Katedra i Klinika Pediatrii,
Hematologii i Onkologii
Akademia Medyczna w
Bydgoszczy
Zapalenia opłucnej
lek. med. Monika Pogorzała
Anatomia i fizjologia opłucnej
opłucna: błona surowicza pokrywająca od
zewnątrz płuca (blaszka trzewna – nie posiada
unerwienia czuciowego) oraz wyściełająca od
wewnątrz jamę klatki piersiowej (blaszka
ścienna – unerwiona czuciowo z gałązek nn.m-
żebrowych oraz n.przeponowego)
jama opłucnej: szczelinowata przestrzeń pomiędzy
blaszkami opłucnej, zawiera niewielką ilość płynu
opłucnowego (nawilża powierzchnie opłucnych,
zmniejsza siły tarcia, ułatwia ruchy oddechowe)
Tworzenie i recyrkulacja płynu
opłucnowego
Płyn opłucnowy powstaje w blaszce ściennej jako
przesącz z naczyń włosowatych.
W warunkach fizjologii tworzenie i resorpcja płynu
pozostają w równowadze;
Przyczyny wzmożonego przesączania
płynu do jamy opłucnej
1. wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych pod
wpływem
mediatorów reakcji zapalnej
2. wzrost ciśń. hydrostatycznego w naczyniach
opłucnej (niewydolność
serca, zespół żyły głównej
górnej)
3. obniżenie ciśń. onkotycznego białek w surowicy krwi
( zesp.
nerczycowy, zzw, niedożywienie,
marskość wątroby)
4. wzrost ciśń. onkotycznego białek w płynie
opłucnowym
( krwawienie do jamy
opłucnej, stany zapalne)
5. spadek ciśń. osmotycznego krwi spowodowany
hiponatremią
6. obniżenie ciśń. opłucnowego
Przyczyny utrudnionego wchłaniania
płynu z jamy opłucnej
1. zablokowanie drogi odpływu chłonki
- nacieki nowotworowe naczyń i węzłów
chłonnych,
- obrzęk tkanek zmienionych zapalnie,
- zrosty opłucnowe
2. wzrost ciśnienia w układzie żylnym
Diagnostyka różnicowa płynu w jamie
opłucnej
1. krew (haemothorax)
2. chłonka (chylothorax)
3. płyn ropny (pyothorax)
4. płyn surowiczy (hydrothorax)
- przesięk (transsudatum)
- wysięk ( exsudatum)
Diagnostyka różnicowa płynu w jamie
opłucnej
Cecha
przesięk
wysięk
barwa
jasnożółty
intensywnie żółty
przejrzystość
przejrzysty
mętny
gęstość
1002-1018
>
1018
białko
ubogobiałkowy
bogatobiałkowy
< 3 g%
> 3g%
białko
P
/białko
S
< 0,5
>0,5
aktywność LDH
P
< 2/3 LDH
S
>2/3 LDH
S
LDH
P
/LDH
S
< 0,6
> 0,6
osad płynu
komórki nieliczne
komórki liczne
Diagnostyka różnicowa płynu w jamie
opłucnej
- pH płynu (świeży wysięk ma pH zbliżone do pH
krwi,
im
niższe
pH
tym
bardziej
zaawansowany proces chorobowy)
- stężenie glukozy (najniższe wartości w
ropniakach
opłucnej,
wysiękach
gruźliczych, procesach nowotworowych)
- ocena elementów morfotycznych (komórki
jedno-/
wielojądrzaste, komórki
neo)
- każdy pobrany płyn wysyła się do badania
bakteriologicznego
Objawy kliniczne związane z
obecnością płynu w jamie opłucnej
1. ból w klatce piersiowej po stronie chorej
- nasila się przy oddychaniu ,
- może promieniować do jamy brzusznej lub
ramienia
- początkowo ostry, kłujący, z czasem bardziej
tępy
2. suchy kaszel (podrażnienie opłucnej, ucisk na
płuca i oskrzela)
3. duszność
Zmiany w badaniu przedmiotowym
związane z obecnością płynu w jamie
opłucnej
1. pochylenie tułowia w stronę chorą
2. zniesione ruchy oddechowe klp po stronie
chorej
(„powłóczenie”)
3. spłycenie i przyspieszenie oddechu
4. uwypuklenie międzyżebrzy
5. osłabione lub zniesione drżenie piersiowe
6. stłumiony odgłos opukowy
7.
osłabienie
lub
zniesienie
szmeru
pęcherzykowego
8. szmer oskrzelowy i trzeszczenia powyżej
górnej granicy
płynu
9.
szorstki
szmer
tarcia
opłucnej
w
początkowej fazie zapalenia
Objawy radiologiczne związane z
obecnością płynu w jamie opłucnej
1. niewielkie zacienienie przy tylnej ścianie klp
z zatarciem
kąta przeponowo-żebrowego
(mała ilość wolnego płynu)
2. jednolite zacienienie dolnych części płuca z
górną granicą
układająca się w linię Ellisa-
Damoiseau
(poziomy
przebieg
górnej
granicy płynu świadczy o obecności powietrza w jamie
opłucnej)
3. masywne zacienienie sięgające aż do
obojczyka
z
przesunięciem
śródpiersia w stronę zdrową ( duża ilość płynu)
4. zbiornik płynu w szczelinie międzypłatowej
imitujący naciek
zapalny
5. w pozycji leżącej na chorym boku wolny płyn
daje wąski
pasek zacienienia przy
bocznej ścianie klp
Ocena ultrasonograficzna płynu w
jamie opłucnej
- dokładna ocena grubości płaszcza płynu i
głębokości, na
której się znajduje
- lokalizacja zbiornika płynu otorbionego
- ustalenie miejsca nakłucia opłucnej lub
założenia drenu
odbarczającego
- wstępna ocena charakteru płynu (ropa,
krew, płyn
surowiczy)
Zapalenia opłucnej
Najczęstszą przyczyną występowania płynu w
jamie opłucnej u
dzieci jest wysięk towarzyszący zapaleniu płuc
( wysięk parapneumoniczny).
Zapalenia opłucnej
Każdy wysięk w jamie opłucnej wymaga
wczesnego wprowadzenia
fizjoterapii
(w początkowej fazie układanie na zdrowym boku
z wałkiem
pod klp, poźniej gimnastyka oddechowa).
Powikłania wysiękowego zapalenia opłucnej:
zrosty opłucnowe
fibrothorax
Wysiękowe zapalenie opłucnej
* towarzyszy procesowi zapalnemu w miąższu płuc
wywołanemu
przez wirusy, bakterie (Str.
pneumoniae, Staph. aureus,
Klebsiella,
Haemophilus influenzae) oraz mykoplazmy
* leczenie:
- ogólne (antybiotykoterapia)
-
miejscowe–
przy
dużej
ilości
płynu
konieczne
jest
opróżnianie
jamy
opłucnej ( doraźne lub stały drenaż);
Ropne zapalenie opłucnej = ropniak
opłucnej
* spowodowane zakażeniem jamy opłucnej i
obecnością w płynie
opłucnowym patogenów
(Pseudomonas
aeruginosa,
Haemophilus influenzae, E. coli, beztlenowce)
* najczęściej rozwija się jako niepomyślne zejście
wysięku
parapneumonicznego
* leczenie:
- ogólne (antybiotykoterapia o szerokim
spektrum)
- miejscowe – obligatoryjnie drenaż opłucnej
do momentu
ustania wycieku
treści ropnej
Gruźlicze zapalenie opłucnej
* efekt szerzenia się procesu gruźliczego z
drobnego,
nieuchwytnego
radiologicznie ogniska położonego
podopłucnowo (w ok. 50% po stronie wysięku można
stwierdzić
zespół pierwotny)
* rozwija się 3-9 m-cy po zakażeniu prątkiem
gruźlicy
* ważną rolę w rozpoznaniu odgrywa odczyn
tuberkulinowy
* leczenie:
- ogólne p-gruźlicze
-
miejscowe
–
kilkakrotne
doraźne
opróżnianie
jamy
opłucnej,
drenaż
opłucnowy jest przeciwwskazany
Dziękuję za
uwagę