Wysiękowe zapalenie

Wysiękowe zapalenie

opłucnej

opłucnej

Dr Robert Kieszko

Dr Robert Kieszko

Katedra i Klinika Pneumonologii,

Katedra i Klinika Pneumonologii,

Onkologii

Onkologii

i Alergologii UM w Lublinie

i Alergologii UM w Lublinie

Mechanizmy patologicznego

gromadzenia płynu



wzrost ciśnienia hydrostatycznego w
mikrokrążeniu



spadek ciśnienia onkotycznego



obniżenie ciśnienia w przestrzeni
opłucnowej



wzrost przepuszczalności opłucnowych
naczyń włosowatych



obturacja naczyń limfatycznych



przemieszczanie płynu z jamy otrzewnowej

opukiwanie

opukiwanie

osłuchiwanie

osłuchiwanie

zdjęcie RTG klatki piersiowej

zdjęcie RTG klatki piersiowej

Inne metody pozwalające wykryć

Inne metody pozwalające wykryć

obecność płynu w płucach i jamach

obecność płynu w płucach i jamach

opłucnej:

opłucnej:

–

USG

USG

–

tomografia komputerowa

tomografia komputerowa

Metody oceny obecności płynu

Metody oceny obecności płynu

w płucach

w płucach

Zdjęcie klatki piersiowej w projekcji tylno-

Zdjęcie klatki piersiowej w projekcji tylno-

przedniej (PA) w pozycji stojącej

przedniej (PA) w pozycji stojącej

Na obecność płynu na zdjęciu wykonywanym

Na obecność płynu na zdjęciu wykonywanym

w takiej projekcji wskazuje:

w takiej projekcji wskazuje:



zacienienie kąta przeponowo-żebrowego;

zacienienie kąta przeponowo-żebrowego;

minimalny wysięk opłucnowy prowadzi do

minimalny wysięk opłucnowy prowadzi do

zacienienia kąta i do zatarcia jego zarysów,

zacienienia kąta i do zatarcia jego zarysów,

większa ilość płynu powoduje jednolite

większa ilość płynu powoduje jednolite

zacienienie ze słabo zarysowanym brzegiem;

zacienienie ze słabo zarysowanym brzegiem;



nieostra krawędź łuku przepony;

nieostra krawędź łuku przepony;



przemieszczenie śródpiersia.

przemieszczenie śródpiersia.

Jak można rozpoznać obecność płynu w
opłucnej?

Płyn bez innych zmian w rtg

Płyn bez innych zmian w rtg

klp

klp



gruźlicze, wirusowe wysiękowe zap. opłucnej,

gruźlicze, wirusowe wysiękowe zap. opłucnej,



płyn w przebiegu zapalenia trzustki

płyn w przebiegu zapalenia trzustki



procesy nowotworowe; chłoniaki, przerzuty

procesy nowotworowe; chłoniaki, przerzuty

raka sutka

raka sutka



toczeń trzewny, RZS

toczeń trzewny, RZS



zatorowość płucna

zatorowość płucna



wysięki w zespole nerczycowym, marskości

wysięki w zespole nerczycowym, marskości

wątroby, mocznicy, w przypadku dializy

wątroby, mocznicy, w przypadku dializy

otrzewnowej

otrzewnowej

Płyn z innymi zmianami w rtg

Płyn z innymi zmianami w rtg

klp

klp



płyny parapneumoniczne

płyny parapneumoniczne



procesy nowotworowe: rak płuca,

procesy nowotworowe: rak płuca,

chłoniak, międzybłonniak opłucnej,

chłoniak, międzybłonniak opłucnej,

przerzuty do płuc,

przerzuty do płuc,

lymphangitis

lymphangitis

carciomatosa

carciomatosa



zatorowość z zawałem płuca

zatorowość z zawałem płuca



zastoinowa niewydolność krążenia

zastoinowa niewydolność krążenia

Płyn obustronny

Płyn obustronny



z powiększoną sylwetką serca

z powiększoną sylwetką serca

–

zastoinowa niewydolność krązenia

zastoinowa niewydolność krązenia



z prawidłową sylwetką serca

z prawidłową sylwetką serca

–

procesy rozrostowe: raki, chłoniaki

procesy rozrostowe: raki, chłoniaki

–

w przebiegu tocznia, RZS

w przebiegu tocznia, RZS

–

w zespole nerczycowym

w zespole nerczycowym

–

marskość wątroby z wodobrzuszem

marskość wątroby z wodobrzuszem

–

pękniecie przełyku

pękniecie przełyku

Torakocenteza

Torakocenteza



Diagnostyczna w 75% przypadków, w 15-

Diagnostyczna w 75% przypadków, w 15-

20% pomocna w ustaleniu rozpoznania

20% pomocna w ustaleniu rozpoznania



Płyn jest diagnostyczny gdy:

Płyn jest diagnostyczny gdy:

–

zawiera kom. Nowotworowe

zawiera kom. Nowotworowe

–

jest ropny

jest ropny

–

zawiera prątki grużlicy

zawiera prątki grużlicy

–

zawiera komórki LE

zawiera komórki LE

–

ma wysoki poziom trójglicerydów lub

ma wysoki poziom trójglicerydów lub

chylomikronów (chylothorax)

chylomikronów (chylothorax)

–

wysoki poziom amylazy a niski pH (ok. 6)

wysoki poziom amylazy a niski pH (ok. 6)

świadczy o pęknięciu przełyku

świadczy o pęknięciu przełyku

Wywiad

Wywiad



początek objawów

początek objawów



szybkość narastania płynu

szybkość narastania płynu



wywiad ( kontakt z gruźlicą, choroby

wywiad ( kontakt z gruźlicą, choroby

j. brzusznej, niewydolność krążenia

j. brzusznej, niewydolność krążenia

marskość wątroby,choroba

marskość wątroby,choroba

nowotworowa)

nowotworowa)



wywiad zawodowy

wywiad zawodowy

Płyny w j. opłucnowej,

Płyny w j. opłucnowej,

przyczyny:

przyczyny:



przesięki:

przesięki:

–

Niewydolnoś

Niewydolnoś

ć

ć

krążenia 30-50%, m. serca, ch.

krążenia 30-50%, m. serca, ch.

osierdzia, zaciskające zap. osierdzia

osierdzia, zaciskające zap. osierdzia

–

Marskoś

Marskoś

ć

ć

wątroby 6% (prawostronny w 70%)

wątroby 6% (prawostronny w 70%)

–

zespół nerczycowy 20%

zespół nerczycowy 20%

–

dializa otrzewnowa- przenikanie przez przeponę

dializa otrzewnowa- przenikanie przez przeponę

–

obrzęk śluzakowaty- zaburzenia metaboliczne

obrzęk śluzakowaty- zaburzenia metaboliczne

wodno-elektr.

wodno-elektr.

–

nieprawidłowe założone wkłucie do ż.

nieprawidłowe założone wkłucie do ż.

Podobojczykowej

Podobojczykowej

–

urinothorax - wtórny do blokady ukł.

urinothorax - wtórny do blokady ukł.

moczowego, po stronie zablokowanej nerki

moczowego, po stronie zablokowanej nerki

Płyny w j. opłucnowej,

Płyny w j. opłucnowej,

przyczyny:

przyczyny:



wysięki:

wysięki:

–

procesy nowotworowe- rak płuca 30%, przerzuty

procesy nowotworowe- rak płuca 30%, przerzuty

( gruczolakoraki sutka, przew.pokarmowego, ukł.

( gruczolakoraki sutka, przew.pokarmowego, ukł.

moczowopłciowego), mesothelioma, ziarnica

moczowopłciowego), mesothelioma, ziarnica

złośliwa, chloniaki, białaczki, mięsak Kaposiego

złośliwa, chloniaki, białaczki, mięsak Kaposiego

–

ch. infekcyjne- tbc 15-20%, bakteryjne 16-21%,

ch. infekcyjne- tbc 15-20%, bakteryjne 16-21%,

wirusowe, grzybicze, mykoplazmatyczne

wirusowe, grzybicze, mykoplazmatyczne

–

zatorowość

zatorowość

płucna 12%

płucna 12%

–

choroby j. brzusznej- perforacja przełyku, ch.

choroby j. brzusznej- perforacja przełyku, ch.

trzustki, ropień podprzeponowy, wątroby,

trzustki, ropień podprzeponowy, wątroby,

przepuklina przeponowa, wysięki po operacjach

przepuklina przeponowa, wysięki po operacjach

brzusznych.

brzusznych.

Płyny w j. opłucnowej,

Płyny w j. opłucnowej,

przyczyny:

przyczyny:



wysięki:

wysięki:

–

ch. tkanki łącznej- toczeń rumieniowaty

ch. tkanki łącznej- toczeń rumieniowaty

uogólniony, RZS, choroba reumatyczna,

uogólniony, RZS, choroba reumatyczna,

poliarteritis nodosa, toczeń polekowy, zesp.

poliarteritis nodosa, toczeń polekowy, zesp.

Sjogrena, Ziarniniakowatość Wegenera

Sjogrena, Ziarniniakowatość Wegenera

–

zesp. Dresslera, sarkoidoza, mocznica,

zesp. Dresslera, sarkoidoza, mocznica,

polekowe zapalenie opłucnej (nitrofurantoina,

polekowe zapalenie opłucnej (nitrofurantoina,

bromokryptyna, prokarbazyna), popromienne

bromokryptyna, prokarbazyna), popromienne

zapalenie opłucnej, azbestoza, hemotorax,

zapalenie opłucnej, azbestoza, hemotorax,

chylotorax

chylotorax

Wysięk a przesięk

Wysięk a przesięk



stężenie białka 3g%

stężenie białka 3g%



gęstoś

gęstoś

ć

ć

względna większa od 1,016

względna większa od 1,016



liczba leukocytów > 1000 i < 5000 w

liczba leukocytów > 1000 i < 5000 w

mikrolitrze

mikrolitrze



Wysięk spełnia przynajmniej 1 kryterium:

Wysięk spełnia przynajmniej 1 kryterium:

–

stężenie białka w płynie / w surowicy więcej niż 0,5

stężenie białka w płynie / w surowicy więcej niż 0,5

–

stężenie LDH w płynie / surowicy więcej niż 0,6

stężenie LDH w płynie / surowicy więcej niż 0,6

–

stężenie LDH w płynie więcej niż 2/3 normy w

stężenie LDH w płynie więcej niż 2/3 normy w

surowicy

surowicy

Badania w diagnostyce

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów

różnicowej płynów



wygląd płynu

wygląd płynu

(empyema,

(empyema,

haemothorax, chylothorax)

haemothorax, chylothorax)

–

infekcje (ropniak) -mętny, żółty, ropny

infekcje (ropniak) -mętny, żółty, ropny

–

reumatoidalne zapalenie - mętny,

reumatoidalne zapalenie - mętny,

zielonkawy

zielonkawy

–

uszkodzony przewód piersiowy –

uszkodzony przewód piersiowy –

mleczny przesięk - klarowny, słomkowy

mleczny przesięk - klarowny, słomkowy

–

uraz, nowotwór, zawał płuca - krwisty

uraz, nowotwór, zawał płuca - krwisty

–

mezotelioma - kleisty, krwisty

mezotelioma - kleisty, krwisty

Badania w diagnostyce

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów

różnicowej płynów



poziom glukozy

poziom glukozy

poniżej 60 mg%

poniżej 60 mg%

wskazuje na

wskazuje na

–

ropniak (80%)

ropniak (80%)

–

wysięk nowotworowy (30%)

wysięk nowotworowy (30%)

–

płyn gruźliczy (20%)

płyn gruźliczy (20%)

–

płyn reumatoidalny (85%)

płyn reumatoidalny (85%)

Badania w diagnostyce

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów

różnicowej płynów



poziom amylazy

poziom amylazy

( powyżej poziomu

( powyżej poziomu

w surowicy)

w surowicy)

–

perforacja przełyku

perforacja przełyku

–

ostre zapalenie trzustki

ostre zapalenie trzustki

–

choroba nowotworowa (10%)

choroba nowotworowa (10%)

Badania w diagnostyce

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów

różnicowej płynów

morfologia płynu

morfologia płynu



leukocytoza powyżej 10 tys/mm3: płyn

leukocytoza powyżej 10 tys/mm3: płyn

parapneumoniczny, zapalenie trzustki, zatorowość

parapneumoniczny, zapalenie trzustki, zatorowość

płucna

płucna



płyn granulocytarny: ostra faza pneumonii,

płyn granulocytarny: ostra faza pneumonii,

zatorowości, ropień podprzeponowy, zap. trzustki

zatorowości, ropień podprzeponowy, zap. trzustki



limfocytarny: 85-90%- gruźlica, chłoniak, sarkoidoza,

limfocytarny: 85-90%- gruźlica, chłoniak, sarkoidoza,

RZS, płyn nowotworowy w 2/3 > 50% limfocytów

RZS, płyn nowotworowy w 2/3 > 50% limfocytów



eozynofilowy (> 10% komórek) hemothorax,

eozynofilowy (> 10% komórek) hemothorax,

pneumothorax, poprzednia torakocenteza, czasem

pneumothorax, poprzednia torakocenteza, czasem

w tbc. Blisko u 1/3 pacjentów nie udaje się ustalić

w tbc. Blisko u 1/3 pacjentów nie udaje się ustalić

rozpoznania.

rozpoznania.

Badania w diagnostyce

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów

różnicowej płynów



cytologia płynu-

cytologia płynu-

diagnoza procesu

diagnoza procesu

npl w 40-90% przypadków

npl w 40-90% przypadków



badanie bakteriologiczne

badanie bakteriologiczne

( posiew

( posiew

na tlenowce, beztlenowce,

na tlenowce, beztlenowce,

mykobakterie, grzyby, barwienie

mykobakterie, grzyby, barwienie

met. Gramma)

met. Gramma)

Badania w diagnostyce

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów

różnicowej płynów

pH płynu

pH płynu



przesięki 7,4-7,5 większość wysięków 7,3-7,45

przesięki 7,4-7,5 większość wysięków 7,3-7,45



pęknięcie przełyku pH 6 (100% po 24 godz)

pęknięcie przełyku pH 6 (100% po 24 godz)



ropniak pH 5,5-7,2 (95%)

ropniak pH 5,5-7,2 (95%)



p. nowotworowy pH 7-7,29 (30%)

p. nowotworowy pH 7-7,29 (30%)



p. gruźliczy pH 7-7,29 (20%)

p. gruźliczy pH 7-7,29 (20%)



p. toczniowy pH 7-7,29 (20%)

p. toczniowy pH 7-7,29 (20%)

*pH jeśli poniżej 7.00 to powikłany płyn

*pH jeśli poniżej 7.00 to powikłany płyn

parapneumoniczny wymagający drenażu

parapneumoniczny wymagający drenażu

*pH powyżej 7.2 -nie wymaga drenażu

*pH powyżej 7.2 -nie wymaga drenażu

Badania w diagnostyce

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów

różnicowej płynów



badania immunologiczne

badania immunologiczne

( 50% pacjentów z

( 50% pacjentów z

toczniem trzewnym, 5% z RZS) przeciwciała

toczniem trzewnym, 5% z RZS) przeciwciała

p/jądrowe, kom LE, czynnik reumatoidalny)

p/jądrowe, kom LE, czynnik reumatoidalny)



wyższy niż we krwi poziom dezaminazy adenozyny

wyższy niż we krwi poziom dezaminazy adenozyny

(

(

ADA

ADA

)

)

w płynie gruźliczym, reumatoidalnym i

w płynie gruźliczym, reumatoidalnym i

ropniaku.

ropniaku.



poziom ADA jak we krwi - w płynie nowotworowym i

poziom ADA jak we krwi - w płynie nowotworowym i

toczniowym

toczniowym



Aktywność ADA > 50 U/l pozwala odróżnić płyny

Aktywność ADA > 50 U/l pozwala odróżnić płyny

gruźlicze i nowotworowe

gruźlicze i nowotworowe



antygen rakowo-płodowy

antygen rakowo-płodowy

CEA

CEA

- gruczolakorak i meta

- gruczolakorak i meta



swoista neuronowa enolaza

swoista neuronowa enolaza

NSE

NSE

- rak

- rak

drobnokomórkowy

drobnokomórkowy



kwas hialuronowy

kwas hialuronowy

w mesothelioma pleurae

w mesothelioma pleurae

Inwazyjne badania

Inwazyjne badania

diagnostyczne:

diagnostyczne:



biopsja igłowa - wskazana w

biopsja igłowa - wskazana w

niezdiagnozowanym płynie

niezdiagnozowanym płynie

limfocytarnym - potwierdzenie tbc w

limfocytarnym - potwierdzenie tbc w

50-80%, npl w 40-57 %

50-80%, npl w 40-57 %



videotorakoskopia

videotorakoskopia



bronchoskopia ( czasem po TK)

bronchoskopia ( czasem po TK)



torakotomia

torakotomia

objawy

objawy

RTG

RTG

Płyn

Płyn

Przebieg

Przebieg

bakteryjn

bakteryjn

e

e

zapalenie

zapalenie

płuc

płuc

ostry ból

ostry ból

(60%)

(60%)

gorączka,

gorączka,

dreszcze

dreszcze

nacieki,

nacieki,

mała do

mała do

dużej ilość

dużej ilość

płynu

płynu

(wolny i

(wolny i

ograniczon

ograniczon

y)

y)

wysięk,

wysięk,

dominują

dominują

PMN,WBC

PMN,WBC

> 10 tys

> 10 tys

resorbcja

resorbcja

po

po

leczeniu,

leczeniu,

ropniak -

ropniak -

drenaż

drenaż

TBC

TBC

ostry,

ostry,

przewlekły

przewlekły

początek,

początek,

ból 75%,

ból 75%,

kaszel

kaszel

mały,

mały,

średni

średni

jednostron

jednostron

ny płyn,

ny płyn,

zmiany

zmiany

miąższowe

miąższowe

w 30%

w 30%

białko> 5g

białko> 5g

%

%

WBC<5

WBC<5

tys, 80-

tys, 80-

90%limf.

90%limf.

niski cukier

niski cukier

i pH (30%)

i pH (30%)

wysięk

wysięk

ustępuje po

ustępuje po

2-4 mscach

2-4 mscach

nawet bez

nawet bez

leczenia

leczenia

NPL

NPL

różny,

różny,

duszność,

duszność,

kaszel,

kaszel,

utrata wagi

utrata wagi

ciała

ciała

duża ilość

duża ilość

wysięk

wysięk

surowiczy,

surowiczy,

krwisty

krwisty

limfocyty

limfocyty

90%

90%

duża

duża

dynamika,

dynamika,

obliteracja

obliteracja

Płyny wysiekowe

objawy

objawy

RTG

RTG

Płyn

Płyn

Przebieg

Przebieg

Niewydol

Niewydol

ność

ność

krążenia

krążenia

niewydolno

niewydolno

ść obu

ść obu

komór,

komór,

duszność,

duszność,

tachykardia

tachykardia

kardiomeg

kardiomeg

alia, płyn

alia, płyn

obustronny

obustronny

, mała

, mała

średnia

średnia

ilość)

ilość)

< 1000

< 1000

limfocytów,

limfocytów,

białko 0,6-

białko 0,6-

3,8,

3,8,

glukoza jak

glukoza jak

we krwi, pH

we krwi, pH

7,45-7,55

7,45-7,55

punkcja

punkcja

gdy

gdy

gorączkuje

gorączkuje

płyn

płyn

jednostron

jednostron

ny ból

ny ból

opłucnowy

opłucnowy

Marskość

Marskość

wątroby

wątroby

obj.

obj.

marskości,

marskości,

wodobrzusz

wodobrzusz

e

e

mała do

mała do

dużej ilości

dużej ilości

prawostron

prawostron

nego płynu

nego płynu

glukoza jak

glukoza jak

we krwi, pH

we krwi, pH

7,4-7,55

7,4-7,55

płyn

płyn

podobny

podobny

do p. z

do p. z

otrzewnej,

otrzewnej,

pleurodeza

pleurodeza

Zespół

Zespół

nerczyco

nerczyco

wy

wy

obrzęk

obrzęk

obustronny

obustronny

,

,

jednakowy

jednakowy

cukier jak

cukier jak

we krwi, pH

we krwi, pH

>7,4

>7,4

30% ma

30% ma

zarorowość

zarorowość

płucną

płucną

Płyny przesiękowe