Wysiękowe zapalenie opłucnej.

Wysiękowe zapalenie opłucnej- polega na gromadzeniu się wysięku w jamie opłucnej z następowymi powikłaniami przede wszystkim ze strony układów oddechowego i krążenia.

E t i o 1 o g i a. Wysiękowe zapalenie opłucnej jest z zasady powikłaniem lub objawem innych chorób, najczęściej procesu nowotworowego i gruźlicy, zapalenia płuc, zawału płuca, gorączki reumatycznej i innych. Może ono również rozwinąć się w następstwie urazu klatki piersiowej powodującego złamanie żeber.

Zmiany patomorfologiczne i patofizjologiczne. Rozpoczyna się najczęściej od tak zwanego suchego zapalenia opłucnej. Nie jest to określenie dokładne, ponieważ w suchym zapaleniu istnieje niewielka ilość wysięku trudnego do wykrycia badaniem przedmiotowym. Blaszki opłucnej są przekrwione, obrzękłe, a na ich powierzchni odkładają się złogi włóknika. Zmiany te mogą się cofnąć lub wysięk zaczyna się gromadzić w zatoce przeponowo-żebrowej opłucnej i narastając oddala od siebie coraz bardziej blaszki opłucnej, uciskając płuco i odsuwając je od ściany klatki piersiowej. Powietrzność uciśniętego płuca zmniejsza się (niedodma), natomiast powietrzność drugiego płuca i wymiana gazów w jego obrębie zwiększają się, ponieważ płuco to pracuje bardzo aktywnie celem wyrównania zaburzeń wentylacji wywołanych uciskiem płuca po stronie wysięku. Duży wysięk opłucnej uciska również narządy śródpiersia (w tym serce i duże naczynia krwionośne), przemieszcza je w stronę zdrowej połowy klatki piersiowej, powoduje obniżenie przepony, która uciska narządy jamy brzusznej.

Wysięk powoli wchłania się, a jego resztki ulegają organizacji łącznotkankowej tworząc zrosty opłucnej, ograniczające niekiedy bardzo znacznie ruchomość oddechową klatki piersiowej, przepony i płuc.

W gorzej wentylowanych obszarach płuc często następuje zastój wydzieliny w oskrzelach i jej wtórne bakteryjne zakażenie. Proces zapalny, toczący się w oskrzelach, usposabia do rozwoju obturacyjnej rozedmy płuc, rozstrzeni oskrzeli i marskości płuc. Rozległe, płaszczowate zrosty powodują zapadnięcie się klatki piersiowej po stronie chorej, przeciągnięcie serca w kierunku zrostów z wtórnymi zaburzeniami hemodynamicznymi, boczne skrzywienie kręgosłupa i wysokie przyrośnięcie przepony ze znacznym ograniczeniem jej ruchów. Następstwem tych zmian są ciężkie zaburzenia wentylacji płuc z wtórnymi zaburzeniami ze strony układu krążenia pod postacią zespołu płucno-sercowego.

Objawy i przebieg choroby. Suche zapalenie opłucnej rozpoczyna się zwyżką ciepłoty ciała, kaszlem, dokuczliwym kłuciem w klatce piersiowej, nasilającym się podczas kaszlu i głębokiego wdechu. Zmusza to chorego do powierzchownego oddychania i hamowania kaszlu. Ból ustępuje dopiero wówczas, kiedy wysięk odsunie blaszkę trzewną opłucnej od ściennej i uniemożliwi ich tarcie o siebie. W przypadku dużej ilości wysięku chory odczuwa tępy ucisk w klatce piersiowej oraz duszność spowodowaną niedodmą uciśniętego płuca i zaburzeniami krążenia krwi na skutek przemieszczenia serca wraz z dużymi naczyniami.

Przebieg choroby zależy od rodzaju choroby podstawowej. Wysiękowe zapalenie opłucnej przebiega przeważnie przewlekle, powodując upośledzenie ogólnego stanu chorego. W następstwie tej choroby mogą pojawić się powikłania pod postacią zrostów opłucnej, powodujących zaburzenia mechaniki oddychania, przewlekłego zapalenia oskrzeli i obturacyjnej rozedmy płuc, rozstrzeni oskrzeli, marskości płuc. Powikłania te są przyczyną powstawania niewydolności oddechowej i zespołu płucno-sercowego.

8.1. Leczenie wysiękowego zapalenia opłucnej

pozycje ułożeniowe, kinezyterapia oddechowa oraz ćwiczenia ogólnie usprawniające.

8.1.2. Pozycje ułożeniowe

W okresie utrzymywania się wysięku w jamie opłucnej i gorączki chory musi pozostawać w łóżku. Decyzje co do wstawania z łóżka podejmuje lekarz.

Przyjmowanie pozycji ułożeniowych ma za zadanie zapobieganie powstawania zrostów powodujących wysokie przyrośnięcie przepony do ściany klatki piersiowej z unieruchomieniem lub znacznym ograniczeniem amplitudy jej ruchów.

Przy opisie pozycji ułożeniowych i ćwiczeń zastosowano następujące skrótowe określenia: "chory bok klatki piersiowej" oznacza obecność wysięku lub zrostów w tej połowie klatki piersiowej, "zdrowy bok klatki piersiowej" oznacza brak zmian chorobowych w tej połowie klatki piersiowej.

Chory z reguły układa się na chorym boku klatki piersiowej, ponieważ w tej pozycji dolegliwości związane z obecnością wysięku zmniejszają się na skutek ograniczenia ruchu żebrowego po stronie chorej i mniejszego pobudzenia do kaszlu. Pozostawienie chorego w takiej pozycji jest jednak błędem, gdyż w razie wytworzenia się zrostów przepona przyrośnie wysoko do ściany klatki piersiowej, a tym samym jej sprawność oddechowa ulegnie znacznemu ograniczeniu. Dlatego też zaleca się choremu leżenie na zdrowym boku klatki piersiowej. Wałek podłożony pod klatkę piersiową powoduje jej rozciąganie po stronie wysięku opłucnej.

Pozostawanie w tej pozycji sprawia, że nawet w razie wytworzenia się zrostów powstaną one nisko w zatoce przeponowo-żebrowej i nie będą znacznie ograniczać ruchów przepony. Ponadto uzyskuje się rozciągnięcie ściany klatki piersiowej po stronie wysięku, przez co zapobiega się jej zniekształceniom w razie dużej skłonności do wytwarzania się zrostów.

Chory powinien pozostawać w pozycji leżącej na zdrowym boku klatki piersiowej możliwie w ciągu całej doby. Wytwarzaniu się zrostów w przednich i tylnych częściach zatok przeponowo-żebrowych zapobiega się zalecając choremu wykonanie skrętu tułowia do tyłu i pozostanie w tej pozycji przez 30-45 minut, a następnie skrętu tułowia do przodu i pozostanie w tej pozycji również przez 30-45 minut. Rotacje tułowia do przodu i do tyłu chory powinien wykonywać 3-4 razy w ciągu dnia, leżąc stale na boku zdrowym. Rotacja tułowia do przodu powoduje pogłębienie przykręgosłupowego odcinka zatoki przeponowo-żebrowej, a rotacja do tyłu pogłębia przymostkowy odcinek tej zatoki.

8.1.3. Cwiczenia oddechowe

Ćwiczenia oddechowe rozpoczyna się dopiero po wchłonięciu się wysięku z jamy opłucnej. O terminie rozpoczęcia tych ćwiczeń decyduje lekarz po wykonaniu dokładnych badań chorego. Chory wykonuje ćwiczenia przepony i ćwiczenia oddychania żebrowego.

Ćwiczenia przepony. Ćwiczenia te dotyczą ruchów jednej połowy lub całej przepony. Ćwiczenia jednej połowy przepony: chory leży w ciągu całej doby na zdrowym boku klatki piersiowej z okresową rotacją tułowia do tyłu i,do przodu. Kilka razy dziennie kładzie się na boku chorym. Już samo takie ułożenie wzmaga pracę części przepony od strony podłoża, czyli po stronie chorej. W tej pozycji chory pozostaje przez 30-45 minut. Zaleca się mu wykonanie 15-30 oddechów z pogłębionym wdechem przez nos i wydłużonym wydechem przez przymknięte usta, połączonym z dmuchaniem.

Ćwiczenia oddychania żebrowego. Pozycją ułatwiającą ruch żebrowy chorej połowy klatki piersiowej jest ułożenie pacjenta na boku zdrowym. W tej pozycji prowadzi się ćwiczenia ruchu żebrowego z oporem przy współudziale fizjoterapeuty, który układając ręce na bocznej powierzchni klatki piersiowej chorego stwarza opór podczas wdechu. Można też ułożyć na klatce piersiowej chorego woreczek z piaskiem o ciężarze 3-4 kg.

Ćwiczenie ruchu żebrowego przez ułożenie woreczka z piaskiem na bocznej powierzchni klatki piersiowej.

Oddychanie żebrowe można skutecznie ćwiczyć wykonując ruchy oddechowe z równoczesnymi. współruchami kończyny górnej lub górnej i dolnej. Chory leży na zdrowym boku klatki piersiowej z poduszeczką pod głową, kończyny dolne są nieznacznie zgięte, kończyna górna bliższa podłoża jest zgięta, koliczyna górna dalsza - wyprostowana, spoczywa na bocznej powierzchni klatki piersiowej. Pod klatką piersiową podkłada się wałek z koca. Podcżas głębokiego wdechu chory odwodzi energicznie wyprostowaną kończynę górną, a w czasie wydechu przywodzi ją do pozycji wyjściowej.

Ćwiczenie to można wykonać przy pomocy fizjoterapeuty, który pociąga za wyprostowaną kończynę górną w czasie odwiedzenia przy wdechu, co powoduje większe rozciąganie ćwiczonej połowy klatki piersiowej. Czas trwania powyższych ćwiczeń powinien wynosić 10-15 minut rano i po południu.

W dalszym okresie usprawniania pacjent wykonuje ćwiczenia oddechowe w pozycji siedzącej, stojącej oraz w czasie chodu. Zalecane są skłony tułowia w stronę zdrowej połowy klatki piersiowej, ćwiczenia pogłębionego oddychania oraz ćwiczenia przepony. Zaleca się również ćwiczenia powodujące przyrost siły mięśni międzyżebrowych zewnętrznych. Wykonuje się je następująco: chory siedzi na taborecie trzymając w rękach końce nieelastycznej opaski obejmującej klatkę piersiową poniżej mostka, jak na rysunku 36. Podczas wdechu przytrzymuje on opaskę po stronie chorej, uzyskując przez to opór dla pracy mięśni międzyżebrowych zewnętrznych.

8.1.4. Ćwiczenia ogólnie usprawniające

Ćwiczenia te mają na celu rozciągnięcie istniejących zrostów opłucnej, dalszą poprawę czynności układu oddechowego, zwiększenie ogólnej wydolności i sprawności fizycznej oraz poprawę postawy ciała. Dlatego konspekt ćwiczeń powinien zawierać również ćwiczenia o charakterze korekcyjnym, zarówno w stosunku do układu oddechowego (oddychanie żebrowe, przeponowe), jak i do postawy ciała (wzmacnianie mięśni mających wpływ na utrzymanie prawidłowej postawy ciała).

Głębokość oddechów i intensywność ćwiczeń dawkuje się w zależności od odczuć bólowych chorego. Ćwiczenia nie mogą powodować dużych bólów w obrębie ćwiczone o ę g odcinka klatki piersiowej - bóle mogą być tylko niewielkie.