Badanie i ocena

pacjenta

pediatrycznego

Janina Lankosz-

Lauterbach

52

Szybka ocena pacjenta

z ostrym

zachorowaniem lub

urazem wymaga:

1. Wstępnego przygotowania do

badania przed pojawieniem się
w miejscu wezwania

2. Oceny miejsca zdarzenia
3. Wstępnej oceny pacjenta
4. Kompletnego badania pacjenta

Przygotowanie przed przyjazdem

Wstępna ocena miejsca zdarzenia

Wstępna ocena pacjenta

wg schematu PAT

ABCDE

decyzja

transportowa

Badanie uzupełniające:

ukierunkowany wywiad i

badanie fizykalne szczegółowe

badanie fizykalne

stała ocena bieżąca

Przygotowanie przed przyjazdem

• Przygotowanie psychiczne na

interwencję u dziecka i

współdziałanie z rodziną

• Wstępne rozplanowanie działania

zgodnie z informacją dyspozytora:

wiek dziecka, płeć

główne dolegliwości,

charakter i

mechanizm urazu

• Przygotowanie odpowiedniego

sprzętu

Wstępna ocena miejsca zdarzenia

• Ocena bezpieczeństwa dla pacjenta

oraz dla zespołu interweniującego

w miejscu zdarzenia

• Ocena środowiska zdarzenia:

liczba poszkodowanych,

mechanizm urazu,

typ objawów

ocena relacji

dziecko-rodzina ocena

zaangażowania i współdziałania

rodziny

Wstępna ocena

pacjenta

1. Ocena ogólnego wrażenia -

wzrokowa i słuchowa -

PAT

2. Badanie bezpośrednie – ręczne

i ABCD

3. Decyzja o transporcie

Wstępna ocena

pediatryczna na bazie

trójkąta PAT

Wygląd
ogólny

Wysiłek
oddechowy

Krążenie skórne

Pozwala na:

1. ustalenie stopnia
ciężkości stanu,
2. określenie szybkości działań
ratowniczych 3.
identyfikuje kluczowe zaburzenia

Ocena wg PAT

• Jest oparta na ocenie wzrokowej i

słuchowej- maksimum informacji z

obserwacji

• Nie wymaga żadnego sprzętu
• Jest wykonalna w ciągu 30-60 sek
• Jest dokonywana w chwili wejścia

na tzw. rzut oka

• Może być wielokrotnie powtarzana

Ogólny wygląd

dziecka jest

najistotniejszym elementem w

ocenie ciężkości stanu,

tempa

wdrożenia leczenia

oraz w ocenie efektu

działań ratowniczych

Ogólny wygląd

odzwierciedla bowiem

prawidłowość

wentylacji,

utlenowania,

perfuzji mózgowej,

funkcjonowania csn

homeostazy

ogólnoustrojowej

Elementy oceny

wyglądu

ogólnego

• Tonus –napięcie mięśniowe

- jak się

porusza, czy broni się przed badaniem,

czy jest wiotkie, apatyczne, bierne

• Reaktywność

– jak szybko reaguje na

głos, osoby obce, czy reaguje na osoby

bliskie, czy sięga i bierze przedmiot

• Zdolność uspokojenia

przez osobę znaną,

czy też płacz i niepokój jest ciągły

• Kontakt wzrokowy

– czy fiksuje wzrok,

czy spojrzenie jest błądzące

• Mowa-płacz

– spontaniczna, głośna czy

słaba, niewyraźna, chrapliwa

• Dziecko o nieprawidłowym wyglądzie, niezależnie

od przyczyny, wymaga podjęcia natychmiastowych

czynności ratujących – poprawiających

utlenowanie, wentylację i krążenie z równoczesną

oceną A,B,C,D,E

• Dobry wstępny wygląd nie oznacza braku

zagrożenia i możliwości nagłego załamania stanu

• Ocena wyglądu jest elementem o charakterze

przesiewowym w badaniu PAT, informującym o

stanie pacjenta. Nie wyjaśnia jednak przyczyny.

Przeprowadzenie oceny wysiłku oddechowego i

krążenia skórnego wnosi dodatkowe, bardziej

szczegółowe informacje o patofizjologii zaburzeń

i prawdopodobnej ich przyczynie.

Wysiłek oddechowy

• Nieprawidłowe efekty głosowe –

chrapanie, mowa zamazana, głos
zachrypnięty, stridor, stękanie, świsty

• Pozycja – wysunięcie brody, otwarcie ust

– pozycja wąchającego, podparcie klatki,
odmowa położenia

• Zaciąganie klatki- doskonale widoczne

u dzieci nadobojczykowe,
międzyżebrowe, pod mostkiem,
balotowanie głowy u niemowlęcia w
wyniku pracy mięśni szyi

• Gra skrzydełek nosowych

Wysiłek oddechowy

jest bardziej precyzyjnym

i szybszym wskaźnikiem oceny

prawidłowości utlenowania i

wentylacji od oceny częstości

oddechów czy zjawisk osłuchowych

Odzwierciedla zdolność dziecka do

pokonania trudności w wentylacji i

uzyskaniu prawidłowego utlenowania

tkanek

Wymaga oceny wzrokowej i słuchowej

akcji oddechowej

Nieprawidłowe efekty

głosowe

Dają możliwość

oceny lokalizacji zmian

chorobowych

chrapanie, obturacja

przytłumiony, zachrypnięty głos w górnych

stridor drogach

oddech.

chrapanie, bulgotanie ustna część gardła
ustna część gardła

stridor wdechowy struny głosowe
tchawica
stękanie pęcherzyki płucne
świsty wydechowe oskrzela
wdechowo-wydechowe, oskrzeliki

Objawy osłuchowe dają

orientację co do lokalizacji

zmian patologicznych

Objawy wizualne bardziej

określają stopień zaburzeń

wentylacji

Dodanie oceny wysiłku

oddechowego do oceny

wyglądu ogólnego pozwala

na lepsze określenie

ciężkości procesu

chorobowego

Np. dobry wygląd i wyraźny wysiłek

oddechowy-zaburzenia oddechowe

Nieprawidłowy wygląd i wyraźny

wysiłek oddechowy – niewydolność

oddechowa

Krążenie skórne

Krążenie skórne odzwierciedla stan

krążenia głębokiego. Gdy spada rzut

serca krążenie zostaje ograniczone do

istotnych życiowo narządów: mózg,

serce, nerki. Dzieje się to kosztem

krążenia powierzchownego w skórze i

błonach śluzowych. Zmiana zabarwienia

skóry wynikająca z zaburzenia przepływu

jest szybkim wizualnym wskaźnikiem

stanu krążenia.

Należy pamiętać o uwzględnieniu

temperatury otoczenia przy ocenie

krążenia skórnego!!!!

Krążenie skórne - ocena

• Bladość

– w wyniku niedokrwienia

objaw anemii, niedotlenienia,

skompensowanego wstrząsu

• Marmurkowatość

– w wyniku obkurczenia

naczyń żylnych

• Sinica

– objaw zawsze wskazujący na stan

krytyczny, wymagający natychmiastowego

działania ze wsparciem oddechowym

Nieprawidłowy wygląd dziecka i sinica

wskazują na stan wstrząsu. Również

bezwysiłkowe tachypnoe wskazuje na próbę

korekcji kwasicy metabolicznej będącej

wynikiem np.hipoperfuzji we wstrząsie.

Łączna kombinacja trzech

składowych badania PAT

pozwala na ustalenie:

ciężkości stanu

i

prawdopodobnej przyczyny

zaburzeń.

Powyższe ustalenia pomagają w

podjęciu decyzji

o

szybkości interwencji

i sposobie

leczenia.

Kolejność oceny

poszczególnych elementów

badania PAT może być

dowolna.

Przykłady

• Dziecko współpracuje
• Jest różowe
• Łagodne zaciągania międzyżebrzy


• Dziecko wiotkie
• Blade
• Bezwysiłkowe tachypnoe


• Dziecko bez kontaktu
• Różowe
• Oddech spokojny

Przygotowanie przed przyjazdem

Wstępna ocena miejsca zdarzenia

Wstępna ocena pacjenta

wg schematu PAT

ABCDE

decyzja

transportowa

Badanie uzupełniające:

ukierunkowany wywiad i

badanie fizykalne szczegółowe

badanie fizykalne

stała ocena bieżąca

Badanie wstępne pacjenta

obejmuje ocenę ogólną wg

PAT oraz

ręczne badanie

fizykalne wg zasady ABCDE

z

zachowaniem kolejności

z

równoczasowym

stosowaniem procedur

ratujących życie

• A drożność dróg oddechowych

• B oddychanie

• C krążenie

• D objawy dysfunkcji neurologicznej

• E ekspozycja

A-Drożność dróg

A-Drożność dróg

oddechowych

oddechowych

• PAT wstępnie identyfikuje

obecność ew. upośledzenia

drożności dróg oddechowych, ale

konieczne jest dokładne ustalenie

możliwości swobodnego przepływu

powietrza w drogach oddechowych

badaniem osłuchowym oraz

obserwacją wychyleń klatki

piersiowej. Konieczne jest również

odessanie zalegającej wydzieliny.

B - Oddychanie

B - Oddychanie

• Policzenie częstości oddechu w ciągu 30 sek x

2

Możliwość periodycznego oddechu u

niemowląt !!!

• Niemowlęta – 30 - 60/min
• Dzieci małe – 24 - 40/min
• Dzieci w wieku przedszkolnym – 22 - 34/min
• Dzieci w wieku szkolnym – 18 - 30/min
• Nastolatki – 12 - 16/min

Czynniki przyspieszające akcję oddechową
• Gorączka, strach, ból, podniecenie

Kilkukrotny pomiar daje możliwość oceny trendu

Bardzo szybki oddech, przy
nieprawidłowym wyglądzie dziecka,
znacznym wysiłku oddechowym
świadczy o zagrażającej
niewydolności oddechowej

Zbyt wolny oddech jest zawsze
niepokojący !! „

Czerwone światełko

ostrzegawcze”to:
poniżej 20 oddechów dla dziecka
poniżej 6 roku życia
poniżej 10
oddechów dla dziecka poniżej 15
roku życia

Nie można bazować tylko na ocenie

samej prawidłowej częstości oddechów

dla stwierdzenia prawidłowości

natlenienia i wentylacji.

Częstość oddechów musi być oceniania

łącznie z wyglądem pacjenta, wysiłkiem

oddechowym oraz zjawiskami

osłuchowymi.

Osłuchiwać należy stetoskopem w linii

środkowo-pachowej w ciągu 2-3 cykli

oddechowych: wdech-wydech

Po zbadaniu dziecka należy dokonać

pomiaru saturacji pulsoksymetrem.

Prawidłowa wartość saturacji w

powietrzu atmosferycznym powyżej 94%.

Wartości poniżej 90% przy wentylacji

100% tlenem wskazują na konieczność

wentylacji wspomaganej.

Interpretacja nieprawidłowych

zjawisk osłuchowych

Stridor niedrożność gdo krup, ciało obce

ropień pozagardłowy
Świsty obturacja ddo astma, ciało obce

zapalenie

oskrzelików

Postękiwanie niedotlenienie zapalenie płuc,
podtopienie, uraz
Trzeszczenia płyn w pęcherzykach zapalenie płuc,

uraz
Brak zjawisk całkowita niedrożność obce ciało,
osłuchowych fizyczna przeszkoda powietrze, płyn, krew
w przewodzeniu w opłucnej, astma,

C - Krążenie

C - Krążenie

• PAT daje wstępną wizualną ocenę

ukrwienia skóry.

W badaniu

C

uzyskujemy dodatkowe informacje

takie jak:

szybkość akcji serca,

obecność i jakość tętna,

temperatura skóry,

czas napływu kapilarnego,

wartość ciśnienia krwi

Częstość akcji serca

• Niemowlęta 100-160/min
• Małe dzieci 90-150/min
• Przedszkolaki 80-140/min
• Dzieci w wieku szkolnym 70-120/min
• Nastolatki 60-100/min

Częstość akcji serca

Tachykardia

może być wynikiem hipoksji

i hipoperfuzji ale również może pojawić

się z powodu wzrostu temp, strachu,

bólu, podniecenia. Dlatego częstość akcji

serca musi być oceniana w łączności z

innymi parametrami. Wskazana jest

również obserwacja trendu akcji w czasie

działań. Przy częstości powyżej 180/min

konieczny jest elektroniczny pomiar.

Bradykardia

oznacza zawsze krytyczne

niedotlenienie lub niedokrwienie

Obecność i jakość tętna

• Dobrym miejscem do wyczucia tętna u dzieci

małych jest tętnica ramienna przyśrodkowo

od mięśnia dwugłowego. Tętno ocenia się

jako dobrze wyczuwalne, słabe lub brak. Przy

braku tętna obwodowego bada się centralne

na tętnicy udowej ( niemowlęta, małe dzieci)

lub szyjnej ( dzieci szkolne, nastolatki).

Gdy

stwierdza się brak wyczuwalnego pulsu

osłuchuje się i liczy tony serca.

• Brak wyczuwalnego tętna centralnego jest

wskazaniem do podjęcia zabiegów

resuscytacyjnych.

Temperatura skóry,

czas

napływu kapilarnego

• Wyczuwa się dotykiem dłoni

temperaturę skóry na kończynach.
Przy dobrym ukrwieniu powinna
być ciepła skóra w okolicy
nadgarstka i stawu skokowego.
Czas powrotu kapilarnego bada
się w okolicy rzepki lub
przedramieniu. Norma 2-3 sek.
Uwaga na wyziębienie dziecka !!!

Wartość ciśnienia krwi

dobrze wyczuwalne tętno

obwodowe sugeruje dobre ciśnienie

krwi

wartości minimalnego ciśnienia

skurczowego

•

Niemowlęta > 60 mmHg

•

Małe dzieci > 70 mmHg

•

Przedszkolaki > 75 mmHg

•

Dzieci szkolne > 80 mmHg

•

Nastolatki > 90 mmHg

Minimalne akceptowane ciśnienie krwi u

dziecka = 70 + 2 x wiek ( w latach )

Ciśnienie krwi

• Przy pomiarze ciśnienia bardzo ważny

jest właściwy dobór

szerokości

mankietu,

który powinien obejmować

2/3

wielkości

ramienia lub uda.

• Trudności w uzyskaniu pomiaru

ciśnienia krwi nie powinny opóźniać
innych czynności. U dzieci poniżej 3
lat dokonaj pomiaru jednorazowo, przy
zaistniałych problemach nie trać czasu
na powtarzanie badania.

D objawy dysfunkcji

D objawy dysfunkcji

neurologicznej

neurologicznej

• Ta część badania to badanie

neurologiczne pozwalające szybko

rozróżnić uszkodzenia pochodzenia

korowego

od

pniowego

.

• Prawidłowość funkcjonowania

kory

mózgowej

daje wstępnie ocena

wyglądu ogólnego PAT i ocena

stopnia reaktywności w skali APVU

na otoczenie, bodziec słowny i

bólowy

D objawy dysfunkcji

D objawy dysfunkcji

neurologicznej

neurologicznej

Skala

A

(alert)

V

(verbal)

P

(painful)

U

(unresponsive)

Stan Bodziec Typ odpowiedzi Reakcja
Przytomny otoczenie prawidłowa zachowanie

normalne
Reagujący polecenie słowne prawidłowa odpowiada
nieprawidłowa splątany
Reaktywny ból prawidłowa cofanie
nieprawidłowa ruchy
bezcelowe
patologiczna pat.

postawy

Areaktywny brak jakichkolwiek reakcji

D objawy dysfunkcji

neurologicznej

• Ocena funkcji pnia mózgu obejmuje

odruch źreniczny na światło.

Patologiczny odruch pojawić się może

również w zatruciach lekami, w przebiegu

drgawek, niedotlenienia. Asymetryczny w

zagrażającym wgłobieniu. Uszkodzenie

pnia - obustronnie szerokie, areaktywne

źrenice.

• Ostatnim elementem badania

neurologicznego jest ocena aktywności

ruchowej pod kątem symetrii, napięcia

mięsni, odruchów.

E ekspozycja

E ekspozycja

• Do badania wstępnego PAT

konieczne było eksponowanie
twarzy, klatki piersiowej i kończyn.

• Do badania ABCDE konieczne jest

odsłonięcie poszczególnych partii
ciała. Należy przy tym zapewnić
odpowiednią temperaturę
otoczenia, aby nie oziębić dziecka.

Podsumowanie badania

wstępnego

• Badanie wstępne obejmuje wstępną

ocenę ogólnego wrażenia na bazie

PAT

oraz badanie fizykalne wg

ABCDE

. Sumaryczna ocena

pacjenta stanowi podstawę do

działań bieżących, w tym

resuscytacji krążeniowo-

oddechowej oraz do decyzji

szybkiego transportu lub do

prowadzenia pogłębionego wywiadu

i szczegółowego badania i

stabilizacji w miejscu zdarzenia.

Decyzja transportowa:

zbieraj i

pędź- zostań i lecz.

• Konieczność zastosowania procedur ALS
• Miejsce zdarzenia niebezpieczne dla

dziecka i dla zespołu

• Poważny uraz
• Wywiad wskazujący na ciężką chorobę
• Poważne zaburzenia funkcjonalne w

badaniu wstępnym

• Poważne zaburzenia anatomiczne w

badaniu wstępnym

• Silne dolegliwości bólowe
• Czas transportu - krótki

Przykład

• Nieprzytomne dziecko po upadku z wysokości

z urazem zamkniętym głowy


• Dziecko apatyczne potrącone przez

samochód ze zniekształconym, bolesnym
udem

Unieruchomienie, udrożnienie dróg

oddechowych i wsparcie oddechowe,
zastopowanie krwawienia zewn. transport,
w transporcie podkłucie

Przykład

• Dziecko w stanie drgawkowym – leczyć

-podać leki p/drgawkowe, tlen.
Po ustąpieniu drgawek
transport.


• Dziecko z cukrzycą nieprzytomne,

z podejrzeniem hipoglikemii –
podłączyć kroplówkę z glukozą i
podjąć transport.

Przygotowanie przed przyjazdem

Wstępna ocena miejsca zdarzenia

Wstępna ocena pacjenta

wg schematu PAT

ABCDE

decyzja

transportowa

Badanie uzupełniające:

ukierunkowany wywiad i

badanie fizykalne szczegółowe

badanie fizykalne

stała ocena bieżąca

Badanie uzupełniające

:

ukierunkowany wywiad i badanie

fizykalne

tylko u stabilnego pacjenta

Cel:
• definitywne ustalenie głównych

dolegliwości

• dokładne ustalenie okoliczności

urazu lub zachorowania

• wykonanie ukierunkowanego

badania fizykalnego w określonej

lokalizacji anatomicznej

Jeżeli dziecko jest

niestabilne zrezygnuj z

przeprowadzenia

szczegółowego wywiadu

i detalicznego

badania !! Zostanie to

wykonane w

późniejszym czasie i w

stabilnej sytuacji

Ukierunkowany wywiad

w oparciu o SAMPLE

S (sign) A

(allergies) M (medications)

P (past medical problem) L ( last

meal) E (events)

• Objawy czas pojawienia i charakter
istotnych objawów
• Alergie znane alergie polekowe i inne
• Leczenie stosowane leki, dawki,

czasokres

• Istotne poprzednie choroby,

szczepienia, problemy med. wywiad

okołoporodowy

• Ostatni posiłek karmienie piersią, picie,

jedzenie

• Zdarzenia poprzedzające zachorowanie lub uraz

Szczegółowe badanie

fizykalne- zasady

• Przy stabilnym stanie pacjenta w miejscu

zdarzenia,( bądź w karetce), po zebraniu

ukierunkowanego wywiadu i dokonaniu

celowanego badania fizykalnego o ile

pacjent nie wymaga leczenia, wskazane

jest wykonanie szczegółowego

całościowego badania fizykalnego.

• Przy w pełni zidentyfikowanym, po

badaniu wstępnym i ukierunkowanym,

problemie zdrowotnym ta część badania

może być pominięta.

Szczegółowe badanie

fizykalne

• Obserwacje ogólne:
• Zabrudzenie ubrania, specyficzny

zapach – usuń odzież, przemyj

• Kolor i zawartość wymiotów – krew,

żółć

• Skóra – wysypki, wybroczyny, sińce,

ślady ukąszeń, uderzeń – obserwuj

ewentualne narastanie w transporcie

• Głowa – ślady urazu, ciemię –

wypuklenie, lub zapadnięcie

• Oczy – wielkość źrenic, reakcja na

światło, symetria , ruchy gałek

Szczegółowe badanie

fizykalne cd.

• Nos – przytkanie nosa - niemowlęta -

odessać, ciała obce, wyciek krwi lub
płynu m-rdz.

• Uszy – treść w przewodzie słuchowym

– płyn, krew, ropa

• Jama ustna – gardło – nie zaglądać

przy stridorze !!! Obecność krwi, stan
uzębienia, zapach powierza
wydychanego

• Szyja – osłuchać okolicę tchawicy

celem zróżnicowania miejsca
pochodzenia zmian z gdo.

Szczegółowe badanie

fizykalne cd.

• Klatka piersiowa – otarcia,

zranienia, szczególnie
penetrujące, obojczyki , żebra

• Plecy – otarcia, rany penetrujące
• Brzuch – rozdęcie, palpacyjnie

wyczuć obronę mięśniową
( infekcja, niedrożność, uraz)

• Kończyny – porównać: bad.

symetrii – kolor, ocieplenie, stawy,
bolesność

Stała ocena bieżąca

•

W trakcie transportu konieczna jest stała
bieżąca ocena stanu dziecka celem:
weryfikacji skuteczności
stosowanego leczenia
oraz rozpoznania
ewentualnie nowych problemów.
Bazuje ona na
powtarzaniu oceny wg PAT, ABCDE,
ocenie specyficznej zmiany anatomicznej
oraz wyniku zastosowanego leczenia na
stan pacjenta.

•

Jest ona bardzo cenną informacją dla
przejmującego pacjenta zespołu
Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.