Metody diagnostyczne

w rehabilitacji

kardiologicznej

Wstępna ocena pacjenta do

Wstępna ocena pacjenta do

odpowiedniego modelu rehabilitacji

odpowiedniego modelu rehabilitacji

odbywa się na podstawie:

odbywa się na podstawie:

•

Badanie chorego

Badanie chorego

•

Wyników badań dodatkowych

Wyników badań dodatkowych

Elektrokardiogram

Elektrokardiogram

Standardowy 12-odprowadzeniowy

Standardowy 12-odprowadzeniowy

elektrokardiogramnależy wykonywać:

elektrokardiogramnależy wykonywać:

•

u wszystkich pacjentów przed

u wszystkich pacjentów przed

rozpoczęciem każdegoetapu rehabilitacji i

rozpoczęciem każdegoetapu rehabilitacji i

po jego zakończeniu;

po jego zakończeniu;

•

u wybranych pacjentów w trakcie realizacji

u wybranych pacjentów w trakcie realizacji

poszczególnych etapów w przypadku:

poszczególnych etapów w przypadku:

•

•

destabilizacji obrazu klinicznego,

destabilizacji obrazu klinicznego,

•

•

pogorszenia tolerancji wysiłku.

pogorszenia tolerancji wysiłku.

Elektrokardiograficzna

Elektrokardiograficzna

próba wysiłkowa

próba wysiłkowa

Podstawą bezpiecznego wykonania elektrokardiograficznej

Podstawą bezpiecznego wykonania elektrokardiograficznej

próby wysiłkowej jest wnikliwa analiza

próby wysiłkowej jest wnikliwa analiza

stanu klinicznego

stanu klinicznego

pacjenta, przestrzeganie przeciwwskazań

pacjenta, przestrzeganie przeciwwskazań

bezwzględnych

bezwzględnych

oraz rozpatrzenie

oraz rozpatrzenie

ewentualnych przeciwwskazań

ewentualnych przeciwwskazań

względnych do obciążenia

względnych do obciążenia

chorego wysiłkiem fizycznym.

chorego wysiłkiem fizycznym.

Do próby wysiłkowej kwalifikuje lekarz, odpowiadając

Do próby wysiłkowej kwalifikuje lekarz, odpowiadając

jednocześnie za przebieg i interpretację

jednocześnie za przebieg i interpretację

wyników badania.

wyników badania.

Warunki konieczne do przeprowadzenia

Warunki konieczne do przeprowadzenia

badania

badania

— zgoda pacjenta;

— zgoda pacjenta;

— przeszkolony personel;

— przeszkolony personel;

— nadzór lekarski;

— nadzór lekarski;

— wyposażenie techniczne

— wyposażenie techniczne

— odpowiednie warunki klimatyczne w pracowni

— odpowiednie warunki klimatyczne w pracowni

(dobra wentylacja, temp. 20–23°);

(dobra wentylacja, temp. 20–23°);

— przygotowanie pacjenta, obejmujące:

— przygotowanie pacjenta, obejmujące:

• zalecenie spożycia lekkiego posiłku 2–3

• zalecenie spożycia lekkiego posiłku 2–3

godziny

godziny

przed wysiłkiem,

przed wysiłkiem,

• zakaz picia kawy, mocnej herbaty,

• zakaz picia kawy, mocnej herbaty,

palenia

palenia

tytoniu w dniu badania,

tytoniu w dniu badania,

•

•

zalecenie unikania większego wysiłku na co

zalecenie unikania większego wysiłku na co

najmniej 12 godzin przed badaniem,

najmniej 12 godzin przed badaniem,

• wstępne krótkie badanie kliniczne,

• wstępne krótkie badanie kliniczne,

• zapoznanie pacjenta z procedurami badania,

• zapoznanie pacjenta z procedurami badania,

• pouczenie pacjenta o konieczności natychmiastowego

• pouczenie pacjenta o konieczności natychmiastowego

zgłoszenia dolegliwości, mogących

zgłoszenia dolegliwości, mogących

p

p

ojawić się w trakcie

ojawić się w trakcie

badania (ból

badania (ból

w klatce piersiowej, duszność, zawroty

w klatce piersiowej, duszność, zawroty

głowy,

głowy,

zaburzenia widzenia i inne),

zaburzenia widzenia i inne),

• sportowe ubranie,

• sportowe ubranie,

W przypadku rehabilitacji

W przypadku rehabilitacji

,

,

próby wysiłkowe wykonuje

próby wysiłkowe wykonuje

się bez odstawienia przyjmowanych przez

się bez odstawienia przyjmowanych przez

p

p

acjenta

acjenta

leków.

leków.

Protokół badania wysiłkowego należy dobierać

Protokół badania wysiłkowego należy dobierać

t

t

ak, aby

ak, aby

czas trwania próby wysiłkowej wynosił 6–15 min — w

czas trwania próby wysiłkowej wynosił 6–15 min — w

zależności od etapu rehabilitacji.

zależności od etapu rehabilitacji.

W przypadku wykonywania próby wysiłkowej

W przypadku wykonywania próby wysiłkowej

na bieżni

na bieżni

ruchomej u pacjentów z przewidywaną

ruchomej u pacjentów z przewidywaną

dobrą tolerancją

dobrą tolerancją

wysiłku najczęściej stosuje się protokół

wysiłku najczęściej stosuje się protokół

B

B

ruce’a,

ruce’a,

natomiast u osób z niską tolerancją

natomiast u osób z niską tolerancją

wysiłku —

wysiłku —

zmodyfikowany protokół Naughtona.

zmodyfikowany protokół Naughtona.

Cykloergometr rowerowy

Cykloergometr rowerowy

Intensywność badań wysiłkowych

Intensywność badań wysiłkowych

i nadzór nad pacjentem

i nadzór nad pacjentem

Preferuje się próby submaksymalne do 15.

Preferuje się próby submaksymalne do 15.

punktu

punktu

według skali Borga lub ograniczone

według skali Borga lub ograniczone

objawami

objawami

(

(

symptom limited

symptom limited

), z wyjątkiem wczesnych

), z wyjątkiem wczesnych

okresów

okresów

rekonwalescencji w różnych

rekonwalescencji w różnych

jednostkach kardiologicznych

jednostkach kardiologicznych

.

.

W tych

W tych

sytuacjach

sytuacjach

stosuje się próby

stosuje się próby

submaksymalne do 13 punktu według

submaksymalne do 13 punktu według

skali Borga lub do 70% przewidywanej

skali Borga lub do 70% przewidywanej

maksymalnej

maksymalnej

częstotliwości rytmu serca

częstotliwości rytmu serca

Skala

Borga

Borga

Wskazania do wykonania

Wskazania do wykonania

elektrokardiograficznej próby wysiłkowej

elektrokardiograficznej próby wysiłkowej

— element oceny ryzyka incydentu

— element oceny ryzyka incydentu

sercowego

sercowego

— kwalifikacja chorego do odpowiedniego

— kwalifikacja chorego do odpowiedniego

modelu

modelu

treningu rehabilitacyjnego

treningu rehabilitacyjnego

— ocena efektów zastosowanej terapii;

— ocena efektów zastosowanej terapii;

— ocena efektów rehabilitacji, ułatwiająca

— ocena efektów rehabilitacji, ułatwiająca

ustalenie

ustalenie

dalszego postępowania i określenie

dalszego postępowania i określenie

możliwości

możliwości

podjęcia aktywności w życiu codziennym

podjęcia aktywności w życiu codziennym

i zawodowym

i zawodowym

Przeciwwskazania do wykonania

Przeciwwskazania do wykonania

testu wysiłkowego

testu wysiłkowego

•

—

—

brak zgody pacjenta;

brak zgody pacjenta;

•

—

—

ostry zawał serca (poniżej 4 dni);

ostry zawał serca (poniżej 4 dni);

•

—

—

niestabilna dławica piersiowa

niestabilna dławica piersiowa

(poniżej 2 dni od

(poniżej 2 dni od

ostatniego bólu

ostatniego bólu

wieńcowego);

wieńcowego);

•

—

—

symptomatyczne zaburzenia

symptomatyczne zaburzenia

rytmu;

rytmu;

•

—

—

blok przedsionkowo-komorowy III

blok przedsionkowo-komorowy III

stopnia bez

stopnia bez

zabezpieczenia

zabezpieczenia

stymulatorem;

stymulatorem;

•

—

—

niewydolność serca znacznego

niewydolność serca znacznego

stopnia (IV klasa

stopnia (IV klasa

wg klasyfikacji

wg klasyfikacji

NYHA);

NYHA);

•

—

—

źle kontrolowane nadciśnienie

źle kontrolowane nadciśnienie

tętnicze;

tętnicze;

•

—

—

ostre zapalenie mięśnia

ostre zapalenie mięśnia

sercowego, wsierdzia

sercowego, wsierdzia

lub osierdzia;

lub osierdzia;

•

—

—

istotne zwężenie zastawki

istotne zwężenie zastawki

aortalnej

aortalnej

•

—

—

kardiomiopatia przerostowa ze

kardiomiopatia przerostowa ze

zwężeniem drogi

zwężeniem drogi

odpływu;

odpływu;

•

—

—

tętniak rozwarstwiający aorty;

tętniak rozwarstwiający aorty;

•

—

—

ostra zatorowość płucna;

ostra zatorowość płucna;

•

—

—

zakrzepica żylna kończyn

zakrzepica żylna kończyn

dolnych;

dolnych;

•

—

—

inne ostre i/lub niewyrównane

inne ostre i/lub niewyrównane

schorzenia niekardiologiczne

schorzenia niekardiologiczne

(np. choroby gorączkowe,

(np. choroby gorączkowe,

niewydolność

niewydolność

nerek, niewyrównana cukrzyca,

nerek, niewyrównana cukrzyca,

tyreotoksykoza,

tyreotoksykoza,

•

zaburzenia wodno-elektrolitowe).

zaburzenia wodno-elektrolitowe).

Bezwzględne wskazania do

Bezwzględne wskazania do

przerwania

przerwania

próby wysiłkowej

próby wysiłkowej

•

—

—

prośba chorego o przerwanie

prośba chorego o przerwanie

badania;

badania;

•

—

—

narastający ból dławicowy;

narastający ból dławicowy;

•

—

—

objawy ze strony ośrodkowego

objawy ze strony ośrodkowego

układu nerwowego

układu nerwowego

(zawroty

(zawroty

głowy, zasłabnięcie, ataksja);

głowy, zasłabnięcie, ataksja);

•

—

—

sinica lub bladość skóry;

sinica lub bladość skóry;

•

—

—

osiągnięcie założonego stopnia

osiągnięcie założonego stopnia

zmęczenia (nie

zmęczenia (nie

więcej niż 15–16

więcej niż 15–16

pkt w skali Borga);

pkt w skali Borga);

•

—

—

osiągnięcie limitu tętna;

osiągnięcie limitu tętna;

•

—

—

wzrost wartości ciśnienia

wzrost wartości ciśnienia

skurczowego > 230 mm Hg i/lub

skurczowego > 230 mm Hg i/lub

rozkurczowego > 120 mm Hg;

rozkurczowego > 120 mm Hg;

•

—

—

spadek wartości ciśnienia

spadek wartości ciśnienia

skurczowego > 10 mm Hg w

skurczowego > 10 mm Hg w

stosunku do ciśnienia przy

stosunku do ciśnienia przy

poprzednim

poprzednim

obciążeniu;

obciążeniu;

•

—

—

groźne zaburzenia rytmu

groźne zaburzenia rytmu

serca częstoskurcz

serca częstoskurcz

komorowy,

komorowy,

wieloogniskowe częstoskurcz

wieloogniskowe częstoskurcz

nadkomorowy;

nadkomorowy;

•

—

—

blok przedsionkowo-

blok przedsionkowo-

komorowy i/lub inna

komorowy i/lub inna

bradyarytmia

bradyarytmia

lub blok odnogi

lub blok odnogi

pęczka Hisa;

pęczka Hisa;

•

—

—

uniesienie odcinka ST > 1

uniesienie odcinka ST > 1

mm w odprowadzeniach

mm w odprowadzeniach

bez

bez

patologicznego załamka Q (z

patologicznego załamka Q (z

wyjątkiem

wyjątkiem

odprowadzeń V1 i

odprowadzeń V1 i

aVR);

aVR);

•

—

—

obniżenie odcinka ST

obniżenie odcinka ST

poziomego lub skośnego

poziomego lub skośnego

w dół

w dół

> 2 mm;

> 2 mm;

•

—

—

techniczne trudności w

techniczne trudności w

monitorowaniu EKG

monitorowaniu EKG

lub

lub

ciśnienia tętniczego.

ciśnienia tętniczego.

Badania spiroegrometryczne

Badania spiroegrometryczne

—

—

ocena wydolności i wyników terapii chorych

ocena wydolności i wyników terapii chorych

z przewlekłą niewydolnością serca, w przypadku

z przewlekłą niewydolnością serca, w przypadku

których rozważa się transplantację serca;

których rozważa się transplantację serca;

—

—

pomoc w różnicowaniu „sercowej” lub „płucnej”

pomoc w różnicowaniu „sercowej” lub „płucnej”

przyczyny duszności wysiłkowej lub niskiej

przyczyny duszności wysiłkowej lub niskiej

wydolności — przy niejasnym jej pochodzeniu;

wydolności — przy niejasnym jej pochodzeniu;

—

—

ocena wydolności u pacjentów ze wskazaniami

ocena wydolności u pacjentów ze wskazaniami

medycznymi, u których subiektywna ocena

medycznymi, u których subiektywna ocena

wydolności jest niewiarygodna;

wydolności jest niewiarygodna;

—

—

określenie intensywności treningu fizycznego

określenie intensywności treningu fizycznego

jako części kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej.

jako części kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej.

Parametry oceniane w badaniu

Parametry oceniane w badaniu

spiroergometrycznym

spiroergometrycznym

U chorych ze schorzeniami

U chorych ze schorzeniami

kardiologicznymi

kardiologicznymi

maksymalne zużycie tlenu (VO2max)

maksymalne zużycie tlenu (VO2max)

jest trudne do

jest trudne do

uzyskania i potencjalnie

uzyskania i potencjalnie

niebezpieczne. Dlatego

niebezpieczne. Dlatego

wykorzystano

wykorzystano

pojęcie szczytowego zużycia tlenu

pojęcie szczytowego zużycia tlenu

(

(

peak

peak

VO2), starając się, aby wysiłek

VO2), starając się, aby wysiłek

trwał tak długo,

trwał tak długo,

aż zostanie

aż zostanie

przekroczony próg wentylacyjny lub

przekroczony próg wentylacyjny lub

osiągnięty 15–16 punkt w

osiągnięty 15–16 punkt w

subiektywnej skali zmęczenia

subiektywnej skali zmęczenia

według

według

Borga

Borga

Wentylacyjny próg anaerobowy

Wentylacyjny próg anaerobowy

(VAT)

(VAT)

Jest to parametr wykorzystywany do

Jest to parametr wykorzystywany do

dawkowania

dawkowania

obciążeń treningowych, który

obciążeń treningowych, który

można wyznaczyćw badaniu

można wyznaczyćw badaniu

spiroergometrycznym za pomocą kilku

spiroergometrycznym za pomocą kilku

metod:

metod:

—

—

punkt, w którym następuje wzrost ekwiwalentu

punkt, w którym następuje wzrost ekwiwalentu

wentylacyjnego dla tlenu (VE/VO2) przy braku

wentylacyjnego dla tlenu (VE/VO2) przy braku

wzrostu ekwiwalentu wentylacyjnego dla

wzrostu ekwiwalentu wentylacyjnego dla

d

d

wutlenku węgla (VE/VCO2);

wutlenku węgla (VE/VCO2);

—

—

punkt, w którym systematyczny wzrost

punkt, w którym systematyczny wzrost

stężenia

stężenia

tlenu w powietrzu wydechowym (PETO2)

tlenu w powietrzu wydechowym (PETO2)

następuje

następuje

bez spadku ciśnienia parcjalnego

bez spadku ciśnienia parcjalnego

dwutlenku

dwutlenku

węgla w powietrzu wydechowym

węgla w powietrzu wydechowym

(PETCO2);

(PETCO2);

Klasyfikacja wydolności fizycznej na

Klasyfikacja wydolności fizycznej na

podstawie szczytowego zużycia tlenu

podstawie szczytowego zużycia tlenu

Wydolność fizyczną określa się za pomocą

Wydolność fizyczną określa się za pomocą

VO2max — w praktyce rehabilitacyjnej

VO2max — w praktyce rehabilitacyjnej

peak

peak

VO2

VO2

Wartości

Wartości

peak

peak

VO2 oraz VAT w badaniu, w którym

VO2 oraz VAT w badaniu, w którym

chory uzyskał odpowiedni stopień zmęczenia,

chory uzyskał odpowiedni stopień zmęczenia,

są nie tylko najbardziej dokładnym sposobem oceny

są nie tylko najbardziej dokładnym sposobem oceny

wydolności fizycznej, ale mają także istotne

wydolności fizycznej, ale mają także istotne

znaczenie

znaczenie

jako pojedynczy parametr prognostyczny

jako pojedynczy parametr prognostyczny

6- minutowy test marszu

6- minutowy test marszu

Sześciominutowy test marszu (6MWT,

Sześciominutowy test marszu (6MWT,

6-minute

6-minute

walk

walk

test

test

) jest miarodajną, powtarzalną i tanią

) jest miarodajną, powtarzalną i tanią

metodą

metodą

oceny wydolności fizycznej Mimo swej

oceny wydolności fizycznej Mimo swej

prostoty

prostoty

wykazuje korelację liniową z pomiarem

wykazuje korelację liniową z pomiarem

szczytowego

szczytowego

zużycia tlenu (

zużycia tlenu (

peak

peak

VO2). Ma on również

VO2). Ma on również

wartość

wartość

prognostyczną w ocenie chorobowości

prognostyczną w ocenie chorobowości

i

i

śmiertelności w grupie chorych z przewlekłą

śmiertelności w grupie chorych z przewlekłą

niewydolnością serca, zwłaszcza jeśli przebyty

niewydolnością serca, zwłaszcza jeśli przebyty

dystans

dystans

wynosi poniżej 300 m. Wartość referencyjna

wynosi poniżej 300 m. Wartość referencyjna

6-minutowego dysta

6-minutowego dysta

n

n

su 698 ± 96 m.

su 698 ± 96 m.

Test polega na

Test polega na

swobodnym marszu, w dogodnym

swobodnym marszu, w dogodnym

dla badanego

dla badanego

tempie, tak by przeszedł on jak najdłuższy

tempie, tak by przeszedł on jak najdłuższy

dystans w

dystans w

ciągu 6 minut. Badanie przeprowadza

ciągu 6 minut. Badanie przeprowadza

się na

się na

oznakowanym 20–30-metrowym korytarzu. Na

oznakowanym 20–30-metrowym korytarzu. Na

wynik

wynik

testu składają się: wyrażony w metrach dystans,

testu składają się: wyrażony w metrach dystans,

jaki

jaki

badany przeszedł w wyznaczonym czasie, opis

badany przeszedł w wyznaczonym czasie, opis

samopoczucia chorego oraz stopień jego zmęczenia

samopoczucia chorego oraz stopień jego zmęczenia

według skali Borga

według skali Borga

24- godzinne monitorowanie EKG-

24- godzinne monitorowanie EKG-

badanie Holterowskie

badanie Holterowskie

Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie

Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie

EKG powinno się wykonać:

EKG powinno się wykonać:

—

—

u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem

u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem

kolejnego etapu rehabilitacji;

kolejnego etapu rehabilitacji;

—

—

u wybranych pacjentów:

u wybranych pacjentów:

•

•

jako badanie kontrolne efektów postępowania

jako badanie kontrolne efektów postępowania

podjętego na podstawie wyniku badania

podjętego na podstawie wyniku badania

wstępnego,

wstępnego,

•

•

w przypadku destabilizacji obrazu klinicznego

w przypadku destabilizacji obrazu klinicznego

z wystąpieniem dolegliwości

z wystąpieniem dolegliwości

Echokardiografia

Echokardiografia

Przezklatkowe spoczynkowe

Przezklatkowe spoczynkowe

badanie echokardiograficzne

badanie echokardiograficzne

U każdego chorego podczas I etapu

U każdego chorego podczas I etapu

rehabilitacji

rehabilitacji

kardiologicznej powinno

kardiologicznej powinno

się wykonywać

się wykonywać

przez-klatkowe

przez-klatkowe

badanie echokardiograficzne.

badanie echokardiograficzne.

W

W

rehabilitacji przebiegającej bez

rehabilitacji przebiegającej bez

powikłań badanie

powikłań badanie

to powinno być

to powinno być

powtórzone po 6 miesiącach, a

powtórzone po 6 miesiącach, a

następnie

następnie

wykonywane raz na 1–2

wykonywane raz na 1–2

lata. U pacjentów

lata. U pacjentów

z upośledzoną

z upośledzoną

czynnością lewej komory badanie

czynnością lewej komory badanie

należy powtórzyć pod koniec II etapu

należy powtórzyć pod koniec II etapu

rehabilitacji.

rehabilitacji.

Badanie trzeba

Badanie trzeba

wykonywać częściej w przypadku

wykonywać częściej w przypadku

szybkiego postępu choroby,

szybkiego postępu choroby,

pojawienia się nowych

pojawienia się nowych

dolegliwości

dolegliwości

lub zmian w badaniu

lub zmian w badaniu

przedmiotowym,

przedmiotowym,

takich jak:

takich jak:

—

—

stwierdzenie po raz pierwszy

stwierdzenie po raz pierwszy

klinicznych objawów

klinicznych objawów

niewydolności

niewydolności

serca;

serca;

—

—

podejrzenie płynu w worku

podejrzenie płynu w worku

osierdziowym;

osierdziowym;

—

—

uniesienie odcinka ST w czasie testu

uniesienie odcinka ST w czasie testu

wysiłkowego.

wysiłkowego.

Echokardiografia

Echokardiografia

obciążeniowa

obciążeniowa

Echokardiografię

Echokardiografię

farmakologiczną wykonuje

farmakologiczną wykonuje

się

się

szczególnie u pacjentów z

szczególnie u pacjentów z

chorobami naczyń

chorobami naczyń

obwodowych,

obwodowych,

nieprawidłowościami

nieprawidłowościami

ortopedycznymi,

ortopedycznymi,

chorobami

chorobami

neurologicznymi oraz innymi

neurologicznymi oraz innymi

współistniejącymi

współistniejącymi

schorzeniami

schorzeniami

uniemożliwiającymi badanie

uniemożliwiającymi badanie

wysiłkowe.

wysiłkowe.

Badania biochemiczne

Badania biochemiczne

—

—

morfologii, glukozy (ewentualnie test doustnego

morfologii, glukozy (ewentualnie test doustnego

obciążenia glukozą), stężenia kreatyniny,

obciążenia glukozą), stężenia kreatyniny,

elektrolitów, kwasu moczowego, profilu lipidowego

elektrolitów, kwasu moczowego, profilu lipidowego

(cholesterol całkowity, cholesterol frakcji

(cholesterol całkowity, cholesterol frakcji

LDL i HDL, triglicerydy);

LDL i HDL, triglicerydy);

—

—

ALAT, CPK — u osób leczonych statynami;

ALAT, CPK — u osób leczonych statynami;

—

—

TSH — u pacjentów leczonych amiodaronem;

TSH — u pacjentów leczonych amiodaronem;

—

—

INR — u chorych leczonych antykoagulantami;

INR — u chorych leczonych antykoagulantami;

—

—

hemoglobiny glikowanej (HbA1c) — u chorych

hemoglobiny glikowanej (HbA1c) — u chorych

na cukrzycę

na cukrzycę

Ocena ryzyka sercowo-

Ocena ryzyka sercowo-

naczyniowego

naczyniowego

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ