BADANIE NEUROLOGICZNE

•

Zebranie wywiadu – badanie
podmiotowe

•

Badanie fizykalne – badanie
przedmiotowe

•

Badania pomocnicze –
laboratoryjne, radiologiczne,
elektrofizjologiczne

Badanie podmiotowe

•

Wywiad jest integralnym i podstawowym

elementem badania neurologicznego- w wielu

przypadkach rozpoznanie opiera się na

wywiadzie (migrena, padaczka)

•

Musi być przeprowadzony dokładnie

•

Choremu należy zadawać pytania w formie dla

niego przystępnej, należy unikać określeń i

pojęć czysto lekarskich

•

Przeprowadzanie wywiadu powinno być

umiejętne i oparte na znajomości rzeczy

•

Przeprowadzający wywiad musi wykazać się

cierpliwością

wywiad

•

Dane personalne

•

Wiek chorego

•

Zawód chorego (narażenia zawodowe

chemiczne (metale ciężkie, azbest) i fizyczne

(hałas, mikrofale, wibracje)

•

Ustalenie głównych dolegliwości chorego: 1)

bóle głowy, 2) bóle i parestezje kończyn, 3)

zawroty głowy, 4) zaburzenia świadomości,

napady utrat przytomności, 5) drgawki, 6)

zaburzenia wzrokowe, 7) niedowłady kończyn,

8) zaburzenia chodu, 9)zaburzenia zwieraczy,

10)zaburzenia snu

Wywiad – ciąg dalszy

•

Po ustaleniu głównych i dodatkowych

dolegliwości należy ustalić przebieg choroby –

stopniowe narastanie objawów (nowotwór,

procesy zwyrodnieniowe), nagłe pojawienie się

objawów (udary mózgu), przebieg z remisjami

(stwardnienie rozsiane)

•

Choroby przebyte

•

Nałogi (alkohol, tytoń , narkotyki)

•

Zażywane leki

•

Wywiad rodzinny

Badanie przedmiotowe

•

Wygląd pacjenta

•

Skóra

•

Badanie internistyczne

•

Ocena świadomości pacjenta i ocena stanu

psychiatrycznego

•

Ocena wyższych czynności nerwowych

•

Objawy oponowe

•

Głowa

•

Nerwy czaszkowe

•

Badanie kończyn i tułowia

•

Chód

•

Budowa ciała

•

Wzajemny stosunek tułowia i
kończyn

•

Stan kośćca i mięśni

•

Postawa chorego lub ułożenie

Wygląd pacjenta

Postawa chorego

•

Parkinsonizm – pacjent pochylony ku przodowi,

kończyny górne i dolne przykurczone i zgięte w

stawach kolanowych i łokciowych, mimika

twarzy uboga, mimowolne drżenia

•

Choroba Bechterewa – kręgosłup usztywniony

zwłaszcza w odcinku piersiowym i lędźwiowym

wygięty ku tyłowi, głowa pochylona ku

przodowi, zanik lordozy lędźwiowej

•

Kręcz kurczowy karku – toniczne skurcze

mięśni szyi skręcają głowę w jedną stronę

Ułożenie chorego

•

Tężec – głowa usztywniona wtłoczona w

poduszkę, kończyny górne i dolne

wyprostowane, szczękościsk, śmiech kurczowy

spowodowany skurczowym napięciem mięśni

twarzy

•

Sztywność odmóżdżeniowa – głowa odgięta do

tyłu, tułów wygięty do przodu, maksymalnie

wyprostowane i przywiedzione kończyny

górne, nadmiernie wyprostowane kończyny

dolne z końsko-szpotawym ustawieniem stóp

skóra

•

Choroba Recklinghausena – jasnobrunatne plamy barwnikowe

ostro ograniczone (cafe au lait) umiejscowione na tułowiu i

kończynach oraz różnej wielkości, czasami bardzo liczne guzki

podskórne

•

Choroba Sturge-Webera znamiona naczyniowe twarzy nieraz

bardzo rozległe

•

Stwardnienie guzowate mózgu – choroba Bourneville’a –

zmiany skórne w postaci znamienia Pringle’a drobne guzki

wielkości łebka od szpilki barwy szarożółtej lub

miedzienoczerwonej, twarde, ruchome wraz ze skórą

umieszczone na nosie, policzkach i brodzie

•

Jamistość rdzenia - zmiany o charakterze troficznym i

naczynioruchowym oraz liczne blizny na kończynach górnych i

tułowiu po oparzeniach doznanych na skutek zniesienia czucia

bólu i temperatury. Rozszczepienne zaburzenia czucia –

zachowane czucie dotyku i głębokie

Skóra – ciąg dalszy

•

Półpasiec – pęcherzyki skórne rozmieszczone w polach

odpowiadających zajętym korzeniom rdzeniowym,

zmiany najczęściej w przestrzeniach międzyżebrowych,

mogą być na kończynach, twarzy, prawie z reguły po

jednej stronie. Pęcherzyki wypełnione treścią surowiczą,

z czasem ropną, niekiedy krwistą. Czasami owrzodzenia

i zgorzel skóry.

•

Odleżyny – dotyczą przewlekle chorych i pacjentów z

poprzecznym uszkodzeniem rdzenia. Najczęściej tworzą

się w okolicy kości krzyżowej, krętarzy większych, na

piętach

Stopnie utraty
przytomności

•

Śpiączka (coma) - stan, w którym najsilniejszy bodziec

nie wybudza chorego

•

Półśpiączka czyli senność patologiczna (somnolentia) –

wygaszenie świadomości w różnym stopniu od jej

zupełnego wykluczenia do stanu zbliżonego do snu

fizjologicznego. Silne bodźce mogą na krótko przywrócić

świadomość pacjenta

•

Zmącenie świadomości czyli splątanie (confusio) – stan

z zawężeniem świadomości – spowolnienie

psychoruchowe, rozerwanie lub zwolnienie toku

myślenia, zaburzenia orientacji, zagubienie, utrudniony

kontakt z otoczeniem

Glasgow Coma Scale (GCS) –
klasyfiakacja reaktywności

•

Otwieranie oczu

•

Reakcja słowna

•

Reakcja ruchowa

GCS – otwieranie oczu

•

Spontaniczne – 4 punkty

•

Na głos – 3 punkty

•

Na ból – 2 punkty

•

Brak reakcji – 1 punkt

GCS – reakcja słowna

•

Prawidłowa orientacja w czasie, miejscu

i odnośnie władnej osoby – 5 punktów

•

Mowa chaotyczna, splątanie, uwaga

zachowana – 4 punkty

•

Mowa niewłaściwa, bez związku,– 3

punkty

•

Dźwięki niezrozumiałe, pojękiwania – 2

punkty

•

Brak wypowiedzi – 1 punkt

GCS – odpowiedź ruchowa

•

Spełnianie poleceń – 6 punktów

•

Umiejscawia – 5 punktów

•

Zgięcie prawidłowe - 4 punkty

•

Zgięcie nieprawidłowe (prężenia

zgięciowe) – 3 punkty

•

Prostowanie (prężenia wyprostne) –

2 punkty

•

Brak ruchów - 1 punkt

GCS

•

Wg skali GCS chorzy mogą mieć od
3 do 15 punktów

•

Pacjenci, którzy są oceniani poniżej
7 punktów rokują źle

Zaburzenia wyższych
czynności nerwowych

•

Zaburzenia mowy - afazja

•

Zaburzenia celowych czynności ruchowych –

apraksja

•

Zaburzenia prawidłowego rozpoznawania

bodźców oddziałujących na receptory –

agnozja

•

Zaburzenia orientacji w otoczeniu

•

Zaburzenia pamięci – amnezja

•

Zaburzenia czynności intelektualnych

Zaburzenia mowy

•

Anartria i dyzartria – zakłócenie

tworzenia dźwięków artykułowanych na

skutek uszkodzenia neuronów

unerwiających mięśnie odpowiedzialne

za proces mówienia

•

Afazja – niemożność wyrażenia słowami

myśli lub niemożność rozumienia mowy

•

Anartryk nie może mówić, afatyk nie

umie mówić

Anartria i dyzartria

•

Anartria – całkowity brak
artykulacji

•

Dyzartria – mowa zamazana,
niewyraźna, powolna, bezgłośna z
przydźwiękiem głosowym

Anartrię i dyzartrię
spotykamy w:

•

Choroby opuszki - postępujące porażenie

opuszkowe, stwardnienie zanikowe boczne,

krwotoki do opuszki, jamistość opuszki, zmiany

zapalne

•

Szybka męczliwość aparatu mięśniowego

mowy – miastenia

•

Choroby móżdżku i stwardnienie rozsiane –

mowa wybuchowa, skandowana

•

Schorzenia zwojów podstawy – parkinsonizm –

mowa może być przyciszona, ostatnie sylaby

są powtarzane na podobieństwo echa

Mowa składa się z

•

Części czuciowej zwanej sensoryczną

albo recepcyjną

•

Części ruchowej zwanej motoryczną

albo ekspresyjną

•

Harmonijne współdziałanie obu

nienaruszonych układów jest niezbędne

dla sprawnego funkcjonowania mowy,

to jest wyrażania myśli za pomocą słów

•

Mowa jest nabytkiem ludzkim

Ośrodki korowe mowy

•

Ośrodek ruchowy mowy – tylna część zakrętu czołowego

dolnego po stronie lewej u praworęcznych, może

rozprzestrzeniać się częściowo na zakręt czołowy

środkowy, zakręt przedśrodkowy i przylegającą część

wyspy – ośrodek ten zarządza współdziałaniem mięśni

artykulacyjnych mowy i przechowuje obrazy pamięciowe

(engramy) kinestetyczno-ruchowe mowy.

•

Ośrodek czuciowy mowy – zakręt skroniowy górny po

stronie lewej u praworęcznych – w ośrodku tym

przechowywane są także obrazy pamięciowe (engramy)

słuchowe i dźwiękowe mowy

•

Zniszczenie obu ośrodków powoduje niemotę całkowitą

Afazja ruchowa

•

Rozumienie mowy jest zachowane

•

Upośledzona lub zniesiona jest
zdolność mówienia

•

Aparat ruchowy mowy (mięśnie
krtani, języka, gardła i ust) jest
sprawny

Chorzy z afazję ruchową

•

Zniekształcają wyrazy

•

Opuszczają lub przestawiają zgłoski

•

Wtrącają błędne słowa

•

Zmieniają przyjęte formy gramatyczne

•

Mają skąpy zasób słów

•

Często używają skrótów

•

Nie odmieniają rzeczowników

•

Opuszczają przyimki – styl depeszowy

•

Często występuje u tych chorych utrata zdolności

pisania (agraphia) i czytania (alexia)

•

Chorzy zdają sobie sprawę z popełnianych błędów w

mowie

Chory z afazją czuciową

•

W zależności od nasilenia afazji chory może

zrozumieć sens zdań po wielokrotnym ich

powtórzeniu lub jest zdolny zrozumieć

poszczególne słowa

•

Są wielomówni

•

Zniekształcają słowa lub zdania, używają

agramatyzmów lub tworzą neologizmy, stąd

też ich mowa jest niezrozumiała i robi wrażenie

języka obcego

•

Chorzy nie zdają sobie sprawy z popełnianych

błędów

Afazja amnestyczna

•

Chorzy tracą zdolność właściwego określania

pokazywanych przedmiotów

•

Chorzy pokazywany przedmiot określają w

sposób opisowy np. gazeta - „do czytania”,

pióro – „do pisania”

•

Jeśli przy pokazywanym przedmiocie

podpowiadamy choremu niewłaściwe

określenie, chory zaprzecza temu, jeśli

podajemy właściwą nazwę przytakuje.

Apraksja

•

Polega na zaburzeniu planowego i

celowego wykonywania

odpowiednich synergicznych

ruchów kończynami, niezbędnych

dla spełnienia zamierzonego aktu

ruchowego, przy nieobecności

niedowładu, niezborności,

zaburzeń psychicznych

Rodzaje apraksji

•

Wyobrażeniowa (zmiany rozsiane mózgu

otępienie starcze, miażdżyca) – proste

czynności są wykonywane przez chorego

dobrze, przy wykonywaniu czynności zawiłych

pacjent gubi się, przerywa rozpoczętą

czynność, robi wrażenie roztargnionego

•

Ruchowa – niezgrabne wykonywanie dużych

ruchów i niemożność wykonywania ruchów

precyzyjnych. Może być jedno lub dwustronna

Rodzaje agnozji

•

Wzrokowa – chory przy zachowanym

wzroku nie może widzianego przedmiotu

lub obrazu rozpoznać – uszkodzenia

płatów potylicznych

•

Agnozja dotykowa – niemożność

rozpoznawania dotykiem przy

zamkniętych oczach kształtu i rodzaju

przedmiotów. U chorych tych nie ma

zaburzeń czucia bólu, dotyku,

temperatury. Występuje przy rozlanych

uszkodzeniach mózgu.

Objawy oponowe
podmiotowe

•

Bóle głowy

•

Nudności i wymioty

•

Światłowstręt

•

Nadwrażliwość na bodźce
słuchowe

•

Przeczulica skóry

•

Ogólna bolesność

Objawy oponowe
przedmiotowe

•

Sztywność karku – przy biernym pochyleniu głowy do przodu napotyka

się opór ze strony mięśni karku. Przy znacznej sztywności karku

dochodzi do tyłozgięcia głowy – opisthotonus

•

Objaw Kerniga górny – przy biernym przechylaniu tułowia ku przodowi

kończyny dolne odruchowo zginają się w biodrach i kolanach

•

Objaw Kerniga dolny – u chorego ułożonego na plecach zginamy

kończynę dolną w biodrze i kolanie pod kątem prostym po czym

staramy się kończynę wyprostować. Przy dodatnim objawie Kerniga

natrafiamy na opór kurczowy ze strony mięśnia dwugłowego uda.

•

Objawy Brudzińskiego a) karkowy - przy biernym pochyleniu głowy ku

przodowi następuje odruchowe zgięcie kończyn dolnych w stawach

kolanowych i biodrowych b) policzkowy – ucisk na policzki powoduje

odruchowe uniesienie przedramion i ich zgięcie, c) łonowy - ucisk na

spojenie łonowe powoduje odruchowe zgięcie kończyn dolnych w

stawach kolanowych oraz zgięcie i odwiedzenie w stawach biodrowych

Badanie głowy

•

Ustawienie głowy

•

Ruchy bierne i czynne

•

Kształt i wymiary czaszki

•

Stan włosów i skóry

Ustawienie głowy

•

Usztywnienie głowy i utrzymywanie jej w

pozycji nieruchomej i wyrównanie lordozy

szyjnej – dyskopatie szyjne, zmiany

zwyrodnieniowe, pourazowe, nowotworowe i

zapalne kręgów szyjnych, zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych, tężec

•

Skośne ustawienie głowy – przy skurczu

mięśnia mostkowo - obojczykowo-sutkowatego

•

Przymusowe ustawienie głowy ku przodowi –

guzy móżdżku, III i IV komory

Głowa

•

W warunkach chorobowych wielkość i kształt czaszki

mogą ulegać zmianom

•

Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszki prowadzi do

małogłowia

•

W przypadku wodogłowia u dzieci dochodzi do rozejścia

się szwów i mózgoczaszka ma duże nieproporcjonalne

wymiary

•

Niejednoczesne i niejednakowe zrośnięcie jednego lub

kilku szwów prowadzi do zniekształceń czaszki oraz do

dysproporcji między rosnącym u dzieci mózgiem a

przedwcześnie skostniałą w szwach czaszką i przyczynia

się do ścieśnienia czaszki – kraniostenozy. Stanom tym

towarzyszą często zaburzenia neurologiczne

(wytrzeszcz, zanik nerwu wzrokowego, ślepota)

Postacie ścieśnienia
czaszki

•

Stożkogłowie - czaszka wieżowata – najczęściej

spotykana postać ścieśnienia, przedwczesne

zarośnięcie szwu wieńcowego, czasami

strzałkowego i węgłowego

•

Łódkogłowie – czaszka spłaszczona w

wymiarze przednio-tylnym i obszernej potylicy

•

Stożkokrótkogłowie – czaszka wysoka i

spłaszczona wymiarze przednio-tylnym

•

Skośnogłowie – czaszka niesymetryczna

Opukiwanie czaszki

•

Bolesność opukowa – nowotwory
mózgu, urazy czaszki

•

Odgłos pękniętego garnka – bardzo
charakterystyczny u dzieci z
guzami móżdżku

Nerw I - węchowy

•

Nerwy węchowe nie są właściwymi
nerwami, są częścią mózgu,
podobnie jak nerwy wzrokowe

•

Droga węchowa – receptory w
błonie śluzowej nosa, pasmo
węchowe, hipokamp (płat
skroniowy)

Nerw węchowy

•

Należy się upewnić czy przewody
nosowe są drożne

•

Węch badamy osobno z każdej
strony używając przyjemnych
substancji (np. perfumy, wanilia),
nie używamy związków silnie
drażniących

Osłabienie lub zniesienie
węchu

•

Zmiany zanikowe śluzówki nosa u ludzi

starszych, choroby nosa

•

Nowotwory podstawy przedniego dołu

czaszki – oponiaki rynienki węchowej

•

Stany zapalne opon mózgowo-

rdzeniowych

•

Urazy czaszki z wyrwaniem nitek

węchowych, może towarzyszyć płynotok

nosowy

Nerw II - wzrokowy

•

Badanie ostrości wzroku

•

Badanie pola widzenia

•

Badanie poczucia barw

•

Badanie dna oczu

Badanie ostrości wzroku

•

Posługujemy się tablicami Snellena

•

Badane jest każde oko z osobna

Badanie pola widzenia

•

Badanie przy pomocy perymetru

(okulista) lub mniej dokładne przy

pomocy ręki

•

Badamy każde oko osobno

•

Najbardziej rozległe jest pole

widzenia dla koloru białego,

następnie kolejno niebieskiego,

czerwonego, żółtego i zielonego

Zaburzenia pola widzenia

•

Ślepota całkowita jednego oka – uszkodzenie lub ucisk jednego

nerwu wzrokowego – uraz, glejak nerwu wzrokowego,

nowotwory wewnątrzoczodołowe

•

Niedowidzenie połowicze dwuskroniowe – jest wynikiem

uszkodzenia przyśrodkowej części skrzyżowania nerwów

wzrokowych – najczęściej procesy wewnątrz i okołosiodłowe –

guzy przysadki, oponiaki guzka siodełka tureckiego, tętniaki

•

Niedowidzenie połowicze jednoimienne prawo lub lewostronne

– uszkodzenie drogi wzrokowej poza skrzyżowaniem nerwów

wzrokowych (pasmo wzrokowe i płat potyliczny). Dochodzi do

wypadnięcia pola widzenia połówki odnosowej jednego oka i

połówki odskroniowej drugiego oka. Niedowidzenie

jednoimienne jest przeciwstronne do miejsca uszkodzenia.

Badanie dna oka

•

Wykonujemy za pomocą elektrycznego
wziernika, który daje obraz prosty i
powiększony około 14 razy

•

Badanie wykonujemy w ciemnym
pomieszczeniu, przy wąskich źrenicach
podajemy 1-2 krople 1% roztworu
homatropiny

Prawidłowa tarcza nerwu
wzrokowego

•

Jest okrągła, czasami owalna

•

Koloru różowego

•

Ostro ograniczona od otoczenia

•

Płaska

•

Połówka skroniowa zwykle bledsza od nosowej

•

W centrum tarczy leży zagłębienie fizjologiczne

obejmujące najwyżej jej połowę

•

Charakterystyczny rysunek naczyniowy – z zagłębienia

fizjologicznego wynurzają się tętnice i żyły, tętnice są

bledsze i mają bardziej prosty przebieg

•

Plamka żółta – nieco ciemniej zabarwiona, leży bliżej

skroni

Tarcza nerwu wzrokowego

•

W warunkach chorobowych może
ulec rozmaitym zmianom, na
podstawie których można wysnuć
ważne wnioski rozpoznawcze
odnośnie chorób nerwu
wzrokowego, mózgu i chorób
ogólnoustrojowych

Obrzęk tarczy n. II – tarcza
zastoinowa

•

Jest wyrazem wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego -

nowotwory, ropnie, krwiaki wewnątrzczaszkowe, aktywne

wodogłowie

•

Granice tarczy ulegają zatarciu, zwłaszcza nosowa

•

Powierzchnia tarczy uniesiona ponad poziom siatkówki

•

Znika zagłębienie fizjologiczne

•

Naczynia żylne poszerzone, pokręcone i przepełnione krwią, z

czasem pokryte szarobrunatnym wysiękiem

•

Drobne wybroczyny krwawe w obrębie tarczy

•

Przedłużający się czas trwania obrzęku tarczy nerwu II

prowadzi do zaniku wtórnego nerwu wzrokowego, tarcza

zastoinowa przechodzi w tarczę zanikową, pogarsza się

widzenie obwodowe, potem centralne, może dojść do ślepoty

Zanik pierwotny lub prosty
nerwu wzrokowego

•

Przyczyny – guzy siodła i okołosiodłowe,

zapalenie pajęczynówki okolicy skrzyżowania

nerwów wzrokowych, zatrucia arszenikiem,

ołowiem, chininą

•

Tarcza n. II w zaniku pierwotnym jest

kredowobiała, granice są ostre, zagłębienie

fizjologiczne pogłębione, naczynia żylne i

tętnicze wąskie

•

Zanik pierwotny przebiega zazwyczaj z dużym

upośledzeniem ostrości wzroku i z

upośledzeniem widzenia barw zwłaszcza

czerwonej i zielonej

Nerwy mięśni gałki ocznej

•

III – okoruchowy

•

IV bloczkowy

•

VI - odwodzący

Nerw III , IV i VI

•

Nerw okoruchowy – III unerwia

dźwigacz powiek, mięsień

rzęskowy, mięsień zwieracz

źrenicy, mięśnie zewnętrzne oka z

wyjątkiem mięśnia prostego

zewnętrznego - unerwia n.

odwodzący VI i mięśnia skośnego

górnego - unerwia n. bloczkowy IV

Badanie źrenic

•

Odruch źrenicy na światło – w warunkach fizjologicznych

przy oświetlaniu jednej źrenicy zwęża się nie tylko

źrenica oświetlona, lecz również źrenica drugiego oka –

jest to tzw. odruch wzajemny – skojarzony -

konsensualny

•

Odruch źrenic na zbieżność czyli konwergencję polega

na obustronnym zwężeniu źrenic z towarzyszącymi mu

zbieżnością i nastawnością oczu

•

Odruch źrenic na nastawność czyli akomodację–

polecamy choremu patrzeć w dal a następnie na palec

badającego – dochodzi do ruchu zbieżnego obu gałek

ocznych oraz zwężenia obu źrenic

Objawy porażenia nerwu
okoruchowego

•

Powieka górna opadnięta – ptosis

•

Źrenica maksymalnie szeroka i

nieruchoma (sztywna)

•

Zniesione ruchy gałki ocznej z

wyjątkiem ruchu odwodzenia (nerw VI) i

nieznacznego ruchu do dołu i na

zewnątrz (nerw IV)

•

Gałka oczna zwrócona jest na zewnątrz i

ku dołowi

Przy porażeniu wszystkich
nerwów gałki ocznej

•

Gałka oczna ustawiona na wprost

•

Powieka opadnięta

•

Źrenica sztywna, szeroka

Przyczyny porażenia
wszystkich nerwów gałki
ocznej

•

Ogniska umiejscowione w obrębie
zatoki jamistej – nowotwory
(oponiaki, gruczolaki przysadki),
zakrzepy i stany zapalne zatoki
jamistej, tętniaki tętnicy szyjnej
wewnętrznej uciskające na zatokę
jamistą

oczopląs

•

Są to mimowolne, rytmiczne
oscylacje gałek ocznych zwłaszcza
przy ich ruchach

•

Może być wrodzony lub nabyty,
trwały lub przemijający, samoistny
lub wywołany, fizjologiczny lub
patologiczny, pionowy lub poziomy

Oczopląs fizjologiczny

•

Wzrokowo-ruchowy zwany zwrotnym, kolejowym.

Występuje u ludzi zdrowych, patrzących na mijające

przedmioty (np. przez okno poruszającego się wagonu)

•

Błędnikowy – występuje u ludzi zdrowych przy

podrażnieniu błędnika – przy kręceniu na krześle

obrotowym występuje oczopląs w kierunku poruszania

ciała , po zaprzestaniu kręcenia pojawia się oczopląs w

kierunku przeciwnym. Drugą próbą jest próba

kaloryczna – przy podaniu zimnej wody do przewodu

słuchowego zewnętrznego występuje oczopląs po

stronie przeciwnej

Oczopląs patologiczny

•

Pochodzenia ocznego – wahadłowy,

grubofalisty, powolny, poziomy, czasem

pionowy, rzadko obrotowy – dotyczy osób, u

których od urodzenia albo we wczesnym

dzieciństwie wystąpiło znacznego stopnia

upośledzenie widzenia osiowego i u osób z

ciężkimi zaburzeniami widzenia

•

Oczopląs błędnikowy – przy uszkodzeniach

błędnika

•

Oczopląs ośrodkowy – najczęściej procesy

chorobowe dotyczące pnia mózgu i móżdżku

Zakres unerwienia

•

Gałąź pierwsza czuciowa – nerw oczny – unerwia gałkę

oczną, spojówkę, rogówkę gruczoł łzowy, skórę nosa,

powieki górnej, skórę czoła

•

Gałąź druga czuciowa– nerw szczękowy – unerwia skórę

środkowej części twarzy, zęby górne, podniebienie

twarde, języczek, migdałki

•

Gałąź trzecia czuciowa – żuchwowa – dolna część skóry

twarzy, zęby dolne, warga dolna, język

•

Część ruchowa unerwia mięśnie żucia (żwacz, mięsień

skroniowy) oraz napinacz błony bębenkowej

Badanie nerwu
trójdzielnego

•

Badanie odruchu rogówkowego (jest
bardziej czuły) i spojówkowego

•

Badanie czucia bólu, dotyku i
temperatury w zakresie każdej gałęzi n.
V

•

Badanie wrażliwości punktów
uciskowych najczęściej
nadoczodołowego, podoczodołowego i
bródkowego

Nerw VII – twarzowy –
niedowład centralny i
obwodowy

•

Unerwienie korowe górnej części twarzy (mięśni czoła,

nosa i okrężnego oka) pochodzi z obu półkul

mózgowych, unerwienie korowe dolnej części twarzy

(mięśnie ust, policzka, podbródka) jest skrzyżowane i

pochodzi z przeciwległej półkuli. Stąd przy uszkodzeniu

korowym nerwu twarzowego – niedowładzie centralnym

nerwu twarzowego wystąpi niedowład mięśni dolnej

połowy twarzy po stronie przeciwnej do miejsca

uszkodzenia

•

W porażeniu obwodowym – uszkodzenie jądra n. VII w

moście lub samego pnia nerwu – porażenie wszystkich

mięśni mimicznych twarzy po stronie uszkodzenia –

twarz wygładzona, pozbawiona ruchów, szpara

powiekowa szeroko rozwarta , brak mrugania

(zagrożenie dla gałki ocznej), kącik ust opadnięty

Nerw VIII – przedsionkowo-
ślimakowy

•

N. przedsionkowy jest nerwem zmysłu

statycznego, przewodzi pobudzenia powstałe

w błędniku

•

N. ślimakowy jest nerwem słuchowym ,

przewodzi bodźce słuchowe, jego uszkodzenie

powoduje zniesienie lub osłabienie słuchu po

stronie uszkodzenia

•

Szczegółowe badania n. VIII przeprowadzają

otolaryngolodzy

•

Klinicznie ważne zaburzenia słuchu i

równowagi w nerwiakach n. VIII

Nerw IX - językowo-gardłowy

•

Jest nerwem mieszanym, przeważa czynność czuciowa

•

Włókna czuciowe przewodzą czucie powierzchowne z

błony śluzowej ucha środkowego, gardła, podniebienia

miękkiego, migdałków, 1/3 tylnej części języka

•

Włókna smakowe przewodzą bodźce smakowe z 1/3

tylnej części języka

•

Włókna wydzielnicze unerwiają śliniankę przyuszną i

gruczoły podstawy języka

•

Włókna ruchowe unerwiają częściowo mięsień rylcowo-

gardłowy, który bierze udział w rozszerzaniu gardła w

czasie łykania

Nerw błędny

•

Włókna ruchowe unerwiają mięśnie

gardła, podniebienia miękkiego i krtani

•

Włókna autonomiczne – trzewno-

ruchowe dla serca, licznych naczyń,

płuc, trzewi brzusznych

•

Włókna czuciowe dla gardła, krtani,

tchawicy, przełyku, serca, płuc, żołądka,

jelita cienkiego, skóry ucha

zewnętrznego

Nerw błędny

•

Uszkodzenie n. X może wystąpić w
każdym miejscu jego przebiegu –
rdzeń przedłużony, otwór żyły
szyjnej, szyja, klatka piersiowa,
jama brzuszna

•

Obustronne porażenie nerwów
błędnych prowadzi do śmierci

•

Mają liczne połączenia obwodowe i ośrodkowe (wspólne

jądra w rdzeniu przedłużonym) oraz wspólny zakres

unerwienia ruchowego, dlatego czynność tych nerwów

badamy łącznie

•

Uszkodzenie nerwów IX i X powoduje porażenie lub

niedowład podniebienia miękkiego, gardła i krtani. Łuk

podniebienny po stronie uszkodzonej jest ustawiony

niżej i nie podnosi się przy fonacji. Języczek zbacza w

stronę zdrową. Przy jednostronnym porażeniu tylnej

ściany gardła podczas fonacji przesuwa się ona w stronę

zdrową tzw. Objaw firankowy

•

Porażenie podniebienia powoduje zaburzenia połykowe –

chorzy krztuszą się, płyny wracają nosem. Mowa ma

przydźwięk nosowy.

Nerw IX i X

Nerw XI - dodatkowy

•

Jest nerwem ruchowym

•

Gałąź wewnętrzna wspólnie z nerwem X

unerwia krtań i gardło

•

Gałąź zewnętrzna unerwia mięsień

obojczykowo-sutkowo-mostkowy (przy

uszkodzeniu nie można zwrócić głowy w

stronę przeciwną) i górną część mięśnia

czworobocznego (przy uszkodzeniu nie

można unieść barku)

Badanie kończyn

•

Oględziny

•

Ruchy bierne

•

Napięcie mięśniowe

•

Ruchy czynne

•

Siła mięśniowa

•

Zborność ruchów

•

Czucie

•

Odruchy

Kończyny górne - ułożenie

•

Porażenie połowicze przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej –

ramię lekko odwiedzione, przedramię zgięte w stawie

łokciowym, i nieznacznie nawrócone, ręka i palce zgięte w

pięść

•

Porażenie całkowite splotu ramiennego – cała kończyna zwisa

bezwładnie

•

Porażenie częściowe splotu ramiennego – górne (C5-C6) –

zwisające ramię jest przywiedzione i skręcone do wewnątrz,

zniesione są ruchy unoszenia kończyny i zginania w łokciu,

ruchy ręki są sprawne

•

Porażenie częściowe splotu ramiennego – dolne (C6-Th1) –

porażenie kłębu kciuka i palca małego oraz mięśnie

międzykostne, ruchy w stawie barkowo-obojczykowym są

zachowane, przedramię i ręka są ułożone w nadmiernej

pronacji

Kończyna górna ułożenie

•

Porażenie nerwu promieniowego – ręka

zwisająca (opadająca)

•

Porażenie nerwu łokciowego – ręka

szponiasta – palce lekko zgięte w

stawach śródręczno-paliczkowych,

przestrzenie międzykostne zapadnięte,

kłębik spłaszczony

•

Porażenie nerwu pośrodkowego – ręka

małpia – zanik mięśni kłębu kciuka,

powierzchnia dłoniowa spłaszczona,

Kończyna górna - stan
mięśni

•

Zaniki mięśniowe – uogólnione

przy unieruchomieniu kończyny

(złamania, zapalenia stawów,

niedowłady połowicze),

ograniczone (uszkodzenie

obwodowego neuronu ruchowego –

komórki ruchowe rdzenia

kręgowego lub nerwy obwodowe)

Kończyny górne - ruchy
mimowolne

•

Pląsawicze – szybkie, przypominające ruchy dowolne,

karykaturalnie zniekształcone, obejmujące całe grupy

mięśniowe

•

Atetotyczne – powolne, robaczkowe

•

Torsyjne – skręcanie wokół osi podłużnej ciała

•

Miokloniczne – szybkie, nieregularne nagłe skurcze

poszczególnych mięśni lub ich całych grup

•

Tiki – dłużej utrzymujące się skurcze określonych, stale tych

samych grup mięśni, ograniczone lub nawykowe

•

Drżenia parkinsonowskie – szybkie rytmiczne drżenia w

spokoju zwłaszcza palców (pigułkowe) znikające chwilowo przy

ruchach dowolnych

•

Drżenie zamiarowe – rytmiczne, nasilające się przy zbliżaniu

do celu zamierzonego ruchu

•

Drżenia statyczne – drobne, nieregularne u alkoholików

Kończyny górne – napięcie
mięśniowe

•

Wzmożenie napięcia mięśniowego typu piramidowego –

uszkodzenie drogi piramidowej – uszkodzenie korowo –

rdzeniowe. Charakteryzuje się niejednakowym napięciem

agonistów i antagonistów oraz powolnym ustępowanie oporu

w miarę powtarzania ruchów biernych (napięcie scyzorykowe).

Towarzyszy wzmożenie odruchów głębokich okostnowych i

ścięgnowych oraz pojawianie się odruchów patologicznych

•

Wzmożenie napięcia mięśniowego typu pozapiramidowego –

stałe jest na początku i na końcu ruchu, jednakowe w

agonistach i antagonistach (sztywność mięśniowa)

•

Obniżone napięcie mięśniowe – występuje we wszystkich

stanach, gdzie dochodzi do uszkodzenia łuku odruchowego a

więc dróg doprowadzających (aferentnych), odprowadzających

(eferentnych) lub odcinka ośrodkowego w rdzeniu

Kończyny górne – ruchy
czynne i siła mięśniowa

•

Ruchy czynne badamy polecając choremu

wykonywać ruchy we wszystkich stawach

•

Przy istnieniu niewielkiego niedowładu

zauważamy trzy cechy: 1) kończyna

niedowładna unosząc się opóźnia się w

porównaniu z kończyną zdrową, 2) przy

utrzymywaniu wyciągniętych kończyn

kończyna niedowładna nieznacznie opada lub

jest niżej ustawiona, 3) przy opuszczaniu

kończyn kończyna niedowładna szybciej

opuszcza się

Kończyny górne zborność
ruchów

•

Próba palec – nos – polecamy
choremu dotknąć koniuszek
swojego nosa palcem wskazującym
przy zamkniętych oczach najpierw
szybko a potem powoli

Kończyny górne – badanie
czucia

•

Czucie powierzchowne – badamy
czucie bólu, dotyku i temperatury

•

Czucie głębokie – badamy czucie
ułożenia i ruchu ( czucie
kinestetyczne), kształtu i wielkości
przedmiotów (czucie
stereognostyczne)

Zaburzenia czucia
powierzchniowego (dotyczy
całego ciała)

•

Zniesienie, osłabienie lub wzmożenie czucia dotyku

•

Zniesienie, osłabienie lub wzmożenie czucia bólu

•

Znieczulenie osłabienie lub wzmożenie czucia

temperatury

•

Zaburzenia czucia rozszczepienne – zniesienie lub

osłabienie czucia bólu i temperatury przy zachowanym

czuciu dotyku i głębokim – charakterystyczne dla

jamistości rdzenia

•

Parestezje – odczuwanie mrowień, paleń, drętwień,

ciepła, zimna w przypadku podrażnienia włókien

czuciowych nerwów obwodowych lub dróg czuciowych

•

Kauzalgia – silne piekące lub parzące bóle na skutek

uszkodzenia włókien współczulnych

Odruchy z kończyn
górnych

•

Odruch okostnowy z kości promieniowej (C7-8) –

uderzamy młoteczkiem w wyrostek rylcowaty kości

promieniowej , dochodzi do skurczu mięśni dwugłowego,

ramiennego i ramienno-promieniowego – nagłe zgięcie

kończyny w stawie łokciowym

•

Odruch okostnowy z kości łokciowej (C6) – nawracanie

przedramienia z jego nieznacznym zgięciem

•

Odruch z mięśnia dwugłowego ramienia (C5-6) -

dochodzi do nagłego zgięcia w stawie łokciowym

•

Odruch z mięśnia trójgłowego ramienia (C6-7) – nagłe

wyprostowanie kończyny w stawie łokciowym

Odruchy z kończyn
górnych

•

Są zniesione lub osłabione przy uszkodzeniu

łuku odruchowego na poziomie ośrodka

odruchowego w rdzeniu szyjnym (np.

zapalenie wielonerwowe lub poszczególnych

nerwów, uszkodzenie korzeni lub nerwów w

przebiegu dyskopatii szyjnej, choroba Heinego-

Medina, guzy rdzenia, stwardnienie zanikowe

boczne)

•

Są wzmożone przy uszkodzeniu dróg

piramidowych, towarzyszy im wzmożenie

napięcia mięśniowego

Patologiczne odruchy z
kończyn górnych

•

Mają małe znaczenie kliniczne w

porównaniu z patologicznymi odruchami

z kończyn dolnych

•

Odruch chwytny, fizjologicznie

występuje do 4 miesiąca życia, pojawia

się przy uszkodzeniu płata czołowego

•

Odruch mostkowy Chodźki – przy

uderzeniu w mostek następuje skurcz

mięśnia dwugłowego i przywiedzenie

ramion

Odruchy brzuszne

•

Skórę brzucha drażnimy igłą od

zewnątrz do wewnątrz

•

Górny (Th 8-9)

•

Środkowy (Th - 10)

•

Dolny (Th 11-12)

•

Zanik lub osłabienie odruchów

brzusznych po jednej stronie jest

charakterystyczne dla schorzeń

uszkadzających drogi piramidowe

Kończyny dolne - ułożenie

•

Porażenie połowicze torebkowe -

kończyna wyprostowana w stawie

biodrowym i kolanowym, stopa

opadnięta w ułożeniu końsko-szpotawym

•

Porażenie nerwu strzałkowego – stopa

opadnięta w ułożeniu końsko-szpotawym

•

Porażenie nerwu piszczelowego –

nadmierne wysklepiernie stopy

Kończyna dolna

•

W kończynach dolnych
obserwujemy podobne hiperkinezy
jak w kończynach górnych

•

Zborność ruchów badamy przy
pomocy próby pięta - kolano

Odruchy z kończyn
dolnych

•

Odruchy kolanowe (L2-L4) – uderzamy w ścięgno

mięśnia czworogłowego uda – dochodzi do skurczu tego

mięśnia z prostowaniem podudzia w stawie kolanowym

•

Odruch łonowy (TH10-Th12) – uderzamy młotkiem w

spojenie łonowe, dochodzi do wciągania brzucha i

skurczu przywodzicieli obu ud

•

Odruchy skokowe (S1) – uderzamy młotkiem w napięte

ścięgno mięśnia trójgłowego łydki (ścięgno Achillesa) –

dochodzi do zgięcia podeszwowego stopy

•

Odruchy podeszwowe (S1-S2) – drażnimy skórę

zewnętrznej powierzchni stopy od pięty do podstawy V

palca, dochodzi do zgięcia podeszwowego wszystkich

palców

Odruchy głębokie z kończyn
dolnych i górnych ulegają
osłabieniu w:

•

Uszkodzeniach nerwów obwodowych

pochodzenia zapalnego, toksycznego,

metabolicznego (alkoholizm, cukrzyca) i

urazowego

•

Uszkodzeniach słupów tylnych rdzenia

kręgowego (tabes dorsalis)

•

W uszkodzeniach rogów przednich

rdzenia (poliomyelitis)

•

W ostrych i przewlekłych schorzeniach

stawów, ścięgien, w miopatiach

Odruchy głębokie z kończyn
górnych i dolnych ulegają
wzmożeniu

•

W przypadku uszkodzenia dróg piramidowych

niezależnie od poziomu (kora mózgowa,

torebka wewnętrzna, most, rdzeń przedłużony i

kręgowy) Przy wybitnym wzmożeniu odruchów

dochodzi do wystąpienia tzw. klonusów –

klonus rzepki zwany rzepkotrząsem, klonus

stopy zwany stopotrząsem

•

w chorobach układu pozapiramidowego

odruchy głębokie ulegają wzmożeniu ale w

mniejszym stopniu niż przy uszkodzeniu drogi

korowo-rdzeniowej

Odruchy patologiczne

•

Są szczególnie patognomoniczne dla kończyn

dolnych w porównaniu z kończynami górnymi

•

Zalicza się je do kategorii automatyzmów

rdzeniowych wyzwalanych na skutek ustania

hamującego działania kory mózgowej na rdzeń

poprzez drogi korowo-rdzeniowe (układ

piramidowy)

•

Towarzyszy im wzmożone napięcie mięśniowe i

wygórowanie odruchów głębokich

Odruch Babińskiego

•

Nie występuje u ludzi zdrowych z

wyjątkiem noworodków i dzieci do

pierwszego roku życia, zanika w czasie

rozpoczęcia chodzenia

•

Przemijający odruch Babińskiego może

wystąpić w śpiączce insulinowej,

mocznicy, w czasie narkozy, chorobach

zakaźnych, po napadach drgawkowych

•

Jest objawem uszkodzenia dróg

piramidowych

Odruchy patologiczne

•

Odruch Rossolimo – szybkie, krótkie i

sprężyste uderzenie w opuszki palców

stopy wywołuje zgięcie podeszwowe i

rozczapierzenie palców stopy

•

Odruch Oppenheima – mocne uciskanie

przyśrodkowej powierzchni podudzia od

góry do dołu powoduje toniczne

grzbietowe zgięcie palucha

Uszkodzenia czynności
pęcherza moczowego
powyżej S3-S4

•

Pęcherz neurogenny spastyczny,

odruchowy

•

Ustaje mózgowa kontrola nad

pęcherzem moczowym, pojawia się

hiperrefleksja wypieracza

•

Chory nie odczuwa parcia na mocz

•

Pęcherz opróżnia się odruchowo,

oddania moczu są częste i niepełne

•

Z czasem dochodzi do zmniejszenia

objętości pęcherza

Uszkodzenie czynności
pęcherza na wysokości S3-S4

•

Pęcherz neurogenny wiotki,
hiporeflektoryczny lub areflektoryczny,
pęcherz jest odnerwiony i traci zdolność
skurczu opróżniającego

•

Pojemność pęcherza jest znacznie
zwiększona, duże zaleganie moczu z
jego jednoczesnym nietrzymaniem

Zaburzenia czynności
odbytnicy

•

Ośrodek rdzeniowy znajduje się na wysokości

S3-S4-S5 lub S2-S3-S4

•

Uszkodzenie powyżej ośrodka rdzeniowego –

zanika kontrola zwieracza odbytu, zniesione

jest odczucie parcia na stolec, zachowany jest

odruchowy skurcz zwieracza odbytu, który

często znajduje się wstanie kurczowego

napięcia – dochodzi do zatrzymania stolca

•

Uszkodzenie w obrębie ośrodka rdzeniowego –

dochodzi do trwałego porażenia zwieracza

odbytu – całkowite lub częściowe nietrzymanie

stolca

Zaburzenia czynności
płciowych

•

Ośrodek erekcji S1-2, ośrodek ejakulacji

S3-4, ośrodek naczynioruchowy S1-3 i

nerwy przywspółczulne splotu

podbrzusznego dolnego

•

Uszkodzenia powyżej ośrodka

rdzeniowego – priapismus

•

Uszkodzenia na wysokości ośrodka

rdzeniowego – zazwyczaj całkowita

niemoc płciowa

Badanie kręgosłupa

•

Skrzywienia kręgosłupa – do boku
(scoliosis), do przodu (lordosis), do
tyłu (kyphosis), mieszane

•

Obmacywanie kręgosłupa

•

Opukiwanie kręgosłupa

•

Badanie ruchomości kręgosłupa

Zaburzenia chodu

•

Chód połowiczo –niedowładny – występuje w

niedowładach połowiczych – brak lub zmniejszenie

balansowania kończyną górną po stronie niedowładu,

powłóczenie dolną kończyną niedowładną

•

Chód niedowładny (paraparetyczny) kończyn dolnych

wiotki – chory chodzi wolno z wysiłkiem, nie odciąga

stóp, opera się o laskę lub przy pomocy drugiej osoby,

często załamuje się w kolanach i pada

•

Chód niedowładny kończyn dolnych kurczowy - chory

usztywnia kończyny dolne, nie zgina ich w kolanach,

zaczepia palcami o podłogę (uszkodzenia rdzenia

połączone z niedowładem kończyn dolnych)

Zaburzenia chodu - ciąg
dalszy

•

Chód nożycowy (choroba Little’a – postać mózgowego

porażenia dziecięcego) występuje u chorych z

kurczowym porażeniem kończyn dolnych, kończyny są

przywiedzione i skręcone do wewnątrz, krzyżują się w

stawach kolanowych na podobieństwo nożyc

•

Chód brodzący – zbytnie unoszenie kończyn dolnychw

nadmiernym zginaniem w kolanach przy opadniętych

stopach (zapalenie wielonerwowe, niedowład nerwu

strzałkowego)

•

Chód kaczkowaty – kołysanie się na biodrach na skutek

niedowładu mięśni obręczy miednicy (dystrofie

mięśniowe, choroby stawów biodrowych)

Zaburzenia chodu - ciąg
dalszy

•

Chód drobnymi krokami – chory chodzi drobnymi krokami,

postawa zgięciowa, brak balansowania kończynami górnymi

(parkinsonizm, porażenie rzekomoopuszkowe)

•

chód móżdżkowy – chód na szerokiej postawie, z szeroko

rozstawionymi nogami, chwiejący się, tułów nie podąża za

kończynami dolnymi, przypominający chód człowieka pijanego.

Przy uszkodzeniu półkuli móżdżku chory zbacza zgodnie z

uszkodzoną półkulą.

•

Chód tylnosznurowy – niepewny, kroki duże, nadmierne

zginanie kończyn w kolanach, wyrzucanie stóp i silne

uderzanie piętą o podłoże, chory pomaga sobie wzrokiem –

chorzy z zaburzeniami czucia ułożenia i ruchu (wiąd rdzenia,

zapalenia wielonerwowe)

Document Outline