Zarejestrowane

Zarejestrowane

zachorowania na raka

zachorowania na raka

jelita grubego

jelita grubego

1963 2000

1963 2000

Mężczyźni 797 5839

Mężczyźni 797 5839

Kobiety 970 5321

Kobiety 970 5321

Krajowy Rejestr Nowotworów,

2003

Przyczyny

Przyczyny

1. Czynniki środowiskowe

1. Czynniki środowiskowe

Dietetyczne

Dietetyczne

:

:

mięso, alkohol,

wapń, selen, włókna

roślinne (?)

Leki

Leki

:

: NLPZ (aspiryna,

sulindak)

2. Czynniki genetyczne

2. Czynniki genetyczne

Prawidłowa błona śluzowa

Prawidłowa błona śluzowa

Rozrost

Rozrost

nabłonka

nabłonka

Inaktywacja

Inaktywacja

genu

genu

APC

APC

Inaktywacja

Inaktywacja

genu

genu

p53

p53

Inne mutacje i

Inne mutacje i

de- lecje (

de- lecje (

K

K

-

-

ras

ras

,

,

DCC

DCC

)

)

Gruczola

Gruczola

k

k

RAK

RAK

Polipy nowotworowe

Polipy nowotworowe

Pojedyncze lub mnogie Polipowatość
(>100)

Gruczolaki :

Gruczolaki :

cewkowe Polipowatość
cewkowo-kosmkowe rodzinna
kosmkowe

(gruczolakowatość)

(gruczolakowatość)

Występowanie

Występowanie

gruczolaków jelita grubego

gruczolaków jelita grubego

34 - 64 %

34 - 64 %

w badaniach

autopsyjnych

9 - 21 %

9 - 21 %

w badaniach

endoskopowych

34 %

34 %

we własnym materiale

kolonoskopowym

Guzy synchroniczne

Guzy synchroniczne

Adenoma - adenoma

20-50

20-50

%

%

Carcinoma - adenoma

ok.

ok.

30 %

30 %

Ryzyko zezłośliwienia

Ryzyko zezłośliwienia

nieleczonych gruczolaków

nieleczonych gruczolaków

>1 cm

>1 cm

2,5 %

2,5 %

po 5 latach

8 %

8 %

po 1o latach

24 %

24 %

po 20 latach

Stryker i wsp.,
1987

Polipowatość

Polipowatość

25 -

25 -

20 -

20 -

15 -

15 -

10 -

10 -

5 -

5 -

0 -

0 -

0

0

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

70

70

Rak

Rak

27 lat

27 lat

39 lat

39 lat

%

%

pacjentów

pacjentów

Gruczolaki z rakiem nie

Gruczolaki z rakiem nie

wymagają dodatkowego

wymagają dodatkowego

leczenia, jeśli :

leczenia, jeśli :

•

rak

nie jest nisko zróżnicowany

nie jest nisko zróżnicowany

•

nie ma nacieków

nie ma nacieków w naczyniach

limfatycznych i krwionośnych

•

margines

margines wolny od zmian wynosi

co najmniej 2 mm

•

rak

nie jest nisko zróżnicowany

nie jest nisko zróżnicowany

•

nie ma nacieków

nie ma nacieków

w naczyniach

limfatycznych i krwionośnych

•

margines

margines

wolny od zmian wynosi

co najmniej

2 mm

75%

75%

Rak sporadyczny

Rak sporadyczny

20%

20%

3-5 % HNPCC

3-5 % HNPCC

Wywiady rodzinne

Wywiady rodzinne

< 1% FAP

< 1% FAP

Zespoły

Zespoły

hamartom

hamartom

a

a

< 0,1%

< 0,1%

Marek

Goliński:

???

Marek

Goliński:

???

APC

APC

APC

APC

CykD1

CykD1

CykD1

CykD1

β

β

-katenina

-katenina

β

β

-katenina

-katenina

c-MYC

c-MYC

c-MYC

c-MYC

E2F

E2F

E2F

E2F

E2F

E2F

E2F

E2F

RB

RB

RB

RB

Faza S

Faza S

Faza S

Faza S

Linia SW488

Linia SW488

+

+

APC

APC

β

β

-katenina

-katenina

CykD1 + c-

CykD1 + c-

MYC

MYC

Badania 2003 r. dowodzą istnienia

Badania 2003 r. dowodzą istnienia

mutacji

mutacji

recesywnego genu

recesywnego genu

MYH

MYH

,

,

predysponującej do mnogich

predysponującej do mnogich

gruczolaków (15 lub więcej),

gruczolaków (15 lub więcej),

powiązanej z

powiązanej z

mutacją genu

mutacją genu

APC

APC

w samych gruczolakach.

w samych gruczolakach.

Sieber i wsp., NEJM,

Sieber i wsp., NEJM,

2003

2003

APC, MYH

APC, MYH

hMLH1, hMSH2, hMSH6

hMLH1, hMSH2, hMSH6

FAP

FAP

HNPCC

HNPCC

STK11

STK11

SMAD4, PTEN

SMAD4, PTEN

Zespół Peutz-Jeghersa

Zespół Peutz-Jeghersa

Polipowatość

Polipowatość

młodzieńcza

młodzieńcza

Zespoły hamartoma

Zespoły hamartoma

Zespoły z gruczolakami

Zespoły z gruczolakami

Odpowiedzialne geny

Odpowiedzialne geny

Zespół

Zespół

Zespoły uwarunkowane

Zespoły uwarunkowane

genetycznie

genetycznie

Cechy kliniczne sugerujące

Cechy kliniczne sugerujące

HNPCC

HNPCC

Cechy kliniczne sugerujące

Cechy kliniczne sugerujące

HNPCC

HNPCC

•

Rodzinne występowanie

Rodzinne występowanie

nowotworów

nowotworów

o różnej lokalizacji

o różnej lokalizacji

•

Wiek ~ 45 lat w chwili

Wiek ~ 45 lat w chwili

zachorowania

zachorowania

na te nowotwory

na te nowotwory

•

Prawostronna lokalizacja i

Prawostronna lokalizacja i

mnogość

mnogość

ognisk raka jelita

ognisk raka jelita

gubego

gubego

•

Rodzinne występowanie

Rodzinne występowanie

nowotworów

nowotworów

o różnej lokalizacji

o różnej lokalizacji

•

Wiek ~ 45 lat w chwili

Wiek ~ 45 lat w chwili

zachorowania

zachorowania

na te nowotwory

na te nowotwory

•

Prawostronna lokalizacja i

Prawostronna lokalizacja i

mnogość

mnogość

ognisk raka jelita

ognisk raka jelita

gubego

gubego

Niestabilność mikrosatelitarna (MSI)

Niestabilność mikrosatelitarna (MSI)

jest wyrazem utraty funkcji naprawy

jest wyrazem utraty funkcji naprawy

DNA

DNA

i występuje

i występuje

prawie we wszystkich

prawie we wszystkich

przypadkach HNPCC

przypadkach HNPCC

8 kolejnych raków wstępnicy

8 kolejnych raków wstępnicy

i kątnicy

i kątnicy

-

-

z niedokrwistością -

8
( głęboką -

6 )

-

-

nierozpoznane bad. rtg -

5

RAK JELITA GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO

CHEMIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

IMMUNOTERAPIA

IMMUNOTERAPIA

Leczenie

Leczenie

uzupełniające

uzupełniające

OPERACJA

OPERACJA

Leczenie

Leczenie

zasadnicze

zasadnicze

Chemioterapia r.j.g.

Chemioterapia r.j.g.

Pierwsze leki:

Pierwsze leki:

5-Fu

5-Fu

5-Fu + LV

5-Fu + LV

Ostatnie leki:

Ostatnie leki:

Irynotekan

Irynotekan

Oksaliplatyna

Oksaliplatyna

Kapecytabina

Kapecytabina

Oceniane leki:

Oceniane leki:

Cetuximab

Cetuximab

(p-ciała przeciwko EGFR)

(p-ciała przeciwko EGFR)

Bevacizumab

Bevacizumab

(p-ciała przeciwko VEGF)

(p-ciała przeciwko VEGF)

M. propria

M. propria

Lymph nodes

Lymph nodes

Astler-Coller

Astler-Coller

Dukes

Dukes

A

A

A

A

B

B

C

C

C2

C2

C1

C1

B2

B2

B1

B1

Chemioterapia adjuwantowa

Chemioterapia adjuwantowa

ma na celu

ma na celu

zniszczenie przetrwałych po radykalnej

zniszczenie przetrwałych po radykalnej

operacji komórek nowotworowych

operacji komórek nowotworowych

i poprawienie rokowania

i poprawienie rokowania

O’Connell i wsp., 1997

O’Connell i wsp., 1997

5-FU i małe dawki leukoworyny

5-FU i małe dawki leukoworyny

podane w 6 comiesięcznych cyklach

podane w 6 comiesięcznych cyklach

po operacji

po operacji

raka okrężnicy

raka okrężnicy

B

B

2

2

, C

, C

1

1

, C

, C

2

2

:

:



w części przypadków

w części przypadków

zapobiegają wznowie

zapobiegają wznowie

nowotworu

nowotworu



znamiennie wydłużają czas

znamiennie wydłużają czas

przeżycia chorych

przeżycia chorych

Swedish Rectal Cancer Trial, 1997

Swedish Rectal Cancer Trial, 1997

Intensywne napromienianie przedoperacyjne

Intensywne napromienianie przedoperacyjne

(5 x 500 cGy w ciągu 1 tyg.)

(5 x 500 cGy w ciągu 1 tyg.)

w raku

w raku

odbytnicy

odbytnicy

w porównaniu z samą operacją:

w porównaniu z samą operacją:



zmniejsza o 58 % częstość wznów

zmniejsza o 58 % częstość wznów



zwiększa o 21% odsetek 5-letnich

zwiększa o 21% odsetek 5-letnich

przeżyć

przeżyć

Próby immunoterapii

Próby immunoterapii

pooperacyjnej

pooperacyjnej

(niezależne lub

(niezależne lub

oprócz chemioterapii)

oprócz chemioterapii)



Interferony

Interferony





i

i







Immunizacja autologicznymi

Immunizacja autologicznymi

komórkami raka i BCG

komórkami raka i BCG



Przeciwciała monoklonalne

Przeciwciała monoklonalne

przeciwko antygenom guza

przeciwko antygenom guza

Leczenie przerzutów

Leczenie przerzutów

nowotworowych do

nowotworowych do

wątroby

wątroby



Resekcja

Resekcja



Bezpośrednie niszczenie (przezskórne

Bezpośrednie niszczenie (przezskórne

alkoholem, śródoperacyjne, krioterapia)

alkoholem, śródoperacyjne, krioterapia)



Chemioterapia (układowa, miejscowa,

Chemioterapia (układowa, miejscowa,

z embolizacją)

z embolizacją)

Dukes % 5-letnich

Dukes % 5-letnich

przeżyć

przeżyć

A > 90

A > 90

%

%

D < 10

D < 10

%

%

Przeciętnie na świecie ok.

Przeciętnie na świecie ok.

45 %

45 %

Przeciętnie w Polsce ok.

Przeciętnie w Polsce ok.

25 %

25 %

co 10 lat

co 10 lat

odpowiednio co 1

odpowiednio co 1

rok

rok

i co 5 lat

i co 5 lat

co 5 lat

co 5 lat

co 5 lat

co 5 lat

Wlew doodbytniczy

Wlew doodbytniczy

Pełna kolonoskopia

Pełna kolonoskopia

1 + 2

1 + 2

Fibrosigmoidoskopia

Fibrosigmoidoskopia

Częstotliwość

Częstotliwość

co 1 rok

co 1 rok

Próba o krew utajoną

Próba o krew utajoną

Rodzaj badania

Rodzaj badania

Badania przesiewowe

Badania przesiewowe

zalecane w U.S.A.

zalecane w U.S.A.

Winawer i wsp., G-E

Winawer i wsp., G-E

2003

2003

Wady testów

Wady testów

przesiewowych

przesiewowych

•

Zbyt mała czułość testu na krew utajoną

Zbyt mała czułość testu na krew utajoną

w

w

kale

kale

(ok. 30 %)

(ok. 30 %)

(Ahlquist i wsp.,1993; Lieberman i

(Ahlquist i wsp.,1993; Lieberman i

wsp.,2001)

wsp.,2001)

•

Fibosigmoidoskopia pozwala na wykrycie tylko

Fibosigmoidoskopia pozwala na wykrycie tylko

50 - 60 % raków j. gr. (proksymalne przesunięcie)

50 - 60 % raków j. gr. (proksymalne przesunięcie)

•

Fibrosigmoidoskopia łącznie z testem na krew

Fibrosigmoidoskopia łącznie z testem na krew

utajoną wypadają lepiej, ale i tak 24 % raków

utajoną wypadają lepiej, ale i tak 24 % raków

pozostaje niewykrytych

pozostaje niewykrytych

(Lieberman i wsp.,2001)

(Lieberman i wsp.,2001)

Kolonoskopia przesiewowa

Kolonoskopia przesiewowa

•

Liczba badań - 30.360

Liczba badań - 30.360

•

Liczba perforacji - 4

Liczba perforacji - 4

•

Odsetek wszystkich powikłań - 0,11 %

Odsetek wszystkich powikłań - 0,11 %

•

Rak

Rak

-

0,83 %

0,83 %

•

Zaawansowane gruczolaki i raki

Zaawansowane gruczolaki i raki

-

5,06 %

5,06 %

Reguła i wsp.,

2004

Szczególna pozycja

Szczególna pozycja

całkowitej kolonoskopii

całkowitej kolonoskopii

•

Bezpośrednie badanie całego jelita

Bezpośrednie badanie całego jelita

grubego (odsetek powodzeń ~90%)

grubego (odsetek powodzeń ~90%)

•

Czułość wobec zmian polipowatych > 7

Czułość wobec zmian polipowatych > 7

mm przekraczająca 90%

mm przekraczająca 90%

•

Możliwość usunięcia gruczolaków

Możliwość usunięcia gruczolaków

będących stanem przedrakowym

będących stanem przedrakowym

Polipektomia endoskopowa

Polipektomia endoskopowa

zapobiega rozwojowi

zapobiega rozwojowi

80 %

80 %

raków odbytnicy i

raków odbytnicy i

okrężnicy

okrężnicy

Gilbertsen, 1974
Winawer i wsp.,

1991

Skuteczność różnych 10-letnich

Skuteczność różnych 10-letnich

programów przesiewowych

programów przesiewowych

% zgonów

% zgonów

80

80

66

66

52,5

52,5

47

47

70

70

Kolonoskopia (jednorazowa)

Kolonoskopia (jednorazowa)

50

50

Badanie na krew utajoną

Badanie na krew utajoną

+ FSS

+ FSS

37,5

37,5

FSS (co 5 lat)

FSS (co 5 lat)

którym można zapobiec

którym można zapobiec

22,5

22,5

% raków

% raków

Samo badanie na krew

Samo badanie na krew

utajoną (corocznie)

utajoną (corocznie)

Badanie przesiewowe

Badanie przesiewowe

Lieberman i wsp., G-E, 1995

Lieberman i wsp., G-E, 1995

Badania przesiewowe w

Badania przesiewowe w

zespołach uwarunkowanych

zespołach uwarunkowanych

genetycznie

genetycznie

do 50%

do 50%

Polipowatość

Polipowatość

młodzieńcza

młodzieńcza

2-13%

2-13%

80%

80%

100%

100%

Ryzyko raka

Ryzyko raka

Kolonoskopia co 3 lata

Kolonoskopia co 3 lata

od początku objawów

od początku objawów

Zespół P-J

Zespół P-J

Kolonoskopia co 1-2 lata

Kolonoskopia co 1-2 lata

od 20-25 r.ż.

od 20-25 r.ż.

HNPCC

HNPCC

FSS corocznie od 10-12 r.ż.

FSS corocznie od 10-12 r.ż.

FAP

FAP

Badania przesiewowe

Badania przesiewowe

Zespół

Zespół

Koloskopia techniką TK

Koloskopia techniką TK

(3D)

(3D)

u 1233 osób bez objawów

u 1233 osób bez objawów

Pickhardt i wsp., NEJM 2003

Pickhardt i wsp., NEJM 2003

89 %

89 %

92 %

92 %





6 mm

6 mm





10 mm

10 mm

94 %

94 %

88 %

88 %

Czułość wobec gruczolaków

Czułość wobec gruczolaków

Koloskopia wirtualna

Koloskopia wirtualna

Koloskopia optyczna

Koloskopia optyczna

Wykrywanie zmienionego

Wykrywanie zmienionego

DNA w stolcu

DNA w stolcu

Oznaczenia punktowych mutacji w genach

K-

K-

ras

ras

,

APC

APC

i

p53

p53

oraz inne badania DNA

wyizolowanego ze stolca osób z rakiem (22)
i gruczolakami jelita grubego (11) :

Czułość :

Czułość :

91 % dla rak

91 % dla rak

82 % dla gruczolaków

82 % dla gruczolaków

>

>

1

1

cm

cm

Swoistość :

Swoistość :

93 %

93 %

Ahlquist i wsp., G-E

Ahlquist i wsp., G-E

2000

2000

Badania DNA w stolcu

Badania DNA w stolcu

(2004)

(2004)

15%

15%

94%

94%

52%

52%

Imperiale

Imperiale

57%

57%

96%

96%

63%

63%

Tagora

Tagora

Gruczolaki

Gruczolaki

Rak

Rak

95%

95%

97%

97%

93%

93%

Swoistość

Swoistość

64%

64%

62%

62%

91%

91%

Czułość

Czułość

N.b.

N.b.

Calistri

Calistri

20%

20%

Łącznie

Łącznie

82%

82%

Czułość

Czułość

Ahlquist

Ahlquist

Autorzy

Autorzy