ROPNIE PŁUCA

ROPNIAKI OPŁUCNEJ

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marian Brocki

Temat opracował:
dr n.med.Sławomir Jabłoński

DEFINICJA:

Ropniem płuca określamy ograniczony obszar martwicy tkanki płucnej

z wytworzeniem jamistej przestrzeni zawierającej tkanki martwicze

lub płyn będący powikłaniem zakażenia bakteryjnego, rzadziej

zakażenia o innej etiologii: wirusowego, grzybiczego lub pasożytniczego.

Jest to choroba o przebiegu klinicznym początkowo ostrym a później

przewlekłym. Charakteryzuje się odkrztuszaniem cuchnącej plwociny

ropnej lub śluzowo-ropnej oraz nawracającymi stanami gorączkowymi.

Obecność mnogich ropni o średnicy poniżej 2 cm jest określane pojęciami:

martwiczego zapalenia płuca

(necrotizing pneumonia)

lub zgorzeli płuca

(lung gangrene)

Niepowodzenia we wczesnym rozpoznaniu i leczeniu ropni płuca

są związane ze złym rokowaniem dla chorego.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

Wnikające drobnoustroje powodują niszczenie i martwicę tkanki

płucnej z szybkim rozpadem i wytworzeniem treści ropnej bogatej

w enzymy lityczne uwolnione

z granulocytów, zniszczonych komórek i bakterii.

Zachodzące zmiany patologiczne prowadzą do wytworzenia w

miąższu płuca jamy, która w obrazie radiologicznym uwidacznia

się pod postacią kulistego kształtu zacienienia z poziomem

gazowo-płynowym.

Ropnie przewlekłe są otoczone torebką utworzoną

z tkanki ziarninowej i włóknistej.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

W okresie przed wprowadzeniem antybiotykoterapii 1/3 chorych umierała,

1/3 ulegała wyzdrowieniu u pozostałych dochodziło do ciężkich,

wyniszczających chorób jak: nawroty ropni, rozwoju przewlekłego

ropniaka opłucnej, rozstrzeni oskrzeli, ropnego zapalenia powłok klatki piersiowej

lub innych ropnych infekcji.

Leczenie chirurgiczne było stosowane już
od początku XX wieku, jednak zabiegi
te były obarczone dużą śmiertelnością
w związku z powikłaniami okresu
pooperacyjnego.

Sytuacja poprawiła się dopiero
po wynalezieniu penicyliny i tetracyklin.

Do czynników sprzyjających rozwojowi ropni płuca zaliczamy
stany prowadzące do obniżenia odporności ustroju jak:



cukrzyca,



choroba nowotworowa,



przewlekły alkoholizm,



niedożywienie,



narkomania,



leczenie lekami immuno-supresyjnymi (leukopenia),



napromieniowanie (uszkodzenie szpiku kostnego),



chemioterapia,



zakażenia HIV,



starszy wiek.

W ostatnim okresie ukazały się doniesienia o przypadkach
mnogich ropni płuc o ofiar tsunami w południowo-wschodniej
Azji, które powstały w wyniku zachłyśnięcia wodą morską.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

ETIOLOGIA:



zakażenia bakteriami tlenowymi

(streptococcus

pneumoniae, streptococcus pyogenes, staphylococus aereus,

klebsiella pneumonie, pseodomonas aeruginosa, proteus

vulgaris, escherichia coli, neisseria meningitidis, haemophillus

influenzae)



zakażenia bakteriami beztlenowymi

(clostridium hystoliticum, bacteroides fragilis).



mieszana flora bakteryjna

( spotykana dość często)



zakażenia grzybicze

- spotykane rzadko, zazwyczaj

w ropniach przewlekłych.



wywołane przez

pierwotniaki (entamoeba histolytica)

spotykane sporadycznie w naszych

warunkach geograficznych

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

Najczęściej
spotykane

PODZIAŁY:

ROPIEŃ PIERWOTNY:

Proces chorobowy rozwija się bezpośrednio w miąższu płuca (np. aspiracja
zakażonej treści z jamy ustnej, gardła, przewodu pokarmowego i jej zaleganie
w oskrzelu w wyniku zachłyśnięcia podczas utarty świadomości, zamroczenia
alkoholowego, znieczulenia ogólnego, podczas padaczki i innych zaburzeń
neurologicznych )

ROPIEŃ WTÓRNY:

Proces chorobowy w tkance płucnej jest następstwem innej jednostki
chorobowej toczącej się w płucu lub innych narządach np.: zapalenie płuc,
zwężenie drzewa oskrzelowego, gruźlica, zakażony zator przenoszony drogą
krwionośną, chłonną, zapalenie naczyń, rozpadający się guz nowotworowy.

Ropnie płuca mogą powstać również w wyniku aspiracji do dróg oddechowych
ciała obcego lub jego wniknięcia do miąższu płuca z zewnątrz (rany
postrzałowe, odłamki pocisków).

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

PODZIAŁY:

ROPNIE SYNPNEUMONICZNE :

Ropnie wtórne powstające w miąższu płucnym
jeszcze podczas trwania w nim stanu chorobowego

ROPNIE METAPNEUMONICZNE :

Ropnie wtórne rozwijające się w miąższu płucnym
po ustąpieniu objawów pierwotnej jednostki

chorobowej.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

PODZIAŁ ZWIĄZANY Z PATOGENEZĄ ROPNI :



ROPNIE SPOWODOWANE ASPIRACJĄ ZAKAŻONEGO MATERIAŁU DO
DRÓG ODDECHOWYCH



ROPNIE POWSTAJĄCE W WYNIKU EMBOLIZACJI ZAKAŻONEGO
MATERIAŁU DROGĄ KRWIONOŚNĄ



ROPNIE WTÓRNE W WYNIKU ZEJŚCIA PIERWOTNEGO PROCESU
CHOROBOWEGO

( np. zapalenie płuca, gruźlica, nowotwór)



ROPNIE ROZWIJAJĄCE SIĘ W WYNIKU PRZEJŚCIA PROCESU
ZAPALNEGO NA MIĄŻSZ PŁUCA Z SĄSIEDZTWA

( w zakażeniach ściany

klatki piersiowej, zapaleniu śródpiersia, ropniach podprzeponowych,
okołoprzełykowych i innych).

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

OBJAWY KLINICZNE :



hektyczna gorączka,



dreszcze,



napady kaszlu,



odkrztuszanie ropnej wydzieliny,



bóle w klatce piersiowej,



spadek masy ciała,



duszność



krwioplucie

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

Objawy kliniczne ropnia płuca nie zawsze układają się w jeden charakterystyczny obraz.
Przebieg choroby zależy od szeregu czynników jak: zjadliwość drobnoustrojów, stan
układu odpornościowego ustroju, współistniejące schorzenia, lokalizacja i rozmiary
ropnia, skuteczność włączonego leczenia

CZYNNIKI ŹLE ROKUJĄCE W ROPNIU PŁUCA:



duże rozmiary jamy ropnia,



lokalizacja w dolnym płacie płuca prawego,



zła kondycja ogólna (anemia, niski poziom

białka,
alkoholizm, narkomania),



upośledzenie układu odpornościowego,



infekcja zjadliwymi szczepami bakteryjnymi

- Pseudomonas aeruginosa – śmiertelność ok.

83%,

- Staphylococus aureus – ok. 50%,

- Klebsiella pneumoniae -44%).

(

Boaz Hirshberg, Miri Sklair-Levi, Ran Nir-Paz, Liat Ben-Sira, et

al. Factors predicting mortality of patients with lung abscess

Chest

. Chicago:

Mar 1999

. Vol.115, Iss. 3; pg. 746, 5 pgs)

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

POWIKŁANIA MIEJSCOWE ROPNIA PŁUCA:



rozsiew materiału zakażonego do

sąsiednich

oskrzeli ( ropnie mnogie),



rozwój ropniaka opłucnej,



powstanie przetoki oskrzelowej z odmą,



zapalenie tkanek miękkich bądź ropowica

ściany

klatki piersiowej,



krwawienie do drzewa oskrzelowego,



rozwój grzybniaka płuca

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

POWIKŁANIA ODLEGŁE ROPNIA PŁUCA:



krwiopochodne uszkodzenie mięśnia

sercowego,



ropnie mnogie wątroby,



ropnie krwiopochodne mózgu,



zapalenie nerek, skrobiawica nerek,



posocznica,



niewydolność wielonarządowa

Śmiertelność wśród chorych z ropniami płuca utrzymuje

się nadal na wysokim poziomie, jest oceniana na około

15%-20%

(Bartlett JG. Lung abscess. In: Baum GL, Wolinsky E, eds.

Textbook of pulmonary diseases. 5th ed. Boston, MA: Little,

Brown and Company, 1994; 607-620. )

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

DIAGNOSTYKA ROPNI PŁUCA:



obraz kliniczny choroby,



klasyczne badania radiologiczne,



tomografia komputerowa klatki piersiowej



bronchofiberoskopia



badania bakteriologiczne plwociny



badania bakteriologiczne popłuczyn z drzewa

oskrzelowego

(BAL)



badanie bakteriologiczne i biochemiczne

materiału

uzyskanego podczas punkcji jamy opłucnej



badania laboratoryjne ( podwyższone OB i

leukozytoza)



ocena poziomu immunoglobulin

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

OBRAZ RADIOLOGICZNY ROPNIA PŁUCA:

W początkowym okresie choroby na radiogramach
obserwuje się nieostro odgraniczony od otoczenia obszar
zacienienia w rzucie płuca o kształcie okrągłym, owalnym
bądź nieregularnym.
W miarę postępu choroby widoczna staje się wyraźna
granica między ropniem a miąższem płuca odpowiadająca
tworzącej się torebce ropnia.

Jeśli w przebiegu choroby dojdzie do kontaktu ropnia z
oskrzelem powstaje charakterystyczny obraz jamistej
przestrzeni otoczonej grubościenną torebką z poziomem
gazowo-płynowym.

Ropień płuca może w obrazie radiologicznym przypominać
również torbiel, jamę gruźliczą, jamę grzybiczą lub
rozpadającego się raka płuca.

W następstwie przebicia ropnia do jamy opłucnowej
można obserwować odmę. W wyniku przejścia zakażenia
do jamy opłucnej przez ciągłość lub jako następstwo
perforacji ropnia w obrazach radiologicznych obserwuje
się cechy obecności płynu (hydrothorax)

lub ropniaka

opłucnej (empyema).

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

Obraz radiologiczny ropnia płuca prawego
(powikłanie pneumokokowego zapalenia płuca)

Poziom gazowo-płynowy
we wnętrzu ropnia

OBRAZ RADIOLOGICZNY ROPNIA PŁUCA:

OBRAZ ROPNIA PŁUCA w TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ

LECZENIE ZACHOWAWCZE ROPNI PŁUC:

Współcześnie większość przypadków ropni płuca można
leczyć skutecznie zachowawczo stosując
antybiotykoterapię opartą
o celowane antybiogramy uzyskane z posiewów
materiału pobranego
z drzewa oskrzelowego bądź bezpośrednio z jamy
ropnia.

Leczenie zachowawcze uzupełniają inne metody
leczenia jak: podawanie mukolityków, środków
rozszerzających drzewo oskrzelowe, leków
przeciwzapalnych, prowadzenie skutecznej toalety dróg
oddechowych (w tym bronchospiracja), drenaż
ułożeniowy
i zabiegi fizykoterapeutyczne, właściwe leczenie
żywieniowe oraz stosowanie preparatów
poprawiających stan układu immunologicznego
pacjenta.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

LECZENIE ROPNI PŁUCA:

Uważa się, że ropień płuca we wczesnym okresie
choroby może ulec samowyleczeniu w ok. 20-30%
przypadków.

W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego
lub pojawienia
się powikłań ropnia należy wdrożyć odpowiednie
metody leczenia zabiegowego bądź chirurgicznego.

Szacuje się, że leczenie zabiegowe z wykorzystaniem
drenażu lub leczenie chirurgiczne jest niezbędne u ok.
11%-21% pacjentów,
u których antybiotykoterapia okazała się nieskuteczna.

(Estrera AS, Platt MR, Mills LJ, et al. Primary lung abscess. J
Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:275-282).

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

METODY LECZENIA ZABIEGOWEGO ROPNI PŁUC:

PODANIE LEKÓW DO JAMY ROPNIA:

Polega na nakłuciu ropnia przez ścianę klatki piersiowej i
podaniu antybiotyków bezpośrednio do jego jamy. Metoda ma
zastosowanie w przypadku dużych ropni położonych obwodowo,
w których doszło do przyrośnięcia płuca do opłucnej ściennej.
Istnieje ryzyko rozwinięcia się odmy bądź ropniaka jamy
opłucnej.

ENDOSKOPOWE OPRÓŻNIANIE ROPNIA:

Jeśli przyczyną ropnia płuca jest patologia drzewa oskrzelowego
powodująca upośledzenie drożności jego światła i zaleganie
zakażonej wydzieliny w oskrzelu
dystalnie w stosunku do miejsca zwężenia skuteczną metodą
leczenia jest opróżnienie ropnia z treści płynnej z
wykorzystaniem bronchofiberoskopu.
Zabieg można uzupełnić podaniem do jamy ropnia roztworu
odpowiedniego antybiotyku.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

METODY LECZENIA ZABIEGOWEGO ROPNI
PŁUC:

CAVERNOSTOMIA ( PNEUMOSTOMIA):

Metoda stosowana w wybranych przypadkach ropnia płuca
(zabieg Monaldiego). Warunkiem niezbędnym do bezpiecznego
wykonania tego zabiegu jest wcześniejsze uzyskanie obliteracji
wewnątrz jamy opłucnowej, czyli zrostu płuca z opłucną ścienną.
W miejscu najbliższego sąsiedztwa jamy ropnia ze ścianą klatki
piersiowej po wykonaniu na krótkim odcinku resekcji 2-3 żeber i
odsłonięciu płuca otwierano ścianę ropnia. Następnie komorę
ropnia tamponowano gazą nasączaną roztworem środka
antyseptycznego. Zmieniając opatrunki przez kilka tygodni
uzyskiwano wtórne gojenie i obkurczanie się ubytku w miąższu
płuca

PRZEZSKÓRNY DRENAŻ ROPNIA

Przezskórny drenaż ropnia pod kontrolą fluoroskopii lub
tomografii komputerowej jest metodą wprowadzoną w ostatnich 3
dekadach dającą stosunkowo dobre wyniki
u wybranych pacjentów. Ograniczeniem metody są przypadki
niekorzystnej lokalizacji ropnia w stosunku do ważnych struktur
anatomicznych, co może uniemożliwić bezpieczne dla pacjenta
założenie drenażu. Do poważnych powikłań tej metody należy
ryzyko rozwoju odmy z przetoką oskrzelowo-opłucnową, ropniak
opłucnej, krwawienie, nagle zatrzymanie krążenia

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

METODY LECZENIA ZABIEGOWEGO ROPNI
PŁUC:

ENDOSKOPOWY DRENAŻ ROPNIA:

Metoda leczenia ropni kontaktujących się z oskrzelem. Do
drzewa oskrzelowego wprowadza się fiberoskop ustawiając
koniec aparatu
w bezpośrednim sąsiedztwie jamy ropnia.
Następnie pod kontrolą fluoroskopii przez kanał roboczy
bronchofiberoskopu wprowadzamy prowadnik bezpośrednio
do ropnia. Po upewnieniu się,
że prowadnik tkwi we właściwym miejscu zakłada się po nim
cewnik (kateter) długości 90 cm o wymiarze 7F (pigtail
catheter - Cordis; Miami, FL). Prawidłową pozycję cewnika
można sprawdzić podając do światła ropnia roztwór
niebarytowego środka kontrastującego ( Isovist-300).
Koniec cewnika jest wyprowadzany na zewnątrz przez otwór
nosowy. Metoda umożliwia opróżnienie ropnia z treści płynnej
i prowadzenie płukania jego jamy roztworem antybiotyku bądź
środka przeciwgrzybiczego (Amfothericin B). Cewnik
utrzymuje się od 3 do 21 dni. Technika ta pozwala na
stopniowe opróżnienie jamy ropnia z treści płynnej, jego
sterylizację i uzyskanie obliteracji.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

CHIRURGICZNE LECZENIE ROPNI PŁUC:

Resekcja miąższu płucnego wraz z ropniem jest definitywną
metodą leczenia, która jednak często nie może być
wykonana ze względu na ryzyko ciężkich powikłań
septycznych i zły stan ogólny pacjenta. Wdrożenie leczenia
chirurgicznego zaleca się w sytuacjach, w których zostały
wyczerpane możliwości leczenia zachowawczego i mniej
inwazyjnych technik zabiegowych oraz w przypadku
wystąpienia powikłań wymagających leczenia operacyjnego.

Usunięcie części płuca z ropniem pozwala na wyleczenie
ok. 90% pacjentów, należy jednak podkreślić, że przebieg
pooperacyjny jest obarczony wysoką śmiertelnością
ocenianą na ok. 11%-28%.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

WSKAZANIA DO CHIRURGICZNEGO LECZENIA
ROPNI PŁUC:



ropnie w przebiegu, których dochodzi do krwawienia

z drzewa oskrzelowego,



powstanie ropniaka opłucnej,



powstanie przetoki oskrzelowo-płucnej



ropnie nie reagujące na leczenie zachowawcze



w przypadku obecności nieusuniętego ciała obcego,



przypadki

rozległego zniszczenia miąższu płucnego,



podejrzenie etiologii nowotworowej.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

METODY CHIRURGICZNEGO LECZENIA ROPNI
PŁUC:

Rodzaj resekcji tkanki płucnej jest uzależniony od
lokalizacji, rozmiarów ropnia oraz stanu ogólnego pacjenta.

RESEKCJE NIEANATOMICZNE PŁUCA

Wycięcie brzeżne lub klinowe tkanki płucnej z ropniem z
wykorzystaniem staplerów liniowych typu TA i GIA
stosowane w przypadku mniejszych ropni położonych
obwodowo.

RESEKCJE ANATOMICZNE PŁUCA

Ropnie płuca o dużej średnicy, ropnie usytuowane głęboko w
miąższu płuca bądź ropnie mnogie są wskazaniem do bardziej
rozległych resekcji anatomicznych. Najczęściej wykonuje się
usunięcie płata płucnego (lobektomia), dwóch płatów płuca
prawego (bilobektomia). W ropniach pojedynczych bądź mnogich
powodujących rozległe zniszczenie płuca konieczne bywa niekiedy
wykonanie pneumonektomii. Stosunkowo rzadko warunki
miejscowe pozwalają na wykonanie semisegmentectomi bądź
bisegmentectomi.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

METODY CHIRURGICZNEGO LECZENIA ROPNI
PŁUC:

VATS (Video Assited Thoracic Surgery)

Metoda łącząca dostęp do jamy opłucnej przez
minitorakotomię
oraz zastosowanie kamery i narzędzi
videotorakoskopowych. Umożliwia
resekcję niektórych obowodowo położonych ropni płuca o
niewielkich rozmiarach.

DEKORTYKACJA + RESEKCJA MIĄŻSZU PŁUCA

Metoda stosowana w leczeniu ropni płuca współistniejących z
ropniakiem jamy opłucnej. Dekortykacja polega na uwolnieniu
płuca (odłuszczenie) z pokrywającej go grubej, włóknistej torebki
otaczającej ropniak. Oprócz uwolnienia płuca usuwa się
ścianę ropniaka z wewnętrznej powierzchni ściany klatki
piersiowej wraz z opłucną ścienną. Zabieg kończy wykonanie
resekcji części płuca wraz z ropniem.

RESEKCJA PŁUCA Z ROPNIEM + DRENAŻ PRZEPŁYWOWY

Zabieg tego typu stosowany jest w przypadku ropnia płuca
współistniejącego ze
świeżym ropniakiem w fazie włóknikowo-ropnej. Po usunięciu
miąższu płuca z ropniem do jamy opłucnej zakłada się 2-3 dreny
przez które podaje się w ciągłym wlewie roztwór antybiotyku lub
środka antyseptycznego

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

Ropniak opłucnej jest stanem, w którym dochodzi do gromadzenia
się pomiędzy powierzchnią płuca a opłucną ścienną treści ropnej bądź
płynu zapalnego w wyniku infekcji przeniesionej z ognisk zapalnych w płucu,
w otaczających narządach, bezpośredniego zakażenia z zewnątrz podczas
urazów lub infekcji krwiopochodnej.

Czynnikami etiologicznymi mogą być zakażenia wywołane wniknięciem
do opłucnej różnego rodzaju drobnoustrojów ( bakterie, grzyby, niektóre
pierwotniaki).

Choroba znana już w starożytności.

Hipokrates

opisuje w swoich dziełach

zabiegi nacięcia powłok klatki piersiowej i ewakuacji treści ropnej.
W 1901 roku

William Osler

czyni spostrzeżenie aktualne do dzisiaj,

że ropniak należy leczyć tak jak zwykły ropień poprzez nacięcie i saczkowanie.

Mimo nowoczesnych metod leczenia ogólna śmiertelność w ropniakach
opłucnej jest oceniana na ok. 20%.
U chorych z dodatkowymi obciążeniami, obniżoną odpornością oraz
w zakażeniach zjadliwymi szczepami bakteryjnymi sięga powyżej 50%.

Stany zapalne narządów lub struktur
umiejscowionych w klatce piersiowej i poza jej
granicami anatomicznymi mogą doprowadzić do
gromadzenia płynu w jamie opłucnowej
(hydrothorax).

Przyczyną gromadzenia płynu w jamie opłucnej może
być również duża grupa chorób ogólnoustrojowych
(np. niewydolność krążenia).

Płyn początkowo jałowy dzięki zdolnościom
resorbcyjnym opłucnej oraz skutecznemu leczeniu
choroby podstawowej może ulec wchłonięciu.

W przypadku zakażenia płynu przekształca się on w
treść ropną,
która wypełnia jamę opłucnej tworząc ropniaka
opłucnej (empyema pleurae).

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

Przy długotrwałym utrzymywaniu się treści ropnej w jamie opłucnej
po upływie kilku tygodniach dochodzi do odkładania się w niej włóknika
na obu blaszkach opłucnej- rozwija się wówczas do tzw. opancerzenia płuca
(fibrothorax).

Postępujący proces włóknienia i bliznowacenia ograniczający zbiornik treści
ropnej prowadzi do uwięzienia i uciśnięcia płuca, zmniejszenia jego objętości
i powstania zmian niedodmowych a następnie zapalnych.

W wyniku opancerzenia płuca dochodzi do znacznego ograniczenia
wentylacji płucnej i zaburzeń wymiany gazowej.

Wewnątrz włóknikowo-ropnej torebki (membrana pyogenes) często pozostaje
zbiornik ropy. Zakażona treść nie ma jednak kontaktu z ukrwionymi tkankami,
dlatego objawy kliniczne mogą być niecharakterystyczne i słabo wyrażone.

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

PRZYCZYNY GROMADZENIA PŁYNU W JAMIE OPŁUCNEJ:



PŁYN PRZESIĘKOWY

–

w przypadku niewydolności krążenia, marskości

wątroby, zespołu nerczycowego, zespołu żyły głównej górnej.



PŁYN WYSIEKOWY

–

u chorych na nowotwory, w przypadku zakażenia,

zatorowości płucnej, zapalenia trzustki, perforacji przełyku, sarkoidozy, chorób
układowych.



CHŁONKA

(chylothorax) – gromadząca się po urazach i zabiegach

operacyjnych, w przebiegu nowotworów lub zakrzepicy żyły podobojczykowej.



KREW

(haemothorax)

W przypadku wniknięcia drobnoustrojów do jamy opłucnej i ich kontaktu
ze znajdującym się tam płynem gromadzi się w niej treść ropna.
Ropniak opłucnej powstaje u osób w różnym wieku jednak wydaje się,
że częściej występuje u osób młodszych, u których doszło z różnych
powodów do osłabienia systemu odpornościowego.

GŁÓWNE PRZYCZYNY ROPNIAKA OPŁUCNEJ



powikłania zapaleń płuca (ropniaki parapneumoniczne) –najczęściej



przejście zakażenia z sąsiedztwa jamy opłucnej



urazy klatki piersiowej ( infekcja krwiaka opłucnej)



zakażenie jamy opłucnej w wyniku perforacji przełyku



powikłania chirurgicznego leczenia chorób płuc, przełyku i śródpiersia



zakażenie jamy opłucnej w wyniku powtarzanych aspiracji płynu

(hydrothorax)



szerzenie się infekcji drogą krwiopochodną i ognisk zakażenia w ustroju

Po zabiegach torakochirurgicznych podczas których wykonano resekcję tkanki płucnej
i nie uzyskano pełnego rozprężenia pozostałego miąższu płucnego powstaje komora
odmowa, w której istnieją doskonałe warunki zarówno do gromadzenia płynu
jak i powstania zakażenia florą bakteryjną pochodzącą z drzewa oskrzelowego,
z zakażonej rany operacyjnej lub z drenów

PRZYCZYNY ROPNIAKA OPŁUCNEJ

Przyczyna

Procen

Ropne zapalenie płuc

Pęknięty ropień płuca

1-3

Posocznica

1-3

Gruźlica płuc

Grzybica płuc

Urazy

3-5

Zabiegi chirurgiczne w obrębie:

płuc, przełyku, śródpiersia

Ropień podprzeponowy

8-11

Przetoka oskrzelowa w przebiegu

samoistnej odmy opłucnowej

< 1

Powikłania zakażeń

pasożytniczych

< 1

inne

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

BAKTERIOLOGIA:

Za rozwój ropniaka opłucnej odpowiedzialne są bakterie ropotwórcze
rozwijające się w płynie w jamie opłucnej. Przedostają się one do jamy
opłucnej przez naczynia krwionośne, naczynia chłonne albo przez ciągłość
z otoczenia.

Najczęstsza flora bakteryjna w ropniakach opłucnej:



pneumococus



staphylococus



streptococus



haemophilus influenzae



bakterie Gram-ujemne (pseudomonas, klebsiella, enterobacteriace,

escherichia coli)



beztlenowce



mieszana flora bakteryjna

ROPNIAK OPŁUCNEJ – KRYTERIA BIOCHEMICZNE

Jeśli nie uda się potwierdzić obecności ropniaka opłucnej w oparciu
o dodatnie posiewy bakteriologiczne z płynu uzyskanego z jamy
opłucnej następujące parametry biochemiczne uznaje się za wystarczające
do jego rozpoznania:



obecność treści ropnej w jamie opłucnej



pH < 7.2



WBC >50,000 cells/mm3



poziom glukozy w płynie z opłucnej <60 mg/dL



poziom opłucnowego LDH >1,000 IU/m

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

PATOFIZJOLOGIA – drogi wniknięcia
drobnoustrojów do jamy opłucnej :



DROGA BEZPOŚREDNIA przez ścianę klatki piersiowej

w wyniku urazów, nakłuć oraz zabiegów chirurgicznych

( ropniaki będące powikłaniem leczenia chirurgicznego

stanowią niemal 25% wszystkich ropniaków opłucnej)



PRZEZ CIĄGŁOŚĆ – szerzenie się zakażenia w zapaleniu

płuc, ropniu płuca, rozstrzeniach oskrzeli, zakażeniach
śródpiersia, ropniach podprzeponowych i okołonerkowych.



ROZSIEW KRWIOPOCHODNY( np. z ropni wątroby)



DROGĄ NACZYŃ CHŁONNYCH

FAZY ROZWOJU ROPNIAKA OPŁUCNEJ :



Faza surowicza

: płyn klarowny, barwy słomkowej ( ph>7,3 , stężenie

glukozy > 60 mg%, mała aktywność dehydrogenazy mleczanowej –
lactate dehydrogenase LDH < 500 U/L )



Faza włóknikowo-ropna

: namnożenie bakterii, wzrost liczby

granulocytów, nasilenie objawów zapalnych, odkładanie włóknika
na blaszkach opłucnej, pojawiają się wielokomorowe przegrody płynowe
( ph < 7,1, stęż. GLU < 40mg%, LDH > 1000 U/L)



Faza zorganizowanego wysięku

(fibrothorax) – wytworzenie grubej,

nieelastycznej błony unieruchomiającej płuco. W jej wnętrzu znajduje
się komora wypełniona treścią ropną.

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

PODZIAŁY ROPNIAKÓW OPŁUCNEJ :

Ze względu na etiologię:



swoiste ( gruźlica)



nieswoiste – zakażenie florą bakteryjną nieswoistą



mieszane



grzybicze

Ze względu na patogenezę:



synpneumoniczne – towarzyszą innemu procesowi zapalnemu

w tkance płucnej



metapneumoniczne –rozwijają się po wygaśnięciu procesu

chorobowego w płucu

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

PODZIAŁY ROPNIAKÓW OPŁUCNEJ :

W zależności od rozmiarów :



ropniaki całkowite – obejmują całą jamę opłucnej



ropniaki częściowe ( jedno i wielokomorowe)

W zależności od czynnika czasu :



ropniaki ostre



ropniaki przewlekłe

Ropniaki jatrogenne:



z zachowanym miąższem płuca



po wycięciu płuca

(pneumonektomia)

-z przetoką oskrzelową

- bez przetoki oskrzelowej

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

OBJAWY KLINICZNE ROPNIAKA:

FAZA OSTRA:



gorączka (hektyczna)



dreszcze



duszności



ciężka toksememia



bóle w klatce piersiowej



tachypnoë



osłabienie



brak łaknienia



spadek masy ciała



niekiedy naciek zapalny

ściany klatki piersiowej



wysoka leukocytoza



niedokrwistość



odkrztuszanie treści

ropnej
( przy współistnieniu
przetoki oskrzelowej)

FAZA PRZEWLEKŁA:



zwyżki ciepłoty ciała



wyniszczenie



niska masa ciała



okresowo kaszel



duszności



zwężenie międzyżebrzy



skrzywienie boczne

kręgosłupa



bóle w klatce piersiowej



osłabienie szmeru

oddechowego



stłumienie odgłosu

opukowego

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

ROZPOZNANIE :



charakterystyczne objawy kliniczne



cechy obecności płynu w jamie opłucnej w badaniu fizykalnym



diagnostyka radiologiczna



USG kątów przeponowo-żebrowych



wynik tomografii komputerowej



nakłucie jamy opłucnej i badanie pobranego płynu

( wygląd, obecność bakterii w posiewach, stężenie glukozy < 40 mg/dl,

wartość pH <7,0, aktywność LDH > 1000 U/L)



bronchofiberoskopia (przydatna w przypadku współistnienia

przetoki oskrzelowej)



nakłucie i pobranie do badania histopatologicznego opłucnej



videotorakoskopia diagnostyczna



torakotomia diagnostyczno-lecznicza

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

OBRAZ RADIOLOGICZNY ROPNIAKA OPŁUCNEJ :



obecność płynu w kątach przeponowo-żebrowych (początek choroby)



cechy uciśnięcia płuca przez dużą ilość płynu ( linia Ellis-Damoiseu)



pojawienie się otoczki ( torebki ropniaka), ropniak w projekcji bocznej

przyjmuje kształt osełki lub litery D)



przemieszczenie śródpiersia na przeciwną stronę



komora odmowa z poziomem płynowym ( przy obecności przetoki

oskrzelowej)



cechy obecności ropniaka opłucnej i kulistego zacienienia w miąższu

płuca ( ropniak opłucnej z ropniem płuca)

OBRAZ RADIOLOGICZNY ROPNIAKA OPŁUCNEJ

Zacienienie prawej jamy opłucnej
Spowodowane obecnością płynu

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

LECZENIE :

Jest procesem złożonym, zależy od etiologii, czasu trwania choroby,
stanu pacjenta i chorób towarzyszących.
Naczelną zasadą leczenia ropniaka opłucnej jest ewakuacja treści z opłucnej,
obliteracja przestrzeni zajmowanej przez płyn i zwiększenie naturalnej
odporności chorego.

ROPNIAK W FAZIE SUROWICZEJ:



antybiotykoterapią (najlepiej celowana w oparciu o posiewy) i powtarzane

aspiracjami płynu z jamy opłucnej.



równocześnie leczy się choroby dodatkowe oraz stosuje właściwe

odżywianie pacjenta oraz leczenie stymulujące system odpornościowy



drenaż opłucnej jest zazwyczaj pierwszym etapem leczenia

ropniaka zarówno ostrego i przewlekłego



doopłucnowe podawanie antybiotyków

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

LECZENIE :

ROPNIAK W FAZIE WŁÓKNIKOWO-ROPNEJ:

Ropniak prosty:



drenaż ssący jamy opłucnej z doopłucnowym podawaniem antybiotyku



drenaż przepływowy jamy opłucnej



po upływie 14 dni można zamienić drenaż ssący na drenaż otwarty

i prowadzić dalsze leczenie chorego w ambulatorium

Ropniak wieloognoskowy:



doopłucnowe podawanie leków fibrynolitycnzych w ropniakach

ograniczonych ( streptokinaza, urokinaza, actylise przez 3-5 dni)



wideotorakoskopia z mechanicznym oczyszczeniem (debridement)

jamy opłucnej (połączeniu z sobą ograniczonych komór, częściowa
dekortykacja i drenaż jamy opłucnej). Zabieg wykonywany często
po niepowodzeniu doopłucnowego podawania fibrynolityków



torakotomia i otwarta dekortykacja płuca



Streptokinaza 250,000 U -500,000 U w 100 ml

0,9% NaCl



Urokinaza 100,000 w 100 ml 0,9% NaCl



Distreptaza



Tkankowy aktywator plasminogenu – Actylise,

Activase).

Leki podaje się poprzez wprowadzony do opłucnej pod
kontrolą USG lub CT giętki polietylenowy kateter typu
,,pigtail” (8 Fr -14 Fr) lub klasyczny dren Thorax o większej
średnicy ( 20 Fr -32 Fr)przez kolejne 3-5 dni.
W czasie podawania leku przez okres 4-6 h zaleca się aby
chory leżał
płasko i często zmieniał pozycję ciała.
Następnie lek wraz z płynem zawierającym włóknik usuwa
się przez
dren z jamy opłucnej.

DOOPŁUCNOWE PODAWANIE FIBRYNOLITYKÓW

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

LECZENIA PRZEWLEKŁEGO ROPNIKA OPŁUCNEJ :



torakotomia i otwarta dekortykacja płuca

- jeśli w wyniku

drenażu
nie uda się uzyskać rozprężenia płuca ( dekortykacja tzw.
odłuszczenie
polega na usunięciu z wewnętrznej powierzchni klatki
piersiowej i płuca
torebki ropniaka co stwarza warunki do rozprężenia płuca)



dekortykacja płuca z resekcją tkanki płucnej

( przy

współistnieniu
ropni, grzybicy lub nowotworu płuca)



płat Elossera

–

zabieg opisany w 1935 r w ropniaku gruźliczym.

Stosowany do dziś u chorych z przeciwskazaniem do
torakotomii.
Na ścianie klatki piersiowej wykonuje się nacięcie w kształcie
odwróconej
litery U formując płat ze skóry i tk podskórnej. Następnie
wykonuje się
ograniczoną resekcję 2-3 żeber w najniższym punkcie
ropniaka.
Do powstałego otworu wprowadza się płat skórny, który zszywa
się z opłucną
ścienną. Kanał ten zapewnia skuteczny drenaż treści ropnej i
umożliwia
wykonywanie opatrunków we wnętrzu klatki piersiowej co
prowadzi do powolnego
gojenia przez ziarninowanie

RTG: obraz ropniaka
Z przetoką oskrzelową

Debridement jamy opłucnej + naszycie
uszypułowanego płata z m. latissimus dorsi
na przetokę oskrzelową

Technika wytworzenia płatu Elossera
(otwarty drenaż j. opłucnej)

Ropniak lewej jamy opłucnej - VATS - dekortykacja

Fenestracja sp. Clagetta

kolejne fazy leczenia ropniaka opłucnej w wyniku
przetoki oskrzelowej po pneumonectomii

Zamknięcie przetoki oskrzelowej po pneumonectomii w śródpiersiu

Dostęp przez cervicotomię

Dostęp przez sternotomię

LECZENIE ROPNIAKÓW OPŁUCNEJ PO
PNEUMONECTOMII

Przetoka oskrzelowa po pneumonectomii występuje u ok. 1-
5% chorych.
Rozpoznanie potwierdzają objawy kliniczne i badanie
bronchofiberoskopowe.
Ropniak po pnemonectomii z przetoką oskrzelową jest
obarczony wysoką
śmiertelnością (30%-50%).

Wybór metody leczenia zależy od rozmiarów przetoki, czasu jej
rozwinięcia
się po zabiegu i stanu pacjenta.

Przetoki wczesne ( do 14 dni) o średnicy < 3 mm.



leczenie rozpoczyna się od drenażu jamy opłucnej i

antybiotykoterapii



endoskopia z podaniem kleju biologicznego kojarzona z

videotorakoskopią
i oczyszczeniem jamy opłucnej z tkanek ropotwórczych.

Przetoki wczesne o średnicy powyżej 3 mm



retorakotomia + powtórne zaopatrzenie kikuta oskrzela (ręczne,

mechaniczne)
+ naszycie uszypułowanego płata z opłucnej, osierdzia, tłuszczu
osierdziowego,
mięśni)



jeśli kikut oskrzela jest zbyt krótki do zaopatrzenia –naszycie na

przetokę
uszypułowanego płata z mięśni ściany klatki piersiowej,
przepony lub sieci).

PÓŹNA PRZETOKA OSKRZELOWA

( powyżej 4 tygodni od zabiegu)



małe przetoki udaje się zagoić na drenażu



zaopatrzenie przetoki+ debridement jamy opłucnej + zmniejszenie

rozmiarów jamy
ropniaka ( torakoplastyka)



zabieg Clagetta - polega na wykonaniu fenestracji, uzyskaniu gojenia

jamy
opłucnej w wyniku ziarninowania poprzez zmiany opatrunków
(packing) z gazy
nasączonej roztworem Betadyny ( 10:1 – 20:1). Po wyjałowieniu
opłucnej i zagojeniu
przetoki zamykano torakostomię.



zabieg Wedera –polega na wykonaniu trzykrotnej torakotomii w

odstępach 2-3
dniowych. Podczas 2 pierwszych zabiegów przeprowadza się
mechaniczną
abrazję opłucnej wraz z usunięciem torebki ropniaka pozostawiając
w opłucnej
serwety nasączone roztworem antybiotyku. Podczas ostatniej
torakotomii usuwa
się serwety.



przewlekłe nosicielstwo drenu



zamknięcie przetoki poprzez zaopatrzenie kikuta oskrzela w

niezakażonym środowisku
w śródpiersiu ( przez sternotomię i dostęp przezosierdziowy lub z
dostępu szyjnego
nadmostkowego za pomocą endostaplera pod kontrolą
mediastinoskopu)

LECZENIE ROPNIAKÓW OPŁUCNEJ PO PNEUMONECTOMII

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

POWIKŁANIA ROPNIAKA :



niedodma płuca i niewydolność oddechowa



przetoka opłucnowo-oskrzelowa



przetoka opłucnowo-skórna



przetoka opłucnowo-przełykowa



posocznica



zapalenie otrzewnej



ropnie przerzutowe w innych narządach



ropne zapalenie ściany klatki piersiowej



postępująca niewydolność oddechowa

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

ROKOWANIE :

Śmiertelność wśród chorych z ropniakiem jest wysoka – oceniana
na ok. 1-19%.
W ostrym okresie choroby przyczyną zgonu jest posocznica
lub inne powikłania uogólnionego zakażenia.

Zgony w późniejszym okresie są następstwem:

toksemii, niewydolności

oddechowej lub niewydolności wielonarządowej.

U osób z dodatkowymi schorzeniami jak: cukrzyca, niedożywienie,
choroby układowe, nowotwory, alkoholizm śmiertelność
osiąga ponad 40%.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Ropnie i przetoki studenci
Nieoperacyjne leczenie ropnia okołowyrostkowego, V rok, Chirurgia
Ropniak opłucnej
chirurgia wykłady rany krwiak ropnie
ROPNIE, z poprzednich lat
ROZEDMA, ROPNIAK, CHŁONOTOK – JAKO NASTĘPSTWO URAZÓW KLATKI PIERSIOWEJ
ropnie odbytu
Ropnie i przetoki studenci
Ropniak opłucnej
Ropa, Ropowica, Ropień, Ropniak
Ropniak opłucnej, ropień płuca, rak płuc, wady serca, tętniaki, miażdżyca, zatory tętnicze, choroba

więcej podobnych podstron

Ropnie i ropniaki

Document Outline