Leczenie przewlekłego zapalenia zatok nosa u dzieci

Leczenie przewlekłego zapalenia zatok nosa u dzieci

punkcją zatok

punkcją zatok

Treatment of chronic sinusitis in children with

Treatment of chronic sinusitis in children with

drainage and lavage of the maxillary sinus

drainage and lavage of the maxillary sinus

Klinika Otolaryngologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w

Klinika Otolaryngologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w

Łodzi

Łodzi

•

Przewlekłe zapalenie zatok nosa u dzieci powinno być określane

Przewlekłe zapalenie zatok nosa u dzieci powinno być określane

mianem przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok –

mianem przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok –

rhinosinusitis chronica

rhinosinusitis chronica

(

(

rsch

rsch

)

)

•

Kryteria rozpoznania

Kryteria rozpoznania

rhinosinusitis chronica

rhinosinusitis chronica

[Lund -1995 r ,panel

[Lund -1995 r ,panel

Bruksela 1996 r.]:

Bruksela 1996 r.]:

•

dolegliwości i objawy ( upośledzenie drożności nosa, wyciek z nosa,

dolegliwości i objawy ( upośledzenie drożności nosa, wyciek z nosa,

spływanie wydzieliny z nosa do gardła, bóle głowy i twarzy,

spływanie wydzieliny z nosa do gardła, bóle głowy i twarzy,

zaburzenia węchu, kaszel w nocy) utrzymują się przez

zaburzenia węchu, kaszel w nocy) utrzymują się przez

12 tygodni

12 tygodni

lub dłużej

lub dłużej

•

w ciągu roku wystąpiło 6 epizodów ostrego nawracającego

w ciągu roku wystąpiło 6 epizodów ostrego nawracającego

zapalenia zatok przynosowych, trwających 10 dni każde z nich

zapalenia zatok przynosowych, trwających 10 dni każde z nich

•

utrzymują się w zatokach zmiany w tomografii komputerowej

utrzymują się w zatokach zmiany w tomografii komputerowej

wykonanej po 4 tygodniach leczenia zachowawczego.

wykonanej po 4 tygodniach leczenia zachowawczego.

•

Proces zapalny błony śluzowej wyściełającej jamy nosa i zatok powoduje

Proces zapalny błony śluzowej wyściełającej jamy nosa i zatok powoduje

uszkodzenie jej otuliny śluzowej , zwężenie lub wręcz zamknięcie naturalnych

uszkodzenie jej otuliny śluzowej , zwężenie lub wręcz zamknięcie naturalnych

ujść zatok oraz porażenie czynności rzęsek z uszkodzeniem mechanizmu

ujść zatok oraz porażenie czynności rzęsek z uszkodzeniem mechanizmu

oczyszczania powierzchni błony śluzowej. Procesy te powodują retencję i

oczyszczania powierzchni błony śluzowej. Procesy te powodują retencję i

zaleganie patologicznej wydzieliny w zatokach, uszkodzenie błony śluzowej

zaleganie patologicznej wydzieliny w zatokach, uszkodzenie błony śluzowej

lub

lub

wystąpienie wytwórczej formy zapalenia błony śluzowej z tworzeniem jej

wystąpienie wytwórczej formy zapalenia błony śluzowej z tworzeniem jej

przerostów i polipów.

przerostów i polipów.

Czynnikiem etiologicznym

Czynnikiem etiologicznym

rhinosinusitis chronica są te same

rhinosinusitis chronica są te same

bakterie, które wywołują ostre zapalenie zatok:

bakterie, które wywołują ostre zapalenie zatok:

•

Streptococcus pneumoniae,

Streptococcus pneumoniae,

•

Haemophilus influenzae,

Haemophilus influenzae,

•

Moraxella catarrhalis.

Moraxella catarrhalis.

Rzadziej identyfikowane patogenny to:

Rzadziej identyfikowane patogenny to:

•

Streptococcus pyogenes,

Streptococcus pyogenes,

•

Streptococcus species,

Streptococcus species,

•

Staphylococcus aureus,

Staphylococcus aureus,

Bakterie beztlenowe [częściej niż w zapaleniu ostrym]

Bakterie beztlenowe [częściej niż w zapaleniu ostrym]

Cel leczenia

Cel leczenia

zapalenia błony śluzowej nosa i zatok:

zapalenia błony śluzowej nosa i zatok:

•

usunięcie przyczyn wywołujących stan zapalny i jego

usunięcie przyczyn wywołujących stan zapalny i jego

konsekwencji, a więc redukcja obrzęku błony

konsekwencji, a więc redukcja obrzęku błony

śluzowej nosa i zatok,

śluzowej nosa i zatok,

•

przywrócenie wydolności naturalnych ujść zatok,

przywrócenie wydolności naturalnych ujść zatok,

•

przywrócenie prawidłowego klirensu śluzowo-

przywrócenie prawidłowego klirensu śluzowo-

rzęskowego,

rzęskowego,

•

usunięcie zmian anatomicznych jam nosa i części

usunięcie zmian anatomicznych jam nosa i części

nosowej gardła utrudniających prawidłowy drenaż i

nosowej gardła utrudniających prawidłowy drenaż i

wentylację nosa( skrzywienie przegrody nosa,,

wentylację nosa( skrzywienie przegrody nosa,,

zmiany morfologiczne kompleksu

zmiany morfologiczne kompleksu

ujściowoprzewodowego, przerost migdałka

ujściowoprzewodowego, przerost migdałka

gardłowego).

gardłowego).

•

Leczenie rhinosinusitis chronica u dzieci wzbudza ciągle wiele kontrowersji, w

Leczenie rhinosinusitis chronica u dzieci wzbudza ciągle wiele kontrowersji, w

zaleceniach waha się od zaniechania terapii [Otten, Grote], do terapii

zaleceniach waha się od zaniechania terapii [Otten, Grote], do terapii

ekspansywnej - wykonywania

ekspansywnej - wykonywania

sphenoethmoidektomii

sphenoethmoidektomii

[ Clement, Blustone,

[ Clement, Blustone,

Grodts].

Grodts].

W algorytmie postępowania terapeutycznego rhinosinusitis chronica u dzieci

W algorytmie postępowania terapeutycznego rhinosinusitis chronica u dzieci

należy wymienić leczenie:

należy wymienić leczenie:

•

1. zachowawcze

1. zachowawcze

•

2. uzupełniające , zabiegowe

2. uzupełniające , zabiegowe

•

3. operacyjne.

3. operacyjne.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze

Długotrwała antybiotykoterapia, trwająca

Długotrwała antybiotykoterapia, trwająca

2 – 3

2 – 3

tygodnie

tygodnie

Ujemne strony antybiotykoterapii:

Ujemne strony antybiotykoterapii:

•

-możliwością ubocznych działań chemioterapeutyków

-możliwością ubocznych działań chemioterapeutyków

•

-60%

-60%

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

(główny patogen rsch) opornych na

(główny patogen rsch) opornych na

działanie penicylin

działanie penicylin

•

-antybiotykoterapia skuteczna, gdy osiąga powierzchnię komórek błony

-antybiotykoterapia skuteczna, gdy osiąga powierzchnię komórek błony

śluzowej,

śluzowej,

•

-w czasie leczenie rsch stężenie antybiotyku w błonie śluzowej osiąga

-w czasie leczenie rsch stężenie antybiotyku w błonie śluzowej osiąga

zaledwie minimalne stężenie hamujące wzrost bakterii (MIC),( funkcja

zaledwie minimalne stężenie hamujące wzrost bakterii (MIC),( funkcja

stężenia antybiotyku i obrzęku wyściółki zatok –Ekedal, Holm, Bergholm)

stężenia antybiotyku i obrzęku wyściółki zatok –Ekedal, Holm, Bergholm)

W rsch, jak w każdym przewlekłym procesie zapalnym, bakterie „rosną

W rsch, jak w każdym przewlekłym procesie zapalnym, bakterie „rosną

wolno”, mają wolniejsze procesy metaboliczne, są więc

wolno”, mają wolniejsze procesy metaboliczne, są więc

częściej oporne

częściej oporne

na antybiotyki.

na antybiotyki.

Bakterie otoczone neutrofilami gospodarza są trudno dostępne dla

Bakterie otoczone neutrofilami gospodarza są trudno dostępne dla

antybiotyku.

antybiotyku.

Należy rozpatrzyć możliwość leczenia zabiegowego i podania

Należy rozpatrzyć możliwość leczenia zabiegowego i podania

bezpośredniego leku na powierzchnię chorej błony śluzowej zatok,

bezpośredniego leku na powierzchnię chorej błony śluzowej zatok,

podobnie jak stosuje się maści na zakażone miejsca na skórze w

podobnie jak stosuje się maści na zakażone miejsca na skórze w

dermatologii.

dermatologii.

•

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

w rsch u dzieci wzbudza wiele dyskusji, mimo

w rsch u dzieci wzbudza wiele dyskusji, mimo

wprowadzenia FES i oszczędnej formy tych zabiegów zwanych „mini

wprowadzenia FES i oszczędnej formy tych zabiegów zwanych „mini

FES”,

FES”,

(usuwanie dolnej części wyrostka haczykowatego, wytwarzanie

(usuwanie dolnej części wyrostka haczykowatego, wytwarzanie

antrostomii

antrostomii

w przewodzie nosowym środkowym).

w przewodzie nosowym środkowym).

Wskazania do leczenia chirurgicznego

Wskazania do leczenia chirurgicznego

u dzieci w rsch (konsensus

u dzieci w rsch (konsensus

spotkania w Brukseli 1996r.):

spotkania w Brukseli 1996r.):

•

polipy nosa

polipy nosa

•

ropne powikłania oczodołowe

ropne powikłania oczodołowe

•

obecność mucocele i mucopyocele

obecność mucocele i mucopyocele

•

pourazowe uszkodzenie kanału nerwu wzrokowego

pourazowe uszkodzenie kanału nerwu wzrokowego

•

grzybicze zapalenie zatok

grzybicze zapalenie zatok

•

nowotwory zatok

nowotwory zatok

•

powikłania wewnatrzczaszkowe.

powikłania wewnatrzczaszkowe.

Wielu autorów mówi o “

Wielu autorów mówi o “

nadoperatywności”

nadoperatywności”

stosowanej w leczeniu

stosowanej w leczeniu

rsch u dzieci,

rsch u dzieci,

Wg Jonesa przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok u dzieci

Wg Jonesa przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok u dzieci

nie

nie

jest chorobą chirurgiczną

jest chorobą chirurgiczną

.

.

•

Leczenie uzupełniające,zabiegowe

Leczenie uzupełniające,zabiegowe

-przepłukiwania jam nosa

-przepłukiwania jam nosa

roztworami soli kuchennej ,przepłukiwania zatok nosa różnymi

roztworami soli kuchennej ,przepłukiwania zatok nosa różnymi

sposobami, także poprzez nakłucie zatok szczękowych.

sposobami, także poprzez nakłucie zatok szczękowych.

Celowość i skuteczność leczenia rsch u dzieci poprzez punkcje i

Celowość i skuteczność leczenia rsch u dzieci poprzez punkcje i

przepłukiwanie zatok (

przepłukiwanie zatok (

antral lavage

antral lavage

) sceptycznie oceniona na panelu

) sceptycznie oceniona na panelu

specjalistów (Bruksela 1996r.)

specjalistów (Bruksela 1996r.)

Opór przed punkcjami zatok ze strony rodziców i środowiska

Opór przed punkcjami zatok ze strony rodziców i środowiska

medycznego, ze względu na konieczność powtarzania zabiegu i

medycznego, ze względu na konieczność powtarzania zabiegu i

koniecznego w tych przypadkach wielokrotnego znieczulenia ogólnego

koniecznego w tych przypadkach wielokrotnego znieczulenia ogólnego

dziecka.

dziecka.

Punkcje i przepłukiwanie zatok szczękowych

Punkcje i przepłukiwanie zatok szczękowych

nadal mają wielu

nadal mają wielu

zwolenników, nikt nie kwestionuje, że

zwolenników, nikt nie kwestionuje, że

należy

należy

je

je

wykonać

wykonać

, gdy stwierdza

, gdy stwierdza

się:

się:

•

ciężką chorobę i toksyczny stan dziecka

ciężką chorobę i toksyczny stan dziecka

•

ostrą i ciężką chorobę u dziecka , która nie poprawia się po leczeniu

ostrą i ciężką chorobę u dziecka , która nie poprawia się po leczeniu

antybiotykami po 48 – 72 godzinach

antybiotykami po 48 – 72 godzinach

•

zachorowanie dotyczy dzieci z immunologicznym deficytem

zachorowanie dotyczy dzieci z immunologicznym deficytem

•

wystąpią powikłania wewnątrzczaszkowe lub wewnątrzoczodołowe ( z

wystąpią powikłania wewnątrzczaszkowe lub wewnątrzoczodołowe ( z

wjątkiem

wjątkiem

cellulitu

cellulitu

).

).

•

Punkcja zatok może być wskazana, gdy zależy nam na uzyskaniu

Punkcja zatok może być wskazana, gdy zależy nam na uzyskaniu

materiału do badania bakteriologicznego bezpośrednio z zatoki przy

materiału do badania bakteriologicznego bezpośrednio z zatoki przy

nieskutecznym leczeniu antybiotykami.

nieskutecznym leczeniu antybiotykami.

Punkcja jako metoda leczenia stanu zapalnego zatoki

Punkcja jako metoda leczenia stanu zapalnego zatoki

szczękowej ale

szczękowej ale

także współistniejącego zapalenia pozostałych zatok nosa jest od

także współistniejącego zapalenia pozostałych zatok nosa jest od

dawna

dawna

uznaną procedurą i w ostatnich latach znajduje nadal wielu

uznaną procedurą i w ostatnich latach znajduje nadal wielu

zwolenników :

zwolenników :

•

Drettner 1983r

Drettner 1983r

•

Sanderson 1983r

Sanderson 1983r

•

Berg, Lejdeborn 1990r

Berg, Lejdeborn 1990r

•

Shikani 1996r

Shikani 1996r

•

Buchman, Yellon, Blustone 1999r

Buchman, Yellon, Blustone 1999r

•

Chan i wsp. 1999r

Chan i wsp. 1999r

•

Saito i wsp. 2000r

Saito i wsp. 2000r

•

Pierwszy opis techniki wykonania punkcji zatoki szczękowej -

Pierwszy opis techniki wykonania punkcji zatoki szczękowej -

Jourdain

Jourdain

1776r

1776r

•

Punkcja i płukanie zatoki szczękowej przez błoniastą część przewodu

Punkcja i płukanie zatoki szczękowej przez błoniastą część przewodu

nosowego środkowego

nosowego środkowego

Hartmann

Hartmann

1885 r.

1885 r.

Drogi płukanie zatoki szczękowej:

Drogi płukanie zatoki szczękowej:

•

założenie kaniuli do naturalnego ujścia zatoki( u 80% pacjentów bez urazu)

założenie kaniuli do naturalnego ujścia zatoki( u 80% pacjentów bez urazu)

•

nakłucie bocznej ściany jamy nosa w przewodzie nosowym środkowym,

nakłucie bocznej ściany jamy nosa w przewodzie nosowym środkowym,

•

nakłucie dołu nadkłowego.

nakłucie dołu nadkłowego.

Techniki nakłucia zatoki szczękowej - igła

Techniki nakłucia zatoki szczękowej - igła

Schmiedta

Schmiedta

, przy dużej grubości ściany

, przy dużej grubości ściany

nosa -trójgraniec wg

nosa -trójgraniec wg

Mikulicza

Mikulicza

bądź nawet trepan lub wiertło jak zaleca

bądź nawet trepan lub wiertło jak zaleca

Möbius.

Möbius.

Przy niedrożności naturalnego ujścia zatoki

Przy niedrożności naturalnego ujścia zatoki

Lewenfisz

Lewenfisz

proponował nakłucie

proponował nakłucie

zatoki

zatoki

i jej płukanie dwuprzewodową igłą.

i jej płukanie dwuprzewodową igłą.

Punkcje i przepłukiwanie pozostałych zatok ( czołowych , klinowych) u dzieci

Punkcje i przepłukiwanie pozostałych zatok ( czołowych , klinowych) u dzieci

wykonuje się wyjątkowo, chociaż przy zastosowaniu technik endoskopowych jest

wykonuje się wyjątkowo, chociaż przy zastosowaniu technik endoskopowych jest

ono możliwe.

ono możliwe.

•

Przepłukiwanie zatok nosa metodą Proetza

Przepłukiwanie zatok nosa metodą Proetza

- dobry, skuteczny sposób jednoczesnego przepłukiwania wszystkich zatok.

- dobry, skuteczny sposób jednoczesnego przepłukiwania wszystkich zatok.

•

Zabieg Proetza

Zabieg Proetza

- „punkcja zatok bez igły”, stosujemy szeroko od wielu lat z

- „punkcja zatok bez igły”, stosujemy szeroko od wielu lat z

dobrym efektem, zarówno w ostrych, jak i przewlekłych

dobrym efektem, zarówno w ostrych, jak i przewlekłych

rhinosinusitis

rhinosinusitis

u

u

dzieci. Skuteczność zabiegu przepłukiwania zatok sposobem Proteza

dzieci. Skuteczność zabiegu przepłukiwania zatok sposobem Proteza

zwiększa się, gdy przed zabiegiem zostaje obkurczona błona śluzowa

zwiększa się, gdy przed zabiegiem zostaje obkurczona błona śluzowa

kompleksu ujściowo-przewodowego.

kompleksu ujściowo-przewodowego.

•

Mała inwazyjność zabiegu, brak konieczności stosowania znieczulenia

Mała inwazyjność zabiegu, brak konieczności stosowania znieczulenia

ogólnego pozwala wykonywać tę procedurę nawet 2-3 razy na dobę, także u

ogólnego pozwala wykonywać tę procedurę nawet 2-3 razy na dobę, także u

małych dzieci.

małych dzieci.

•

Współczesne metody punkcji i przepłukiwania zatok ograniczyły

Współczesne metody punkcji i przepłukiwania zatok ograniczyły

niedogodności

niedogodności

związane z wielokrotnym znieczuleniem ogólnym i koniecznością

związane z wielokrotnym znieczuleniem ogólnym i koniecznością

wielokrotnego

wielokrotnego

nakłuwania zatok.

nakłuwania zatok.

Do drenażu i przepłukiwania zatok wprowadzono zakładanie

Do drenażu i przepłukiwania zatok wprowadzono zakładanie

polietylenowych drenów i silikonowych

polietylenowych drenów i silikonowych

stentów

stentów

.

.

•

Drenaż i codzienne przepłukiwanie zatok działa korzystnie w

Drenaż i codzienne przepłukiwanie zatok działa korzystnie w

rsch

rsch

, poprzez

, poprzez

oczyszczanie zatok, przyśpiesza gojenie się błony śluzowej przez dostarczenie

oczyszczanie zatok, przyśpiesza gojenie się błony śluzowej przez dostarczenie

do niej tlenu, pozwala na uzyskanie drożnego, wydolnego naturalnego ujścia

do niej tlenu, pozwala na uzyskanie drożnego, wydolnego naturalnego ujścia

zatoki.

zatoki.

•

Założony dren do zatoki może działać jak ciało obce, że może być drogą

Założony dren do zatoki może działać jak ciało obce, że może być drogą

nadkażenia zatok przez specyficzne bakterie i grzyby, zwłaszcza przy

nadkażenia zatok przez specyficzne bakterie i grzyby, zwłaszcza przy

długotrwałym miejscowym stosowaniu antybiotyków.

długotrwałym miejscowym stosowaniu antybiotyków.

•

Dobre wyniki terapii wentylacyjnej i drenującej zatok w

Dobre wyniki terapii wentylacyjnej i drenującej zatok w

rsch

rsch

u dzieci

u dzieci

Sanderson

Sanderson

,

,

Drettner

Drettner

,

,

Berg

Berg

,

,

Salman

Salman

,

,

Shikani

Shikani

,

,

Buiter

Buiter

.

.

•

Chan

Chan

-porównanie skuteczności w leczeniu rsch u dzieci wielu opcji

-porównanie skuteczności w leczeniu rsch u dzieci wielu opcji

( podawanie antybiotyków, kortykosteroidów, środków

( podawanie antybiotyków, kortykosteroidów, środków

przeciwzapalnych, przepłukiwnia zatok, adenotomi, leczenia

przeciwzapalnych, przepłukiwnia zatok, adenotomi, leczenia

chirurgicznego) wykazało, że punkcja i płukanie zatok celowanym

chirurgicznego) wykazało, że punkcja i płukanie zatok celowanym

antybiotykiem pozwalają na uzyskanie istotnej poprawy u 30 – 70%

antybiotykiem pozwalają na uzyskanie istotnej poprawy u 30 – 70%

leczonych. Wyniki były porównywalne z efektami leczenia

leczonych. Wyniki były porównywalne z efektami leczenia

chirurgicznego FES.

chirurgicznego FES.

•

Leczenie

Leczenie

rsch

rsch

u dzieci drogą „

u dzieci drogą „

antral lavage

antral lavage

” pozwala uzyskać

” pozwala uzyskać

wyleczenie w 36% przyp. (

wyleczenie w 36% przyp. (

Bertrand

Bertrand

).

).

•

Saito

Saito

- założenie drenażu i płukanie zatok 1 x w tygodniu przez

- założenie drenażu i płukanie zatok 1 x w tygodniu przez

okres

okres

kilku miesięcy, daje w końcu pomyślny wynik aż w 82% przypadków,

kilku miesięcy, daje w końcu pomyślny wynik aż w 82% przypadków,

gdy nie występują polipy, a u chorych po usunięciu polipów

gdy nie występują polipy, a u chorych po usunięciu polipów

antrochoanalnych dobry wynik można osiągnąć w 49% przypadków.

antrochoanalnych dobry wynik można osiągnąć w 49% przypadków.

Przy stosowaniu „a

Przy stosowaniu „a

ntral lavage

ntral lavage

” jako metody leczenia rhinosinusitis

” jako metody leczenia rhinosinusitis

chronica u dzieci , należy uwzględnić przede wszystkim wiek dziecka.

chronica u dzieci , należy uwzględnić przede wszystkim wiek dziecka.

Wymiary zatok nosa u dzieci

Wymiary zatok nosa u dzieci

/w mm/

/w mm/

( Onodi

( Onodi

)

)

dziecko 3 letnie

dziecko 3 letnie

- zatoka szczękowa 13 x 23 x 13,

- zatoka szczękowa 13 x 23 x 13,

zatoka czołowa11 x 14 x 5,

zatoka czołowa11 x 14 x 5,

zatoka klinowa 6 x 6 x 9;

zatoka klinowa 6 x 6 x 9;

dziecko 6 letnie

dziecko 6 letnie

: zatoka szczękowa 20 x 35 x 18,

: zatoka szczękowa 20 x 35 x 18,

zatoka czołowa 10 x 17x 11,

zatoka czołowa 10 x 17x 11,

zatoka klinowa 10 x 7x 12

zatoka klinowa 10 x 7x 12

Wydaje się uzasadnione stwierdzenie, że w grupie dzieci młodszych

Wydaje się uzasadnione stwierdzenie, że w grupie dzieci młodszych

zarówno punkcje zatok, jak i leczenie chirurgiczne byłoby trudne i

zarówno punkcje zatok, jak i leczenie chirurgiczne byłoby trudne i

powinno się u nich stosować przepłukiwanie metodą Proetza,

powinno się u nich stosować przepłukiwanie metodą Proetza,

zaś nakłucia zatok i zabiegi FES powinno ograniczyć się do dzieci

zaś nakłucia zatok i zabiegi FES powinno ograniczyć się do dzieci

starszych, po 5 roku życia.

starszych, po 5 roku życia.