Ropniak opłucnej

Ropniak opłucnej:

0. Ropniakiem opłucnej nazywamy taki stan chorobowy, w którym doszło do nagromadzenia dużej ilości ropnego płynu w jamie opłucnej. Ropniak opłucnej może być ograniczony lub obejmować całą jamę opłucnej.

Rys historyczny:

0. Starożytność Arystoteles - opis ropniaka opłucnej i zasada jego leczenia za pomocą drenażu

1. 1875 Playfair – drenaż opłucnowy w ropniaku opłucnej

2. 1891 Von Bulau – ssący drenaż płuczący

3. 1890 Schede – torakoplastyka

4. 1893 Fowler - dekortykacja

5. 1918 Evart A. Graham – zakaz stosowania otwartego drenażu opłucnowego

Do gromadzenia się płynu w jamie opłucnej dochodzi z następujących powodów:

0. Wzrost wewnątrznaczyniowego ciśnienia hydrostatycznego

1. Choroby serca

2. Spadek wewnątrznaczyniowego ciśnienia onkotycznego

3. Choroby nerek

4. Choroby wątroby

5. Choroby metaboliczne

Zakażeniu płynu w opłucnej sprzyjają:

0. Współistniejące zapalenie płuc (płyn parapneumoniczny)

1. Zakażenia z sąsiednich tkanek i narządów

2. Przełyku

3. Śródpiersia

4. Okolicy podprzeponowej

5. Okolicy zagardłowej

6. Okolicy zaotrzewnowej i przykręgowej

7. Uszkodzenia urazowe – zwłaszcza urazy penetrujące

8. Ciała obce

9. Przyczyny jatrogenne (powtarzane nakłucia opłucnej)

Czynnik etiologiczny:

0. Najczęstszą przyczyna ropniaka opłucnej są infekcje: S. Aureus, S.pneumoniae, S. Pyogenes

1. Zakażenia gronkowcowe - ropniaki pooperacyjne i pourazowe

2. Pałeczki Gram ujemne lub grzyby - u osób z obniżoną odpornością (nowotwory, AIDS) dochodzi do zakażeń.

Fazy tworzenia się ropniaka opłucnej:

0. I – faza wysiękowa

1. II – faza włóknikowo-ropna (odkładanie włóknika i tworzenie komór ropniaka)

2. III – Faza organizacji (namnażanie fibroblastów i włóknienie komory ropniaka z następowym ograniczeniem ruchomości płuca)
   
   
   

Stany usposabiające do powstania ropniaka opłucnej:

0. Zapalenie płuc -56%

1. Zabieg operacyjny -22%

2. Uraz klatki piersiowej -4%

3. Perforacja przełyku -4%

4. Powikłania nakłucia opłucnej i drenażu opłucnowego -4%

5. Zakażenia okolicy podprzeponowej -3%

6. Samoistna odma opłucnowa -1%

7. Posocznica -1%

8. Inne lub nieznane -5%
   
   
   

Rozpoznanie:

0. Wywiad:

1. Przebyte zapalenie płuc

2. Zakażenie sąsiadujących tkanek (nosogardła, śródpiersia, okolicy podprzeponowej)

3. Zabiegi operacyjne lub diagnostyczne (punkcja opłucnej, ezofagoskopia)

4. Urazy klatki piersiowej (penetrujące i niepenetrujące)

5. Alkoholizm, niedożywienie, niedobór odporności (sterydoterapia, AIDS)

Objawy:

0. Gorączka

1. Duszność

2. Ból w klatce piersiowej

3. Przyspieszony oddech

4. Objawy wstrząsu septycznego

Badanie fizykalne:

0. Powłóczenie jednej połowy klatki piersiowej

1. Stłumienie wypuku

2. Wzmożenie drżenia głosowego

3. Osłabienie lub brak szmeru oddechowego po stronie ropniaka

4. Ogólne objawy ciężkiego zakażenia

5. W przypadku przewlekłego ropniaka opłucnej

6. Zwężenie przestrzeni międzyżebrowych z dachówkowato zachodzącym na siebie żebrami

7. Skrzywienie kręgosłupa

Badania radiologiczne:
(klasyczne radiogramy, USG, TK)

0. Objawy płynu w jamie opłucnej (wolny płyn, wielokomorowy, „objaw kobiety w ciąży”)

1. Płyn z powietrzem

2. Ograniczony zbiornik płynu

3. Grubościenna komora ropniaka
   
   
   

Badanie płynu z opłucnej:

0. Mętny, ropny, krwisty płyn

1. Liczba leukocytów 50.000/m

2. pH<7,1 (lub 0,3 niższe od pH surowicy)

3. LDH 1000jm/l

4. stężenie glukozy <40mg/dl

5. dodatni wynik barwionych rozmazów i hodowli
   
   
   

Leczenie:

0. Opanowania zakażenia - celowana antybiotykoterapia

1. Całkowite usuniecie ropy z jamy opłucnej – czynny drenaż opłucnowy

2. Rozprężenie płuca - aktywna rehabilitacja oddechowa i efektywna ewakuacja wydzieliny z drzewa oskrzelowego

3. Dieta wysokobiałkowa i wysokoenergetyczna
   
   
   

Leczenie chirurgiczne:

0. Drenaż opłucnowy

1. Drenaż opłucnowy i doopłucnowe leczenie trombolityczne

2. Zabieg wideotorakoskopowy (VATS ) - debridement

3. Torakotomia - dekortykacji płuca i wycięcie całej komory ropniaka

Rzadsze rodzaje ropniaków opłucnej:

0. Ropniak z przetoką oskrzelową

1. Ropniak po pneumonektomii

2. Gruźliczy ropniak opłucnej