Zakażenia układu

oddechowego

Romuald Krajewski

Zapalenie płuc

•

Częsta forma zakażeń szpitalnych po
zabiegach chirurgicznych

•

Najczęstsze zakażenie szpitalne w OIOM

•

U zdrowych osób bez dodatkowych
czynników zewnętrznych mechanizmy
obronne bardzo skutecznie chronią przez
zapaleniem płuc

•

Flora bakteryjna obecna jest tylko w jamie
ustnej i w gardle

Mechanizmy obronne

•

wiązanie bakterii przez śluz i
przesuwanie śluzu ruchem rzęsek
ku górnym drogom oddechowym

•

odruch kaszlu

•

przeciwciała (IgA i IgG) w śluzie

•

makrofagi płucne

Czynniki ryzyka

•

Ogólnie:

−podeszły wiek

−hospitalizacja

−upośledzenie czynności nabłonka

−upośledzenie kaszlu

−uszkodzenie błony sluzowej

−nieodpowiednia wilgotność i temperatura

wdychanego powietrza

−zachłyśnięcie się (bakterie jelitowe)

−ekspozycja na dużą liczbę bakterii

−uszkodzenie chemiczne

Czynniki ryzyka

•

Związane z organizmem pacjenta:

−podeszły wiek
−ekspozycja na dużą liczbę bakterii
−aspiracja wydzieliny (zaburzenia

świadomości)

−przewlekła choroba obturacyjna
−uszkodzenie obrony miejscowe (palenie)
−uszkodzenie błony śluzowej
−niedożywienie
−zachłyśnięcie się (bakterie jelitowe)
−uszkodzenie chemiczne

Czynniki ryzyka

•

Związane z hospitalizacją i zabiegami:

−długi czas hospitalizacji
−zabieg upośledzający ruchomość klatki

piersiowej

−czas trwania zabiegu
−immunosupresja
−sonda i/lub intubacja
−przewlekłe podawanie antybiotyków

Upośledzenie mechanizmów
obronnych

•

infekcja wirusowa uszkadzająca
nabłonek (np. grypa)

•

hamowanie ruchu rzęsek przez
drobnoustroje (Pseudomonas,
Mycoplasma, Haemophilus)

•

przewlekłe zapalenie oskrzeli

•

intubacja !!!

Szpitalne zapalenia płuc

•

Pooperacyjne – szczególnie operacje
klatki piersiowej, nadbrzusza, głowy
i szyi (zaburzony odruch kaszlu)

•

Zapalenie płuc u chorych
intubowanych oraz wentylowanych

Czynniki ryzyka w otoczeniu
szpitalnym

•

kolonizacja florą szpitalną po 4-5 dniach

•

respiratory są rezerwuarem drobnoustrojów
szpitalnych i te same drobnoustroje dostają się
do płuc

•

nawilżacze i nebulizatory mogą być
skolonizowane przez bakterie

•

intubacja sprzyja zatrzymaniu wydzieliny oraz
przedostawaniu się flory bakteryjnej z gardła do
tchawicy i oskrzeli wzdłuż rurki intubacyjnej

Intubacja

•

uraz nabłonka

•

utrudnienie połykania wydzieliny

•

przyleganie bakterii do nabłonka

•

niedotlenienie

•

upośledzony transport rzęskowy

•

osłabienie kaszlu

•

zaleganie wydzieliny

•

przeciekanie wydzieliny wokół rurki

•

tworzenie biofilmu na rurce

Tracheostomia

•

Omija filtrowanie i nawilżanie
powietrza w górnych drogach
oddechowych

•

Możliwość wnikania bakterii skórnych
wzdłuż rurki

•

Jeżeli równocześnie stosuje się sondę
żołądkową utrudnione połykanie
wydzieliny – zaciekanie do tchawicy

Zapobieganie zapaleniom
płuc

•

Identyfikacja chorych z
podwyższonym ryzykiem

•

Ćwiczenia oddechowe (początek
jeszcze przed zabiegiem)

•

Odpowiednie leczenie bólu jeżeli
ogranicza on oddychanie

•

Skrócenie pobytu w szpitalu

Zapobieganie zapaleniom
płuc

•

Nawilżanie podawanego tlenu

•

Higiena – zapobieganie szerzeniu
się drobnoustrojów szpitalnych

•

Ograniczanie interwencji
związanych z ryzykiem zakażenia do
niezbędnego minimum

•

Mycie rąk

Zapobieganie zapaleniom
płuc

•

Bardzo duży wpływ na częstość zapalenia
płuc ma prawidłowa technika odsysania dróg
oddechowych

•

Mycie rąk przed i po

•

Stosowanie rękawiczek

•

Używanie sterylnych jednorazowych
cewników

•

Zbiornik na wydzielinę z filtrem oddzielnie
dla każdego chorego i wymiana co najmniej
raz na dobę

Rozpoznawanie

•

Obraz kliniczny

•

U chorych z osłabioną odpornością –
RTG

•

Posiew plwociny ?

•

Popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe
(BAL)

•

Bezpośredni preparat plwociny

Leczenie

•

W szpitalnym zapaleniu płuc
śmiertelność wynosi 30-50%

•

Leczenie wstępne zależy od
mechanizmu zakażenia –
zachłyśnięcie, intubacja i wentylacja
mechaniczna, samoistne

•

Leczenie docelowe oparte na wyniku
posiewu

Zapalenie górnych dróg
oddechowych

•

Górne drogi oddechowe są zawsze
skolonizowane przez liczne szczepy
bakteryjne

•

Duży wpływ na florę bakteryjną ma stan
uzębienia

•

Mechanizmy obronne są skutecznym
sposobem ochrony przed stanem zapalnym

•

Upośledzenie odporności może być
przyczyną inwazyjności drobnoustrojów

Zapalenie górnych dróg
oddechowych

•

Interwencje upośledzające odpływ
wydzieliny z jamy nosa i zatok:

−tamponada

−sonda nosowo-żołądkowa

−zabiegi

•

Zaleganie wydzieliny z reguły prowadzi
do stanu zapalnego

•

Przy długotrwałej antybiotykoterapii i
obniżeniu oporności również infekcje
grzybicze i wirusowe

Zapobieganie

•

Unikanie tamponady

•

Nawilżanie wdychanego powietrza

•

Zapewnienie odpowiedniego
nawodnienia

•

Leki rozrzedzające wydzielinę

•

Leki zmniejszające obrzęk śluzówki
(można stosować tylko krótkotrwale)

Podsumowanie

•

Zachowanie prawidłowych mechanizmów
obronnych najlepiej zapobiega zapaleniu
dróg oddechowych

•

Działania zaburzające mechanizmy
obronne powinny trwać jak najkrócej

•

Profilaktyka antybiotykowa w tych
zapaleniach jest nieskuteczna (wyjątek –
chorzy z upośledzoną odpornością?)