NARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE
1.Niesterydowe leki przeciwzapalne - przeciwbólowo obwodowo przez zmniejszenie syntezy mediatorów bólu
2.Leki znieczulające miejscowo- blok przewodnictwa w włóknach nerwowych
3.Narkotyczne leki przeciwbólowe- hamowanie bólu na poziomie CSN
4.Leki działające centralnie - nie opioidy - o działaniu przeciwbólowym- np.
Amitryptylina - lek p/depresyjny
5.Leki stosowane w specyficznych rodzajach bólu- Ergotamina ( migrena)
Karbamazepina ( neuralgia n. V )
Endogenne opiaty - pochodne propiomelanokortyny - endorfiny, enkefaliny
(produkcję endogennych opiatów zwiększają: jogging, akupunktura,
yoga, gorące kąpiele)
Opiaty- opioidy pochodne alkaloidów opium
Opioidy- substancje wywołują efekt taki jak morfina, blokowane przez naloxon:
neuropeptydy,
syntetyczne analogi morfiny
petydyna, fentanyl (poch. fenylpiperydyny)
metadon, dextropropoxyfen (poch.metadonu)
pentazocyna, cyklazocyna (poch. benzomorfanu)
etorfina, bupremorfina (poch. tebainy)
RECEPTORY OPIOIDOWE
m działanie przeciwbólowe nadrdzeniowe (wzgórze, kora)
depresja oddychania (zmniejszenie wrażliwości ośrodka
oddechowego na CO2)
tolerancja, uzależnienie
euforia
bradykardia
hipotermia
zwężenie źrenicy
skurcz zwieraczy
k - działanie p/bólowe rdzeniowe
zwężenie źrenicy (działanie ośrodkowe na nerw III)
sedacja
dysforia (pierwsze podanie morfiny -. dysforia , kolejne w ciągu 3 dni
przyzwyczajenie)
działanie psychozomimetyczne
hamowanie impulsacji dopaminergicznej
działanie p/drgawkowe, p/wymiotne
d efekty pobudzenia podobne do rec.m
zmiany behawioralne (ukł. limbiczny)
nudności, wymioty
skurcz zwieraczy
* dysforia (lęk, halucynacje, złe sny )
działanie psychozomimetyczne
stymulacja naczynioruchowa i oddechowa
OPIUM
sok z niedojrzałych makówek Papaver somniferum, stosowany dawniej jako lek przeciwbólowy i zapierający
zawiera
alkaloidy fenantrenowe : morfina, kodeina, tebaina
alkaloidy izochinolinowe: papaweryna (rozluźnienie mięśni gładkich),
noskapina
DZIAŁANIE OPIOIDÓW
receptory opiatowe - hamowanie cyklazy adenylowej
Ośrodkowe
przeciwbólowe (działanie swoiste - tzn. występuje już przy dawkach nie wpływających na inne doznania zmysłowe; siła działania przeciwbólowego zależna od dawki; mniej boźców dochodzi, zmniejszona reakcja na ból ; niektóre typy bólu t.j. uwiąd rdzenia, bóle talamiczne są oporne na morfinę)
uspokajające ( stopień sedacji zależny od dawki )
senność
utrudnienie koncentracji
spowolnienie procesów myślenia
zmniejszenie aktywności
u osób starszych- pobudzenie
zwężenie źrenicy- pobudzenie jądra n. III - na działanie to nie rozwija się
tolerancja
(z wyj. petydyny dział. cholinolityczne - rozszerzenie źrenic)
depresja ośrodka oddechowego (zależne od dawki, częsta przyczyna
śmierci morfinistów)
euforia - nieuzasadnione dobre samopoczucie, podwyższenie nastroju,
zmniejszenie reakcji na ból ( tylko przy pod. i.v.)
zmiany behawioralne - dysforia
depresja ośrodka kaszlu (jądro pasma samotnego )
nudności wymioty- chemoreceptory dna komory IV (tylko pierwsza dawka, a
potem hamowanie)
uwalnianie ADH - skąpomocz
hamowanie uwalniania FSH, LH, TSH, SP, NA, A , Ach, 5HT
hamowanie ośrodka temperatury w podwzgórzu (obniżenie temperatury
ciała)
obniżenie progu drgawkowego - najsilniej petydyna
Obwodowe
spadek ciśnienia krwi
zwężenie oskrzeli - uwolnienie histaminy
zaczerwienienie skóry, pokrzywka, świąd skóry
zwiększenie napięcia mm gładkich (wyjątek - naczynia, macica)
skurcz zwieraczy - zaparcia spastyczne, kolki, retencja moczu,
osłabienie perystaltyki (petydyna nie, bo ma dział cholinolityczne)
hamowanie skurczów macicy (z wyj. petydyny i pentazocyny ), nie stosować
do bezbólowych porodów)
przech. przez łożysko depresja oddechowa noworodków
WCHŁANIANIE
morfina zmiennie
drogi podania ; i.v. i.m., s.c.
czopki doodbytnicze
podpajęczynówkowo (2 doby), nadtwardówkowo (12 godz) - można podać mniejsze dawki, dłuższy czas działania, nie występuje depresja oddychania, tylko wyspecjalizowane ośrodki
kodeina i inne poch. (hydromorfon, oksykodon ) per os.
morfina - podanie per os - dawka jednorazowa 8-10x większa niż i.v., dawka wielokrotna 6x większa niż i.v. bo aktywny metabolit morfino-6-monoglukuronid
CZAS DZIAŁANIA
2-4 godz, max. ok. 5 godzin
i.v. szybciej (po 20-30 min) i krócej działa,
s.c. wolniej i dłużej
DYSTRYBUCJA
morfina słabo penetruje CSN
zacetylowana [mono- i dwu- acetylomorfina (heroina)] bardzo szybko i dobrze przechodzi do CSN
METABOLIZM
sprzęganie z glukuronianem w wątrobie (w chorobach wątroby mniejsze
dawki )
WYDALANIE
z moczem - glukuroniany
z żółcią - nie zmetabolizowane
WSKAZANIA DO STOSOWANIA MORFINY I JEJ POCHODNYCH
bóle nowotworowe przewlekłe (gdy istnieje szansa, że ból przeminie, to
narkotyk wprowadza się jak najpóźniej)
bóle pooperacyjne
złamania kości długich (kości udowej )
obrzęk płuc (morfina )
zawał mięśnia sercowego (działa p/bólowo, zmniejsza obciążenie serca, bo
rozszerzenie dużych zbiorników żylnych, sedacja,
przeciwdziała katecholaminemii, zmniejszenie
częstości oddechów - korzystne )
biegunki (leki te działają objawowo- zwiększają napięcie zwieraczy, nie
stosować w biegunkach toksycznych, bo
wydłużenie czasu ekspozycji)
kaszel - tylko w niektórych przypadkach: uraz, zranienie opłucnej)
premedykacja ( uspokojenie, przeciwlękowo )
NLA
PRZECIWSKAZANIA
NIE STOSOWAĆ TYCH LEKÓW W NIEZDIAGNOZOWANYCH BÓLACH BRZUCHA LUB GŁOWY
poród ( można stos. petydynę, pentazocynę)
upośledzona czynność wątroby
przerost prostaty
kolka nerkowa, wątrobowa (jeśli to z silnym spazmolitykiem
-morfina+papaweryna + atropina)
ZATRUCIE MORFINĄ triada morfinowa
1. depresja odychania, sinica, spadek ciśnienia, wstrząs, spadek
temperatury ciała, spadek napięcia mięśni, osłabienie lub zniesienie odruchów, drgawki u dzieci
2. senność, śpiączka
3. szpilkowate zwężenie źrenicy
Leczenie: udrożnienie dróg oddechowych, tlen z CO2
antagoniści opioidw (naloxon, nalofrina, lewalorfan)
płukanie żołądka (gdy podany per os, nawet po kilku godz.
skuteczne, bo skurcz zwieracza odźwiernika)
zwalczanie wstrząsu,
zapobieganie zapaleniu płuc (częste powikłanie)
TOLERANCJA - występuje 12-24 godz. po podaniu morfiny
konieczność zwiększania dawki, aby uzyskać ten sam efekt
farmakologiczny
mechanizm tolerancji: zmiany adaptacyjne - up-regulation AC
zwiększenie metabolizmu morfiny
zmniejszone powinowactwo opioidów do ich
receptorów
hamowanie uwalniania endogennych
opioidów
nierównomiernie na poszczególne składowe: tolerancja
krzyżowa na dział. p/bólowe i p/kaszlowe,
ale nie na: depresję ośrodka oddechowego,
spastyczne działanie na mm gładkie i zwężenie źrenicy
UZALEŻNIENIE psychiczne i fizyczne ( heroina>morfina.>kodeina
(przechodzi szybko i łatwo do CSN)]
po pierwszej lub dwóch dawkach
fizyczne związane z objawami zespołu abstynencji:
dysforia, rozdrażnienie, agresja
nietypowe zachowania
łzawienie, zlewne poty, katar
bezsenność
drżenia mięśniowe
bolesne skurcze mięśni
gorączka
majaczenia
drgawki
zapaść
maxymalne nasilenie obj. 2 dni po odstawienu
Leczenie zależności: 1. przejście z zależności niekontrolowanej w
kontrolowaną
2. stopniowa detoksykacja organizmu
resocjalizacja osoby uzależnionej i utrwalenie
wyników leczenia
agoniści receptorowi o słabym, długim działaniu - np.metadon - zapobiega objawom odstawienia
OBJAWY NIEPOŻĄDANE
nudności , wymioty
depresja oddychania (! niemowlęta i dzieci - nie w pełni wykształcona BBB;
osoby z niewydolnością oddechową; urazy głowy )
zaburzenia orientacji, zawroty głowy
wzrost ciśnienia w drogach moczowych i żółciowych
zaparcia, retencja moczu
wzrost ciśnienia śródczaszkowego (nie stosować w urazach głowy)
depresja ośrodka oddechowego płodu
hamowanie skurczów macicy
dysforia
INTERAKCJE Z INNYMI LEKAMI
nasilane przez: barbiturany, anksjolityki, neuroleptyki, leki p/depresyjne
POCHODNE MORFINY
Naturalne
metylomorfina w 10% demetylowana do morfiny
silnie dział. p.bólowe, p.kaszlowe,p.biegunkowe
przyzwyczajenie ( mniejsze niż po morfinie )
dwuacetylomorfina - heroina- uzależnienie
dwie acetylowe grupy w cząsteczce morfiny
przyśpieszają wchłanianie i przechodzenie do CSN
rozkładana do monoacetylomorfiny i morfiny
nie stosowana jako lek - znaczenie toksykologiczne
etylomorfina- dionina, stosowana w zapaleniu oka
oksykodon- dział.p/bólowe, słabsza niż morfina, mniejsze ryzyko
uzależnienia
w Skofedalu, Ekodalu
hydromorfon
Półsyntetyczne poch. tebainy
etorfina - 1000x siniejsza od morfiny
stosowana do obezwładniania dzikich zwierząt
buprenorfina - działa jak morfina, ale jest częściowym agonistą , blokuje zatem działanie innych opiatów
SYNTETYCZNE OPIOIDY
Agoniści
Pochodne morfinianu
leworfanol - 5 x silniejszy niż morfina
lepiej wchłaniane per.os
dekstrorfan- izomer leworfanolu- tylko p/kaszlowo
dekstrometorfan - pochodna dekstrorfanu - p/kaszlowo, podawany per os,
nie wywołuje zależności
Pochodne 4-fenylopiperydyny
petydyna - dolargan, meperydyna
działa jak morfina , ale: działa cholinolityczne - rozszerzenie
źrenicy,
słabiej kurczy mm gładkie (można
podać w kolkach)
słabiej zapierająco
słabo p/kaszlowo - nie podawać w
premedykacji do bronchoskopii
nie hamuje skurczów macicy (bóle
porodowe)
słabiej przechodzi przez łożysko
nie tłumi ośrodka oddechowego płodu , bo metabolizowana przez demetylację, a nie sprzęganie z glukuronianem (u płodu nie ma takiej możliwości) powstaje norpetydyna -> halucynacje
wywołuje niepokój
tolerancja na działanie p/bólowe
- wolniej niż morfina
alfaprodyna
anilerydyna działają podobnie do petydyny, krócej niż morfina
piminodyna
difenoksylat - brak działania p/bólowego, jego sole nie rozpuszczalne w
wodzie, stos. tylko w biegunkach
loperamid - jak difenoksylat, słabiej przechodzi do CSN, nie wywołuje zależności
Pochodne cykloheptanu
tylidyna - per os i pozajelitowo,
p/bólowo, euforia, zależność fizyczna,
Valoron N (tylidyna + nalokson, aby nie nadużywać pozajelitowo)
Pochodne piperydyny 80x silniejsze od morfiny - na rec. m,
krótko działają
wywołują sztywność mięśni, katalepsję,
zachowania stereotypowe
stosowane w anestezjologii - podane w dużych
dawkach wywołują pełną analgezję i utratę
świadomości, nie wywołując zaburzeń krążenia!
można - u osób z niewydolnością krążenia
fentanyl
sufentanyl
alfentanyl
lofentanyl najsilniejszy, najszybciej działa (kilkanaście sekund )
Pochodne dwufenyloheptanu
metadon- efekty dział. jak morfina
doustnie równie silnie p/bólowo jak i.v.
działa bardzo wolno i długo - ok. 20 godz.(stan wysycenia
jeszcze 2 doby od ostatniej dawki)
wiąże się pozanaczyniowo -- depot
stosowany w bólach ciągłych
słabo wyrażone objawy abstynencji- leczenie uzależnienia
( stopniowe zmniejszanie do 0 dawki, aby niewystąpił
zespół odstawienia, ominięcie uzależnienia fizycznego,
problem z uzależnieniem psychicznym)
dekstromoramid
dipipram
fenadokson- w injekcjach
normetadon - p/kaszlowo
dekstropropoksyfen- p/bólowo- synergizm supraaddycyjny z Aspiryną
lewopropoksyfen- p/kaszlowo
AGONIŚCI/ANTAGONIŚCI
1. mniejsze w porównaniu z czystymi agonistami ryzyko zależności fizycznej
2. lecznictwie wykorzystywane ich dział. przeciwbólowe
samoograniczenie dział. przeciwbólowego i depresyjnego na ośrodek
oddechowy tzn. po przekroczeniu pewnej dawki dla danego leku wraz ze
zwiększaniem dawki działanie nie nasila się
Pochodne benzomorfanu - podawane per os
działanie p/bólowe prawie jak morfiny
słabiej kurcząco na zwieracze
słabiej na mięsień macicy
uwalniają katecholaminy wzrost BP i
akcji serca
tylko nalokson znosi objawy przedawkowania
pentazocyna - słaby antagonista, wywołuje zespól abstynencji u
uzależnionych od morfiny
ma większe powinowactwo do rec. k niż m,
działanie psychozomimetyczne (niepokój, myśli obsesyjne,
halucynacje- gdy duże dawki pozajelitowo)
stosowany w leczeniu bóli ostrych, nie daje łatwo
przyzwyczajenia
cyklazocyna - próby w leczeniu zależności (morfinowej, kodeinowej) - dość
silne działanie antagonistyczne, ale nie stosowany ze
względu na własności psychozomimetyczne
fenazocyna
Pochodne fenantrenowe - silniejsze właściwości antagonistyczne niż poch.
benzomorfanu
brak zależności od dawki w depresji oddychania
mniejsze niebezpieczeństwo uzależnienia
nalbufina - pod. pozajelitowo, długi czas działania
butorfanol - jak nalorfina
buprenorfina - pochodna tebainy, działanie antagonistyczne 3x silniejsze
od naloksonu
podawana per os lub parenteralnie - silniejsza od morfiny
długi czas działania
depresja oddychania ulega wysyceniu
znosi działanie euforyzujące morfiny ( u ? )
słabe objawy abstynencji
po podaniu i.v. - wstrząs nie poddający się leczeniu
naloksonem
meptazimol - działa : p/ bólowo, uspokajająco, cholinolitycznie
nie wywołuje euforii i dysforii, ani depresji ośrodka
oddechowego
dezocyna - p/bólowe
tramadol - silnie p/bólowe, nie uzależnia
ANTAGONIŚCI/AGONIŚCI
lewalorfan
nalorfina
działanie - p/bólowe
depresja oddychania ulega wysyceniu
dysforyczne
psychozomimetyczne
lękowe
wywołujące niepokój
w lecznictwie wykorzystywane działanie antagonistyczne
znoszą : depresję oddychania po morfinie
ale nie po pochodnych benzomorfanu (pentazocynie !)
nudności i wymiotypo morfinie i apomorfinie
wywołują: zespól abstynencji
pogłębienie depresji oddychania wywołanej przez leki
nieopioidowe
ANTAGONIŚCI
nalokson - pochodna oksymorfanu
podawany pozajelitowo
nie wywołuje dysforii, obj. psychozomimetycznych, zależności
fizycznej
znosi wszystkie objawy związane z podaniem opioidów ( nie tylko
poch. alkaloidów fenantrenowych, ale też benzmorfanu)
znosi depresję oddychania wywołaną lekami nieopioidowymi
( etanol, barbiturany ) lek z wyboru w zatruciach mieszanych
hamuje GABA
działa krótko ( remorfinizacja szybciej niż po nalorfinie ) 1-1.5
godz
możliwość kolejnego zaśnięcia, morfina działa ok. 4godz.
wywołuje zespól abstynencji - u osób uzależnionych
naltrekson - działa dłużej
podawany per os
Zastosowanie antagonistów
zniesienie depresji oddechowej u pacjentów po zabiegach chirurgicznych
po NLA
u noworodków , których matki otrzymywały
opioidy