Katedra i Klinika Pediatrii,

Hematologii i Onkologii

Akademia Medyczna w

Bydgoszczy

Zapalenia opłucnej

lek. med. Monika Pogorzała

Anatomia i fizjologia opłucnej



opłucna: błona surowicza pokrywająca od

zewnątrz płuca (blaszka trzewna – nie posiada

unerwienia czuciowego) oraz wyściełająca od

wewnątrz jamę klatki piersiowej (blaszka

ścienna – unerwiona czuciowo z gałązek nn.m-

żebrowych oraz n.przeponowego)



jama opłucnej: szczelinowata przestrzeń pomiędzy

blaszkami opłucnej, zawiera niewielką ilość płynu

opłucnowego (nawilża powierzchnie opłucnych,

zmniejsza siły tarcia, ułatwia ruchy oddechowe)

Tworzenie i recyrkulacja płynu

opłucnowego

Płyn opłucnowy powstaje w blaszce ściennej jako

przesącz z naczyń włosowatych.

W warunkach fizjologii tworzenie i resorpcja płynu

pozostają w równowadze;

Przyczyny wzmożonego przesączania

płynu do jamy opłucnej

1. wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych pod

wpływem

mediatorów reakcji zapalnej

2. wzrost ciśń. hydrostatycznego w naczyniach

opłucnej (niewydolność

serca, zespół żyły głównej

górnej)

3. obniżenie ciśń. onkotycznego białek w surowicy krwi

( zesp.

nerczycowy, zzw, niedożywienie,

marskość wątroby)

4. wzrost ciśń. onkotycznego białek w płynie

opłucnowym

( krwawienie do jamy

opłucnej, stany zapalne)

5. spadek ciśń. osmotycznego krwi spowodowany

hiponatremią

6. obniżenie ciśń. opłucnowego

Przyczyny utrudnionego wchłaniania

płynu z jamy opłucnej

1. zablokowanie drogi odpływu chłonki

- nacieki nowotworowe naczyń i węzłów

chłonnych,

- obrzęk tkanek zmienionych zapalnie,

- zrosty opłucnowe

2. wzrost ciśnienia w układzie żylnym

Diagnostyka różnicowa płynu w jamie

opłucnej

1. krew (haemothorax)

2. chłonka (chylothorax)

3. płyn ropny (pyothorax)

4. płyn surowiczy (hydrothorax)

- przesięk (transsudatum)

- wysięk ( exsudatum)

Diagnostyka różnicowa płynu w jamie

opłucnej

Cecha

przesięk

wysięk

barwa

jasnożółty

intensywnie żółty

przejrzystość

przejrzysty

mętny

gęstość

1002-1018

>

1018

białko

ubogobiałkowy

bogatobiałkowy

< 3 g%

> 3g%

białko

P

/białko

S

< 0,5

>0,5

aktywność LDH

P

< 2/3 LDH

S

>2/3 LDH

S

LDH

P

/LDH

S

< 0,6

> 0,6

osad płynu

komórki nieliczne

komórki liczne

Diagnostyka różnicowa płynu w jamie

opłucnej

- pH płynu (świeży wysięk ma pH zbliżone do pH

krwi,

im

niższe

pH

tym

bardziej

zaawansowany proces chorobowy)

- stężenie glukozy (najniższe wartości w

ropniakach

opłucnej,

wysiękach

gruźliczych, procesach nowotworowych)

- ocena elementów morfotycznych (komórki

jedno-/

wielojądrzaste, komórki

neo)

- każdy pobrany płyn wysyła się do badania

bakteriologicznego

Objawy kliniczne związane z

obecnością płynu w jamie opłucnej

1. ból w klatce piersiowej po stronie chorej

- nasila się przy oddychaniu ,

- może promieniować do jamy brzusznej lub

ramienia

- początkowo ostry, kłujący, z czasem bardziej

tępy

2. suchy kaszel (podrażnienie opłucnej, ucisk na

płuca i oskrzela)

3. duszność

Zmiany w badaniu przedmiotowym

związane z obecnością płynu w jamie

opłucnej

1. pochylenie tułowia w stronę chorą

2. zniesione ruchy oddechowe klp po stronie

chorej

(„powłóczenie”)

3. spłycenie i przyspieszenie oddechu

4. uwypuklenie międzyżebrzy

5. osłabione lub zniesione drżenie piersiowe

6. stłumiony odgłos opukowy

7.

osłabienie

lub

zniesienie

szmeru

pęcherzykowego

8. szmer oskrzelowy i trzeszczenia powyżej

górnej granicy

płynu

9.

szorstki

szmer

tarcia

opłucnej

w

początkowej fazie zapalenia

Objawy radiologiczne związane z

obecnością płynu w jamie opłucnej

1. niewielkie zacienienie przy tylnej ścianie klp

z zatarciem

kąta przeponowo-żebrowego

(mała ilość wolnego płynu)

2. jednolite zacienienie dolnych części płuca z

górną granicą

układająca się w linię Ellisa-

Damoiseau

(poziomy

przebieg

górnej

granicy płynu świadczy o obecności powietrza w jamie

opłucnej)

3. masywne zacienienie sięgające aż do

obojczyka

z

przesunięciem

śródpiersia w stronę zdrową ( duża ilość płynu)

4. zbiornik płynu w szczelinie międzypłatowej

imitujący naciek

zapalny

5. w pozycji leżącej na chorym boku wolny płyn

daje wąski

pasek zacienienia przy

bocznej ścianie klp

Ocena ultrasonograficzna płynu w

jamie opłucnej

- dokładna ocena grubości płaszcza płynu i

głębokości, na

której się znajduje

- lokalizacja zbiornika płynu otorbionego

- ustalenie miejsca nakłucia opłucnej lub

założenia drenu

odbarczającego

- wstępna ocena charakteru płynu (ropa,

krew, płyn

surowiczy)

Zapalenia opłucnej

Najczęstszą przyczyną występowania płynu w

jamie opłucnej u

dzieci jest wysięk towarzyszący zapaleniu płuc

( wysięk parapneumoniczny).

Zapalenia opłucnej

Każdy wysięk w jamie opłucnej wymaga

wczesnego wprowadzenia

fizjoterapii

(w początkowej fazie układanie na zdrowym boku

z wałkiem

pod klp, poźniej gimnastyka oddechowa).

Powikłania wysiękowego zapalenia opłucnej:

zrosty opłucnowe

fibrothorax

Wysiękowe zapalenie opłucnej

* towarzyszy procesowi zapalnemu w miąższu płuc

wywołanemu

przez wirusy, bakterie (Str.

pneumoniae, Staph. aureus,

Klebsiella,

Haemophilus influenzae) oraz mykoplazmy

* leczenie:

- ogólne (antybiotykoterapia)

-

miejscowe–

przy

dużej

ilości

płynu

konieczne

jest

opróżnianie

jamy

opłucnej ( doraźne lub stały drenaż);

Ropne zapalenie opłucnej = ropniak

opłucnej

* spowodowane zakażeniem jamy opłucnej i

obecnością w płynie

opłucnowym patogenów

(Pseudomonas

aeruginosa,

Haemophilus influenzae, E. coli, beztlenowce)

* najczęściej rozwija się jako niepomyślne zejście

wysięku

parapneumonicznego

* leczenie:

- ogólne (antybiotykoterapia o szerokim

spektrum)

- miejscowe – obligatoryjnie drenaż opłucnej

do momentu

ustania wycieku

treści ropnej

Gruźlicze zapalenie opłucnej

* efekt szerzenia się procesu gruźliczego z

drobnego,

nieuchwytnego

radiologicznie ogniska położonego

podopłucnowo (w ok. 50% po stronie wysięku można

stwierdzić

zespół pierwotny)

* rozwija się 3-9 m-cy po zakażeniu prątkiem

gruźlicy

* ważną rolę w rozpoznaniu odgrywa odczyn

tuberkulinowy

* leczenie:

- ogólne p-gruźlicze

-

miejscowe

–

kilkakrotne

doraźne

opróżnianie

jamy

opłucnej,

drenaż

opłucnowy jest przeciwwskazany

Dziękuję za

uwagę