwiniętych, jakim jest

palenie tytoniu.

PZO rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia

przewlekłego kaszlu z odkrztuszaniem, utrzymu-

jącego się co najmniej przez 3 miesiące w roku

w ciągu ostatnich dwóch lat. Przed ustaleniem roz-

poznania PZO należy wykluczyć inne przyczyny

przewlekłego kaszlu. Rozedma płuc jest pojęciem

anatomicznym i oznacza trwałe powiększenie prze-

strzeni powietrznych położonych obwodowo od

oskrzelika końcowego spowodowane zniszczeniem

ścian pęcherzyków płucnych.

Epidemiologia

POChP jest istotnym problemem zdrowotnym

w wielu krajach, będąc piątą pod względem czę-

stości przyczyną zgonów. Badania populacyjne

wykazują, że – w zależności od kraju – POChP

dotyczy od 8% do 10% dorosłych powyżej 30 roku

życia. Z wyjątkiem Hiszpanii zachorowalność na

POChP wśród kobiet prawie dorównuje zachoro-

walności wśród mężczyzn. W Europie umieralność

z powodu tej choroby kształtuje się na poziomie od

ok.10/100 000 (Grecja, Francja, Hiszpania, Wielka

Brytania) do ok. 30-40/100 000 (Belgia, Dania,

Niemcy, Norwegia, Rosja, Rumunia, Szwecja i Wę-

gry). W Polsce, w latach 1999-2000, POChP była

przyczyną ok. 2,6% zgonów u mężczyzn, i 1,3%

zgonów u kobiet, a współczynniki zgonów kształ-

towały się na poziomie 19,6/100 000 (mężczyźni:

28,0/100 000; kobiety: 11,6/100 000).

Badania epidemiologiczne w Polsce dowodzą,

że objawy przewlekłego upośledzenia przepływu

powietrza w drogach oddechowych występują

u 8,5% mężczyzn i 4,9 % kobiet i że zapadalność

na POChP jest najczęściej związana z paleniem ty-

toniu (ryzyko względne u mężczyzn: 4,3 u kobiet:

2,3), rzadziej z wiekiem, a najrzadziej z zanie-

czyszczeniem powietrza w miejscu zamieszkania

lub w miejscu pracy (5). Najnowsze, ograniczone,

badania epidemiologiczne przeprowadzone w War-

szawie, wykazały, że wśród osób w wieku 41-72

lat POChP wykryto u 10,7 % badanych, w tym u

10,9% mężczyzn i 10,3% kobiet (6). Wśród palaczy

papierosów, którzy ukończyli 40 lat i ochotniczo

zgłosili się na badanie spirometryczne obturację

oskrzeli stwierdzono u 23 % (7).

Zanieczyszczenie powietrza w miejscu pracy

i zamieszkania mają jednak bardzo duże znaczenie,

jeżeli współwystępują jednocześnie z innymi czyn-

nikami ryzyka. Wśród innych czynników ryzyka

wymienia się niedobór α1-antytrypsyny, obciąże-

nie rodzinne, częste infekcje układu oddechowego

w dzieciństwie, atopię oraz nieswoistą nadreaktyw-

ność oskrzeli (5,8).

Pod koniec lat osiemdziesiątych wskaźniki ho-

spitalizacji z powodu POChP w Polsce osiągnęły

dla mężczyzn 34.4/10.000, a dla kobiet 17.9/10.000,

natomiast w roku 2001 współczynniki te wyniosły

odpowiednio 41.9/10.000 i 24.2/10.000. Warto pod-

kreślić, że współczynniki hospitalizacji były znacz-

nie wyższe u mężczyzn mieszkających na wsi niż

u mieszkańców miast (49.7 vs 37.1/10.000), pod-

czas gdy u kobiet nie obserwowano takiej różnicy

(23.6 vs 24.7/10.000). Opisane różnice hospitaliza-

cji mężczyzn zamieszkałych na wsi w porównaniu

Definicje, epidemiologia

Polska 2004/72

7

z mieszkańcami miast, wynikają z większego roz-

powszechnienia nałogu palenia tytoniu w populacji

mieszkańców wsi (9).

Etiopatogeneza i patofizjologia

Głównymi czynnikami etiopatogenetycznymi

choroby są palenie tytoniu i działanie środowisko-

wych czynników szkodliwych – pyłów i gazów

(ryc. 1). Badania epidemiologiczne dowodzą, że

wzrost w ciągu doby zanieczyszczeń powietrza

atmosferycznego pod postacią drobnego pyłu zale-

dwie o 10 μg/m

3

zwiększa o około 0,5-1,6% ogólną

dobową liczbę zgonów.

Za rozwój POChP odpowiedzialne są także

zanieczyszczenia powietrza w pomieszczeniach

mieszkalnych. Należą do nich głównie bierne pale-

nie tytoniu, zanieczyszczenia wynikające z opalania

mieszkań węglem lub gazem oraz gotowania posił-

ków w słabo wentylowanych pomieszczeniach.

Dobrze udokumentowany jest związek POChP

z narażeniem zawodowym na pyły organiczne

i nieorganiczne oraz na zanieczyszczenia gazami

drażniącymi (10,11).

Czynniki te prowadzą do przewlekłego procesu

zapalnego toczącego się w drogach oddechowych,

w miąższu płuc i naczyniach płucnych. Przewlekły

proces zapalny i towarzyszące mu zaburzenia rów-

nowagi między proteazami i antyproteazami oraz

stres oksydacyjny są przyczyną niszczenia miąższu

płuc i nieodwracalnych zmian w obrębie drobnych

dróg oddechowych. Zniszczenie miąższu płucnego

(zmniejszenie sprężystości płuc) oraz zmiany struk-

turalne w obrębie drobnych dróg oddechowych

prowadzące do ich zwężenia są głównymi przy-

czynami ograniczeń przepływu powietrza przez

drogi oddechowe. Na trwałe zmiany strukturalne

w obrębie obwodowych dróg oddechowych na-

kładają się elementy zmienne, jakimi są obrzęk,

hipersekrecja śluzu i skurcz mięśni gładkich, które

dodatkowo powodują wzrost oporu i utrudniają

przepływ powietrza.

Rozedma płuc – głównie środkowej części zrazi-

ka, powstaje w wyniku działania proteaz: neutrofi-

lowej elastazy, katepsyn i metaloproteinaz. Rzadką

przyczyną rozedmy płuc może być wrodzony nie-

dobór α1- antytrypsyny.

Zaawansowane zmiany strukturalne w obwodo-

wych oskrzelach i miąższu płucnym są przyczyną

zaburzeń wymiany gazowej, hipoksemii i hiper-

kapni.

Komórkami odgrywającymi istotną rolę w za-

inicjowaniu i podtrzymywaniu procesu zapalnego

w drogach oddechowych i, w mniejszym stopniu

– w płucach chorych na POChP są makrofagi, lim-

focyty CD8+ i neutrofile. Zwiększoną liczbę ma-

krofagów stwierdza się zarówno w centralnych, jak

i w drobnych drogach oddechowych oraz w miąż-

szu płuc (12,13). Zwiększoną liczbę limfocytów

CD8+ stwierdza się w wycinkach błony śluzowej

i miąższu płuc (13). Natomiast neutrofile wykazano

głównie w plwocinie i popłuczynach oskrzelowo-

pęcherzykowych (14).

Makrofagi wydają się odgrywać wiodącą rolę

w zapoczątkowaniu procesu zapalnego w POChP.

Pod wpływem dymu tytoniowego uwalniają one

interleukinę 8 i leukotrien B4 – czynniki chemotak-

tyczne dla neutrofilów. Natomiast limfocyty CD8+

są odpowiedzialne za przewlekanie się procesu za-

palenia. Wydzielają perforynę, granzym B i czynnik

martwicy nowotworu TNF-α, odpowiedzialne za

cytolizę i apoptozę komórek nabłonkowych pęche-

rzyków płucnych (15). Aktywne neutrofile biorące

udział w procesie zapalnym toczącym się w płucach

chorych na POChP uwalniają neutrofilową elastazę

i katepsyny, które odpowiedzialne są za hipersekre-

cję śluzu i destrukcję miąższu płuc.

Procesy te są odpowiedzialne za dwa główne

objawy POChP:

1. ograniczenie wydechowego przepływu po-

wietrza, spowodowane trwałym zwężeniem

drobnych dróg oddechowych i zniszczeniem

przyczepów przegród międzypęcherzykowych

do oskrzelików,

2. hipersekrecję śluzu, która klinicznie objawia

się kaszlem i odkrztuszaniem.

Trwałe zwężenie drobnych dróg oddechowych

i brak lub słaba odwracalność obturacji pod wpły-

wem leków rozszerzających oskrzela spowodowane

są włóknieniem okołooskrzelikowym, powstałym

w wyniku procesów niszczenia i gojenia. Procesy

te toczą się głównie w oskrzelikach o przekroju

mniejszym niż 2 mm. Kolejnym mechanizmem od-

powiedzialnym za zwężenie oskrzeli i ograniczenie

przepływu powietrza jest zmniejszenie sprężystości

płuc. Na te nieodwracalne zmiany nakładają się

dodatkowo elementy pogłębiające zaburzenia prze-

pływu – nacieki zapalne, obrzęk i skurcz mięśni

gładkich w ścianie oskrzeli oraz zaleganie śluzu

w ich świetle – które poddają się leczeniu, a ich

zminimalizowanie decyduje o efektach stosowanej

terapii.

Na wielkość obturacji drobnych dróg oddecho-

wych wpływają komponenty:

1. nieodwracalne (14,16)

• utrata sprężystości płuc,

• włóknienie okołooskrzelikowe,

Etiopatogeneza i patofizjologia

8

Pneumonologia i Alergologia

• hipertrofia i hiperplazja okrężnych mięśni

gładkich,

• hiperplazja komórek kubkowych

• hiperplazja gruczołów śluzowych

2. odwracalne

• dobowe zmiany napięcia mięśni oskrzeli,

• zwiększone napięcie mięśni oskrzeli,

• stan zapalny zwężający drogi oddechowe

i wywołujący skurcz mięśni oskrzeli,

• obrzęk błony śluzowej oskrzeli i hipersekre-

cja śluzu.

Odwracalne komponenty obturacji dróg od-

dechowych w POChP mają istotne implikacje

w leczeniu choroby. Schemat etiopatogenezy

POChP przedstawiono na ryc. 1.

Rozpoznawanie

Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie

wywiadu, badania fizykalnego, badania spirome-

trycznego i badania radiologicznego klatki pier-

siowej. Dodatkowymi elementami pomocnymi w

ustaleniu rozpoznania są badania: gazometryczne

krwi, elektrokardiograficzne i echokardiograficzne.

Chory na POChP to zazwyczaj osoba po 40 roku

życia, paląca od wielu lat papierosy, czasami nara-

żona na zanieczyszczenia powietrza w środowisku,

która kaszle i odkrztusza plwocinę, głównie rano.

Dolegliwości te występują od wielu lat. Chory

zazwyczaj skarży się na postępującą z biegiem

lat duszność, która początkowo występuje tylko

podczas wysiłku. W końcowym okresie choroby

i podczas jej zaostrzeń duszność może być również

odczuwana w spoczynku.

Często dochodzi do zaostrzeń dolegliwości,

głównie w okresie zimy. Zaostrzenia cechuje na-

silenie duszności i kaszel z odkrztuszaniem więk-

szej niż zazwyczaj objętości plwociny. W okresie

zaostrzeń plwocina zwykle zmienia się ze śluzowej

na śluzowo-ropną lub ropną. W tym czasie często

u chorego występuje uczucie ucisku w klatce pier-

siowej, a osłuchowo stwierdza się szmer pęcherzy-

kowy z wydłużonym wydechem, furczenia i świsty.

Pojawiają się, i w miarę postępu choroby nasilają

się, objawy niewydolności krążenia. W zaawanso-

wanym okresie choroby chory często chudnie.

W badaniu fizykalnym stwierdza się, głównie

w okresie zaostrzeń, furczenia i świsty. W miarę

postępu choroby dominują cechy rozedmy płuc:

wdechowe ustawienie klatki piersiowej, bębenko-

wy odgłos opukowy i osłabienie szmeru oddecho-

wego pęcherzykowego. W zaawansowanej postaci

choroby widoczna jest praca dodatkowych mięśni

Ryc. 1. Etiopatogeneza POChP.

Rozpoznawanie

Polska 2004/72

9

oddechowych, zapadanie dolnych przestrzeni mię-

dzyżebrowych, wydech przez zwężone usta i sinica.

Mogą pojawić się zaburzenia neurologiczne zwią-

zane z niedotlenieniem i hiperkapnią.

Badania czynnościowe płuc

Badanie spirometryczne jest podstawowym

badaniem czynnościowym układu oddechowego

służącym rozpoznaniu POChP, określeniu stopnia

jej zaawansowania i ocenie rokowania. Spirometria

służy również do monitorowania przebiegu choroby

i oceny skuteczności prowadzonego leczenia.

Każda osoba paląca papierosy lub podająca w

wywiadzie przewlekły kaszel i odkrztuszanie plwo-

ciny, z ekspozycją bierną na dym tytoniowy i środo-

wiskowe czynniki narażenia układu oddechowego

powinna mieć wykonane badanie spirometryczne.

Celem badania spirometrycznego u osoby po-

dejrzanej o POChP jest potwierdzenie ograniczenia

rezerw wentylacyjnych płuc typu obturacyjnego.

Wartość diagnostyczną mają przede wszystkim:

natężona objętość wydechowa pierwszosekundo-

wa (FEV

1

), pojemność życiowa (VC) lub natężona

pojemność życiowa (FVC) i wyliczony wskaźnik

odsetkowy FEV

1

/VC lub FEV

1

/FVC. Podstawo-

wym kryterium diagnostycznym dla obturacji jest

obniżenie wskaźnika FEV

1

/VC (lub FEV

1

/FVC)

poniżej 70%.

Należy jednak pamiętać, że tak przyjęte kryte-

rium obturacji oskrzeli jest wielkością uproszczoną

i obarczoną błędem, ponieważ prawidłowa wielkość

wskaźnika FEV

1

/VC (lub FEV

1

/FVC) jest różna dla

kobiet i mężczyzn i zmienia się z wiekiem. Przy-

jęcie stałej wartości dolnej granicy normy dla tego

wskaźnika skutkuje fałszywie ujemnymi wynikami

w grupie ludzi młodych (poniżej 30 r.ż. u kobiet

i poniżej 45 r.ż. u mężczyzn), gdzie wg ERS dolna

granica normy wynosi ok. 71-74%, oraz fałszywie

dodatnimi wynikami u ludzi starszych (powyżej

65 r.ż.), gdzie dolna granica normy wynosi odpo-

wiednio 63-66% (17). Arbitralnie przyjęta wartość

FEV

1

/VC (lub FEV

1

/FVC) równa 70% jest w przy-

bliżeniu prawidłowa tylko dla osób w wieku 30-45

lat. Szczegółowa weryfikacja rozpoznania obturacji

oskrzeli w przypadku wątpliwości powinna być do-

konana w oparciu o odpowiednie wyliczenia (Aneks

1). Najczęściej stosowane i zalecane wartości należ-

ne opublikowane zostały w 1993 roku przez grupę

ekspertów ERS (17). W przypadkach, gdy nie jest

to możliwe (np. zalecenia ERS nie podają warto-

ści należnych dla FEV

1

/FVC) należy użyć innych

źródeł dla wartości należnych. Najbardziej aktualne

dane dotyczące wartości należnych dla wskaźnika

FEV

1

/FVC opublikowano w odniesieniu do popu-

lacji białych w Anglii i stosowanie tych wartości

należnych jest obecnie zalecane (18).

Stopień nasilenia obturacji oskrzeli ocenia się na

podstawie wielkości FEV

1

wyrażonej jako odsetek

wartości należnej. Oznaczenie FEV

1

pozwala zatem

określić stopień zaawansowania POChP.

Istotne dla rozpoznania choroby jest wykonanie

spirometrycznej próby rozkurczowej w stabilnym

okresie choroby. Próba polega na dwukrotnym

wykonaniu spirometrii: przed podaniem jakiego-

kolwiek leku rozszerzającego oskrzela i po 15-20

minutach od podania krótko działającego β2-mi-

metyku (salbutamol lub fenoterol). Wynik próby

u chorego na POChP jest zazwyczaj ujemny. Ozna-

cza to, że przyrost FEV

1

po podaniu β2-mimetyku

jest mniejszy niż 15% wartości wyjściowej i mniej-

szy niż 200 ml w wartościach bezwzględnych.

U pacjentów z niskimi wyjściowymi wartościami

FEV

1

, zwłaszcza w ciężkiej i bardzo ciężkiej po-

staci choroby w interpretacji próby rozkurczowej

można uwzględnić przyrost nie tylko FEV

1

ale

także FVC (17). Odwracalność zwężenia oskrzeli

oblicza się wg wzoru:

FEV

1

po inhalacji – FEV

1

przed inhalacją

FEV

1

przed inhalacją

x 100%

Inne badania dodatkowe

Radiogram klatki piersiowej może być prawi-

dłowy lub stwierdza się objawy rozdęcia płuc,

pola płucne są nadmiernie jasne, rysunek płucny

obwodowo od wnęk jest ubogi, a naczynia we wnę-

kach poszerzone. Czasami widoczne są zacienienia

okołooskrzelowe. Radiogram klatki piersiowej jest

również przydatny dla wykluczenia innych scho-

rzeń lub wskazuje na raka płuca, którego etiologia

jest podobna do POChP.

Badanie gazometryczne krwi powinno być wy-

konane u wszystkich chorych, u których FEV

1

jest

mniejsze niż 50% wartości należnej oraz u chorych

z cechami prawokomorowej niewydolności krą-

żenia. U chorych tych należy również wykonać

badanie morfologii krwi. Decyzję o potrzebie wy-

konania badania gazometrycznego może ułatwić

pulsoksymetria przezskórna. Stwierdzenie SaO

2

poniżej 92% jest wskazaniem do badania gazome-

trycznego krwi.

Badania EKG i USG serca nie są konieczne do

rozpoznania POChP, ale służą do potwierdzenia po-

wikłania choroby, jakim jest serce płucne.

Rozpoznawanie

10

Pneumonologia i Alergologia

Stopnie zaawansowania choroby

Niezbędnym warunkiem rozpoznania choroby

jest badanie spirometryczne. Badanie to pozwala

również określić zaawansowanie choroby. Podział

choroby na stopnie zaawansowania ma aspekt

praktyczny, bowiem według niego podejmuje się

decyzje terapeutyczne.

Przyjęto podział choroby na cztery stopnie

zaawansowania (tabela 1). W każdym z nich wy-

stępuje ograniczenie przepływu powietrza przez

drogi oddechowe. Wyrazem tego ograniczenia jest

wskaźnik FEV

1

/FVC niższy niż 70%. Podział na

stopnie uzależniony jest od wartości FEV

1

w sto-

sunku do należnej normy. W stopniu I – łagodnej

postaci choroby, FEV

1

jest równe lub wyższe niż

80% wartości należnej, w stopniu II – umiarkowa-

nej postaci POChP, FEV

1

mieści się między 79%

a 50% wartości należnej, w stopniu III –ciężkiej po-

staci choroby, FEV

1

jest mniejsze niż 50% i równe

lub większe niż 30% wartości należnej. W bardzo

ciężkiej postaci choroby (stopień IV) FEV

1

jest

mniejsze niż 30% wartości należnej.

W postaci ciężkiej, a szczególnie bardzo ciężkiej,

często występują zaostrzenia choroby, cechy nie-

wydolności oddychania i serca płucnego.

Szczególnie nasilone i długie okresy hipoksemii

nocnej występują u chorych cechujących się

niewielką dusznością, skłonnością do obrzęków

i hiperkapnią (20). Nocna hipoksemia łączy się

z ryzykiem wystąpienia groźnych dla życia zabu-

rzeń rytmu serca (21).

Hipoksemię nocną można przewidzieć na pod-

stawie zachowania się PaO

2

i PaCO

2

w ciągu dnia,

a potwierdza się ją pulsoksymetrią. U chorych

z PaO

2

>60 mmHg w ciągu dnia nie zaleca się ru-

tynowego badania pulsoksymetrycznego w czasie

snu, z wyjątkiem osób z policytemią i/lub cechami

przewlekłego serca płucnego. U chorych leczonych

tlenem w domu, w stabilnym okresie choroby,

u których stwierdza się nocne zmniejszenia SaO

2

,

zaleca się zwiększenie przepływu tlenu w czasie

snu o 1 l/min w stosunku do wielkości przepływu

stosowanego w czasie czuwania. Postępowanie ta-

kie istotnie poprawia utlenowanie pacjenta w czasie

snu nie powodując nasilenia retencji CO

2

.

Różnicowanie

POChP należy różnicować głównie z astmą

oskrzelową. Podstawy różnicowania przedstawiono

w tabeli 2.

W ciężkich postaciach astmy przebiegających ze

stałą obturacją oskrzeli lub bardzo małą odwracal-

nością po leku rozszerzającym oskrzela różnicowa-

nie z POChP może okazać się bardzo trudne. Dużo

trudności różnicowo-diagnostycznych sprawiają

chorzy, u których na astmę nakładają się objawy

POChP. Są to zwykle chorzy na astmę, którzy pa-

lili lub nadal palą papierosy, jak również chorzy na

POChP i jednocześnie na astmę (chorzy na POChP

z dodatnimi testami skórnymi, chorzy z atopią,

u których astma ujawnia się późno).

Kilka innych chorób układu oddechowego wy-

maga różnicowania z POChP:

• rozstrzenie oskrzeli

• zarostowe zapalenie oskrzelików

• mukowiscydoza

• zatorowość płucna

• rak płuca

• gruźlica płuc

• zastoinowa niewydolność krążenia.

Tabela 1. Stopnie zaawansowania choroby.

Zawsze obecność obturacji – FEV

1

/FVC < 70%

Stopień zaawansowania

Kryteria spirometryczne

Stopień I (postać łagodna)

FEV

1

≥80% N

Stopień II (postać umiarkowana) 50% N≥FEV

1

<80% N

Stopień III (postać ciężka)

30% N≤FEV

1

<50%N

Stopień IV

(postać bardzo ciężka)

FEV

1

<30% N

Zaburzenia oddychania w czasie snu

U chorych na POChP w czasie snu, szczególnie

w fazie REM (szybkich ruchów gałek ocznych),

często występuje zmniejszenie ciśnienia parcjalne-

go tlenu w krwi tętniczej (PaO

2

) o 15-20 mm Hg.

Przyczyną tego stanu jest hipowentylacja pęche-

rzykowa i nasilenie zaburzeń stosunku wentylacji

do przepływu krwi w pęcherzyku płucnym (19).

Następstwa zmniejszenia PaO

2

w czasie snu zależą

od jego wielkości w czasie czuwania. U chorych

mających PaO

2

na stromej części krzywej dysocja-

cji oksyhemoglobiny (<60 mm Hg) zmniejszenie

PaO

2

powoduje istotne obniżenie wysycenia krwi

tętniczej tlenem (SaO

2

). Zmniejszenie SaO

2

ozna-

cza znaczne obniżenie transportu tlenu do tkanek.

Różnicowanie

Polska 2004/72

11

Historia naturalna choroby

POChP jest chorobą trwającą kilkadziesiąt lat. Za

jej początek uznaje się stwierdzenie zmniejszenia

stosunku FEV

1

/FVC poniżej 70% u osoby mającej

kliniczne cechy PZO i/lub rozedmy płuc. Grupą ry-

zyka rozwinięcia się choroby są palacze papierosów

i osoby narażone na środowiskowe zanieczyszcze-

nie powietrza mające przewlekły kaszel ze skąpym

odkrztuszaniem. Osoby te powinny mieć wykony-

wane badanie spirometryczne co 12 miesięcy.

Postęp choroby uwarunkowany jest szybkością

rocznego obniżania się FEV

1

. U osoby zdrowej

wynosi ona 20-30 ml rocznie i zaczyna się między

20 i 30 rokiem życia. U chorego na POChP rocz-

ny ubytek FEV

1

wynosi powyżej 40 ml i jest tym

większy, im choroba jest bardziej zaawansowana.

Nadprodukcja śluzu wiąże się z przyspieszonym

rocznym obniżaniem FEV

1

(22). Szybkość zmniej-

szania FEV

1

zależy również od częstości i długości

trwania zaostrzeń choroby. U niektórych chorych

roczny spadek FEV

1

jest większy niż 100 ml (23).

Po obniżeniu FEV

1

do około 50% wartości na-

leżnej pojawia się duszność wysiłkowa oraz można

zaobserwować dwa typy dalszego rozwoju klinicz-

nego choroby.

U chorych z prawidłowym napędem oddecho-

wym gazy krwi tętniczej utrzymują się w granicach

normy, przynajmniej w spoczynku. Dzieje się to

kosztem dużego wysiłku oddechowego i narastają-

cej z upływem lat duszności oraz znacznego upośle-

dzenia sprawności wysiłkowej. Chorzy ci umierają

zwykle w czasie zaostrzenia choroby, przebiegają-

cego z nasileniem niewydolności oddychania.

W drugiej grupie chorych, z obniżonym napę-

dem oddechowym, dość wcześnie pojawia się nie-

wydolność oddychania, początkowo hipoksemia,

a później hiperkapnia. Chorzy ci nie odczuwają

znacznej duszności i nieźle tolerują wysiłek fizycz-

ny. Po pewnym czasie rozwijają się u nich kliniczne

objawy serca płucnego. Chorzy ci umierają wśród

cech narastającej prawokomorowej niewydolności

krążenia. U wielu chorych obraz kliniczny łączy

cechy obu wymienionych grup (24). Obok wiel-

kości FEV

1

, która jest najczulszym wskaźnikiem

prognostycznym, także stopień nasilenia duszności,

stan odżywienia oraz wydolność fizyczna korelują

z przewidywaną długością życia (25).

Tabela 2. Różnicowanie POChP i astmy oskrzelowej

Cecha

POChP

Astma

palenie tytoniu w wywiadzie

często

rzadko

wywiad rodzinny

czasem POChP w rodzinie, rzadko atopia

często astma lub atopia w rodzinie

początek choroby

zazwyczaj po 40 rż

zazwyczaj przed 40 rż

najczęstsze objawy

zazwyczaj codziennie: kaszel i stopniowo

nasilająca się duszność wysiłkowa

zazwyczaj okresowo:

duszność, suchy kaszel, świsty

nocna duszność

rzadko

często

główne czynniki wyzwalające

objawy

wysiłek fizyczny, zimne powietrze

alergeny, wysiłek fizyczny, zimne powie-

trze

spirometria

stale obniżone FEV

1

i FEV

1

/FVC wartości

te mogą się poprawiać w wyniku leczenia,

ale nigdy nie wracają do normy

w czasie objawów obniżone wartości FEV

1

i FEV

1

/FVC; możliwa norma w okresie

remisji lub w wyniku leczenia

próba rozkurczowa

przeważnie ujemna (ΔFEV1< 15%)

zazwyczaj dodatnia (ΔFEV1≥15%)

próba steroidowa

przeważnie ujemna

przeważnie dodatnia

dobowa zmienność PEF

zazwyczaj brak

często

pojemność dyfuzyjna płuc

prawidłowa lub obniżona w rozedmie

prawidłowa lub podwyższona

morfologia

policytemia

eozynofilia

gazometria

początkowo prawidłowa, w miarę postępu

choroby obniżenie PaO

2

i wzrost PaCO

2

zazwyczaj prawidłowe wartości,

lub umiarkowane obniżenie PaO

2

RTG klatki piersiowej

cechy rozedmy i nadciśnienia płucnego

prawidłowe lub cechy rozdęcia płuc

w okresie zaostrzenia

eozynofilia w badaniu plwociny

brak w okresie stabilnym

występuje

poziom α1-antytrypsyny

może być obniżony

prawidłowy

stężenie IgE w surowicy krwi

zazwyczaj prawidłowe

często podwyższone

EKG

obraz przeciążenia prawej komory

w okresie stabilnym zapis prawidłowy

Historia naturalna choroby

12

Pneumonologia i Alergologia

Profilaktyka

Rola zaprzestania palenia

Zaprzestanie palenia jest podstawą pierwotnej

i wtórnej profilaktyki choroby. Jest to metoda

o udowodnionej skuteczności zapobiegania postę-

powi choroby. W pierwszym roku po zaprzestaniu

palenia może dojść do poprawy FEV

1

, a następnie

tempo obniżania FEV

1

zbliża się do obserwowane-

go u osób niepalących (26). Nawet u osób z ciężką

obturacją oskrzeli zaprzestanie palenia jest korzyst-

ne, ponieważ zwolnienie obniżania FEV

1

przedłuża

życie (23).

Metody ograniczenia nałogu palenia

Spośród wielu działań antynikotynowych naj-

prostsza i powszechnie przyjęta jest metoda mini-

malnej interwencji, zwana też metodą „pięciu P”

(1).

i inhalatorze. Dostarczając do organizmu nikotynę

zapobiegają one objawom zespołu abstynencji,

jaki występuje u osób fizycznie uzależnionych od

nikotyny. Skuteczność takiej terapii jest dwukrotnie

wyższa niż stosowanie placebo (29). Od 20 do 30%

osób trwale porzuca nałóg na okres co najmniej

roku. Ostatnio stwierdzono, że skuteczny w od-

zwyczajaniu od nałogu palenia jest bupropion, lek

o działaniu antydepresyjnym, hamujący wychwyt

zwrotny dopaminy i noradrenaliny w ośrodkowym

układzie nerwowym (30% rocznego sukcesu u osób

palących) (30). U chorych na POChP skuteczność

leku jest mniejsza (31). Lek można stosować po

uwzględnieniu wszystkich przeciwwskazań.

Przed rozpoczęciem farmakoterapii konieczne

jest określenie stopnia uzależnienia od nikotyny za

pomocą testu Fagerströma. Wynik testu ≥7 punktów

świadczy o silnym uzależnieniu od nikotyny i wy-

maga rozpoczęcia leczenia najwyższymi dawkami

preparatów zawierających nikotynę lub rozważenia

wskazań do podania bupropionu (32). U palących

z wynikiem testu 4-6 p. leczenie należy wprowa-

dzić, jeśli palacz ma trudności z całkowitym zaprze-

staniem palenia lub wraca do nałogu.

Przykłady leków stosowanych w terapii uzależ-

nienia od nikotyny podano w tabeli 3.

Ograniczenie szkodliwych wpływów środowiska

Chory na POChP nie powinien pracować ani

przebywać w środowisku zadymionym i zapylo-

nym. Podstawowym celem działań zapobiegaw-

czych, prowadzonych jako profilaktyka pierwotna

lub wtórna, jest zmniejszenie lub wyeliminowanie

narażenia na potencjalne szkodliwe zanieczyszcze-

nia powietrza.

Najważniejsze metody profilaktyczne:

1. Profilaktyka pierwotna

• popularyzacja oświaty zdrowotnej (uświa-

domienie szkodliwości czynników środowi-

skowych)

• przedsięwzięcia techniczne, zmniejszające

zapylenie powietrza przez wprowadzenie

bezpiecznych technologii produkcyjnych

• poprawa wentylacji pomieszczeń

• automatyzacja i hermetyzacja procesów

produkcyjnych.

2. Profilaktyka wtórna

• indywidualne środki ochronne, maski, heł-

my izolujące

• poprawa organizacji pracy: przerwy

w pracy, rotacja pracowników na szczegól-

nie narażonych stanowiskach.

1. Pytaj każdego pacjenta podczas każdej wizyty

o nałóg palenia

2. Poradź palaczowi tytoniu, by zaprzestał pale-

nia

3. Pamiętaj ocenić stan gotowości do zaprzesta-

nia palenia (test Schneidera, Aneks 2)

4. Pomóż palącemu

a. oceń stopień uzależnienia od nikotyny (test

Fagerströma, Aneks 3)

b. osobom uzależnionym przepisz leczenie

5. Przeprowadź wizyty kontrolne
Taka interwencja może spowodować, że około 2-

5% pacjentów trwale porzuci nałóg (27). Powinien

ją stosować każdy lekarz w kontaktach z każdym

palącym pacjentem. Zasada minimalnej interwencji

obowiązuje nawet wówczas, gdy pacjent nie ma ob-

jawów chorobowych i nie porusza tematu palenia w

rozmowie z lekarzem. Informację o paleniu i prze-

prowadzonej poradzie należy zanotować w łatwo

zauważalnym miejscu w dokumentacji lekarskiej.

Ostatnio wykazano, że palacze, u których wykry-

wa się obturację oskrzeli w czasie badań spirome-

trycznych i którzy mieli udzieloną poradę antyni-

kotynową, częściej porzucają palenie, niż palacze

z prawidłową czynnością płuc (28). Dlatego wska-

zane jest udzielanie krótkiej porady antynikotyno-

wej, popartej pokazaniem wyników tego badania

każdemu palaczowi podczas wizyty u lekarza.

Odchodzenie od nałogu ułatwia stosowanie

nikotynowej terapii zastępczej (NTZ). Lekami

o udowodnionej skuteczności są preparaty zawie-

rające nikotynę, w gumie do żucia lub plastrach

naskórnych. Ostatnio pojawiły się preparaty za-

wierające nikotynę w pastylkach podjęzykowych

Profilaktyka

Polska 2004/72

13

Szczepienia przeciwko grypie

Zaleca się szczepienia przeciwko grypie u cho-

rych na POChP z ciężkimi postaciami choroby,

zwłaszcza w starszych grupach wiekowych (33).

Większość obecnie używanych szczepionek

przeciwko grypie zawiera fragmenty części po-

włokowej wirusa. Są one zwykle szczepionkami

trójwalentnymi, tzn. skierowane są przeciwko dwu

podtypom wirusa grypy typu A oraz wirusom grypy

typu B. Szczepienia powinny być powtarzane co-

rocznie przed spodziewanym sezonem zachorowań

ze względu na zmienność antygenową wirusa i krót-

kotrwałość odpowiedzi immunologicznej. Skład

szczepów w szczepionce jest każdego roku dobiera-

ny w ten sposób, aby uodparniać przeciw szczepowi

spodziewanemu w następnym sezonie.

Wśród szczepionych młodych dorosłych częstość

zakażeń po szczepieniu spada o 60-80%, podczas

gdy wśród osób starszych częstość zachorowań ob-

niża się jedynie o 30%. Jednakże liczba zachorowań

na cięższe postacie grypy i śmiertelność z jej powo-

du zmniejsza się o 70%.

Szczepienia przeciwko Streptococcus pneumo-

niae

Streptococcus pneumoniae jest jedną z naj-

częstszych przyczyn zakażeń układu oddechowe-

go w wieku podeszłym. W Polsce dostępna jest

23-walentna szczepionka przeciw Streptococcus

pneumoniae obejmująca najczęściej występujące

w schorzeniach układu oddechowego i nerwowego

serotypy. Jednorazowe szczepienie można zalecać

u chorych na POChP po 65 roku życia (34).

Leczenie stabilnej postaci choroby

Podstawą leczenia chorych na POChP jest stoso-

wanie leków rozszerzających oskrzela. Stosuje się

trzy grupy leków: cholinolityki, leki β

2

-sympaty-

komimetyczne i pochodne teofiliny (1,35). Stoso-

wanie leków długo działających jest skuteczniejsze

i wygodniejsze od krótko działających.

Cholinolityki

Mechanizm działania

Leki cholinolityczne blokują receptory muskary-

nowe powodując:

• rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli,

• zmniejszenie produkcji śluzu.

Dotychczas stosowane cholinolityki są niewy-

biórczymi antagonistami wszystkich grup recepto-

rów muskarynowych (M

1

, M

2

, M

3

). Leki tej grupy

zmniejszają patologiczne napięcie mięśni oskrzeli,

zapobiegają odruchowemu skurczowi oskrzeli

Tabela 3. Przykłady leków stosowanych w terapii uzależnienia od nikotyny

Nikotynowa terapia zastępcza

Postacie leku

Sposób podawania/dawki

Lecznicza guma do żucia

Zaprzestanie palenia następuje

w momencie rozpoczęcia leczenia

guma do żucia zawierająca 2

mg lub 4mg nikotyny

w 1 kostce

Dawki stosowane w zależności od stopnia uzależnie-

nia od nikotyny, 2 lub 4 mg co 2 godziny (maksy-

malnie 20 kostek/dz), przez 8 tygodni.

U osób silnie uzależnionych, (wynik testu Fager-

ströma ≥ 7 pkt.) leczenie zaczynać od gumy 4mg,

a następnie obniżać dawkę.

Plastry zawierające nikotynę

Zaprzestanie palenia następuje

w momencie rozpoczęcia leczenia

5, 10, 15 mg wchłaniane

przez 16 godzin/dobę,

10, 20, 30 cm

2

wchłaniane

przez 24 godziny/dobę,

Stosować plastry na suchą nie owłosioną skórę,

codziennie rano naklejając w innym miejscu przez

8 tygodni. Dawkowanie zależy od stopnia uzależnie-

nia. U osób silnie uzależnionych, (wynik testu Fager-

ströma ≥ 7 pkt.) rozpoczynać dawkowanie

od najwyższych dawek, następnie obniżać dawkę

po 4 i kolejnych 2 tygodniach.

Pastylki zawierające nikotynę

Zaprzestanie palenia następuje

w momencie rozpoczęcia leczenia

pastylki zawierające 2 mg

lub 4mg nikotyny

Dawki stosowane w zależności od stopnia uzależnie-

nia od nikotyny, 2 lub 4 mg co 2 godziny (maksy-

malnie 20 pastylek/dz), przez 8 tygodni.

U osób silnie uzależnionych, (wynik testu Fager-

ströma ≥ 7 pkt.) leczenie zaczynać od dawki 4mg,

a następnie obniżać dawkę.

Inhalator z kapsułkami zawierajacy-

mi nikotynę

Zaprzestanie palenia następuje

w momencie rozpoczęcia leczenia

kapsułki zawierające 10 mg

nikotyny

Po włożeniu kapsułki do inhalatora wdychać szybko

ok. 80 razy.

Maksymalnie używać 16 inhalacji dziennie

inne leki

Bupropion

Zaprzestanie palenia planuje się

dopiero w drugim tygodniu leczenia

tabletki 150 mg

Przez pierwsze 3 dni 150mg 1x dziennie, następnie

przez 7 tygodni 2xdz. 150mg. Koniecznie zachowy-

wać 8 godzinny odstęp między dawkami.

Leczenie stabilnej postaci POChP

14

Pneumonologia i Alergologia

wywołanemu pobudzeniem wolnych zakończeń

nerwowych I (irritant) i włókien C oraz zapobiegają

nocnej obturacji związanej z wagotonią.

Leki cholinolityczne, ze względu na mechanizm

działania – blokujący mediowany drogą nerwu

błędnego skurcz oskrzeli – oraz niewielkie działa-

nia niepożądane, są wskazane w leczeniu każdego

stadium POChP (36). Najczęściej stosuje się bro-

mek ipratropium i połączenie bromku ipratropium

z fenoterolem. Są to leki działające krótko, wyma-

gające stosowania 4 x na dobę (37). Dawkę ipratro-

pium można zwiększyć bezpiecznie do 4 x 120 μg.

Bezpieczeństwo tej dawki wynika z miejscowego

działania leku i niewielkich objawów niepożąda-

nych (36).

Wykazano, że nowy, długodziałający lek cho-

linolityczny (bromek tiotropium) stosowany

w jednorazowej dawce 18 μg/dobę wykazuje sil-

niejsze działanie od bromku ipratropium u chorych

na POChP (38,39). Lek poprawia istotnie drożność

oskrzeli, w porównaniu do placebo (40), nawet

u chorych z małą rozszerzalnością oskrzeli (41),

oraz zmniejsza rozdęcie płuc (42). Wyraźnie

zmniejsza duszność (41,42) i poprawia jakość życia

chorych (39,41). Wykazano również, że długotrwa-

łe stosowanie bromku tiotropium zmniejsza wystę-

powanie zaostrzeń POChP (43,44) oraz zmniejsza

liczbę i długość hospitalizacji (41).

Połączenie cholinolityku i β

2

-mimetyku krótko

działającego (45), leków o różnych mechanizmach

rozszerzających oskrzela, powoduje silniejszy

rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli niż stosowanie

każdego z tych leków w monoterapii. Pozwala to

na obniżenie dawki β2-mimetyku, co zmniejsza

objawy niepożądane, przy zachowanym działaniu

rozszerzającym oskrzela.

Połączenie cholinolityku z β2-mimetykiem długo

działającym silniej rozszerza oskrzela niż takie po-

łączenie z lekiem działającym krócej (46).

Leki cholinolityczne mają formę wziewną i po-

dawane są za pomocą inhalatorów indywidualnych

ciśnieniowych i proszkowych oraz nebulizatorów.

(Tab.4).

Objawy niepożądane występują wyjątkowo rzad-

ko:

• suchość w ustach

• zatrzymanie moczu

• napad jaskry (przy przedostaniu się leku do

gałki ocznej).

β

2

-sympatykomimetyki

Mechanizm działania

β

2

-mimetyki pobudzając receptory β

2

-adrener-

giczne działają na mięśnie gładkie jako funkcjo-

nalny agonista i zapobiegają skurczowi oskrzeli lub

go odwracają (47). Nasilają również oczyszczanie

rzęskowe, jeśli było zaburzone. Nie wpływają

jednak na przebieg przewlekłego zapalenia i nie

zmniejszają nadreaktywności oskrzeli. Stwierdzo-

no, że leki te zmniejszają przyleganie bakterii do

komórek nabłonka oddechowego, co może ograni-

czać skłonność do zaostrzeń choroby. β

2

-mimetyki

zmniejszają objawy, poprawiają tolerancję wysiłku

oraz jakość życia, co nie zawsze jest związane z po-

prawą wyników badań czynnościowych.

β-mimetyki różnią się między sobą (48):

• selektywnością w stosunku do receptora β

2

,

• zdolnością wiązania z receptorem β

2

,

• szybkością rozpoczęcia działania i czasem

jego trwania,

• siłą działania.

β

2

-mimetyki dzielą się na krótkodziałające – czas

działania wynosi 4-6 godzin, i długodziałające,

o czasie działania 10-12 godzin. Te z kolei dzielą

się na leki o szybkim początku działania oraz o

opóźnionym początku działania. Działanie β

2

-mi-

metyków jest zależne od zastosowanej dawki (49):

Przykłady podano w tabeli 5.

Krótkodziałające β

2

-mimetyki są bardziej sku-

teczne w czasie zaostrzeń choroby, natomiast

długodziałające – w zapobieganiu zaostrzeniom

(50,51).

Objawy niepożądane:

• Drżenie mięśniowe w wyniku pobudzenia

mięśniowych receptorów β

2

.

• Spoczynkowa tachykardia w wyniku pobu-

dzenia receptorów β

2

w przedsionku i jako

odruchowa reakcja na obwodowe rozszerzenie

naczyń przez receptory β

2

w naczyniach. Za-

burzenia rytmu serca występują rzadko.

Tabela 4. Najczęściej stosowane postacie leków cholinolitycznych i ich dawki

Sposób działania

Substancja czynna

Aerozol wziewny

(MDI) (μg)

Proszek do inhalacji

(DPI) (μg)

Roztwór do nebulizacji

(mg)

Krótkodziałające

Ipratropium

20

0,25

Długodziałające

Tiotropium

18

Leczenie stabilnej postaci POChP

Polska 2004/72

15

• Hipokaliemia w wyniku wzrostu wychwytu

potasu przez mięśnie szkieletowe oraz przesu-

nięcia potasu do wnętrza komórki.

• Spadek PaO

2

w wyniku pogłębienia dyspro-

porcji pomiędzy wentylacją pęcherzykową

a przepływem płucnym (VA/Q) z powodu roz-

szerzenia naczyń płucnych.

Teofilina

Teofilina, w postaci preparatów o powolnym

uwalnianiu, należy obok β

2

-mimetyków i leków

cholinolitycznych do podstawowych leków rozkur-

czowych stosowanych w POChP (52).

Mechanizm działania

Działanie teofiliny zależy od nieselektywnego

zahamowania fosfodiesteraz w wielu komórkach,

które prowadzi do wzrostu c-AMP (53). W konse-

kwencji teofilina:

• powoduje rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli

w tym małego kalibru,

• wpływa na czynność granulocytów, makrofa-

gów i limfocytów,

• zmniejsza przesięk osocza,

• poprawia klirens śluzowo-rzęskowy,

• może zwiększać siłę skurczu mięśni oddecho-

wych,

• wzmaga wydzielanie adrenaliny.

Niedogodności stosowania

• Mała rozpiętość między dawką terapeutyczną i

toksyczną.

• Stężenie leku we krwi zależy od klirensu kre-

atyniny.

• Przy zahamowanym metabolizmie teofiliny

i obniżonym klirensie dawkę leku należy

zmniejszyć. Dotyczy to chorych z niewydol-

nością serca, hipoksemią i kwasicą oddecho-

wą, uszkodzeniem wątroby, podczas zakażeń

wirusowych, przy stosowaniu erytromycyny,

chinolonów, allopurinolu, ketokonazolu oraz

diety bogatowęglowodanowej i niskobiałko-

wej.

• Przy przyspieszonym metabolizmie teofiliny

lub zwiększonym klirensie dawkę leku trzeba

zwiększyć. Dotyczy to: dzieci, palaczy papie-

rosów, alkoholików, narkomanów, leczonych

riyfampicyną oraz podczas stosowania diety

bogatobiałkowej i ubogowęglowodanowej.

Objawy niepożądane zależą od stężenia leku we

krwi:

• 5-20 μg/ml – bóle głowy, bezsenność, nudno-

ści wymioty, refluks żołądkowo-przełykowy.

• 20-30 μg/ml – zaburzenia rytmu serca (rzadko

występują przy stężeniu nie przekraczającym

20 μg/ml).

• >35 μg/ml – drgawki, zatrzymanie krążenia.

Stosowanie teofiliny

W stopniu II , III i IV choroby zaleca się prepa-

raty o powolnym uwalnianiu teofiliny regularnie w

terapii skojarzonej z innym lekiem rozkurczowym,

zwłaszcza u chorych z hiperkapnią. Preparaty

o powolnym uwalnianiu stosuje się przewlekle 1x

lub 2x dziennie w tabletkach, w dawce od 200 do

350 mg.

Leczenie skojarzone lekami rozszerzającymi

oskrzela

Zalecana jest terapia skojarzona lekami rozsze-

rzającymi oskrzela. Połączenie dwóch lub trzech

leków rozkurczowych z różnych grup jest bardziej

efektywne od monoterapii. Można łączyć krótko-

działające β

2

-mimetyki z długo i krótko działający-

mi cholinolitykami, krótkodziałające β

2

-mimetyki

z teofiliną, długodziałające β

2

-mimetyki z długo

i krótko działającymi cholinolitykami i teofiliną

(54,55).

Kortykosteroidy

W leczeniu stabilnej postaci POChP nie zaleca

się stosowania kortykosteroidów systemowych

– doustnych ani domięśniowych. Liczne doniesie-

nia wskazują, iż przewlekłe stosowanie kortyko-

steroidów systemowych nie wpływa korzystnie na

przebieg choroby, a przyczynia się do występowa-

nia objawów niepożądanych – szczególnie miopatii

posteroidowej (56).

Leczenie stabilnej postaci POChP

Tabela 5. Najczęściej stosowane postacie leków β

2

-minetycznych i ich dawki

Sposób działania

Substancja czynna

Aerozol wziewny

(MDI) (μg)

Proszek do inhalacji

(DPI) (μg)

Roztwór do

nebulizacji (mg)

Krótkodziałające

Fenoterol

100 i 200

200 i 400

0,5 i 2,0

Salbutamol

100 i 200

2,5 i 5,0

Terbutalina

250

500

5,0 i 10,0

Długodziałający o szybkim początku

działania

Formoterol

12 oraz 9 i 4,5

Długodziałający o opóźnionym począt-

ku działania

Salmeterol

25

50

16

Pneumonologia i Alergologia

Kortykosteroidy wziewne

Wieloośrodkowe badania nad efektywnością

kortykosteroidów wziewnych wykazały, że regu-

larne stosowanie tych leków u chorych na POChP

nie zmniejsza rocznego spadku FEV

1

w porównaniu

z grupą kontrolną. Przewlekłe leczenie tymi leka-

mi jest uzasadnione tylko u pacjentów w postaci

umiarkowanej z potwierdzoną istotną poprawą spi-

rometryczną po ich próbnym zastosowaniu i u cho-

rych, u których FEV

1

jest mniejsze od 50% wartości

należnej i u których występują częste zaostrzenia

choroby wymagające stosowania antybiotyków

i kortykosteroidów systemowych (57-60).

U chorych na POChP w postaci umiarkowa-

nej zaleca się przed włączeniem kortykosteroidu

wziewnego wykonanie próby leczenia kortykoste-

roidem wziewnym trwającej od 6 tygodni do 3 mie-

sięcy w celu wyodrębnienia tych, którzy spełniają

kryteria dodatniego wyniku próby odwracalności

obturacji oskrzeli.

Próba odwracalności obturacji oskrzeli po korty-

kosteroidzie wziewnym

Próbę tę należy wykonać w okresie stabilnym

choroby, u chorego o ustalonym wyniku spiro-

metrii. Przed zastosowaniem kortykosteroidów

wziewnych należy wykonać próbę rozkurczową

z bronchodilatatorem (salbutamol 400 μg). Wartość

FEV

1

uzyskana po podaniu bronchodilatatora jest

wartością wyjściową, od której oblicza się wzrost

tej zmiennej po 6-12 tygodniach stosowania kor-

tykosteroidu wziewnego. Stosuje się flutikazon

w dawce 2x500 μg lub 2x600 μg budesonidu lub

3x500 μg beklometazonu. Próbę uważa się za do-

datnią, gdy następuje przyrost FEV

1

przynajmniej

o 200 ml i nie mniej niż 15% w stosunku do war-

tości wyjściowej. Stosując wziewny kortykosteroid

z inhalatora MDI należy podawać go przez spejser.

Antybiotyki

W stabilnej postaci choroby nie stosuje się anty-

biotyków.

Antyoksydanty i mukolityki

Leki mukolityczne (Tab. 6) poprawiają spraw-

ność aparatu rzęskowego, wydzielanie surfaktantu

i czynności obronne układu oddechowego (61,62).

Część mukolityków ma działanie antyoksydacyjne

i podawanie ich zmniejsza częstość zaostrzeń cho-

roby (63,64). Stosowanie leków mukolitycznych

można rozważyć w zaostrzeniach POChP, zwłasz-

cza gdy zaostrzenie jest spowodowane zakażeniem

dróg oddechowych (65).

W leczeniu przewlekłym należy stosować indy-

widualne wskazania. Korzyści z leczenia przewle-

kłego można się spodziewać u chorych na ciężką

postać POChP mających częste zaostrzenia choroby

oraz u osób, które nie zaprzestały palenia tytoniu

(66).

Tabela 6. Wykaz niektórych mukolityków

Nazwa chemiczna

Postać leku

Dawkowanie (dorośli)

Acetylocysteina

granulat po 100 i 200 mg,

doustnie 200 mg

kapsułki po 200mg,

3x dziennie, 600 mg 1x dziennie,

tabletki musujące po 100, 200, 600 mg,

600 mg 1x dziennie

roztwór do inhalacji, podawania dożylnego i do-

oskrzelowego 300 mg/3ml

wziewnie, dożylnie i dooskrzelowo 1amp

1-2x/dobę,

saszetki (100, 200mg)
tabletki musujące (600mg)

Bromheksyna

tabletki (8mg)

3 x 1 tabl.

tabletki (8mg),

3 x 1 tabl.

krople (0,2%, 30ml),

3x 20-40 kropli,

ampułki (4mg/2ml)

8-24mg/dobę dożylnie lub domięśniowo.

Ambroksol

syrop 15mg/5ml, 30mg/5ml

2 x 60 mg

krople 15mg/2ml

doustnie: 2 x 60mg, wziewnie: 2 x 30 mg

ampułki 15 mg/2ml

dożylnie: 3 x 1 ampułka

płyn do inhalacji 15 mg/2ml

wziewnie: 2 x 3 ml

tabletki

doustnie: 3 x 1 tabletka

Leczenie stabilnej postaci POChP

Polska 2004/72

17

Aerozoloterapia

Współczesne, różnorodne metody wytwarza-

nia aerozoli (pneumatyczna, ultradźwiękowa,

ciśnieniowa, proszkowa oraz dodatkowe techniki:

przedłużacze, wibro- i termoaerozole) pozwalają

na uzyskanie depozycji leku inhalowanego w miej-

scu toczącego się procesu chorobowego. Każda

z metod wytwarzania aerozoli winna być dobrana

indywidualnie do proponowanej terapii, jak rów-

nież do każdego chorego. Metoda wziewna służy do

rozpraszania wielu leków, np. środków rozkurcza-

jących oskrzela, przeciwzapalnych, mukolityków

oraz środków nawilżających.

Nowe, małe aparaty inhalacyjne, o uniwersal-

nej możliwości zasilania pozwalają na stosowanie

inhalacji nie tylko w warunkach szpitalnych czy

inhalatorniach, lecz również w domu chorego, jak

i w czasie podróży. Należy dążyć, aby sprzęt inha-

lacyjny (maseczka, nebulizator) był indywidualną

własnością chorego, co eliminuje konieczność sta-

łej dezynfekcji i sterylizacji (67).

Leczenie choroby

w zależności od stopnia zaawansowania

Podstawowym celem leczenia choroby jest spo-

wolnienie jej postępu. Zasadniczym elementem tego

postępowania jest skłonienie chorego do zaprzesta-

nia palenia papierosów. U niektórych chorych za-

hamowanie procesu chorobowego można osiągnąć

przez eliminację z ich środowiska pyłów, gazów

i par drażniących. W każdym stadium choroby na-

leży stosować postępowanie rehabilitacyjne. Przy

używaniu inhalatorów MDI zaleca się stosowanie u

chorych przystawki objętościowej (spejser).

Postępowanie z chorym w łagodnej postaci cho-

roby (I stopień)

U chorych z dusznością wysiłkową zaleca się do-

raźne stosowanie 1-2 wdechów krótkodziałających

leków rozszerzających oskrzela.

Postępowanie z chorym w umiarkowanej posta-

ci choroby (II stopień)

Leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela po-

winno być regularne. Chory powinien stosować 4

razy na dobę od 2 do 4 wdechów leku cholinolitycz-

nego krótko działającego lub jedną dawkę na dobę

leku długo działającego. Może również stosować

β

2

-mimetyk krótko działający do 4 razy na dobę

po 1-2 wdechy, lub β

2

-mimetyk długo działający w

dawce 2 x na dobę 1 wdech. Można stosować połą-

czenie cholinolityku i β

2

-mimetyku. W przypadku

utrzymywania się dolegliwości wskazane jest dołą-

czenie do wyżej podanej terapii preparatów teofili-

ny w dawce nie przekraczającej 600 mg/dobę. Gdy

poprawa po lekach rozszerzających oskrzela jest

niezadowalająca, można dołączyć kortykosteroid

wziewny w średniej dawce 2 x dziennie 250-400 μg

u chorych, u których w próbie kortykosteroidowej

uzyskano poprawę parametrów spirometrycznych.

Postępowanie z chorym w ciężkiej i bardzo cięż-

kiej postaci choroby (III i IV stopień)

W tych stadiach zaawansowania zaleca się stoso-

wanie leków rozszerzających oskrzela w dawkach

maksymalnych. Lek cholinolityczny krótkodziała-

jący stosuje się 4 razy na dobę w dawce 4-6 wde-

chów. Pozostałe leki wziewne zaleca się stosować

się jak wyżej. Dawkę teofiliny można zwiększyć

do 700 mg/dobę uwzględniając jej działania nie-

pożądane. U chorych z dodatnim wynikiem pró-

by kortykosteroidowej lub u chorych z częstymi

zaostrzeniami choroby (2-3 razy w roku) zaleca

się stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów

w dawce 1000-1200 μg/dobę.

We wstępnych badaniach stwierdzono, że prepa-

raty łączone zawierajace β

2

-mimetyk i glikokorty-

kosteroid są skuteczniejsze od tych leków stosowa-

nych w monoterapii (68,69).

U chorych w tych stadiach zaawansowania cho-

roby często występują wskazania do domowego

leczenia tlenem.

Leczenie tlenem

Niewydolność oddychania w przebiegu POChP

pojawia się najczęściej podczas zaostrzenia choro-

by. Należy rozważyć wtedy wskazania do leczenia

tlenem. Przed podaniem tlenu konieczne jest bada-

nie gazów krwi tętniczej. Na jego podstawie ustala

się potrzebę i sposób podawania tlenu. Wskazaniem

do podania tlenu jest PaO

2

<60 mm Hg. U chorego

z hipoksemią bez hiperkapni należy uzyskać wzrost

PaO

2

co najmniej do 65 mm Hg. Z reguły zaczyna

się od podawania tlenu przez cewnik donosowy przy

przepływie 2 l/min. Po dwóch godzinach ponownie

oznacza się PaO

2

i PaCO

2

. Jeśli podanie tlenu nie

spowodowało wzrostu PaCO

2

, a wzrost PaO

2

jest

niedostateczny, zwiększa się przepływ tlenu o 0,5-

-1 l/min. Szczególną ostrożność w leczeniu tle-

nem należy zachować u chorego z podwyższonym

PaCO

2

(zwłaszcza przy wartościach powyżej 55

mm Hg). U takiego chorego podanie nawet nie-

wielkich ilości tlenu może spowodować znaczną

retencję CO

2

, a nawet śpiączkę hiperkapniczną.

U chorego z hiperkapnią podawanie tlenu rozpo-

czyna się od przepływu 0,5-1 l/min. Narastająca

hiperkapnia może być przyczyną, dla której pod-

Leczenie POChP wg. stopnia zaawansowania

18

Pneumonologia i Alergologia

wyższenie PaO

2

do 65 mm Hg będzie niemożliwe.

Wówczas należy zaakceptować niższe PaO

2

(nawet

około 50 mm Hg), przy którym groźba nasilania się

hiperkapni jest mała.

Jeśli u chorego opuszczającego szpital po opa-

nowaniu zaostrzenia POChP nadal obserwuje się

hipoksemię, należy rozważyć potrzebę domowego

leczenia tlenem (DLT). Do DLT kwalifikują się

chorzy, u których w okresie wyrównania choroby

i przy optymalnym wykorzystaniu leczenia farma-

kologicznego utrzymuje się znaczna hipoksemia.

Kryteria kwalifikacji do DLT:

1. PaO

2

≤55 mm Hg

2. PaO

2

= 56-60 mm Hg, jeśli obecny jest jeden z

następujących objawów:

• radiologiczne cechy nadciśnienia płucnego,

• cechy przerostu prawej komory serca

w EKG,

• poliglobulia (Ht > 55%).

POChP jest jedyną przewlekłą chorobą płuc,

w której potwierdzono korzystne efekty DLT: sta-

bilizację nadciśnienia płucnego, redukcję poliglo-

bulii, poprawę stanu emocjonalnego i wydłużenie

życia. Te korzystne efekty ujawniają się, jeśli chory

oddycha tlenem co najmniej przez 15 godzin na

dobę. Dlatego też należy pacjenta stale zachęcać

do oddychania tlenem jak najdłużej w ciągu doby,

w tym koniecznie przez całą noc. W nocy hipokse-

mia może się znacznie pogłębiać. Stwierdzono, że

znaczne spadki utlenowania w czasie snu są przy-

czyną licznych zaburzeń rytmu serca, które mogą

być niebezpieczne dla życia (21). Podobnie znaczne

spadki utlenowania obserwuje się podczas wysiłku,

a nawet w czasie wykonywania codziennych czyn-

ności życiowych. Wykazano, że u ciężko chorych

wykonywanie podstawowych czynności jest przy-

czyną desaturacji, nawet gdy oddychają tlenem

przy przepływie zapewniającym dobre utlenowanie

w spoczynku (70).

W związku z tym w okresie aktywności fizycznej

chorego zaleca się zwiększanie przepływu tlenu

o 1 l/min w stosunku do przepływu ustalonego w

spoczynku. Jednocześnie udowodniono, że okre-

sowe zwiększenie przepływu tlenu o 1l/min nawet

u chorych ze znaczną hiperkapnią, ale będących

w stabilnym okresie choroby, nie powoduje istotnej

retencji CO

2

.

Leczenie serca płucnego

Jednym z głównych powikłań POChP jest serce

płucne (hipoksyjne nadciśnienie płucne) (71).

Rozwija się ono w trzech okresach: serce płucne

utajone, serce płucne wyrównane i serce płucne

niewyrównane, które cechuje się objawami za-

stoinowej niewydolności krążenia. Dwa pierwsze

okresy nie wymagają specjalnego leczenia. Należy

odpowiednio leczyć chorobę zasadniczą, aby nie

dopuścić do pojawienia się trzeciego okresu. Naj-

skuteczniejszym sposobem zapobiegania nasilaniu

się hipoksyjnego nadciśnienia płucnego jest domo-

we leczenie tlenem (72).

Pojawienie się obrzęków u chorego na POChP

jest zazwyczaj skutkiem nasilania się zaburzeń

wymiany gazów w płucach. Narastanie hipoksji

pęcherzykowej powodujące wzrost naczyniowe-

go oporu płucnego oraz kwasica oddechowa są

bezpośrednimi przyczynami zatrzymania wody

i sodu.

Najskuteczniejszym sposobem leczenia zdekom-

pensowanego serca płucnego jest stałe podawanie

tlenu oraz rozważne leczenie moczopędne. Należy

uzupełniać niedobór potasu i unikać leków zakwa-

szających (inhibitory anhydrazy węglanowej). Leki

rozszerzające naczynia powinny być stosowane

wyłącznie w niewydolności serca opornej na wyżej

sugerowane leczenie. Nie powinno się ich stosować

dla obniżenia ciśnienia w tętnicy płucnej. Leków

nasercowych o działaniu inotropowym nie stosuje

się rutynowo. Nadmierne przyspieszenie czynno-

ści serca można kontrolować małymi dawkami

β-adrenolityku (atenolol). Obniżenie wysokiego

(>55%) hematokrytu krwioupustem, z jednocze-

snym uzupełnieniem objętości krwi krążącej drob-

nocząsteczkowym dekstranem, może być pomocne

w przypadku opornej na leczenie niewydolności

serca oraz objawów utrudnienia przepływu krwi

przez ośrodkowy układ nerwowy.

Przyczyną wystąpienia niewydolności serca lub

zaostrzenia niewydolności oddychania może być

nawet niewielki zator tętnicy płucnej. Wydaje się,

że jest to powikłanie znacznie częstsze niż się je

rozpoznaje. U unieruchomionych chorych należy

stosować profilaktycznie drobnocząsteczkowe he-

paryny. U chorych z rozpoznanym zatorem tętnicy

płucnej stosuje się heparynę dożylnie we wlewie

ciągłym, ewentualnie leczenie fibrynolityczne.

Operacyjne zmniejszenie objętości płuc

Zabieg polega na wycięciu części miąższu

płucnego u chorych z nierównomiernie nasiloną

rozedmą płuc bez dużych pęcherzy rozedmowych.

Podczas operacji usuwa się około 25-30% najbar-

dziej zniszczonych brzeżnych części płuc. Wyboru

odpowiednich fragmentów do usunięcia dokonuje

się na podstawie wyników tomografii kompute-

rowej klatki piersiowej (73). W ciągu pierwszych

6 miesięcy po zabiegu obserwuje się zmniejszenie

objętości zalegającej, zwiększenie VC i FEV

1

, po-

Tlenoterapia, leczenie serca płucnego

Polska 2004/72

19

prawę tolerancji wysiłku, zmniejszenie duszności

wysiłkowej oraz wzrost PaO

2

. Poprawa utrzymuje

się przeciętnie przez 3 lata (74).

Wskazania do zabiegu (75):

1. kliniczne cechy rozedmy

2. wiek <70 lat

3. nierównomierna rozedma płuc zlokalizowana

w górnych płatach widoczna w tomografii

komputerowej

4. niska tolerancja wysiłku, bez poprawy po reha-

bilitacji oddechowej

5. czynność płuc i średnie ciśnienie w tętnicy

płucnej (PPA) określone następującymi para-

metrami:

• 20%< FEV

1

<50% normy i >0,5 l

• objętość zalegająca (RV) >250% normy

• całkowita pojemność płuc (TLC) >120%

normy

• RV/TLC >60%

• pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla

(TLCO): 20%< TLCO <50% normy

• PaCO

2

<55 mm Hg (<50 mm Hg)

• PPA <35 mm Hg

Rehabilitacja

Podstawowym celem rehabilitacji jest zmniej-

szenie objawów choroby, poprawa jakości życia

oraz zwiększenie fizycznego i emocjonalnego

uczestnictwa w codziennej aktywności życiowej.

Rehabilitacja ma również poza medyczne cele,

takie jak poprawa sprawności i kondycji fizycznej,

walka ze społeczną izolacją chorych, przeciwdzia-

łanie depresji, przystosowanie do nowej sytuacji

życiowej, edukacja pacjenta i jego otoczenia

o chorobie. Wszyscy chorzy na POChP, niezależnie

od stadium choroby, odnoszą korzyści z ćwiczeń

fizycznych zarówno ze względu na polepszenie

tolerancji wysiłku, (76) jak i zmniejszenie obja-

wów duszności (77) i zmęczenia. Trening fizyczny

powinien trwać minimum 6-8 tygodni. Uważa się,

że korzyści utrzymują się do roku po zakończeniu

jednorazowego programu rehabilitacji. Korzyści

wynikające z prowadzenia zajęć rehabilitacyjnych

obserwowano niezależnie od miejsca, w którym się

odbywały: w szpitalu, ambulatorium czy w domu

pacjenta (78).

Rehabilitacja, czyli proces przywracania

w miarę prawidłowych funkcji organizmu chore-

go, oraz optymalizacja jego pozycji w środowisku

jest działaniem, które powinno być stosowane na

każdym etapie zaawansowania choroby. We wstęp-

nym okresie choroby należy przekonać pacjenta o

konieczności zaprzestania palenia tytoniu. W razie

wstępnego niepowodzenia poradnictwo antynikoty-

nowe należy prowadzić stale, przy każdym kontak-

cie z chorym.

Podstawowe elementy programu rehabilitacji

oddechowej to:

• rehabilitacja ruchowa i trening fizyczny (wy-

trzymałościowy i siłowy) (79)

• trening mięśni oddechowych (80)

• ćwiczenia oddechowe

• odżywianie

• psychoterapia

• edukacja pacjenta i jego rodziny

• wsparcie psychospołeczne

Należy przekazać choremu podstawowe wiado-

mości o jego chorobie oraz o sposobie działania

i spodziewanych efektach stosowanych leków, czy-

niąc go aktywnym, świadomym uczestnikiem dłu-

goletniego leczenia. Zespół leczący powinien być

dla chorego źródłem siły do dostosowania się do

choroby, poczucia bezpieczeństwa i optymistyczne-

go spojrzenia w przyszłość.

Po pojawieniu się duszności wysiłkowej należy

zachęcać chorych do kontynuowania wysiłków fi-

zycznych, aby nie dopuścić do wystąpienia błędne-

go koła następstw: duszność  niechęć do wysiłku



zanik mięśni i upośledzenie wykorzystania przez

nie tlenu  wzmożone zapotrzebowanie na tlen 

zwiększony wysiłek oddechowy  większa dusz-

ność.

Rehabilitację oddechową należy rozpocząć już

w 2-3 dobie zaostrzenia choroby, a koniecznie po

opanowaniu zaostrzenia, zmuszającego do leżenia

w łóżku. Konieczne jest prowadzenie intensywnego

kilkutygodniowego programu poprawy sprawności

fizycznej. Dwudziesto-, trzydziestominutowe ćwi-

czenia na stacjonarnym cykloergometrze lub 30-mi-

nutowe spacery przez 5 dni w tygodniu są prostym

sposobem przywrócenia podstawowej zdolności do

wysiłku, która powinna być podtrzymana kontynu-

owaniem regularnych wysiłków fizycznych. Nauka

odpowiedniej techniki oddychania łagodzi uczucie

duszności.

W końcowym stadium choroby pomoc rodziny,

najbliższego otoczenia, ochotnicza lub zinstytucjo-

nalizowana powinna umożliwić choremu godziwe

życie w domu.

Leczenie zaostrzeń

Zaostrzenie POChP określa się jako nagłe, cięż-

kie i/lub trwające ponad 24-godzinne pogorszenie

stanu chorego, wymagające zmian w dotychczaso-

wym programie leczenia (81). Przyczyny zaostrzeń

przedstawiono na ryc. 2.

OZOP, Rehabilitacja

20

Pneumonologia i Alergologia

Diagnostyka różnicowa zaostrzenia choroby po-

winna obejmować (82):

• zapalenie płuc

• zastoinową niewydolność krążenia (objawy

zdekompensowanego przewlekłego serca

płucnego lub zawał serca)

• odmę opłucnową

• zatorowość płucną

• ostre zaburzenia rytmu serca (pobudzenia

przedwczesne, częstoskurcz, migotanie przed-

sionków).

W leczeniu zaostrzeń należy uwzględnić:

• stopień ciężkości zaostrzenia

• stopień ciężkości stabilnej postaci choroby

przed zaostrzeniem

• odkrztuszanie ropnej plwociny.

Postępowanie ambulatoryjne

Leczenie ambulatoryjne można stosować u cho-

rych z łagodnym bądź umiarkowanym stopniem

ciężkości choroby, u których w okresie stabilnym

FEV

1

było powyżej 50% wartości należnej. Należy

zwiększyć dawki i/lub częstość przyjmowanych β2-

mimetyków, dodać inhalacje z bromku tiotropium

lub bromku ipratropium w dużych dawkach (jeżeli

chory do tej pory tego leczenia nie stosował) lub

zastosować nebulizację tych leków (jeżeli chory ma

w domu inhalator dyszowy z nebulizatorem). W po-

staci umiarkowanej można rozważyć krótkotrwałe

zastosowanie kortykosteroidów doustnie.

Antybiotykoterapia w zaostrzeniach POChP

W każdej postaci, gdy zwiększa się objętość

odkrztuszanej ropnej plwociny, należy podać an-

tybiotyk z uwzględnieniem antybiotykooporności

lokalnych szczepów Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis

(antybiotykoterapia empiryczna) (83).

Leczenie wstępne zaostrzeń bakteryjnych powin-

no być prowadzone amoksycyliną lub amoksycyli-

ną z kwasem klawulanowym. W leczeniu alterna-

tywnym i skorygowanym stosuje się cefalosporynę

II generacji nowy makrolid lub fluorochinolon II

lub III generacji (84).

Postępowanie szpitalne

Chorzy, u których przed zaostrzeniem FEV

1

było mniejsze niż 50% wartości należnej, często

z objawami niewydolności oddychania i objawami

prawokomorowej niewydolności krążenia, podczas

zaostrzeń powinni być leczeni w szpitalu.

Wskazania do hospitalizacji

• znaczne nasilenie duszności, w szczególności

duszność spoczynkowa

• gorączka

• odkrztuszanie ropnej plwociny

• sinica, obrzęki

• choroby współistniejące

• nowo stwierdzone zaburzenia rytmu serca

• podeszły wiek (>65 r.ż.)

• brak skuteczności leczenia ambulatoryjnego

Postępowanie w szpitalu u chorego z ciężkim

zaostrzeniem

• ocena ciężkości objawów klinicznych

• ocena gazometrii i jej monitorowanie

• Rtg

• ocena przynajmniej PEF (jeżeli chory jest

zdolny do wykonania pomiaru)

• ocena EKG

• ocena podstawowych badań laboratoryjnych

• monitorowanie stężenia elektrolitów w suro-

wicy i bilansu płynów

Postępowanie lecznicze

• Kontrolowana tlenoterapia ciągła

• β2-mimetyk + cholinolityk w nebulizacji – sal-

butamol 2,5-5 mg + bromek ipratropium 250-

500 μg co 4 lub co 8 godzin w zależności od

Ryc. 2. Przyczyny zaostrzeń

POChP.

Leczenie zaostrzeń

Polska 2004/72

21

potrzeby; alternatywnie Berodual do inhalacji

20 kropli z płynem fizjologicznym (2,5 ml) w

nebulizacji w tych samych odstępach czaso-

wych

• teofilina we wlewie dożylnym, w dawce nie-

przekraczającej jednorazowo 300 mg. Należy

zachować szczególną ostrożność, gdy chory

stosował przewlekle doustne preparaty teofi-

liny. Jeśli jest to możliwe, należy oznaczyć

stężenie teofiliny w surowicy. Nie powinno

ono przekroczyć 20 μg/ml

• glikokortykosteroidy doustnie lub dożylnie w

przeliczeniu na prednizon 40 mg/dobę

• antybiotykoterapia dożylna zgodnie z wyżej

przedstawionymi zasadami

• drobnocząsteczkowa heparyna podskórnie

• leczenie współistniejących chorób (niewydol-

ności krążenia, zaburzeń rytmu)

Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji (NWW)

W ostatnim dziesięcioleciu rozwinęła się nowa,

nieinwazyjna metoda wspomagania wentylacji płuc

i zwalczania niewyrównanej kwasicy oddechowej

(85). Wspomaganie wentylacji odbywa się przez

maskę nosową lub twarzową. Do NWW używa się

najprostszego, łatwego w obsłudze respiratora, naj-

częściej typu BiPAP.

Wskazaniem do rozpoczęcia NWW jest ciężka

hipoksemia i niewyrównana kwasica oddechowa-:

(86):

• PaO

2

(podczas oddychania tlenem) <50 mm Hg

• PaCO

2

>70 mm Hg

• pH <7,30.

Przeciwwskazania do NWW:

• niestabilność krążenia

• obfite odkrztuszanie i zaleganie wydzieliny w

drogach oddechowych

• zaburzenia świadomości.

NWW wdraża się bezpośrednio po przyjęciu

do szpitala i stwierdzeniu wskazań do jego zasto-

sowania lub po stwierdzeniu, że leczenie tlenem

powoduje nasilenie kwasicy oddechowej (87). Sto-

sowanie NWW nie jest łatwe. Wymaga cierpliwe-

go, wyszkolonego personelu i spędzenia z chorym

niekiedy kilku godzin, zanim leczenie to stanie się

skuteczne i akceptowane przez chorego. W ciągu

kilku pierwszych godzin stosowania NWW podej-

muje się decyzję o jego kontynuacji lub przejściu do

klasycznej wentylacji mechanicznej.

Inwazyjna wentylacja mechaniczna (IWM)

Inwazyjna wentylacja mechaniczna powinna

być stosowana u chorych z zaostrzeniem POChP,

u których istnieją przeciwwskazania do nieinwa-

zyjnej wspomaganej wentylacji (NWW) lub NWW

była nieskuteczna (88). Czynniki, które powinny

być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji

o rozpoczęciu IWM u chorych w końcowym sta-

dium POChP, to potencjalna odwracalność czyn-

nika powodującego zaostrzenie, (89-93) decyzja

chorego wynikająca z jakości życia w okresie przed

zaostrzeniem oraz dostępność intensywnej opieki

medycznej.

Farmakoekonomika POChP

Dane z piśmiennictwa wskazują na wzrost kosz-

tów bezpośrednich i pośrednich leczenia POChP

(94-97). Koszty leczenia szpitalnego POChP wzra-

stają szybciej niż koszty ponoszone na leki (94,95).

W większości opracowań podkreśla się istotny

koszt leczenia zaostrzeń i hospitalizacji. Hospitali-

zacje stanowią 64% kosztów, leczenie ambulatoryj-

ne 11%, leki 9%, a tlenoterapia 16% (94).

Wykazano ścisłą korelację pomiędzy kosztami

a stopniem zaawansowania POChP. Najtańsze jest

leczenie bromkiem ipratropium i β

2

-mimetykiem

w I stopniu zaawansowania klinicznego (94,97).

Strategia leczenia powinna być ukierunkowana na

zapobieganie zaostrzeniom i konieczności hospita-

lizacji.

Wskazania do inwazyjnej wentylacji mechanicz-

nej są następujące:

• Duszność z użyciem dodatkowych mięśni od-

dechowych i paradoksalne ruchy przepony

• Częstość oddechów > 35/min.

• Zagrażająca życiu hipoksemia (PaO

2

< 40

mmHg podczas podawania tlenu)

• Znaczna kwasica (pH < 7,25) i hiperkapnia

(PaCO

2

> 70 mmHg)

• Zatrzymanie oddechu

• Śpiączka, zaburzenia świadomości

• Powikłania krążeniowe (niedociśnienie tętni-

cze, wstrząs, niewydolność krążenia)

• Powikłania ze strony innych układów (zabu-

rzenia metaboliczne, posocznica, zapalenie

płuc, zatorowość płucna, uraz ciśnieniowy

płuc, masywne nacieki płuc)

• Przeciwwskazane lub nieskuteczne NWW

Farmakoekomika POCHP

22

Pneumonologia i Alergologia

Jakość życia

Związek, jaki zachodzi w POChP pomiędzy

zwężeniem oskrzeli, dusznością i zdolnością wysił-

kową, jest znany, jednak nie ma między nimi prostej

zależności (98-100).

Dlatego skuteczność interwencji leczniczej

w POChP wymaga również zastosowania innych,

poza FEV

1

, wskaźników, które opisują stan zdrowia

chorego.

Najczęściej stosowanymi kwestionariuszami

swoistymi dla POChP są: Chronic Respiratory Qu-

estionnaire (CRQ) i St. George’s Respiratory Qu-

estionnaire (SGRQ). Dostępna jest polska wersja

kwestionariusza SGRQ (101).

Poprawę jakości życia (QL) chorych na POChP

stwierdzono po lekach rozszerzających oskrzela,

programach rehabilitacyjnych, domowym leczeniu

tlenem i nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej.

Takimi są wskaźniki jakości życia wyliczone na

podstawie badań ankietowych (102-106).

Jakość życia

Polska 2004/72

23

Aneks 1

Dolna granica normy FEV1%VC dla mężczyzn i kobiet

w zależności od wieku (wg ERS)

Aneks 1

24

Pneumonologia i Alergologia

Aneks 2

Test motywacji do zaprzestania palenia tytoniu wg Schneider.

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

Lp. Pytanie

Odpowiedź

1 Czy chcesz rzucić palenie

tytoniu?

TAK NIE

2

Czy decydujesz się na rzuce-

nie palenia tytoniu dla samego

siebie (zaznacz TAK), czy dla

kogoś innego, np. dla rodziny

(zaznacz NIE)

TAK NIE

3 Czy podejmowałaś/eś już pró-

by rzucenia palenia?

TAK NIE

4 Czy orientujesz się w jakich

sytuacjach palisz najczęściej? TAK NIE

5 Czy wiesz dlaczego palisz

tytoń?

TAK NIE

6

Czy mogłabyś/mógłbyś liczyć

na pomoc rodziny, przyjaciół

itp. gdybyś chciał/a rzucić

palenie?

TAK NIE

7 Czy członkowie twojej rodzi-

ny są osobami niepalącymi?

TAK NIE

8 Czy w miejscu, w którym pra-

cujesz, nie pali się tytoniu?

TAK NIE

9 Czy jesteś zadowolona/y ze

swojej pracy i trybu życia?

TAK NIE

10

Czy orientujesz się, gdzie i w

jaki sposób szukać pomocy,

gdybyś miał/a problemy z

utrzymaniem abstynencji?

TAK NIE

11

Czy wiesz, na jakie pokusy i

trudności będziesz narażony/a

w okresie abstynencji?

TAK NIE

12

Czy wiesz w jaki sposób

samemu sobie poradzić w

sytuacjach kryzysowych?

TAK NIE

Suma odpowiedzi TAK
Suma odpowiedzi NIE

Interpretacja wyników testu motywacji do zaprzestania palenia wg Schneider:

• przewaga odpowiedzi TAK oznacza istnienie motywacji do zaprzestania palenia,

• przewaga odpowiedzi NIE oznacza brak motywacji do zaprzestania palenia.

Aneks 2

Polska 2004/72

25

Aneks 3

Test uzależnienia od nikotyny wg Fagerströma

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

Lp.

Pytanie

Odpowiedź

Punktacja

1

Jak szybko po przebudzeniu zapala Pan(Pani)

pierwszego papierosa?

a. do 5 min

3

b. w 6-30 min

2

c. w 31-60 min

1

d. po 60 min

0

2

Czy ma Pan(Pani) trudności z powstrzymaniem się

od palenia w miejscach, gdzie jest to zakazane?

tak

1

nie

0

3

Z którego papierosa jest Panu(Pani) najtrudniej

zrezygnować?

z pierwszego rano

1

z każdego następnego

0

4

Ile papierosów wypala Pan(Pani) w ciągu dnia?

a. 10 lub mniej

0

b. 11-20

1

c. 21-30

2

d. 31 i więcej

3

5.

Czy częściej pali Pan(Pani) papierosy w ciągu

pierwszych godzin po przebudzeniu

niż w pozostałej części dnia?

tak

1

nie

0

6.

Czy pali Pan (Pani) papierosy nawet wtedy,

gdy jest Pan (Pani) tak chory/a, że musi leżeć w łóżku?

tak

1

nie

0

Suma punktów

Aneks 3

26

Pneumonologia i Alergologia

PIŚMIENNICTWO

1. Małolepszy J: Światowa inicjatywa dotycząca przewle-

kłej obturacyjnej choroby płuc. Pol Arch Med Wewn 2001; 105

supl: 1-56.

2. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji

przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Med. Prakt., wyd. spe-

cjalne 7/2003

3. Rozpoznawanie i leczenie przewlekłej obturacyjnej

choroby płuc – zalecenia Polskiego Towarzystwa Ftizjopneu-

monologicznego. Pneumonol Alergol Pol.2002;70 suplement

2:2-42.

4. Vestbo J, Lange P.: Can GOLD stage 0 provide informa-

tion of prognostic value in chronic obstructive pulmonary dise-

ase?. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 329-332.

5. Jędrychowski W, Maugeri U. Jędrychowska-Bianchi I. In

search for epidemiologic evidence on air quality and health in

children and adults. Center for Research and Studies in Biome-

dicine in Luxemburg. 2000, Krakow.

6. Pływaczewski R.Bednarek M.Jonczak L.Zieliński J. Cze-

stość występowania POCHP wśrod mieszkańcow prawobrzeż-

nej Warszawa. Pneum. Alerg. Pol. 2003, 71, 320-328

7. Zieliński J, Bednarek M. Early detection of COPD in

a high-risk population using spirometric screening. Chest.

2001;119:731-736.

8. Antó JM, Vermeire P, Sunyer J.: Chronic obstructive

pulmonary disease. Eur Respir Monogr 2000; 5, Monogr 15:

1-22.

9. Jędrychowski W, Wojtyniak B, Gorynski P.: Częstość

hospitalizacji z powodu POChP w Polsce. Przegląd Epidemio-

logiczny, w druku

10. Szafraniec K, Tęcza W, Jędrychowski W: Long-term and

short-term changes in air pollutants and mortality experience

among inhabitants in Cracow. Proceedings of International

Symposium on Health Effects of Particulate Matter in Ambient

Air . Prague, 23-25 April 1997.

11. Wojtyniak B, Piekarski T: Short term effect of air

pollution on mortality in Polish urban populations – what is

different?, J Epidemiol Community Health 1996; 50 (Suppl 1),

36-41.

12. Peleman RA, Rytila PH, Kips JC, i wsp.: The cellular

composition of induced sputum in chronic obstructive pulmo-

nary disease. Eur Respir J. 1999; 13: 839-843.

13. O’Shaughnessy TC, Ansari TW, Barnes NC, i wsp.:

Inflammation in bronchial biopsies of subjects with chronic

bronchitis: inverse relationship of CD8+ T lymphocytes with

FEV1. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 852-857.

14. Thompson AB, Daughton D, Robbins RA, i wsp.: Intra-

luminal airway inflammation in chronic bronchitis. Characteri-

zation and correlation with clinical parameters. Am Rev Respir

Dis 1989; 140: 1527-1537.

15. Liu AN, Mohammed AZ, Rice WR, i wsp.: Perforin

– independent CD8+ T-cell-mediated cytotoxicity of alveolar

epithelial cells is preferentially mediated by tumor necrosis fac-

tor-alpha: relative insensitivity to Fas ligand. Am J Respir Cell

Mol Biol 1999; 20: 849-858.

16. Matsuba K, Thurlbeck WM: The number and dimen-

sions of small airways in emphysematous lungs. Am J Pathol

1972; 67: 265-275.

17. Quanjer Ph.H., Tammeling GJ i wsp.. Lung volumes and

forced ventilatory flows. Official statement of the European

Respiratory Society. Eur.Respir.J. 1993; 6, supl. 16: 5-40.

18. Falaschetti E, Laiho J, Primatesta P, Purdon S. Prediction

equations for normal and low lung function from the Health

Survey for England. Eur Respir J. 2004;23:456-463.

19. Zieliński J, Koziej M, Mańkowski M: Zaburzenia oddy-

chania w czasie snu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-

wa 1997; 129-133.

20. Pływaczewski R, Śliwiński P, Nowiński A, i wsp.: In-

cidence of nocturnal desaturation while breathing oxygen in

COPD patients undergoing long-term oxygen therapy. Chest

2000; 117: 679-683.

21. Skwarski K: Nocna hipoksemia i zaburzenia rytmu ser-

ca u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Pol Arch

Med Wewn 1989; 81: 283-94.

22. Vestbo J, Prescott E, Lange P: Association of chronic

mucus hypersecretion with FEV1 decline and chronic obstruc-

tive pulmonary disease morbidity. Copenhagen City Heart Stu-

dy Group. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1530-1535.

23. Fletcher C, Peto R: The natural history of chronic airflow

obstruction. Br Med J 1977; 1: 1645-1648.

24. Burrows B, Kettel LJ, Niden AH, i wsp.: Patterns of car-

diovascular dysfunction in chronic obstructive lung disease. N

Engl J Med 1972; 286: 912-918.

25. Celli BR, Cote CG, Marin JM i wsp. The body-mass

index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index

in chronic obstructive pulmonary disease. Engl J Med 2004;

350: 1005-1012.

26. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP: Smoking and

lung function of Lung Health Study participants after 11 years.

Am J Respi Crit Care Med 2002; 166: 675-679.

27. West R, McNeill A, Raw M: Smoking cessation gu-

idelines for health professionals: an update. Thorax 2000; 55:

987-999.

28. Górecka D, Bednarek M, Nowiński A, Puścińska E,

Goljan A, Zieliński J: Diagnosis of airflow limitation combined

with smoking cessation advice increases stop smoking rate.

Chest 2003, 123, 1916-1923.

29. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lancaster T: Nicotine re-

placement therapy for smoking cessation. (Cochrane Review)

Cochrane Library Issue 4, 2000; Oxford Update Software.

30. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, i wsp.: A control-

led trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch or both

for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-691.

31. Tashkin DP, Kanner R, Bailey W, i wsp.: Smoking ces-

sation in patients with chronic obstructive pulmonary disease:

a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Lancet,

2001; 357: 1571-1575.

32. Górecka D: Nowe perspektywy leczenia uzależnienia od

nikotyny. Medipress Med. update 2000; supl. 7: 18-24.

33. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, i wsp.: Influenza

vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary dise-

ase (Cochrane Review). Cochrane Data base Syst Rev 2000;

CD002733.

34. Nichol KL, Baken L, Wuorenma J, i wsp.: The health

and economic benefits associated with pneumococcal vaccina-

tion of elderly persons with chronic lung disease. Arch Intern

Med 1999; 159: 2437 – 2442.

35. Calverley PM: Modern treatment of chronic obstructive

pulmonary disease. Eur Respir J 2001;18: suppl. 34. 60s-66s.

36. Ferguson GT, Cherniack RM: Management of chronic

obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1993; 328: 1017-

1022.

37. Rennard Sl, Serby CW, Ghafouri M, i wsp.: Extended

therapy with ipratropium is associated with improved lung

function in patients with COPD. A retrospective analysis of

data from seven clinical trials. Chest 1996; 110: 62-70.

38. van Noord JA, Bantje ThA, Eland ME i wsp. A rando-

Piśmiennictwo

Polska 2004/72

27

mized controlled comparison of tiotropium and ipratropium in

the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax

2000, 55, 289-294.

39. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst APM, i wsp.:

Improved health outcomes in patients with COPD during 1 yr’s

treatment with tiotropium. Eur Respir J 2002; 19: 209-216.

40. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW i wsp. A long-term

evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstruc-

tive pulmonary disease. Eur. Respir. J 2002, 19, 217-224.

41. Tashkin D, Kesten S. Long-term treatemnt benefits with

tiotropium in COPD patients with and without short-term bron-

chodilator responses. Chest 2003, 123, 1441-1449.

42. Celli B, ZuWallack R, Wang S et. al:. Improvment in re-

sting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropiumin

COPD patients with increased static lung volumes. Chest 2003,

124, 1743-1748.

43. Brusasco V, Hodder R, Miravitlles M i wsp.: Health

outcomes following treatment for six months with once daily

tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients

with COPD. Thorax 2003, 58, 399-404.

44. Donohue JF, Menjoge S, Kesten S.: Tolerance to

bronchodilating effects of salmeterol in COPD. Respir Med.

2003;97:1014-20.

45. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of

ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone.

Inhalation Aerosol Study Group. Chest 1994; 105: 1411-1419.

46. D’Urzo AD, De Salvo MC, Ramirez-Rivera A i wsp.: In

patients with COPD treatment with a combination of formo-

terol and ipratropium is more effective than a combination of

salbutamol and ipratropium. Chest 2001, 119, 1347-1356.

47. Ligett SB: Beta-2 adrenergic receptor pharmacogenetics.

Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 3/2: S197-201.

48. Appelton S, Smith B, Veale A, Bara A.: Long-acting

beta-2 agonists for chronic obstructive airways disease. Co-

chrane Datebase Syst Rev 2002;2 CD 1104.

49. Hansel TT, Barnes PJ: New drugs for asthma allergy and

COPD w: Progress in Respiratory Research ed. v. 31. Bolliger

CT. Karget 2001.

50. Boyd G, Morice AH, Pounsford JC, i wsp.: An evalu-

ation of salmeterol in the treatment of chronic obstructive pul-

monary disease (COPD). Eur Respir J 1997;10:815-821.

51. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, i wsp.: Efficacy

of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Chest 1999;

115: 957-965.

52. Mc Kay SE, Howie CA, Thomson AH, i wsp.: Value

of theophylline treatment in patients handicapped by chronic

obstructive lung disease. Thorax 1993; 48: 227-232.

53. Grotendorst DC, Rabe K: Selective phosphodiesterase

inhibitors for the treatment of asthma and chronic obstructive

pulmonary disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002; 2:

261-67.

54. Friedman M, Serby CW, Menjoge SS, i wsp.: Pharma-

coeconomic evaluation of a combination of ipratropium plus

albuterol compared with ipratropium alone and albuterol alone

in COPD. Chest 1999; 115: 635-641.

55. Van Noord JA, de Munck DRA, Bantje TA, i wsp.:

Long-term treatment of chronic obstructive pulmonary disease

with salmeterol and the additive effect of ipratropium. Eur Re-

spir J. 2000; 15: 878-85.

56. Decramer M, Stas KJ: Corticosteroid–induced my-

opathy involving respiratory muscles in patients with chronic

obstructive pulmonary disease or asthma. Am Rev Respir Dis

1992; 146: 800-802.

57. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, i wsp.: Long

term treatment with inhaled budesonide in persons with mild

chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking;

N Engl J Med; 1999; 340: 1948-1953.

58. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, i wsp.; Long-term effect

of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive

pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 1999;

353: 1819-1823.

59. Burge PS, Calverley PMA, Jones PW, i wsp.: Rando-

mized, double blind, placebo controlled study of fluticasone

propionate in patients with moderate to severe chronic obstruc-

tive pulmonary disease; the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320:

1297-303.

60. The Lung Health Study Research Group: Effect of in-

haled triamcinolone on the decline in pulmonary function in

chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000;

343: 1902-1909.

61. Kasielski M, Nowak D: Long-term administration of

N-acetylcysteine decreases hydrogen peroxide exhalation in

subjects with chronic obstructive pulmonary disease. Respir

Med 2001; 95: 448-456.

62. Barnes P: Chronic obstructive pulmonary disease. N

Engl J Med 2000; 343: 269-280.

63. Bridgeman MME, Marsden M, MacNee W, i wsp.:

Cysteine and glutathione concentrations in plasma and bron-

choalveolar lavage fluid after treatment with N-acetylcysteine.

Thorax 1991; 46: 39-42.

64. Decramer M, Dekhuijzen PN, Troosters T i wsp.: The

bronchitis randomized on NAC cost-utility study (BRONCUS):

hypothesis and design. Eur Respir J 2001; 17: 329-336.

65. Jahnz-Różyk K, Kucharczyk A, Chciałowski A i wsp.:

Wpływ leczenia wziewną postacią ambroksolu na objawy

kliniczne i wybrane parametry wentylacji u chorych hospi-

talizowanych z powodu zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej

choroby płuc. Pol Merkuriusz Lek, 2001; 11: 239- 243.

66. Poole PJ, Black PN: Oral mucolytic drugs for exacer-

bations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic

review. BMJ 2001; 322: 1271-1274.

67. Brocklebank DM, Ram F, Wright J, i wsp.: Comparison

of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic

obstructive airways disease: a systematic review of the literatu-

re, Health Technol Assess 2001; 5, 26, 1-149.

68. Szafrański, W.Cukier A.Ramirez A.Menga G. et al:Ffficacy

and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic

obstructive pulmonary disease,Eur.Resp.J.2003,21,75-81

69. Calverley Pauwels K., Vestboy J. i wsp.: For the TRI-

STAN study group. Combined salmeterol and fluticasone in the

treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomi-

zed controlled trial.Lancet 2003,361;449-456.

70. Śliwiński P, Łagosz M, Górecka D, Zieliński J: The ade-

quacy of oxygenation in COPD patients undergoing long-term

oxygen therapy assessed by pulse oximetry at home. Eur Respir

J 1994; 7: 274-278.

71. Zieliński J: Przewlekłe serce płucne. Wyd. IV, PZWL,

Warszawa, 1996.

72. Zieliński J, Tobiasz M, Hawryłkiewicz I, i wsp.: Effects

of long-term oxygen therapy on pulmonary hemodynamics in

COPD patients. Chest 1998; 113: 65-70.

73. Flaherty KR, Kazerooni EA, Curtis JL, i wsp.: Short-term

and long-term outcomes after bilateral lung volume reduction sur-

gery: prediction by quantitative CT. Chest 2001; 119: 1337-1346.

74. Gelb AF, McKenna RJ Jr, Brenner M, i wsp.: Lung func-

tion 5 yr after lung volume reduction surgery for emphysema.

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1562-1566.

75. Hamacher J, Russi EW, Weder W: Lung volume reduc-

Piśmiennictwo

28

Pneumonologia i Alergologia

tion surgery: a survey on the European experience. Chest 2000;

117: 1560-1567.

76. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, i wsp.:Randomised

controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994; 344:

1394-1397.

77. O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, i wsp.: The impact

of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic

airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: 2005-

2013.

78. Troosters T, Gosselink R, Decramer M: Short and long-

term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic

obstructive pulmonary disease a randomized trial. Am J Med

2000; 109: 207-212.

79. Gosselink R, Troosters T, Decramer M: Peripheral mu-

scle weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am

J Respir Crit Care Med 1996; 153: 976-980.

80. Smith K, Cook D, Guyatt GH i wsp.: Respiratory muscle

training in chronic airflow limitation: a meta – analysis. Am

Rev Respir Dis 1992; 145: 533-539.

81. Rodriguez-Roisin R; Toward a consensus definition for

COPD exacerbations. Chest 2000; 117(5 Suppl 2): 398S-401S.

82. Garcia-Aymerich J, Barreiro E, Farrero E, i wsp.: Pa-

tients hospitalized for COPD have a high prevalence of modi-

fiable risk factors for exacerbation (EFRAM study). Eur Respir

J 2000; 16: 1037-1042.

83. Sethi S: Infectious etiology of acute exacerbations of

chronic bronchitis. Chest 2000; 117 (5 Suppl 2): 380S-385S.

84. Hryniewicz W: Projekt Alexander, Polska Grupa Robo-

cza ds. Rekomendacji i Standardów Profilaktyki i Racjonalnej

Terapii Zakażeń, Warszawa 1999.

85. Hillberg RE, Johnson DC,: Noninvasive ventilation. N

Engl J Med 1997; 337: 1746-1752.

86. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M i wsp.: Noninvasive

ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pul-

monary disease. N Engl J Med 1995; 333: 817-822.

87. Muir JF, Cuvelier A, Verin E i wsp.: Noninvasive mecha-

nical ventilation and acute respiratory failure: indications and

limitations. Monaldi Arch Chest Dis. 1997; 52: 56-59.

88. Pingleton SK: Invasive mechanical ventilation in exa-

cerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Monaldi

Arch Chest Dis 1998; 53: 337-342.

89. Purro A, Appendini L, De Gaetano A, i wsp.: Physiolo-

gic determinants of ventilator dependence in long-term mecha-

nically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 2000;

161: 1115-1123.

90. Nava S, Rubini F, Zanotti E, i wsp.: Survival and predic-

tion of successful ventilator weaning in COPD patients requ-

iring mechanical ventilation for more than 21 days. Eur Respir

J 1994; 7: 1645-1652.

91. Nevins ML, Epstein SK: Predictors of outcome for

patients with COPD requiring invasive mechanical ventilation.

Chest 2001; 119: 1840-1849.

92. Esteban A, Anzueto A, Alia I, i wsp.: How is mechanical

ventilation employed in the intensive care unit? An internatio-

nal utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:

1450-1458.

93. Croxton T.L., Weinman G.G., Senior R.: Clinical re-

search in chronic obstructive pulmonary disease, needs and

opportunities. Am. J. Respir. Crit. Care, 2003, 167, 1142-1149

94. Hilleman D.E., Pharm D., Dewan N. i wsp.: Pharmaco-

economic evaluation of COPD, Chest, 2000, 118, 1278-1285.

95. Jacobson L. Hertzman P., Lőfdahl C.G., i wsp. The

economic impact of asthma and COPD in Sweden in 1980 and

1991. Respir Med 2000; 94: 247 – 255.

96. Ramsey S.D., Sullivan S.D.: The burden of illness and

economic evaluation for COPD. Eur.Respir.J., 2003, 21, suppl

41, 29s-35s

97. Jubran A., Gross N., Ramsdell J.: Comparative costef-

fectiveness analysis of theophylline and ipratropium bromide

in chronic obstructive pulmonary disease. Chest, 1993, 103,

678-684.

98. Belman MJ: Exercise in patients with chronic obstructi-

ve pulmonary disease. Thorax 1993; 48: 936-946.

99. Singh SJ, Morgan MDL, Hardman AE, i wsp.: Compa-

rison of oxygen uptake during a conventional treadmill test and

the shuttle walking test in chronic airflow limitation. Eur Respir

J 1994;7: 2016-2020.

100. Jones PW, Baveystock CM, Littlejohns P: Relation-

ships between general health measured with the Sickness Im-

pact Profile and respiratory symptoms, physiological measures

and mood in patients with chronic airflow limitation. Am Rev

Respir Dis 1989; 140:1538-1543.

101. WHO Copenhagen Cart Glossary. Copenhagen 1989.

102. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO, i wsp.: Bron-

chodilators in chronic air-flow limitation. Effect on airway

function, exercise capacity and quality of life. Am Rev Respir

Dis 1987; 135:1069-1074.

103. Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R i wsp.: Randomized

controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic

obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC

dyspnoea scale. Eur Respir J 1998;12: 363-369.

104. Wijkstra PJ, Ten Vergert EM, van Altena R, i wsp.:

Long term benefits of rehabilitation at home on quality of life

and exercise tolerance in patients with chronic obstructive pul-

monary disease. Thorax 1995; 50: 824-828.

105. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM: Effects of pulmo-

nary rehabilitation on physiologic and psychological outcomes

patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann In-

tern Med 1995; 122: 823-832.

106. Meecham-Jones DJ, Paul EA, Jones PW, Wedzicha JA:

Nasal pressure support ventilation plus oxygen compared with

oxygen therapy alone in hypercapnic COPD. Am J Respir Crit

Care Med 1995; 152: 538-544.

Piśmiennictwo