Opioidy

Opioidy grupa leków, które wiążą się specyficznie z
różnymi receptorami opioidowymi. Najważniejsze
działania to :

-analgezja

-senność

-zmiana nastroju

-depresja oddychania

-nudności i wymioty

-osłabienie motoryki przewodu pokarmowego

Działanie farmakologiczne

-miejsce wiązania - receptory opioidowe rozmieszczone
w oun, ich największe zagęszczenie stwierdza się w
układzie limbicznym, wzgórzu, podwzgórzu, ciele
prążkowanym, śródmózgowiu i rdzeniu kręgowym.

-rozróżniamy następujące receptory opioidowe

- mi- analgezja, depresja oddychania, zaburzenia
regulacji temperatury, euforia, zobojętnienie,
uzależnienie, zwężenie źrenic, bradykardia

-kappa- analgezja, uspokojenie, zwężenie źrenic,
depresja oddychania, uzależnienie

-sigma- dysforia, splątanie, halucynacje, wzrost napięcia
mięśni, tachykardia, ( brak działania przeciwbólowego )

-delta- modulacja receptora mi, analgezja, depresja
oddychania

Analgezja

Opioidy łagodzą lub znoszą ból, inne wrażenia jak
dotyk, odczuwanie wibracji, wzrok, słuch nie są
upośledzone.

Ciągły tępy ból znoszony jest lepiej niż ostry,
nawracający ( kolki )- odpowiednio duże dawki znoszą
każdy ból.

Przeciwbólowe działanie nie zmienia funkcji
obwodowego aferentnego układu nerwowego ani
przewodnictwa nerwowego, opioidy wiążą się z
receptorami opioidowymi i zniekształcają je.

Siła działania analgetycznego zależy od powinowactwa
opioidów do receptorów opioidowych. ( fentanyl działa
stukrotnie silniej od morfiny, alfentanyl jest 3-4 krotnie
słabszy od fentanylu, sufentanil jest 5-10 razy silniejszy
od fentanylu ).

Senność, euforia i inne zmiany nastroju

Punkt uchwytu odpowiedzialny za te zmiany nie jest
znany. Prawdopodobnie istotną rolę odgrywa miejsce
sinawe.

Zwężenie źrenic

Wszystkie opioidy powodują zwężenie źrenic wskutek
pobudzającego wpływu na część wegetatywną jądra
nerwu okoruchowego.

Należy pamiętać, że źrenice rozszerzają się przy
ciężkiej hipoksji.

Efekt pobudzający

Duże dawki mogą spowodować uogólnione drgawki.

Mechanizm tego działania nie jest znany.

Drgawkom można przeciwdziałać podając nalokson.

Depresja oddychania

Wszystkie opioidy powodują depresję oddychania,
prawdopodobnie wskutek bezpośredniego wpływu na
ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Jego reakcja na
wzrost wartości Pa

co2

słabnie, ponadto hamowane są

ośrodki mostu i opuszki.

Depresja oddychania jest zależna od dawki i
narasta w miarę jej zwiększania.

Klinicznie objawia się :

zmniejszeniem częstości oddechu i minutowej
pojemności oddechowej, głębokość oddechu zazwyczaj
rośnie.

Depresja oddychania jest maksymalnie nasilona ok.
7min po podaniu iv, ok. 30min po podaniu im i ok.90min
po podaniu sc.

Po 2-3 godz. reaktywność ośrodka oddechowego
zaczyna powracać.

Nudności i wymioty

Spowodowane są bezpośrednim pobudzeniem
chemoreceptorów okolicy spustowej w polu
najdalszym rdzenia kręgowego.

Komponent przedsionkowy także odgrywa pewną rolę
- częściej występują u pacjentów chodzących niż u
leżących.

Zapobiec można podając : prometazynę lub
droperydol.

Sztywność mięśni

Opioidy mogą wzmagać napięcie mięśni aż do ich
usztywnienia - zwłaszcza mięśnie klatki piersiowej i
brzucha. Sztywność obserwuje się zwykle po 60-90sek
po zastrzyku dożylnym, lub w chwili utraty
przytomności.

Sztywność mięśni klatki piersiowej u pacjentów,
którzy nie otrzymali środka zwiotczającego może
spowodować upośledzenie oddychania i utrudnić
prowadzenie oddychania za pomocą maski i worka
oddechowego.

Sztywność mięśni występuje częściej po podaniu dużych
dawek i u pacjentów starszych.

Poza sztywnością mięśni mogą się zdarzyć
nieprawidłowe skurcze mięśni, które prowadzą do
nienormalnych ruchów np. zginania kończyn.

Układ krążenia

Ich wpływ na układ krążenia jest słaby. Nawet duże
dawki nie zmieniają w większym stopniu parametrów
krążeniowych u pacjentów zdrowych.

Ciśnienie krwi - mogą obniżać poprzez rozszerzenie
tętniczek i rozszerzenie naczyń pojemnościowych z
zastojem żylnym.

Rozszerzenie naczyń prawdopodobnie spowodowane
jest :

-wpływem na neuroregulację krążenia

-bezpośrednim działaniem rozszerzającym naczynia

-wtórne rozszerzenie wskutek uwalniania histaminy

Częstość skurczów serca

-zwykle ulegają zmniejszeniu

Prawdopodobnie ujemne działanie chronotropowe
uwarunkowane jest ośrodkowo poprzez aktywację
hamujących serce impulsów parasympatycznych i
sympatycznych.

Nieznaczną rolę może odgrywać także bezpośredni
wpływ opioidów na węzeł zatokowy.

Wpływ inotropowy

Opioidy słabo wpływają na mechanikę i kurczliwość
mięśnia serca w dawkach stosowanych do znieczulenia.

Zużycie tlenu i przepływ wieńcowy

Opioidy na naczynia wieńcowe działają słabo lub
powodują ich rozszerzenie. Badania wykazały,że opioidy
słabo wpływają na zużycie tlenu i na metabolizm
mięśnia serca.

Przewód pokarmowy

Żołądek

-produkcja kwasu ulega zmniejszeniu

-motoryka słabnie, napięcie w jamie odźwiernikowej i w
początkowej części dwunastnicy rośnie

Dwunastnica

-zmniejsza się wydzielanie żółci i wydzielanie
trzustkowe

-zwolnieniu ulega trawienie

Jelito grube

-perystaltyka słabnie lub zanika, napięcie rośnie aż do
skurczu spastycznego

-napięcie zwieracza odbytu rośnie, odruch defekacyjny
słabnie

Drogi żółciowe

-ciśnienie w drogach zółciowych podnosi się wskutek
skurczu zwieracza Oddiego, co powoduje zahamowanie
wydzielania żółci

Inne mięśnie gładkie

Mięśniówka oskrzeli

-duże dawki wzmagają napięcie mięśni gładkich oskrzeli
i opór w drogach oddechowych

-u astmatyka opioidy mogą wyzwolić atak dychawicy

Moczowody i pęcherz moczowy

-rośnie napięcie skurczów moczowodów i napięcie
mięśnia wypieracza pęcherza moczowego ( parcie na
mocz )

-rośnie napięcie zwieracza pęcherza moczowego
( zatrzymanie moczu)

Skóra

-naczynia skórne ulegają rozszerzeniu ( skóra twarzy,
szyi i górnej części klatki piersiowej staje się
zaczerwieniona i ciepła )

Nerki

-działają antydiuretycznie przypuszczalnie poprzez
wyzwalanie hormonu antydiuretycznego.

Tolerancja i uzależnienie

-wielokrotne podawanie prowadzi do tolerancji i
uzależnienia fizycznego

-charakteryzuje się : skróceniem działania i zmniejszoną
intensywnością działania przeciwbólowego,
uspokajającego, euforyzującego.

Farmakokinetyka

Morfina jest wchłaniana z żołądka, jelit, błony śluzowej
nosa, dróg oddechowych, po podaniu podskórnym i
domięśniowym.

Po podaniu dożylnym działanie morfiny pojawia się
natychmiast, spowodowane jest prawdopodobnie
wpływem na receptory mi.

Tylko 1/3 dawki wiąże się z białkami, reszta gromadzi się
w narządach miąższowych.

Metabolizm następuje dzięki sprzęganiu z kwasem
glukuronowym w wątrobie.

Morfina wydalana jest przez nerki i z żółcią.

Fentanyl

Działa znacznie silniej przeciwbólowo od morfiny, ale
czas działania jest krótszy.

Wskutek redystrybucji krótko po podaniu dożylnym 3-
30ug/kg mc stężenie obniża się do 20% wartości
wyjściowej ( ok. 5min. ).

Ponawianie dawek lub duże dawki prowadzą do
kumulacji.

Fentanyl jest dobrze rozpuszczalny w lipidach, mimo
silnego wiązania z białkami krwi ( 70% ) szybko
przenika do mózgu i innych tkanek ( zwłaszcza
tłuszczowej ).

Fentanyl podlega metabolizmowi w wątrobie, a jest
wydalany głownie przez nerki ( ok. 10% w postaci
wolnej ).

Alfentanyl

Działa szybciej i krócej od fentanylu, a jego działanie
przeciwbólowe jest 3-4 krotnie słabsze.

Jego krótszy okres działania wynika przede wszystkim z
mniejszej objętości dystrybucji,krótszego okresu
połtrwania i słabszego wiązania z receptorami
opioidowymi.

W osoczu łączy się z białkami w 92%.

Metabolizm następuje w wątrobie , a wydalany jest przez
nerki w 70%.

Sufentanyl

Jest dłużej działającą pochodną fentanylu o około 10-
krotnym silniejszym działaniu analgetycznym.

Łączy się z białkami krwi w 92.5%.

Przemiana odbywa się głownie w wątrobie i jelicie
cienkim, a wydalany jest ze stolcem i moczem.

Przeciwdziałanie opioidom

Nalokson

jest czystym antagonistą opioidowym.

Ma duże powinowactwo do receptorów mi i kappa.

Można podawać dożylnie i domięśniowo.

Po podaniu dożylnym dawki 0.4-0.8 mg depresja
oddechowa ustępuje w ciągu 1-2min. ( ustępuje także
działanie uspokajające i przeciwbólowe ).

Dawka początkowa wynosi 1 ug/kg mc

Remifentanyl

Jest czystym agonistą receptora mi.

Jest szybko rozkładany przez esterazy tkankowe i
osoczowe do nieczynnych metabolitów.

Ma najkrótszy czas działania ze wszystkich opioidów.

Jego siła działania analgetycznego jest 15-krotnie
większa od fentanylu.

Charakteryzuje go mała zdolność do kumulowania się
- bez obawy może być podawany w ciągłym wlewie.

Lewallorfan

Nie jest wyłącznie antagonistą, sam ma również
właściwości opioidów.

Lek podaje się początkowo w dawce 1mg, a w zależności
od efektu powtarzamy w odstępach 3 minutowych
podając 0.5mg.

Działanie pojawia się po 1-3min od podania.