Mutyzm wybiórczy

I. Definicja mutyzmu wybiórczego.

II. Epidemiologia mutyzmu.

III. Cechy charakterystyczne mutyzmu
wybiórczego.

IV. Towarzyszące objawy.

V. Leczenie.

VI. Wskazania terapeutyczne.

Mutyzm wybiórczy ( selektywny) jest to odmowa
mówienia wynikająca z zaburzeń emocjonalnych,
pomimo braku uszkodzenia narządu mowy i
zachowanej zdolności do mówienia. Nazwa pochodzi
od słowa mutus - milczący, niemy. Dziecko, u którego
stwierdza się występowanie tego rodzaju mutyzmu,
odzywa się tylko do wąskiego kręgu bardzo bliskich
osób i w określonych okolicznościach. Dziecko takie
rozmawia swobodnie z rodzicami i rodzeństwem w
domu, natomiast nie odzywa się do nauczycieli i
rówieśników w szkole lub przedszkolu. Taki mutyzm
pojawia się zwykle pomiędzy 3 a 5 rokiem życia.
Zgłoszenie się do specjalisty następuje na ogół później,
już po rozpoczęciu nauki w szkole. W terapii mutyzmu
selektywnego u dzieci stosowane są dwa sposoby
oddziaływań: nastawiony na eliminację objawów; na
eliminację niekorzystnych czynników środowiskowych.

Epidemiologia mutyzmu



Termin ten został wprowadzony przez M. Tramera
(szwajcarski psychiatra).
Mutyzm selektywny jest rzadko występującym
zaburzeniem. Częstość zaburzenia w populacji dzieci i
młodzieży wynosi 0,02%, a w populacji leczonych
psychiatrycznie 0,2%. Dotychczasowe badania sugerują,
częstsze występowanie mutyzmu u dziewczynek, niż
chłopców. Wiek występowania waha się między końcem
okresu rozwoju mowy, a początkiem okresu dojrzewania.
Zaobserwowano nasilenie zaburzenia w wieku 3-6 lat, co
odpowiada momentowi rozpoczęcia przedszkola lub nauki w
szkole. Czas trwania mutyzmu selektywnego może wynosić
od kilku miesięcy do 2lat i dłużej, a jego utrzymywanie się
ponad 10 r. życia jest czynnikiem złym prognostycznie. Nie
udało się wykazać istotnych prawidłowości, jeśli chodzi o
poziom społeczno- ekonomiczny, liczebność rodziny czy
kolejność urodzeń.

Cechy osobowości:

- wycofywanie się,
- wrażliwość i opór,
- nieśmiałość,
- kontrolowanie i
manipulowanie
otoczeniem,
- stawianie biernego
oporu,
- zachowania
agresywne.

Typ sylwetki i zachowanie:

- dzieci te utrzymują głowę
i ramiona lekko przygięte
do przodu,
- maja prosty kręgosłup
oraz sztywne i napięte
kończyny
-u niektórych dzieci
mimika jest mało wyrazista,
gestykulacja silnie
ograniczona, a dziecko
wręcz unika kontaktu
wzrokowego,
- odmowa mówienia w
wybranych przez dziecko
sytuacjach i warunkach,
- społeczny lęk- np. dziecko
odmawia powitania się z
osobą obcą, nieznajomą.

Cechy charakterystyczne mutyzmu wybiórczego:



Inne zaburzenia psychiczne. Do często opisywanych zaburzeń towarzyszących należą
zaburzenia lękowe, depresja, moczenie mimowolne, mimowolne zanieczyszczanie się kałem,
nadruchliwość i tiki. Ostatnie badania szczególnie podkreślają częstość występowania lęku
społecznego o natężeniu spełniającym zazwyczaj kryteria fobii społecznej lub lęku
społecznego w dzieciństwie. Niektórzy badacze uważają nawet, że mutyzm wybiórczy należy
postrzegać jako jeden z objawów lęku społecznego, nie zaś odrębną jednostkę
klasyfikacyjną.



Zaburzenia mowy. Z definicji wynika, że dziecko musi być zdolne do stosunkowo
swobodnej rozmowy w niektórych sytuacjach, w wywiadzie obecne są często takie
nieprawidłowości jak opóźnienie posługiwania się mową lub utrzymujące się nieznaczne
problemy z artykulacją. Ponieważ dzieci z mutyzmem wybiórczym raczej nie dadzą się
namówić na rozmowę ze specjalistą, konieczne jest przeprowadzenie badania posługiwania
się mową w inny sposób, np. na podstawie nagrania magnetofonowego wykonanego przez
rodziców dziecka lub też na podstawie pisemnych wypracowań dziecka. Oficjalnie badanie
poziomu sprawności językowej dziecka przez psychologa czy logopedę może również okazać
się bardzo pomocne. Obrazkowe testy językowe, w których wymaga się od dziecka
wskazania obrazka stanowiącego ilustrację określonego słowa, mogą być stosowane jako
badania przesiewowe pozwalające wykryć problemy związane z rozumieniem mowy.



Inteligencja. Ocena poziomu inteligencji dziecka musi oczywiście być przeprowadzona na
podstawie testów, które nie wymagają od dziecka rozmowy, np. z użyciem podskal do
badania związków wizualno-przestrzennych, wchodzących w zakres większości dostępnych
testów do badania inteligencji.

Towarzyszące objawy

Funkcjonowanie społeczne. Większość dzieci z tym zaburzeniem wykazała,
począwszy od przedszkola, znaczny stopień nieśmiałości w kontaktach
społecznych oraz dążenie do unikania kontaktów zarówno z innymi dziećmi, jak i
z dorosłymi.
Osobowość. Niezachwianemu postanowieniu, by nie mówić w pewnych
sytuacjach, często towarzyszą inne objawy, świadczące o sile woli. Niektóre
dzieci są bardzo uległe w stosunku do obcych, przejawiają natomiast agresję
wobec domowników, inne odwrotnie; wreszcie trzecia grupa dzieci wykazuje
skłonność do izolacji i nieśmiałości zarówno w domu, jak i poza nim. Często
występują również kombinacje powyższych osobowości.
Czynniki rodzinne. Często podczas wywiadu ujawnia się występowanie lęku
społecznego lub mutyzmu wybiórczego u jednego z rodziców lub rodzeństwa,
podobnie jak nadopiekuńczość matek i problemy małżeńskie rodziców.
Opisywane są również przypadki zaburzeń psychicznych u jednego z rodziców
(nerwicowe lub depresyjne), problemy osobowościowe rodziców (wyraźna
agresja lub nieśmiałość).
Doświadczenia urazowe. Ostatnie badania wykazały, że dzieci z mutyzmem
wybiórczym w stopniu znacznie większym niż dobrane pod względem wieku
dzieci z grupy kontrolnej i dzieci w tym samym wieku, cierpiące z powodu
specyficznych zaburzeń rozwoju mowy, padły ofiarą przemocy, zazwyczaj o
charakterze seksualnym.

Leczenie



Do metod znajdujących zastosowanie w
leczeniu mutyzmu wybiórczego zalicza się
terapię behawioralną, psychodynamiczną,
rodzinną, farmakoterapie oraz różne
interdyscyplinarne formy pomocy
zakładające współpracę między rodzicami,
klinicystami, a szkołą.

Wskazania terapeutyczne



A. Herzyk podaje 9 etapów oddziaływania terapeutycznego, które uznane są za
sprawdzony, wieloetapowy program terapii dziecka z mutyzmem:
Etap pierwszy

Terapeuta jest biernym obserwatorem kontaktu dziecka z osobą, z którą dziecko

zwykle rozmawia (jest to najczęściej matka lub inny członek rodziny). Należy
dokładnie obserwować, kiedy od dziecka można uzyskać odpowiedź werbalną i
jaka jest ta odpowiedź. Należy także zarejestrować czy i w jaki sposób dziecko
wypełnia instrukcje werbalne (np. „podaj”, „weź”), jakie są jego reakcje
niewerbalne (np. gesty, ruchy głową wyrażające odpowiedź „tak”, „nie”).
Wskazany jest dystans fizyczny terapeuty, nie należy zbliżać się do dziecka.
Etap drugi
Terapeuta zbliża się do dziecka, skraca dystans fizyczny, może zacząć rozmowę z
matką. Oswaja dziecko ze swoją obecnością, ale nie zwraca się jeszcze
bezpośrednio do dziecka.

Etap trzeci

Terapeuta nawiązuje z dzieckiem bezpośredni kontakt niewerbalny (np. podaje
zabawkę, pomaga w układaniu klocków) oraz mówi do dziecka pochwały (np.
„dobrze narysowałeś’). Nie wymaga od dziecka żadnych odpowiedzi. Matka nadal
pełni wiodącą rolę w rozmowie.

Etap czwarty
Terapeuta prosi dziecko o niewerbalną odpowiedź (np. „podaj
mi....”, „połóż na stole”). Matka nadal jest blisko dziecka,
rozmawia z nim, chociaż terapeuta coraz częściej zaczyna ją
zastępować.
Etap piąty
Terapeuta zwraca się bezpośrednio do dziecka z pytaniem
wymagającym wykonania gestu potakującego lub
zaprzeczającego bądź odpowiedzi „tak”, „nie” (np. „byłeś dzisiaj
w szkole?”). Matka jest jeszcze blisko dziecka, ale już z nim nie
rozmawia, chyba, że dziecko zwróci się bezpośrednio do niej.
Etap szósty
Tylko terapeuta rozmawia z dzieckiem, matka staje się biernym
obserwatorem siadając nieco dalej od dziecka. Zajęcia te nie
powinny wymagać od dziecka ciągle odpowiedzi werbalnych.
Należy zaczynać od zabaw czy zajęć nie wymagających
wypowiedzi (np. rysowanie). Podczas wykonywania rysunku
terapeuta może zadawać dziecku pytania lub komentować
czynności dziecka (np. gdzie narysujesz kotka?) – dziecko może
odpowiadać werbalnie albo pokazywać. Starsze dzieci mogą
głośno czytać (ale raczej krótkie teksty). Możemy także poprosić
dziecko, aby podpisało obrazek, a potem głośno przeczytało ten
podpis.

Etap siódmy
Matka zachowuje dystans wobec dziecka. Terapeuta wykorzystuje w
kontaktach werbalnych z dzieckiem wyliczanki, piosenki, zagadki,
rysowane wierszyki, historyjki obrazkowe, ilustracje do znanych
dzieciom bajek itp.
Na tym etapie dziecko powinno już odpowiadać werbalnie na pytania i
prośby skierowane do niego przez terapeutę.
Etap ósmy
W pomieszczeniu pozostaje tylko terapeuta i dziecko, a matka znajduje
się w innym pokoju. W zajęciach wykorzystujemy ćwiczenia w
mówieniu (np. odpowiedzi na pytania, omawianie historyjek
obrazkowych, podejmujemy próby komentarzy wykonywanych przez
dziecko czynności.
Etap dziewiąty
Próba wprowadzenia na zajęcia znanej dziecku osoby, która jest
biernym obserwatorem zajęć. Na tym etapie aktywność w kontaktach z
dzieckiem całkowicie przejmuje na siebie terapeuta.
Kolejne etapy pozwalają na pełne włączenie i zaakceptowanie przez
dziecko wprowadzonej do pokoju osoby. W dalszej kolejności terapeuta
wprowadza na zajęcia osobę dziecku nieznaną, a kolejność
postępowania jest podobna jak w etapach od 1 do 7.
 

Bibliografia:

-Godman R., Scott S.: Psychiatria dzieci i młodzieży.

Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner,
2000
-Mutyzm selektywny - Stefania Kulij [opracowanie na
podstawie filmu telewizji BBC emitowanego w TVP 2 17
maja 2003 r.]
-Aleksandra Maciarz, „Leksykon pedagoga specjalnego”,
Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2005r.
- „Psychiatria dzieci i młodzieży”, pod redakcją prof. Dr.
Hab. Med. Ireny Namysłowskiej, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2004, 2005 r.