PSYCHOLOGIA ZDROWIA
WYKŁAD 9.
Komunikacja między pacjentem
a praktykiem w środowisku opieki medycznej
(lekarzem i personelem medycznym)
Przestrzeganie zaleceń leczenia i
profilaktyki
Psychospołeczne determinanty
przestrzegania zaleceń
Model komunikacji Cambridge-
Calgary: strategie komunikacji
dotyczące zdrowia i choroby
Co wpływa na przestrzeganie
zaleceń???
I.
Złożoność zaleceń
II. Trudność tego co zalecane
III. Cechy praktyka
IV. Cechy pacjenta
V.
Jakość relacji lekarz-pacjent
Przestrzeganie zaleceń
Czasami
zalecenia są
bardzo
złożone-
przestrzegani
e mniejszości
zaleceń
Czasami
prosimy
pacjenta o
zrobienie
czegoś
bardzo
trudnego –
zmniejsza to
szansę
zaangażowani
a się w te
działania
Przestrzeganie zaleceń
Czasami
praktyk i
pacjent
roumieją
inaczej te
same terminy
(jakie są
przekonania
praktyka o
wiedzy
pacjenta?)
Przestrzeganie zaleceń
Czasami
praktycy
przypisują
problem
pacjentowi i
sugerują, że
wszystko to
z powodu
osobowości
lub innych
niezniennych
charakteryst
yk
Czasami praktycy popełniają błędy
proponując nieadekwatne leczenie
Przestrzeganie zaleceń
Pacjent i praktyk mogą sobie nawzajem nie
ufać – jaki jest status praktyka (spostrzegane
przez pacjenta kompetencje praktyka)?
Przestrzeganie zaleceń
Na ogół
zalecenia są
też niezbyt
atrakcyjne/
przyjemne. To
zmniejsza
prawdopodobi
eństwo ich
wykonania
Przestrzeganie zaleceń
Wypełnianie zaleceń: w czym
problem
• Nie przestrzeganie zaleceń to główny problem
medyczny w przewlekłych chorobach lub
chorobach o średnio/bardzo złożonym leczeniu.
Np. 5% pacjentów przestrzega wszystkich
zaleceń formułowanych przy leczeniu
zapaleniu ucha. Nawet jeśli im to zalecimy,
pacjenci (w zdecydowanej większości):
– Przucają leczenie
– Nie robią badań profilaktycznych regularnie
– Nie przestrzegają zaleceń dot zmiany stylu życia
– Nie rzucają używania substancji (kawa, alkohol,
papierosy)
DiMatteo, 2005
Co wpływa na przestrzeganie
zaleceń
I.
Złożoność zaleceń
II. Trudność tego co zalecane
III. Cechy praktyka
IV. Cechy pacjenta
V.
Jakość relacji lekarz-pacjent
II. Aspekty zaleceń
Prostsze bardziej
przestrzegane niż
skomplikowane
–
Friedland et al., 1999: dużo
czynności – słabsze przestrzeganie
– Ostrop et al., 2000: trudność z
pamiętaniem i zaplanowaniem
złożonych ćwiczeń
II. Aspekty zaleceń
To co jest
nieprzyjemne jest
rzadziej
przestrzegane
(e.g., nudne i
nieprzyjemne
ćwiczenia,
ograniczenie
czekolady)
– McAlister et al., 1976:
II. Aspekty zaleceń
Jeśli są nieprzyjemne efekty
uboczne zaleceń - słabiej
przestrzegane (e.g., po
rzuceniu palenia - pogorszenie
koncentracji i zapamiętywania
oraz drażliwość)
– Nannis et al., 1993: im więcej efektów
ubocznych tym mniej przestrzegane
zalecania
– Roose, 1999: przestrzeganie leczenia
antydepresantami bardzo spada po
zaobserwowaniu efektów ubocznych
II. Aspekty zaleceń
• Jeśli dostarczasz informacji
zwrotnych o przestrzeganiu
zaleceń i jego efektach –
zwiększasz przestrzeganie (np.
mierz ból na każdej następnej
sesji i pokaż pacjentowi że się
zmniejsza jeśli przestrzegał
zaleceń i robił autohipnozę)
– Simmons et al., 1996
II. Charakterystyka pacjenta
to co NIE jest związane z
przestrzeganiem zaleceń:
• wiek (Borofsky et al., 1972)
• płeć (Becker, 1974)
• rasa (Blackwell, 1972)
• religia (Davis, 1968)
• edukacja (Francis et al., 1969)
• Status społ-ekonomiczny (Becker et al.,
1972)
• Rodzaj choroby (Roth & Berger, 1960)
• osobowość (Davidson, 1982)
II. Charakterystyka pacjenta
Wśród cech pacjenta - przekonania
pacjenta wpływają na przestrzeganie
zaleceń (dobra wiadomość!!)
Charakterystyka pacjenta
Własna skuteczność
(spostrzegana przez
pacjenta), wsparcie
społeczne dla zmiany (ze
strony bliskich, organizacji
w których pacjent działa,
np. organizacje
wyznaniowe, szkoły)
E.g., Litt et al. (2000):
wykonywanie ćwiczeń przez starsze
kobiety
– Badanie po 1 roku – wpływ początkowej
własnej skuteczności i wsparcia
społecznego dla zmiany
IV. Cechy praktyka
• Przestrzeganie
zaleceń
nie
związane z
wiekiem i płcią
praktyka!
• Rasa - biała
IV. Charakterystyka
praktyka
Nie przestrzeganie zaleceń przez pacjenta
związane jest z :
• Spostrzeganym poziomem kompetencji
praktyka (Ross, 1973)
– Pacjenci praktyków spostrzeganych
jako osoby o niższym
autorytecie/kompetencjach raczej
robią to co im się wydaje dobre, niż to
co sugeruje praktyk (np. samoleczenie
się alkoholem)
Charakterystyka praktyka
•
Nieadekwatne przekonania
praktyka o wiedzy pacjenta
i jego kompetencjach
intelektualnych (Pratt &
Selgiman, 1987; Kane &
Deuschle, 1976).
– Ci praktycy którzy
oceniali, że ich pacjenci
wiedzą i rozumieją dużo
mieli najniższe poziomy
przestrzegania zaleceń
wśród pacjentów
Czy ilość tłuszczu
W 2 ziemniakach
jest taka sama jak
W 2 frytkach???
TAK!
Charakterystyka praktyka
– Praktycy którzy stosowali dotyk,
bliższy dystans, dbali o kontakt
niewerbalny – więcej
przestrzegających zalecen
pacjentów (Hall, et al., 1988)
Charakterystyka praktyka
• Poświęcenie czasu problemom
przestrzegania zaleceń
– Pacjenci których praktycy
spędzali czas na dyskutowaniu
barier w przestrzeganiu zaleceń
mieli wyższy poziom
przestrzegania zaleceń
(Johnston Roberts & Volberding,
1999).
Instrukcje
muszą być
dokładne
I zawsze
wyrażone
wprost.
Inaczej
pacjenci
mają
tendencję do
wprowadzani
a zmiany
W
zaleceniach
Dopasuj swoje zalecenia do
codzienności pacjenta*
(N = 1910)
70
60
50
40
30
20
10
0
% of
pacjentów
przestrze-
gających
zaleceń
†
*wszystkie P < .001.
Wenger et al., 1999
nie pasowały
W
niewielkim
stopniu
W średnim stopniu
dobrze
Bardzo pasowały
Pacjenci
ocenili, że
Zalecenia
pasowały:
Calgary-Cambridge
Model i etapy
1. Inicjowanie sesji
2. Zbieranie informacji
3. Budowanie kontaktu
4. Wyjaśnianie i planowanie
5. Zamykanie sesji
3 książki: Kurtz, Silverman & Draper (1998,
2000, 2004) – opis modelu i przegląd
efektywności stosowania określonych strategii
Inicjowanie sesji
1)Wprowadzanie klienta
2)Usadzenie klienta
3) Przedstawianie się (pełnym imieniem
nazwiskiem, funkcją i afiljacją)
4) Przedstawienie pacjentowi toku sesji (co po
kolei będzie się działo)
5) Inicjowanie rozmowy (pytania otwarte)
6) Nawiązywanie kontaktu na poziomie
niewerbalnym
Inicjowanie sesji
Nawiązywanie kontaktu na poziomie
niewerbalnym:
Pozycja otwarta
Rozluźniona
Kontakt wzrokowy (z czasowym wycofaniem)
Odwzorowywanie:
pozycji ciała
tempa mowy i gestów ( z opóźnieniem)
głośności mowy
Uwaga: w odwzorowaniu trzeba zawsze stosować zasadę iż
pozycja/tempo/głośność powinno byc bliżej spokojnej,
umiarkowanej głośnej mowy i rozluźnionej pozycji)
Używanie pozycji ciała do komunikowania iż
chce się
konczyć dany wątek
2. Zbieranie informacji
System pytań otwartych do zamkniętych
Badanie kolejności czasowej
Słuchanie
Odpowiedzi ułatwiające
Klaryfikacja historii pacjenta (system pytań
otwartych do zamkniętych + pytanie o porządek
czasowy symptomów)
Pytania skoncentrowane zamknięte
Wewnętrzne podsumowania
Pytania niebezpośrednie
1.System pytań otwartych do zamkniętych
Zacznij od
a) Proszę opowiedzieć mi o tym problemie
szczegółowo
następnie
b) Proszę więcej opowiedzieć o .....
(osobach/sytuacjach)...
Pytania zamknięte dopiero na samym końcu
c) Czy parter pomagał Pani w tej sytuacji?
Zbieranie informacji
2) Porządek czasowy
“Proszę odpowiedzieć mi o
tym – jak to się zaczęło”
“ Jak to się dalej rozwijało”
“A jak jest teraz?”
Zbieranie informacji
3) Słuchanie
czekanie+ cisza:
i) Pozostaw więcej niż 1-2 sekundy
po tym jak pacjent skończył, zanim
zadasz następne pytanie;
ii) Nie zadawaj pytań po swojej
wypowiedzi, daj pacjentowi czas by
powiedział coś sam; skoncentruj się
na zadawaniu mniejszej ilości pytań;
iii) Nie przerywać słownie
Zbieranie informacji
4)Odpowiedzi ułatwiające
Zachęcanie = kiwanie głową, neutralne ułatwiające uwagi (tak,
rozumiem, właśnie, proszę dalej)
Cisza = zachęcanie nie jest efektywne jeśli nie następuje po nich
cisza: “Czy mogłaby Pani powiedziec mi o tym, o czym teraz Pani
myśli?”
Powtarzanie: powtarzanie kluczowych informacji o zachowaniu
pacjenta, przekonaniach i emocjach (portórz dokładnie słowa
pacjenta i dodaj konkluzję)
Parafrazowanie: za pomocą własnych słów przedstaw kluczowe
przekonania, zachowania i emocje pacjenta (również te które
nie zostały wypowiedziane wprost a także zostały okazane
niewerbalnie); podkreślasz pewien specyficzny aspekt przekazu
pacjenta (“brzmiało to tak jak ...”, “Wydaje się że ....”; Nie =
“Jest pan/i ....”). Sformułuj hipotezę o symptomach/stanie
pacjenta
5) Klaryfikacja historii pacjenta
a) Otwarte klaryfikujące: “Czy mógłby
pan wyjaśnić co Pan rozumie przez...”
b) Zamknięte klaryfikujące: “Kiedy mówi
pan... Czy oznacza to że....?”
c) Czasowa klaryfikacja: Pytania o
porządek czasowy objawów:
“Czy ... miało miejsce przed...?”
“Czy doświadczał Pan najpierw ….?”
Zbieranie informacji
6) Wewnętrzne podsumowanie
“chciałabym potwierdzić, czy dobrze to
zrozumiałam? Najpierw miało
miejsce ...a potem….. Czy tak właśnie
było?”
“Gdybyśmy podsumowali to co zostało do
tej pory powiedziane, to … Czy dobrze
to zrozumiałam?”
Zbieranie informacji
6) Pytania skoncentrowane
zamknięte
Ogólne pytania o możliwe podłoże
symptomów
“Czy Pana codzienne życie zmieniło się
w jakiś sposób w ciągu ostatnich ....?”
Nie testuj przedwcześnie
sformułowanych hipotez (i.e., czy
zaczął pan więcej pić ostatnio?)
Zbieranie informacji
7) Pytania niebezpośrednie
Do testowania kwestii które mogą być trudne dla
pacjenta, przedstawiania opcji leczenia
“Niektórzy ludzie robią.... jeśli zdarzy
im się taka sytuacja jak …. Czy coś
takiego zdarzyło się może Pani?”
“Czasami zdarza się że luczie
czują/robią/myślą ….jeśli mają takie
problemy jak ... Co Pani myśli o tym?”
Zbieranie informacji
rozumienie perspektywy pacjenta
1) Pytanie o uczucia pacjenta w związku z
problemem
2) Pytanie o wpływ problemu na życie
pacjenta
3) Perspektywa pacjenta na problem
Zbieranie informacji
1) Uczucia związane z
problemem
a) Jak pacjent czuje się w związku z problemem
Użyj niewerbalnych i werbalnych informacji, które
zebrałeś podczas wywiadu:
wyławianie i sprawdzanie niewerbalnych i
werbalnych wskazówek; pytania niebezpośrednie,
parafraza
b) Kończenie dyskusji o uczuciach:
“ Myślę iż teraz lepiej rozumiem jak pan się mógł czuć
w związku z tą sytuacją. Pomyślimy teraz o
praktycznych sposobach które mogłyby pomóc
rozwiązać ten problem ”
“To pomogło mi zrozumieć całą sytuację o wiele lepiej
”
Zbieranie informacji
2) Pytanie o wpływ problemu
na życie
“Proszę opowiedzieć mi jak
te problemy.... wpłynęły
na pana życie?”
Zbieranie informacji
3) Perspektywa pacjenta na
problem
a) przekonania:
“Jak pan sądzi, czym to jest spowodowane?”
“jak Pan uważa, co może właściwie się z Panem dziać? ”
“Czy mogą być jakieś wyjasnienia tego problemu”
b) obawy:
“co najbardziej pana martwi w związku z tym problemem”
“Czy jest coś czego się pan szczególnie w związku z tym onbawia?”
c) oczekiwania:
“Czy ma pan nadzieję że nasza współpraca będzie w jakiś określony
sposób wyglądała?”
“Czy sądzi pan że ten problem można szybko rozwiązać”
Zbieranie informacji
Budowanie relacji
2) ROBIENIE NOTATEK
1)ODROCZ DO MOMENTU KIEDY PACJENT
SKOŃCZYŁ OTWIERAJĄCE STWIERDZENIA
2)POCZEKAJ NA PRZERWĘ
3)ODDZIEL SŁUCHANIE OD ROBIENIA NOTATEK
ZA POMOCĄ UWAGI, ŻE TERAZ
ZAMIERZASZ ROBIĆ NOTATEK I UDZIELENIA
INFORMACJI KIEDY
SKOŃCZYŁEŚ NOTOWAĆ
Budowanie relacji
PODTRZYMYWANIE DOBREGO KONTAKTU
•PODKREŚL IŻ CENISZ CO PACJENT POWIEDZIAŁ „DZIĘKUJĘ ZA
TO CO MI PAN OPOWIEDZIAŁ O SWOICH OBAWACH”
•UNIKAJ TENDENCJI DO KONTRAPUNKTOWANIA („TAK, ALE BYC
MOŻE ALE...”)
•JEŚLI PACJENT JEST ZAKŁOPOTANY PODKREŚL ŻE SĄDZISZ, ŻE
PACJENT MOŻE BYĆ ZAKLOPOTANY/CZUĆ SIĘ NIEPEWNIE
W TEJ SYTUACJI
•ZACHĘCAJ PACJENTA DO TEGO BY CZUŁ SIĘ RÓWNYM
UCZESTNIKIEM
PROCESU LECZENIA (CZY COŚ JESZCZE CHCIAŁBY
POWIEDZIEĆ, CZEGOŚ SIĘ DOWIEDZIEĆ
•PODKREŚL, ŻE DOSTRZEGASZ WYŚLIŁKI PACJENTA BY RADZIĆ
SOBIE Z PROBLEMEM TAKIE JAK....
Budowanie relacji
ANGAŻOWANIE PACJENTA
DZIELENIE SIĘ MYŚLAMI:
„TO O CZYM MYŚLĘ TERAZ TO USTALENIE CZY TO MOŻE BYĆ
SPOWODOWANE ... CZY RACZEJ....”
„CZASAMI TRUDNO USTALIĆ CZY TEN PROBLEM MOŻE BYĆ WYNIKIEM
... CZY ....”
„TERAZ BĘDĘ CHCIAŁ POROZMAIWAĆ O .... A NASTĘPNIE O...
A NASTĘPNIE OMÓWIĘ NA CZYM MOGŁABY POLEGAĆ INTERWENCJA”
Budowanie relacji
WYJAŚNIANIE I PLANOWANIE
DOSTARCZANIE ODPOWIEDNIEJ ILOŚCI
INFORMACJI
1) SPRAWDZANIE CO PACJENT WIE O
MOŻLIWYM LECZENIU
2) PYTANIE O TO JAKIE INFORMACJE
CHCIAŁBY UZYSKAĆ/ JAKIE BYŁYBY KORZYSTNE
3) EDUKOWANIE PACJENTA
•Zwiększ prawdopodobieństwo że
pacjent zrozumie i zapamięta
•oznaczaj informację: „są trzy ważne
rzeczy które chciałbym powiedzieć.
Pierwsza dotyczy... Druga... A trzecia...”
•Podkreśl ważną informację – powtórz,
umieśc na końcu, na początku
•Nie używaj żargonu
•Użyj tak specyficznych zaleceń jak to
tylko możliwe
•Rozmieść zalecaną pracę domową w
kontekście życia codziennego pacjenta
WYJAŚNIANIE I PLANOWANIE
Ułóż plan
• Co? Dokładne działania
• Gdzie? W jakim miejscu
• Kiedy? W jakie dni i o jakich
godzinach
• Poproś pacjenta a by zapisał plan
WYJAŚNIANIE I PLANOWANIE
Zakańczanie rozmowy
• Podziękuj za trudne informacje
którymi pacjent się podzielił
• Zrób podsumowanie tego co się
działo
• Przypomnij o pracy domowej
Calgary-Cambridge
Inicjowanie
1. Inicjowanie sesji
2. Zbieranie informacji
3. Budowanie kontaktu
4. Wyjaśnianie i planowanie
5. Zamykanie sesji