ODMA OPŁUCNOWA

OBJAWY PODMIOTOWE:

• Ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym

• Duszność

• Kaszel

• U 12% pacjentów bezobjawowo

OBJAWY PRZEDMIOTOWE:

• Słabo wyrażone

• Początkowo głownie ściszenie szmerów pęcherzykowych po stronie odmy

• Może towarzyszyć odma podskórna i śródpiersiowa

NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH DODATKOWYCH:

• Rtg klatki piersiowej

• Gazometria, pulsoksymetria

• Zmniejszenie SO2 i hipoksemia( głownie w odmie prężnej) ,

• Czasem hipokapnia i kwasica oddechowa (głównie w odmie wtórnej)

LECZENIE

• Stany bezpośredniego zagrożenia życia: odma prężna, obustronna oraz odma z krwiakiem opłucnej

• Odma prężna - niezwłoczne wprowadzenie kaniuli do jamy opłucnej przez II przestrzeń międzyżebrową w linii środkowo obojczykowej i pozostawić ją do czasu wprowadzenie skutecznego drenu

• Odma obustronna- w zależności od wielkości _ obserwacja na OIOMie, powtarzanie rtg klatki piersiowej lub drenaż jam opłucnych

• Odma krwotoczna- pilny drenaż opłucnej lub leczenie chirurgiczne, wskazane rozpoczęcie leczenia tlenem

• Mała zamknięta odma samoistna pierwotna z małymi objawami lub jatrogenna - leczenie spoczynkowe oraz tlenoterapia (pacjenci mogą być leczeni ambulatoryjnie jeśli w rtg odma nie powiększyła się w ciągu 3-6 godzin

• W odmie samoistnej pierwotnej i jatrogennej po nakłuciu opłucnej i wprowadzeniu kaniuli, powietrze usuwa się strzykawką połączoną z kaniulą trójdrożnym kranikiem ( w razie nieskuteczności można powtórzyć)

• Nie zaleca się aspiracji przez kaniulę u osób z odą nawracającą

• Drenaż opłucnej przez przestrzeń międzyżebrową - dren połączony z zestawem trójkomorowym należy pozostawić do czasu całkowitego rozprężenia płuca lub ustania przecieku powietrza; jeżeli płuco się nie rozpręża należy zastosować drenaż ssący

• Operacyjnie - pleurodeza ( najczęściej z użyciem talku) lub pleurektomia ( usunięcie całej opłucnej ściennej

• Chorzy leczeni ambulatoryjnie powinni unikać podróży samolotem do czasu potwierdzenia przez rtg ustąpienia zmian

• Przebycie odmy jest trwałym przeciwwskazaniem nurkowania; wyjątek stanowią chorzy po pleurektomii

DRENAŻ OPŁUCNEJ

• Celem jest usunięcie z opłucnej powietrza, krwi lub płynu i zniesienie przesunięcia śródpiersia, powodującego zaburzenia hemodynamiczne

• W zależności od wskazań dren wprowadza się przez V-VII I przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo pachowej lub rzadziej przez II przestrzeń międzyżebrową w linii środkowo obojczykowej ( zawsze po górnym brzegu żebra)

DRENAŻ SSĄCY

• Wszystkie dreny wprowadzone do jamy opłucnej powinny być połączone z układem przepływu jednokierunkowego, najlepiej zestawem trójkomorowym z zabezpieczeniem przed przepływem wstecznym

USUWANIE DRENU- można to zrobić gdy:

• Powietrze nie p[przepływa przez dren ( w zestawie z zastawką podwodna nie ma pęcherzyków powietrza

• Rtg potwierdza całkowite rozprężenie płuca

• Objętość płynu drenowanego jest mniejsza niż 100ml na dobę

WSKAZANIA DO DRENAŻU

• Odma opłucnowa: utrzymujące się po upływie 24-72 godz objawy odmy samoistnej pierwotnej mimo aspiracji strzykawką przez kaniule oraz odma wtórna lub jatrogenna (wyjątek mała odma bez duszności)

• Odma prężna

• Odma obustronna

• Odma krwotoczna

• Odma podczas wentylacji mechanicznej

• Odma pourazowa z naruszeniem ciągłości powłok klatki piersiowej

• Płyn nowotworowy w jamie opłucnej

• Powikłany płyn para pneumoniczny i ropniak opłucnej

• Wysięk opłucnej

• Krwiak opłucnej

• Płyn w jamie opłucnej po zabiegach chirurgicznych np. torakotomii, resekcji przełyku

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA - to stan, w którym zaburzenia czynności układu oddechowego upośledzają wymianę gazową w płucach i prowadzą do hipoksemii ( pO2<60mmHg) lub hiperkapnii (pCO2>45mmHg

KLASYFIKACJA NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ:

• Ze względu na przebieg :

• Ostra - rozwija się nagle i jest potencjalnie odwracalna

• Przewlekła - rozwija się stopniowo i nie jest w pełni odwracalna

• Ze względu na zaburzenia gazometryczne

• Hipoksemiczna ( typ I częściowa) pO2<60mmHg a pCO2 ≤49mmHg

• Hipoksemiczno - hiperkapnicza ( typ II całkowita) pO2< 60mmHg a pCO2 > 49mmH

MECHANIZMY ROZWOJU NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ:

• Zmniejszenie wentylacji pęcherzyków płucnych ( np. niedodma)

• Zmniejszenie przepływu płucnego ( np. zatorowość płucna lub wstrząs)

• Wewnątrzpłucny przeciek krwi nieutlenowanej (wypełnienie pęcherzyków płynem lub zatkanie dróg oddechowych)

• Zewnątrz płucny przesięk krwi nieutlenowanej ( sinicze wady serca i dużych naczyń)

• Upośledzenie dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej(zmiany śródmiąższowe w płucach)

• Obniżenie ciśnienia parcjalnego O2 w mieszaninie wdychanych gazów

NASTĘPSTWA :

• Niedotlenienie tkanek

• Rekcje wyrównawcze ( tachykardia, wzrost RR, hiperwentylacja)

• Nadciśnienie płucne

• Niewydolność prawo komorowa serca

• Sinica

• Poliglobulia

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA = ZESPOL OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI ODDEHOWEJ (ARDS) SPEŁNIAJĄCA KRYTERIA:

• Wskaźnik oksygenacji <200mmHg ( iloraz p O2 i zawartość O2 w mieszaninie oddechowej)

• Rozległe obustronne zmiany miąższowe w rtg płuc

• Bez objawów podwyższonego ciśnienia w LP

PRZYCZYNY ONS:

• Płucne ( aspiracja treści żołądkowej, zapalenie płuc, uraz klatki piersiowej i stłuczenie płuca, inhalacja dymu lub toksyn, napromienianie klatki piersiowej, uszkodzenie w skutek mechanicznej, przytopienie

• Pozapłucne: ( wstrząs, sepsa, ostre zapalenie trzustki, uraz wielonarządowy, liczne złamania, zator tłuszczowy, rozległe oparzenia, uraz głowy, nadciśnienie śródczaszkowe, masywne przetaczanie preparatów krwi, powikłania ciąży, zespół rozpadu nowotworu, stan po zastosowaniu krążenia pozaustrojowego, reakcje polekowe, zatrucia lekami

OBJAWY ONS:

• Duszność, kaszel, gorączka, ból w klatce piersiowej, krwioplucie

• Objawy niedotlenienia ( sinica, tachykardia, tachypnoe) i w zależności od etiologii- objawy niedrożności górnych dróg oddechowych, obturacji oskrzeli i obrzęku płuc, nacieku zapalnego, niedodmy, odmy opłucnej, płynu w jamie opłucnej

NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH DODATKOWYCH:

• Puls oksymetria : spadek wysycenia hemoglobiny O2 i tachykardia

• Badania laboratoryjne: gazometria ( spadek pO2, hiperkapnia, kwasica,), morfologia krwi i badania biochemiczne ( nieprawidłowości w zależności od etiologii)

BADANIA OBRAZOWE:

• RTG klatki piersiowej

• KT klatki piersiowej

• EKG - mogą występować cechy niedokrwienia mięśnia sercowego

LECZENIE

• Niefarmakologiczne - tlenoterapia ( zwalczanie hipoksemii), mechaniczne wspomaganie oddychania metodami nieinwazyjnymi i inwazyjnymi z użyciem różnych technik wentylacji mechanicznej płuc

• Farmakologiczne- zależy od przyczyny ONS

• Inwazyjne - konikotomia, intubacja, tracheotomia

---