PSYCHOLOGIA ZDROWIA

WYKŁAD 9.

Komunikacja między pacjentem

a praktykiem w środowisku opieki medycznej

(lekarzem i personelem medycznym)

Przestrzeganie zaleceń leczenia i

profilaktyki

Psychospołeczne determinanty

przestrzegania zaleceń

Model komunikacji Cambridge-

Calgary: strategie komunikacji

dotyczące zdrowia i choroby

Co wpływa na przestrzeganie
zaleceń???

Złożoność zaleceń

II. Trudność tego co zalecane
III. Cechy praktyka
IV. Cechy pacjenta
V.

Jakość relacji lekarz-pacjent

Przestrzeganie zaleceń

Czasami
zalecenia są
bardzo
złożone-
przestrzegani
e mniejszości
zaleceń

Czasami

prosimy

pacjenta o

zrobienie

czegoś

bardzo

trudnego –

zmniejsza to

szansę

zaangażowani

a się w te

działania

Przestrzeganie zaleceń

Czasami

praktyk i

pacjent

roumieją

inaczej te

same terminy
(jakie są

przekonania

praktyka o

wiedzy

pacjenta?)

Przestrzeganie zaleceń

Czasami

praktycy

przypisują

problem

pacjentowi i

sugerują, że

wszystko to

z powodu

osobowości

lub innych

niezniennych

charakteryst

Czasami praktycy popełniają błędy

proponując nieadekwatne leczenie

Przestrzeganie zaleceń

Pacjent i praktyk mogą sobie nawzajem nie

ufać – jaki jest status praktyka (spostrzegane

przez pacjenta kompetencje praktyka)?

Przestrzeganie zaleceń

Na ogół
zalecenia są
też niezbyt
atrakcyjne/
przyjemne. To
zmniejsza
prawdopodobi
eństwo ich
wykonania

Przestrzeganie zaleceń

Wypełnianie zaleceń: w czym
problem

• Nie przestrzeganie zaleceń to główny problem

medyczny w przewlekłych chorobach lub

chorobach o średnio/bardzo złożonym leczeniu.

Np. 5% pacjentów przestrzega wszystkich

zaleceń formułowanych przy leczeniu

zapaleniu ucha. Nawet jeśli im to zalecimy,

pacjenci (w zdecydowanej większości):

– Przucają leczenie
– Nie robią badań profilaktycznych regularnie
– Nie przestrzegają zaleceń dot zmiany stylu życia
– Nie rzucają używania substancji (kawa, alkohol,

papierosy)

DiMatteo, 2005

Co wpływa na przestrzeganie
zaleceń

Złożoność zaleceń

II. Trudność tego co zalecane
III. Cechy praktyka
IV. Cechy pacjenta
V.

Jakość relacji lekarz-pacjent

II. Aspekty zaleceń

Prostsze bardziej
przestrzegane niż
skomplikowane

–

Friedland et al., 1999: dużo

czynności – słabsze przestrzeganie

– Ostrop et al., 2000: trudność z

pamiętaniem i zaplanowaniem
złożonych ćwiczeń

II. Aspekty zaleceń

To co jest
nieprzyjemne jest
rzadziej
przestrzegane
(e.g., nudne i
nieprzyjemne
ćwiczenia,
ograniczenie
czekolady)

– McAlister et al., 1976:

II. Aspekty zaleceń

Jeśli są nieprzyjemne efekty
uboczne zaleceń - słabiej
przestrzegane (e.g., po
rzuceniu palenia - pogorszenie
koncentracji i zapamiętywania
oraz drażliwość)

– Nannis et al., 1993: im więcej efektów

ubocznych tym mniej przestrzegane
zalecania

– Roose, 1999: przestrzeganie leczenia

antydepresantami bardzo spada po
zaobserwowaniu efektów ubocznych

II. Aspekty zaleceń

• Jeśli dostarczasz informacji

zwrotnych o przestrzeganiu
zaleceń i jego efektach –
zwiększasz przestrzeganie (np.
mierz ból na każdej następnej
sesji i pokaż pacjentowi że się
zmniejsza jeśli przestrzegał
zaleceń i robił autohipnozę)

– Simmons et al., 1996

II. Charakterystyka pacjenta

to co NIE jest związane z
przestrzeganiem zaleceń:

• wiek (Borofsky et al., 1972)
• płeć (Becker, 1974)
• rasa (Blackwell, 1972)
• religia (Davis, 1968)
• edukacja (Francis et al., 1969)
• Status społ-ekonomiczny (Becker et al.,

1972)

• Rodzaj choroby (Roth & Berger, 1960)
• osobowość (Davidson, 1982)

II. Charakterystyka pacjenta

Wśród cech pacjenta - przekonania

pacjenta wpływają na przestrzeganie
zaleceń (dobra wiadomość!!)

Charakterystyka pacjenta

Własna skuteczność

(spostrzegana przez

pacjenta), wsparcie

społeczne dla zmiany (ze

strony bliskich, organizacji

w których pacjent działa,

np. organizacje

wyznaniowe, szkoły)

E.g., Litt et al. (2000):

wykonywanie ćwiczeń przez starsze

kobiety

– Badanie po 1 roku – wpływ początkowej

własnej skuteczności i wsparcia

społecznego dla zmiany

IV. Cechy praktyka

• Przestrzeganie

zaleceń

nie

związane z

wiekiem i płcią
praktyka!

• Rasa - biała

IV. Charakterystyka
praktyka

Nie przestrzeganie zaleceń przez pacjenta

związane jest z :

• Spostrzeganym poziomem kompetencji

praktyka (Ross, 1973)

– Pacjenci praktyków spostrzeganych

jako osoby o niższym
autorytecie/kompetencjach raczej
robią to co im się wydaje dobre, niż to
co sugeruje praktyk (np. samoleczenie
się alkoholem)

Charakterystyka praktyka

•

Nieadekwatne przekonania
praktyka o wiedzy pacjenta
i jego kompetencjach
intelektualnych (Pratt &
Selgiman, 1987; Kane &
Deuschle, 1976).

– Ci praktycy którzy

oceniali, że ich pacjenci
wiedzą i rozumieją dużo
mieli najniższe poziomy
przestrzegania zaleceń
wśród pacjentów

Czy ilość tłuszczu
W 2 ziemniakach
jest taka sama jak
W 2 frytkach???
TAK!

Charakterystyka praktyka

– Praktycy którzy stosowali dotyk,

bliższy dystans, dbali o kontakt
niewerbalny – więcej
przestrzegających zalecen
pacjentów (Hall, et al., 1988)

Charakterystyka praktyka

• Poświęcenie czasu problemom

przestrzegania zaleceń

– Pacjenci których praktycy

spędzali czas na dyskutowaniu
barier w przestrzeganiu zaleceń
mieli wyższy poziom
przestrzegania zaleceń
(Johnston Roberts & Volberding,
1999).

Instrukcje
muszą być
dokładne
I zawsze
wyrażone
wprost.
Inaczej
pacjenci
mają
tendencję do
wprowadzani
a zmiany
W
zaleceniach

Dopasuj swoje zalecenia do

codzienności pacjenta*

(N = 1910)

% of

pacjentów

przestrze-

gających

zaleceń

†

*wszystkie P < .001.
Wenger et al., 1999

nie pasowały

niewielkim

stopniu

W średnim stopniu

dobrze

Bardzo pasowały

Pacjenci

ocenili, że
Zalecenia

pasowały:

Calgary-Cambridge

Model i etapy

1. Inicjowanie sesji
2. Zbieranie informacji
3. Budowanie kontaktu
4. Wyjaśnianie i planowanie
5. Zamykanie sesji

3 książki: Kurtz, Silverman & Draper (1998,
2000, 2004) – opis modelu i przegląd
efektywności stosowania określonych strategii

Inicjowanie sesji

1)Wprowadzanie klienta
2)Usadzenie klienta
3) Przedstawianie się (pełnym imieniem

nazwiskiem, funkcją i afiljacją)

4) Przedstawienie pacjentowi toku sesji (co po

kolei będzie się działo)

5) Inicjowanie rozmowy (pytania otwarte)
6) Nawiązywanie kontaktu na poziomie

niewerbalnym

Inicjowanie sesji

Nawiązywanie kontaktu na poziomie

niewerbalnym:

Pozycja otwarta
Rozluźniona
Kontakt wzrokowy (z czasowym wycofaniem)
Odwzorowywanie:

pozycji ciała
tempa mowy i gestów ( z opóźnieniem)
głośności mowy

Uwaga: w odwzorowaniu trzeba zawsze stosować zasadę iż

pozycja/tempo/głośność powinno byc bliżej spokojnej,
umiarkowanej głośnej mowy i rozluźnionej pozycji)

Używanie pozycji ciała do komunikowania iż

chce się
konczyć dany wątek

2. Zbieranie informacji

System pytań otwartych do zamkniętych
Badanie kolejności czasowej
Słuchanie
Odpowiedzi ułatwiające
Klaryfikacja historii pacjenta (system pytań
otwartych do zamkniętych + pytanie o porządek
czasowy symptomów)
Pytania skoncentrowane zamknięte
Wewnętrzne podsumowania
Pytania niebezpośrednie

1.System pytań otwartych do zamkniętych

Zacznij od
a) Proszę opowiedzieć mi o tym problemie
szczegółowo

następnie
b) Proszę więcej opowiedzieć o .....
(osobach/sytuacjach)...

Pytania zamknięte dopiero na samym końcu
c) Czy parter pomagał Pani w tej sytuacji?

Zbieranie informacji

2) Porządek czasowy

“Proszę odpowiedzieć mi o

tym – jak to się zaczęło”

“ Jak to się dalej rozwijało”
“A jak jest teraz?”

Zbieranie informacji

3) Słuchanie

czekanie+ cisza:
i) Pozostaw więcej niż 1-2 sekundy

po tym jak pacjent skończył, zanim
zadasz następne pytanie;

ii) Nie zadawaj pytań po swojej

wypowiedzi, daj pacjentowi czas by
powiedział coś sam; skoncentruj się
na zadawaniu mniejszej ilości pytań;

iii) Nie przerywać słownie

Zbieranie informacji

4)Odpowiedzi ułatwiające

Zachęcanie = kiwanie głową, neutralne ułatwiające uwagi (tak,

rozumiem, właśnie, proszę dalej)

Cisza = zachęcanie nie jest efektywne jeśli nie następuje po nich

cisza: “Czy mogłaby Pani powiedziec mi o tym, o czym teraz Pani
myśli?”

Powtarzanie: powtarzanie kluczowych informacji o zachowaniu

pacjenta, przekonaniach i emocjach (portórz dokładnie słowa
pacjenta i dodaj konkluzję)

Parafrazowanie: za pomocą własnych słów przedstaw kluczowe

przekonania, zachowania i emocje pacjenta (również te które
nie zostały wypowiedziane wprost a także zostały okazane
niewerbalnie); podkreślasz pewien specyficzny aspekt przekazu
pacjenta (“brzmiało to tak jak ...”, “Wydaje się że ....”; Nie =
“Jest pan/i ....”). Sformułuj hipotezę o symptomach/stanie
pacjenta

5) Klaryfikacja historii pacjenta

a) Otwarte klaryfikujące: “Czy mógłby

pan wyjaśnić co Pan rozumie przez...”

b) Zamknięte klaryfikujące: “Kiedy mówi

pan... Czy oznacza to że....?”

c) Czasowa klaryfikacja: Pytania o

porządek czasowy objawów:

“Czy ... miało miejsce przed...?”
“Czy doświadczał Pan najpierw ….?”

Zbieranie informacji

6) Wewnętrzne podsumowanie

“chciałabym potwierdzić, czy dobrze to

zrozumiałam? Najpierw miało
miejsce ...a potem….. Czy tak właśnie
było?”

“Gdybyśmy podsumowali to co zostało do

tej pory powiedziane, to … Czy dobrze
to zrozumiałam?”

Zbieranie informacji

6) Pytania skoncentrowane

zamknięte

Ogólne pytania o możliwe podłoże

symptomów

“Czy Pana codzienne życie zmieniło się

w jakiś sposób w ciągu ostatnich ....?”

Nie testuj przedwcześnie

sformułowanych hipotez (i.e., czy
zaczął pan więcej pić ostatnio?)

Zbieranie informacji

7) Pytania niebezpośrednie

Do testowania kwestii które mogą być trudne dla

pacjenta, przedstawiania opcji leczenia

“Niektórzy ludzie robią.... jeśli zdarzy
im się taka sytuacja jak …. Czy coś
takiego zdarzyło się może Pani?”

“Czasami zdarza się że luczie

czują/robią/myślą ….jeśli mają takie
problemy jak ... Co Pani myśli o tym?”

Zbieranie informacji

rozumienie perspektywy pacjenta

1) Pytanie o uczucia pacjenta w związku z
problemem
2) Pytanie o wpływ problemu na życie
pacjenta
3) Perspektywa pacjenta na problem

Zbieranie informacji

1) Uczucia związane z

problemem

a) Jak pacjent czuje się w związku z problemem

Użyj niewerbalnych i werbalnych informacji, które

zebrałeś podczas wywiadu:

wyławianie i sprawdzanie niewerbalnych i

werbalnych wskazówek; pytania niebezpośrednie,

parafraza

b) Kończenie dyskusji o uczuciach:

“ Myślę iż teraz lepiej rozumiem jak pan się mógł czuć

w związku z tą sytuacją. Pomyślimy teraz o

praktycznych sposobach które mogłyby pomóc

rozwiązać ten problem ”

“To pomogło mi zrozumieć całą sytuację o wiele lepiej

”

Zbieranie informacji

2) Pytanie o wpływ problemu

na życie

“Proszę opowiedzieć mi jak

te problemy.... wpłynęły
na pana życie?”

Zbieranie informacji

3) Perspektywa pacjenta na

problem

a) przekonania:
“Jak pan sądzi, czym to jest spowodowane?”
“jak Pan uważa, co może właściwie się z Panem dziać? ”
“Czy mogą być jakieś wyjasnienia tego problemu”

b) obawy:
“co najbardziej pana martwi w związku z tym problemem”
“Czy jest coś czego się pan szczególnie w związku z tym onbawia?”

c) oczekiwania:
“Czy ma pan nadzieję że nasza współpraca będzie w jakiś określony

sposób wyglądała?”

“Czy sądzi pan że ten problem można szybko rozwiązać”

Zbieranie informacji

Budowanie relacji

2) ROBIENIE NOTATEK

1)ODROCZ DO MOMENTU KIEDY PACJENT

SKOŃCZYŁ OTWIERAJĄCE STWIERDZENIA

2)POCZEKAJ NA PRZERWĘ

3)ODDZIEL SŁUCHANIE OD ROBIENIA NOTATEK

ZA POMOCĄ UWAGI, ŻE TERAZ

ZAMIERZASZ ROBIĆ NOTATEK I UDZIELENIA
INFORMACJI KIEDY
SKOŃCZYŁEŚ NOTOWAĆ

Budowanie relacji

PODTRZYMYWANIE DOBREGO KONTAKTU

•PODKREŚL IŻ CENISZ CO PACJENT POWIEDZIAŁ „DZIĘKUJĘ ZA

TO CO MI PAN OPOWIEDZIAŁ O SWOICH OBAWACH”

•UNIKAJ TENDENCJI DO KONTRAPUNKTOWANIA („TAK, ALE BYC
MOŻE ALE...”)

•JEŚLI PACJENT JEST ZAKŁOPOTANY PODKREŚL ŻE SĄDZISZ, ŻE

PACJENT MOŻE BYĆ ZAKLOPOTANY/CZUĆ SIĘ NIEPEWNIE
W TEJ SYTUACJI

•ZACHĘCAJ PACJENTA DO TEGO BY CZUŁ SIĘ RÓWNYM
UCZESTNIKIEM

PROCESU LECZENIA (CZY COŚ JESZCZE CHCIAŁBY

POWIEDZIEĆ, CZEGOŚ SIĘ DOWIEDZIEĆ

•PODKREŚL, ŻE DOSTRZEGASZ WYŚLIŁKI PACJENTA BY RADZIĆ
SOBIE Z PROBLEMEM TAKIE JAK....

Budowanie relacji

ANGAŻOWANIE PACJENTA

DZIELENIE SIĘ MYŚLAMI:
„TO O CZYM MYŚLĘ TERAZ TO USTALENIE CZY TO MOŻE BYĆ
SPOWODOWANE ... CZY RACZEJ....”
„CZASAMI TRUDNO USTALIĆ CZY TEN PROBLEM MOŻE BYĆ WYNIKIEM
... CZY ....”

„TERAZ BĘDĘ CHCIAŁ POROZMAIWAĆ O .... A NASTĘPNIE O...
A NASTĘPNIE OMÓWIĘ NA CZYM MOGŁABY POLEGAĆ INTERWENCJA”

Budowanie relacji