Analgetyki opioidowe -

Analgetyki opioidowe -

charakterystyka i zasady

charakterystyka i zasady

stosowania

stosowania

Dr Bożena Gajewska

Dr Bożena Gajewska

Określenie „opioid”

Określenie „opioid”

obejmuje:

obejmuje:



leki występujące naturalnie

leki występujące naturalnie



leki półsyntetyczne i syntetyczne

leki półsyntetyczne i syntetyczne



działają one silnie przeciwbólowo

działają one silnie przeciwbólowo

poprzez połączenie z receptorami

poprzez połączenie z receptorami

opioidowymi -wyróżniamy 3 typy

opioidowymi -wyróżniamy 3 typy

tych receptorów:

tych receptorów:

, , 

Efekty pobudzenia receptorów

Efekty pobudzenia receptorów

opioidowych

opioidowych

Receptor Efekt pobudzenia



analgezja, depresja oddychania,
zwężenie źrenicy, euforia,
zahamowanie perystaltyki
przewodu pokarmowego



analgezja, dysforia, reakcje
psychotyczne, zwężenie źrenicy,
depresja oddychania



analgezja

Podział opiodów na podstawie

Podział opiodów na podstawie

działania na różne podtypy

działania na różne podtypy

receptorów

receptorów



agoniści

agoniści



częściowi agoniści

częściowi agoniści



agoniści - antagoniści

agoniści - antagoniści



antagoniści

antagoniści

Domięśniowe (i.m.) oraz doustne (p.o.) dawki

Domięśniowe (i.m.) oraz doustne (p.o.) dawki

analgetyków opioidowych, ich okresy

analgetyków opioidowych, ich okresy

półtrwania (t

półtrwania (t

1/2

1/2





) oraz czas działania

) oraz czas działania

Dawka

a

Lek

i.m

p.o.

i.m.:p.o.
stosunek
dawek

t

t

1

1

/

/

2

2





Czas

działania

(h)

morfina

kodeina
oksykodon
propoksyfen
hydromorfon
metadon
petydyna
oksymorfon

10

130

15

1,5
10

c

75

1

30

200

30

100

7,5
20

c

300

10

1:3

1:6

b

1:1,5

1:2

1:5
1:2
1:4

1:10

2 – 3,5

2 – 3
3 – 4

2 – 3

15 - 20

2 – 3
2 – 3

3 – 6

2 – 4
2 – 4
2 – 4
2 – 4
4 – 8
2 – 4
3 – 4

dimorfina
(heroina)
leworfanol
fentanyl
tramadol
fenazocyna
buprenorfina
pentazocyna
nalbufina
butorfanol

5

2

0,1

e

100

0,4

35
10

1

g

60

4

120

6

0,8

100

1:6

1:2

1:1,2

1:3

0,05

d

12 – 16

1 – 2

f

3 – 4

3

2 – 3
2 – 3

5

2,5 – 3,5

g

3 – 4

4 – 8

1 – 3

f

4 – 6
4 – 6
6 – 9
3 – 4
3 – 6

4 – 6

g

a

dawka równoważna 10 mg morfiny wstrzykniętej domięśniowo

b

oparte na badaniu efektu pojedynczej dawki

c

oparte na badaniu efektu pojedynczej dawki; w stanie stacjonarnym siła

działania względem morfiny wynosi prawdopodobnie 1 - 3:10

d

szybko ulega do morfiny i acetylomorfiny

e

empirycznie: fentanyl przezskórnie 10 mg/h=2 - 4 mg/h morfiny i.m.

f

dane z badania efektu pojedynczej dawki; ciągły wlew powoduje

kumulację w tk. tłuszczowej i przedłużone wydalanie

g

względna siła działania dla dawek donosowych; t

1/2

i czas działania

odpowiadają morfinie podanej pozajelitowo

Drabina analgetyczna Światowej

Drabina analgetyczna Światowej

Organizacji Zdrowia

Organizacji Zdrowia

BÓL SŁABY

Stopień 1

Analgetyk

nieopioidowy;

w razie

potrzeby leki

wspomagające

Stopień 2

BÓL

UMIARKOWAN

Y

Opioid w małej

dawce

wraz z

analgetykiem

nieopioidowym

; w razie

potrzeby leki

wspomagające

Stopień 3

BÓL SILNY

Opioid;

w razie

potrzeby leki

wspomagające

Klasyfikacja analgetyków opioidowych

Klasyfikacja analgetyków opioidowych



Agoniści

Agoniści

–

leki stosowane w bólu o umiarkowanym

leki stosowane w bólu o umiarkowanym

natężeniu:

natężeniu:



kodeina

kodeina



oksykodon

oksykodon



hydrokodon

hydrokodon



dihydrokodeina

dihydrokodeina



dekstropropoksyfen

dekstropropoksyfen



tramadol

tramadol

–

leki stosowane w silnym bólu, o krótkim okresie

leki stosowane w silnym bólu, o krótkim okresie

półtrwania:

półtrwania:



morfina

morfina



oksykodon

oksykodon



oksymorfon

oksymorfon



petydyna (meperydyna)

petydyna (meperydyna)



fenazocyna

fenazocyna



diamorfina (heroina)

diamorfina (heroina)



fentanyl

fentanyl



hydromorfon

hydromorfon



alfentanyl i sulfentanyl

alfentanyl i sulfentanyl

–

leki stosowane w silnym bólu, o długim

leki stosowane w silnym bólu, o długim

okresie półtrwania:

okresie półtrwania:



metadon

metadon



leworfanol

leworfanol

Klasyfikacja analgetyków opioidowych

Klasyfikacja analgetyków opioidowych

- c.d.

- c.d.



opioidy agonistyczno -

opioidy agonistyczno -

antagonistyczne:

antagonistyczne:



pentazocyna

pentazocyna



butorfanol

butorfanol



nalbufina

nalbufina



meptazinol

meptazinol



częściowi agoniści:

częściowi agoniści:



buprenorfina

buprenorfina

Klasyfikacja analgetyków opioidowych

Klasyfikacja analgetyków opioidowych

- c.d.

- c.d.

Wskazania do analgezji

Wskazania do analgezji

opioidowej:

opioidowej:



niekontrowersyjne:

niekontrowersyjne:

–

ból nowotworowy

ból nowotworowy

–

ból ostry nienawracający

ból ostry nienawracający



budzące kontrowersje

budzące kontrowersje

–

ból ostry nawracający

ból ostry nawracający

–

ból przewlekły nienowotworowy

ból przewlekły nienowotworowy

–

zespół bólu neuropatycznego

zespół bólu neuropatycznego



Celem leczenia bólu przewlekłego

Celem leczenia bólu przewlekłego

nienowotworowego jest zmniejszenie

nienowotworowego jest zmniejszenie

dolegliwości bólowych i zwiększenie

dolegliwości bólowych i zwiększenie

aktywności życiowej

aktywności życiowej



Leczenie opioidami bólu przewlekłego

Leczenie opioidami bólu przewlekłego

o charakterze nienowotworowym może

o charakterze nienowotworowym może

być wdrożone tylko w przypadkach, w

być wdrożone tylko w przypadkach, w

których nie uzyskuje się poprawy

których nie uzyskuje się poprawy

innymi sposobami leczenia

innymi sposobami leczenia

Który opioid zastosować ?

Który opioid zastosować ?



Ból związany z krótkimi zabiegami zaleca się

Ból związany z krótkimi zabiegami zaleca się

opioid o krótkim okresie półtrwania:

opioid o krótkim okresie półtrwania:

morfina,

morfina,

fentanyl, hydromorfon, petydyna

fentanyl, hydromorfon, petydyna



Ból pooperacyjny - opioid o krótkim okresie

Ból pooperacyjny - opioid o krótkim okresie

półtrwania: p.o.

półtrwania: p.o.

morfina, buprenorfina

morfina, buprenorfina

-

-

jeśli pacjent może połykać;

jeśli pacjent może połykać;

pozajelitowo -

pozajelitowo -

morfina, fentanyl

morfina, fentanyl



Nie zaleca się

Nie zaleca się

petydyny

petydyny

ze względu na jej

ze względu na jej

krótki okres działania i ryzyko toksyczności

krótki okres działania i ryzyko toksyczności

związane z kumulacją norpetydyny przy

związane z kumulacją norpetydyny przy

powtarzaniu dawek

powtarzaniu dawek

Czynniki wpływające na wybór

Czynniki wpływające na wybór

opioidu do leczenia bólu przewlekłego

opioidu do leczenia bólu przewlekłego



natężenie bólu

natężenie bólu



farmakokinetyka i postać leku

farmakokinetyka i postać leku



działanie niepożądane w czasie

działanie niepożądane w czasie

leczenia opioidami w przeszłości

leczenia opioidami w przeszłości



obecność chorób towarzyszących

obecność chorób towarzyszących

Kiedy należy rozważyć zmianę opioidu na

Kiedy należy rozważyć zmianę opioidu na

inny?

inny?



u chorego występują ograniczające dawkę

u chorego występują ograniczające dawkę

działania niepożądane leku, które wykluczają

działania niepożądane leku, które wykluczają

osiągnięcie odpowiedniego efektu

osiągnięcie odpowiedniego efektu

przeciwbólowego, bez nadmiernej toksyczności

przeciwbólowego, bez nadmiernej toksyczności



stosowany lek nie występuje w formie, która

stosowany lek nie występuje w formie, która

jest potrzebna lub znacząco poprawiłaby

jest potrzebna lub znacząco poprawiłaby

komfort terapii

komfort terapii



chory otrzymuje lek, z którym wiąże się duże

chory otrzymuje lek, z którym wiąże się duże

prawdopodobieństwo działań niepożądanych

prawdopodobieństwo działań niepożądanych

przy długotrwałym stosowaniu (petydyna,

przy długotrwałym stosowaniu (petydyna,

pentazocyna)

pentazocyna)

Drogi podawania opioidów:

Drogi podawania opioidów:



doustna

doustna

(p.o.) powinna być najczęstsza u

(p.o.) powinna być najczęstsza u

chorych z bólem nowotworowym

chorych z bólem nowotworowym



doodbytnicza

doodbytnicza

- morfina, hydromorfon, morfon,

- morfina, hydromorfon, morfon,

oksykodon

oksykodon



przezskórna

przezskórna

- fentanyl

- fentanyl



podjęzykowa

podjęzykowa

- buprenorfina

- buprenorfina



przezśluzówkowa

przezśluzówkowa

- cytrynian fentanylu (OFTC)

- cytrynian fentanylu (OFTC)



donosowa

donosowa

- butorfanol

- butorfanol



pozajelitowa

pozajelitowa

: domięśniowa, dożylna,

: domięśniowa, dożylna,

podskórna

podskórna



nadoponowa, dokanałowa i dokomorowa

nadoponowa, dokanałowa i dokomorowa

-morfina, hydromorfon, fentanyl

-morfina, hydromorfon, fentanyl

Wybór schematu

Wybór schematu

dawkowania:

dawkowania:



całodobowe podawanie leku -

całodobowe podawanie leku -

zapobiega nawrotom bólu i

zapobiega nawrotom bólu i

zapewnia stałą ulgę

zapewnia stałą ulgę



dawki doraźne

dawki doraźne



w razie potrzeby

w razie potrzeby

Dawkowanie:

Dawkowanie:



wybór dawki początkowej:

wybór dawki początkowej:

5-10 mg

5-10 mg

morfiny i.m. podawanej co 4 - 6 godzin lub

morfiny i.m. podawanej co 4 - 6 godzin lub

dawki równoważnej

dawki równoważnej



przejście na inny opioid - podaje się

przejście na inny opioid - podaje się

50-

50-

75%

75%

dawki równoważnej

dawki równoważnej



zwiększenie dawki o

zwiększenie dawki o

30-50%

30-50%

jest

jest

bezpieczne i wystarczające do osiągnięcia

bezpieczne i wystarczające do osiągnięcia

efektu przeciwbólowego

efektu przeciwbólowego

Leki przeciwbólowe działające agonistycznie

Leki przeciwbólowe działające agonistycznie

na receptor

na receptor







Morfina

Morfina

- może być podawana p.o., i.m.,

- może być podawana p.o., i.m.,

Preparaty

Preparaty

:

:

–

Vendal

Vendal

-Morphine hydrochloride (Lannacher)- tabl. o

-Morphine hydrochloride (Lannacher)- tabl. o

przedłużonym uwalnianiu: 0,01g; 0,03 g; 0,06 g; 0,1 g; 0,2 g.

przedłużonym uwalnianiu: 0,01g; 0,03 g; 0,06 g; 0,1 g; 0,2 g.

–

Morphini sulfas

Morphini sulfas

(Polfa-Warszawa)-rozt.do inj.: 0,01g/mL i

(Polfa-Warszawa)-rozt.do inj.: 0,01g/mL i

0,02g/mL)

0,02g/mL)

–

MST Continus

MST Continus

(Polfa - Kutno) - tabl. powl. o zmodyf.

(Polfa - Kutno) - tabl. powl. o zmodyf.

uwalnianiu: 0,01g; 0,03 g; 0,06 g; 0,1 g; 0,2 g.

uwalnianiu: 0,01g; 0,03 g; 0,06 g; 0,1 g; 0,2 g.

–

Doltrad

Doltrad

(Nycomed)-tabl. o przedł. dził:0,01g; 0,03 g; 0,06 g;

(Nycomed)-tabl. o przedł. dził:0,01g; 0,03 g; 0,06 g;

0,1 g

0,1 g

–

M-Eslon

M-Eslon

(Ethypharm)-kaps. o przedł. uwalnianiu: 0,01g; 0,03

(Ethypharm)-kaps. o przedł. uwalnianiu: 0,01g; 0,03

g; 0,06 g; 0,1 g

g; 0,06 g; 0,1 g

–

Skenan (UPSA Laboratoires)-kaps. o przedł. uwalnianiu: 0,01g;

Skenan (UPSA Laboratoires)-kaps. o przedł. uwalnianiu: 0,01g;

0,03 g; 0,06 g; 0,1 g

0,03 g; 0,06 g; 0,1 g



Petydyna

Petydyna

–

Dolargan

Dolargan

(Chinoin)-tabl. 0,025; inj. 0,1 g/2 mL

(Chinoin)-tabl. 0,025; inj. 0,1 g/2 mL

–

Dolcontral

Dolcontral

(Germed)-amp. 50 mg/1 mL; czopki 100

(Germed)-amp. 50 mg/1 mL; czopki 100

mg

mg

–

Dolantin

Dolantin

(Hoechst)-amp. 100 mg/2 mL; czopki mg; fl.

(Hoechst)-amp. 100 mg/2 mL; czopki mg; fl.

10 mL -5 % krople

10 mL -5 % krople

–

Pethidine

Pethidine

(Roche)-amp. 50 mg/1 mL, 100 mg/2mL,

(Roche)-amp. 50 mg/1 mL, 100 mg/2mL,

tabl. 25 mg i 50 mg

tabl. 25 mg i 50 mg

Działa 8-krotnie słabiej niż morfina, nie wpływa istotnie

Działa 8-krotnie słabiej niż morfina, nie wpływa istotnie

na

na

przewód pokarmowy i drogi żółciowe. Uwalnia

przewód pokarmowy i drogi żółciowe. Uwalnia

histaminę, może wywołać skurcz oskrzeli.

histaminę, może wywołać skurcz oskrzeli.



Hydromorfon

Hydromorfon

–

Dilaudid

Dilaudid

(Knoll, USA)-tabl. 1, 2, 3 i 4 mg; amp.2 mg/1

(Knoll, USA)-tabl. 1, 2, 3 i 4 mg; amp.2 mg/1

mL, 4 mg/1 mL; czopki 3 mg

mL, 4 mg/1 mL; czopki 3 mg

Jest uniwersalnym opioidem o krótkim okresie półtrwania,

Jest uniwersalnym opioidem o krótkim okresie półtrwania,

można go podawać p.o., per rectum, i. m., i. v.,

można go podawać p.o., per rectum, i. m., i. v.,

dokanałowo i w postaci wlewów podskórnych.

dokanałowo i w postaci wlewów podskórnych.



Oksykodon

Oksykodon

–

Eucodal

Eucodal

(Polfa)-amp.10 mg/1 mL, 20 mg/1 mL; tabl. 5

(Polfa)-amp.10 mg/1 mL, 20 mg/1 mL; tabl. 5

mg

mg

–

Dinarkon

Dinarkon

(Spofa CS)-tab. 5 mg; amp. 10 mg/1 mL, 20

(Spofa CS)-tab. 5 mg; amp. 10 mg/1 mL, 20

mg/2 mL

mg/2 mL

Jest pochodną morfiny o porównywalnej sile działania

Jest pochodną morfiny o porównywalnej sile działania

przeciwbólowego

przeciwbólowego

–

Scophedal

Scophedal

(Polfa)-preparat złożony-amp. zawiera w 1

(Polfa)-preparat złożony-amp. zawiera w 1

mL: 0,5 mg hioscyny, 10 mg oksykodonu, 25 mg

mL: 0,5 mg hioscyny, 10 mg oksykodonu, 25 mg

efedryny; amp. forte zawierają podwójne dawki leków.

efedryny; amp. forte zawierają podwójne dawki leków.

.

.



Oksymorfon

Oksymorfon

–

Numorphan

Numorphan

(Endo,USA)-amp. mg/1 mL; fiol. 10 mL

(Endo,USA)-amp. mg/1 mL; fiol. 10 mL

1,5 mg/1 mL; czopki 5 mg

1,5 mg/1 mL; czopki 5 mg



Fentanyl

Fentanyl

–

Fentanyl

Fentanyl

(Polfa)-amp. ā 0,05/1 mL i 0,1/2 mL fiol. ā 10 mL

(Polfa)-amp. ā 0,05/1 mL i 0,1/2 mL fiol. ā 10 mL

–

Durogesic

Durogesic

(Janssen) przezskórny system terapeutyczny

(Janssen) przezskórny system terapeutyczny

0,025 mg/h (5 plastrów 10 cm

0,025 mg/h (5 plastrów 10 cm

2

2

); 0,05 mg/h (5 plastrów 20

); 0,05 mg/h (5 plastrów 20

cm

cm

2

2

); 0,075 mg/h (5 plastrów 30 cm

); 0,075 mg/h (5 plastrów 30 cm

2

2

); 0,1 mg/h (5

); 0,1 mg/h (5

plastrów 40 cm

plastrów 40 cm

2

2

). Około 100 razy silniejszy od morfiny, ma

). Około 100 razy silniejszy od morfiny, ma

krótki czas działania 1-2h. Używany z droperidolem w

krótki czas działania 1-2h. Używany z droperidolem w

neuroleptoanalgezji oraz w znieczuleniu ogólnym.

neuroleptoanalgezji oraz w znieczuleniu ogólnym.



Tramadol

Tramadol

–

Tramal

Tramal

(Polpharma) amp. 0,05/1 mL i 0,11/2 mL; kaps. 0,5

(Polpharma) amp. 0,05/1 mL i 0,11/2 mL; kaps. 0,5

i 0,1 g; czopki 0,1 g; krople 0,1 g/1 mL (10 mL i 96 mL)

i 0,1 g; czopki 0,1 g; krople 0,1 g/1 mL (10 mL i 96 mL)

–

Tramal Retard

Tramal Retard

(Polpharma)-tabl. ā 0,1; 0,15 i 0,2 g

(Polpharma)-tabl. ā 0,1; 0,15 i 0,2 g

–

Tramadol

Tramadol

-amp. 0,05 i 0,1g; kaps. 0,05g; czopki 0,1g;

-amp. 0,05 i 0,1g; kaps. 0,05g; czopki 0,1g;

krople 0,1g/mL-10 mL

krople 0,1g/mL-10 mL

–

Poltram

Poltram

-jak wyżej.

-jak wyżej.

W odróżnieniu od innych opioidów hamuje

W odróżnieniu od innych opioidów hamuje

wychwyt zwrotny adrenaliny i serotoniny. Może być podawany doustnie

wychwyt zwrotny adrenaliny i serotoniny. Może być podawany doustnie

i pozajelitowo. 120 mg p.o. Ma siłę działania 30 mg morfiny p.o..

i pozajelitowo. 120 mg p.o. Ma siłę działania 30 mg morfiny p.o..

Podany dożylnie jest 10 x słabszy niż morfina. Jest dobrze tolerowany

Podany dożylnie jest 10 x słabszy niż morfina. Jest dobrze tolerowany

oraz szeroko stosowany.

oraz szeroko stosowany.

Leki przeciwbólowe o działaniu agonistyczno-

Leki przeciwbólowe o działaniu agonistyczno-

antagonistycznym na receptor

antagonistycznym na receptor





i

i







Pentazocyna

Pentazocyna

–

Fortral (Kula)-tabl. 0,05 i amp. 30 mg/1 mL

Fortral (Kula)-tabl. 0,05 i amp. 30 mg/1 mL

–

Pentazocinum (Polfa-Warszawa) inj. 0,03/mL

Pentazocinum (Polfa-Warszawa) inj. 0,03/mL

Działa kilka razy słabiej niż morfina; tmax:1-3 h (p.o.) i

Działa kilka razy słabiej niż morfina; tmax:1-3 h (p.o.) i

20 min (i.m.), t1/2=2 h; wydala się głównie z

20 min (i.m.), t1/2=2 h; wydala się głównie z

moczem

moczem



Butarfanol

Butarfanol

–

Buforal-amp. 2 mg/1 mL

Buforal-amp. 2 mg/1 mL



Nalbufina

Nalbufina

–

Nubain-amp. 1 i 2 mL oraz fiol. 10 mL ( 10 mg/1 mL);

Nubain-amp. 1 i 2 mL oraz fiol. 10 mL ( 10 mg/1 mL);

może być podawana i.v., i.m., succ.

może być podawana i.v., i.m., succ.



Buprenorphina

Buprenorphina

–

Temgesig-amp. 0,3 mg/1 mL; tabl. podjęzykowe 0,2

Temgesig-amp. 0,3 mg/1 mL; tabl. podjęzykowe 0,2

mg

mg