Zaparcia jako problem istotnie

pogarszający jakość życia

Krzysztof Marlicz, Wojciech Marlicz

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych PAM, Szczecin



Przewlekły charakter



Objawy często znacznie nasilone



Słaba reakcja na leczenie



Obniżenie jakości życia

1,2



Stosowanie wielu leków



Częste wizyty lekarskie i hospitalizacje



Niezadowolenie z dotychczasowego

leczenia

3,4

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

References: 1. Irvine EJ, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:1986-1993. 2. Damon H, et al. Gastroenterol Clin Biol. 2004;28:16-20.
3. Damon H, et al. Gastroenterol Clin Biol. 2004;28:16-20 4. Ferrazi S, et al. Can J Gastroenterol. 2002;16:159-164

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia



Problem z definicją

1

References: 1. Connell AM et al.: Variation of bowel habit in two population samples. BMJ 1965;2;1095



Zaparcia to nie tylko rzadkie

wypróżnienia



To także inne objawy

zgłaszane przez pacjentów

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Ponad 50% pacjentów inaczej

definiuje zaparcie niż ich lekarze

1

References: 1. Herz MJ et al.: Constipation: a different entity for patients and doctors. Fam Pract 1996; 13:156-159.

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Zaparcia definiowane przez osoby nie korzystające z pomocy lekarskiej

1

Jak pacjenci definiują zaparcia

10

0

20

30

50

32%

44%

52%

40

Utrudnione oddawanie stolca

Twardy stolec

Stolec rzadko

34%

Brak stolca „na życzenie”

References: 1. Sandler et al.: Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci 1987; 32:841

Kryteria Rzymskie II

Kryteria rzymskie – zaparcia (>25%)

1,2

1. Oddawanie stolca z wysiłkiem

2. Uczucie niepełnego wypróżnienia

3. Twardy stolec

4. Uczucie blokady i przeszkody w samym odbycie

5. Konieczność ręcznego wspomagania wypróżnienia

6. Oddawanie stolca rzadziej niż 3x w tygodniu

Co najmniej 2 z 6 objawów przez 3 miesiące w

ostatnich roku

References: 1. Thompson WG et al.: Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45 (suppl III) II 43-II47
2. American College of Gastroenterology Functional Gastrointestinal Disorders Task Force. Evidence Based position statement on the
management of irritable bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterology. 2002; 97 (suppl): S1-S5

>25% - częściej niż przy co czwartej defekacji
+ brak kryteriów dla zespołu jelita drażliwego*

Kryteria Rzymskie II

Dyskomfort lub ból brzucha

Kryteria rzymskie – IBS

1



Ustępował po wypróżnieniu



Jego wystąpienie wiązało się ze

zmianą częstości wypróżnień



Jego pojawienie wiązało się ze

zmianą wyglądu stolca

Co najmniej 2 z 3 objawów przez 3 miesiące w ostatnim roku

References: 1. Thompson WG et al.: Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45 (suppl III):II43-II47.

Kryteria Rzymskie II

IBS

Zaparcie

Zaparcia - epidemiologia

IBS

1

Dyspepsja czynnościowa

GERD

Choroba trzewna

References: 1. Whitehead WE et al.: Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the
causes and implications? Gastroenterology 2002; 122:1140-1156

13 - 80%

Zaparcia - epidemiologia

2 - 28%

1%

Zgłaszalność do lekarza

Zapadalność w populacji ogólnej

Bardzo różna częstość relacjonowanych skarg na zaparcia

od 2 do 28% populacji

1,2

References: 1. Heaton KW et al.: Symptoms of irritable bowel syndrome in a British urban community: Consulters and nonconsulters.
Gastroenterology 1992; 102:1962, 2. Talley NJ et al.: Epidemiology of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome in the general
population. BMJ 1992; 304:87

Zapadalność w populacji ogólnej

Zaparcia - epidemiologia

Zaparcia stolca w Europie w roku 2000

(populacja 10 000 osób przez 12 m-cy)

Zaparcia

Zażywanie środków
przeczyszczających

Trudności w defekacji
(> 1x w miesiącu)

Wielka

Brytania

Niemcy

Hiszpania

Francja

Włochy

Odsetek (%) populacji w krajach Unii Europejskiej

6

10

17

19

23

19

20

20

19

20

13

10

11

13

16

References: 1. Stanghelini V et al.: Clinical use of manometry for the diagnosis of intestinal motor abnormalities.
Dig Liver Dis. 2000 Aug-Sep;32(6):532-41. Review.

U.S.A.

4-55 mln osób

850 milionów dolarów rocznie

jest wydawane w U.S.A.

na środki przeczyszczające

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Zaparcia - epidemiologia

2.5 mln wizyt lekarskich w roku

USA

(1.2% Amerykanów)

lekarze

rodzinni

interniści gastroenterolodzy

31%

20%

4%

25 tysięcy osób

zachoruje na

raka trzustki

References: 1. Sonnenberg A et al.: Physician visits in the United States for constipation: 1958-1986. Dig Dis Sci 1989;34:606

92 000 hospitalizacji

150 tysięcy osób

zachoruje na

raka jelita grubego

100 tysięcy

pacjentów rocznie

kierowanych

do specjalisty

z powodu zaparć

Zaparcia - epidemiologia

Endoskopowe badania przesiewowe

w celu ograniczenia umieralności

z powodu raka jelita grubego

References: 1. Winawer SJ et al: Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112:594 2.

Lieberman DA et al.:

One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med

2001;345:555-560

> 50

są uzasadnione

1

Większość pacjentów cierpiących na przewlekłe zaparcia

nie wymaga jakiejś pogłębionej diagnostyki

Wystarczy dobrze zebrany

wywiad i badanie fizykalne!

badanie per rectum!!!

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Obserwacji jelita grubego wymagają

ci pacjenci u których:

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia



Niedawno zmienił się rytm wypróżnień



Chudną



Pojawia się krew w stolcu



Występował rak jelita grubego w

rodzinie

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Wtórne przyczyny zaparć czynnościowych

1

Metaboliczne czy endokrynne:



Niedoczynność tarczycy



Hyperkalcemia



Hypokalemia



Ciąża



Porfiria

Reference: 1. Gastroenterology 2000; 119:1766 (AGA)

Wtórne przyczyny zaparć czynnościowych

1

Neurologiczne:



Stany po udarach



Choroba Parkinsona



Stwardnienie rozsiane



Uszkodzenia rdzenia

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Reference: 1. Gastroenterology 2000; 119:1766 (AGA)

Leki powodujące czy pogarszajace zapracia

1

:

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia



Niesterydowe leki p/zapalne (NLPZ)



Leki antydepresyjne



Opiaty



Blokery kanału wapniowego



Większość leków stosowanych w nadciśnieniu



Leki antycholinergiczne



Suplementacja żelaza

Reference: 1. Gastroenterology 2000; 119:1766 (AGA)

Czynniki ryzyka zaparć



Niskie dochody



Niskie wykształcenie



Niedojadanie (niskokaloryczna dieta)



Mała mobilność chorego



Osobowość ze skłonnością do depresji

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Wbrew ogólnemu przekonaniu

mała podaż płynów i włóknika w diecie

nie jest czynnikiem ryzyka!

1

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Reference: 1. Young RJ, Beerman LE, Vanderhoof JA. Increasing oral fluids in chronic constipation in children. Gastroenterol Nurs 1998;21:156-161.
2. Meshkinpour H, Selod S, Movahedi H, Nami N, James N, Wilson A. Effects of regular exercise in management of chronic idiopathic constipation.
Dig Dis Sci 1998;43:2379-2383

co nie oznacza, że rady polecające

większą podaż wody czy błonnika

u niektórych osób mogą być pomocne !!!

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Stwierdzenie, że

najczęstszą

przyczyną

zaparć to mała

ilość wypijanych płynów i
mała ilość błonnika

Można uznać za mit!

funkcja jelita grubego

ulega upośledzeniu

w miarę starzenia się

a

przewlekłe stosowanie

bisacodylu, rzewienia,

czy aloesu

jest szkodliwe dla jelit

1

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Za

mit

można uznać również to,

że

Reference: 1. Dufour P et al.: Ultrastracture of mouse intestinal mucosa and changes
observed after long term antraquinone administration. Gut 1984;25:1358 2. Kiernan JA et

al.: Sennosides do not kill myenteric neurons in the colon of the rat mouse. Neuroscience
1989;30:837

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Zalegający stolec w jelicie

prowadzi do zatrucia organizmu

Mitem

jest również to,

że

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Dyschesia – zanik uczucia parcia u osób

wstrzymujących przez długi okres

czasu defekację

Wyższość pozycji kucznej nad siedząca

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

References: 1. Cortesini C et al.: Lise M. Nitric oxide synthase and VIP distribution in enteric nervous system in idiopathic chronic constipation. Dig Dis
Sci 1995;40:2450-2455. 2. He CL et al. Decreased interstitial cell of Cajal volume in patients with slow-transit constipation. Gastroenterology 2000;118:14-
21

1

Zaparcia - patogeneza

Rola flory jelitowej w patogenezie zaparć

1,2,3

References: 1. Simpson S et al.: The Gut Inside Out. Science 25 March 2005: 1895. Special Edition 2. Lin HC et al.: Intestinal transit is
slowed by luminal methane. Neurogastroenterol Motil. 2002;14:437 3. Fiedorek S.C. Et al.: Breath methane production in children with
constipation and encoparesis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1990;10:473-477

Methane

Reference: 1. Lin, H. C. JAMA 2004;292:852-858.

Distribution of Intestinal Bacterial Flora

in Normal Gut and in Small Intestinal Bacterial Overgrowth

Rola flory jelitowej w patogenezie zaparć

1

Celik AF, Tomlin J, Read NW. The effect of oral vancomycin on chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther.
1995;9:63-68.

Zaparcia - patogeneza

Rola flory jelitowej w patogenezie zaparć

1

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Dyssynergia dna miednicy



pasaż prawidłowy



nieprawidłowa czynność

dna miednicy

Inercja okrężnicy



pasaż wydłużony



prawidłowa czynność

dna miednicy

Zaparcie czynnościowe



pasaż prawidłowy



prawidłowa czynność

dna miednicy

ZAPARCIE - DIAGNOSTYKA

  

Bóle brzucha,wzdęcia

Brak uczucia parcia

Silne uczucie parcia
problem z oddaniem stolca

References: 1. Lembo A et al.: Chronic constipation. N Engl J Med. 2003; 349:1360-1368



Badania odbytnicy



Endosonografia



Manometria odbytnicy



Elektromiografia



Defekografia



Test wydalania balonu



Zaparcie ze

zwolnionym pasażem

Dyssynergia dna miednicy



pasaż prawidłowy



nieprawidłowa czynność

dna miednicy

Inercja okrężnicy



pasaż wydłużony



prawidłowa czynność dna

miednicy

Zaparcie czynnościowe



pasaż prawidłowy



prawidłowa czynność

dna miednicy

ZAPARCIE - DIAGNOSTYKA

  

References: 1. Lembo A et al.: Chronic constipation. N Engl J Med. 2003; 349:1360-1368

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Dyssynergia dna miednicy



pasaż prawidłowy



nieprawidłowa czynność

dna miednicy

Inercja okrężnicy



pasaż wydłużony



prawidłowa czynność dna

miednicy

Zaparcie czynnościowe



pasaż prawidłowy



prawidłowa czynność

dna miednicy

ZAPARCIE - LECZENIE

  

References: 1. Lembo A et al.: Chronic constipation. N Engl J Med. 2003; 349:1360-1368

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Leki rozkurczowe (ostrożnie)

Dieta bogatoresztkowa

Leki antydepresyjne

Środki osmotyczne

Dieta bogatoresztkowa

Środki osmotyczne

Prokinetyki

Chirurgia

Dieta ubogoresztkowa

Środki osmotyczne

Duża ilość płynów

Czopki, wlewki

Biofeedback

Jednak szczegółowa diagnostyka taka jak:

Trudno dostępna i rzadko pomocna !!!

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia



Manometria odbytu



Defekografia



Elektromiografia



Test wydalania balonu



Test ze znacznikami



Biopsja odbytnicy

Błędne jest przekonanie,

że jednym ze

wskaźników

dobrego stanu zdrowia

jest codzienne

wypróżnienie

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Doprowadzenie do codziennych wypróżnień

nie powinno być głównym celem leczenia!!!

99% zdrowej populacji oddaje stolec

od 3x dziennie do 3 x w tygodniu

1

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Reference: 1. Connell AM et al.: Variation of bowel habit in two population samples. BMJ 1965;2:1095

Powikłania zaparć:



Żylaki odbytu



Szczeliny odbytu



Uchyłki jelita grubego



Zaklinowanie mas kałowych



Niedokrwienne zapalenie jelita grubego

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Reference: 1. Young RJ, Beerman LE, Vanderhoof JA. Increasing oral fluids in chronic constipation in children. Gastroenterol Nurs 1998;21:156-161.
2. Meshkinpour H, Selod S, Movahedi H, Nami N, James N, Wilson A. Effects of regular exercise in management of chronic idiopathic constipation.
Dig Dis Sci 1998;43:2379-2383

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Reference: 1.Ramkumar D et al.: Efficacy and safety of traditional medical therapies
for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:936-971

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Biofeedback

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia

Zaparcia jako problem
istotnie pogarszający jakość życia