Miażdżyca zarostowa naczyń

(arteriosclerosis obliterans

)

Miażdżyca -

to zmiany

degeneracyjno-martwicze i

włókniste ścian tętnic, zwłaszcza

dużych, rozpoczynające się w

błonie wewnętrznej i obejmujące

również wewnętrzną warstwę błony

środkowej. Następuje zamykanie

światła naczynia w wyniku

odkładania się blaszki

miażdżycowej. Zmiany te rozwijają

się ogniskowo i postępują

przewlekle, doprowadzając do

zwężenia naczyń tętniczych.

Miażdżycę cechuje zwężenie

i niedrożność tętnic.

Czynniki ryzyka

•Zewnętrzne – stres, siedzący

tryb życia, otyłość, palenie
tytoniu

•Wewnętrzne –

hipercholesterolemia,
cukrzyca, nadciśnienie
tętnicze, zaburzenia
gospodarki lipidowej,

•Predyspozycje gene

tyczne

Etapy powstawania blaszki

miażdżycowej

• I etap –

uszkodzenie śródbłonka;

przyleganie i migracja monocytów do
śródbłonka naczyń wieńcowych;
zaktywowane makrofagi (komórki
żerne); pochłanianie i metabolizowanie
utlenionych cząsteczek cholesterolu
LDL uwalnianie produktów utleniania
lipidów - powstają wolne rodniki +
toksyczne produkty

•II etap – odsłonięcie śródbłonka

naczyniowego; uwalnianie
czynników wzrostu (GF - growth
factors) , cytokin; migracja i
proliferacja (rozrost) mięśni
gładkich budujących ścianę
naczynia

•III etap – tworzenie się

zwłóknienia i owrzodzenia w
miejscu złogu

Czynniki patogenetyczne:

• zaburzenia gospodarki lipidowej

- zwiększenie stężenia LDL i
obniżenie HDL;

• uszkodzenia śródbłonka -

powodujące zwiększenie
przenikania lipoprotein;

• teoria zapalna - proces gojenia

leży u podstaw patologii – w
obrazie morfologicznym
stwierdza się obecność komórek
układu odpornościowego.

Podział wg Fontaine’a

I okres – okres zwiastunów.
Pojawiają się objawy choroby,
takie jak mrowienie, drętwienie,
zmiana kolorytu i ciepłoty skóry,
dystans chromania
nieograniczony.

II okres –

okres niewydolności wysiłkowej.

Specyficznym objawem jest występowanie
tzw. chromania przestankowego. Ból
głównie umiejscawia się w mięśniu
pośladkowym, mięśniu czworogłowym uda
i mięśniu trójgłowym łydki.
Dystans chromania:
IIa- gdy pacjent przejdzie bez bólu >
200m
IIb- gdy pacjent przejdzie bez bólu <

200m

III okres – okres niewydolności
spoczynkowej. Ból pojawia się w
spoczynku, brak zmian
martwiczych, dystans chromania
< 100m
IV okres – okres zmian
troficznych. Występują bóle
spoczynkowe, powstają zmiany
martwicze w obrębie I, III, V palca
stopy i trudno gojące się
owrzodzenia.
IVa- zmiany rokujące wyleczenie
IVb- zmiany nie rokujące
wyleczenia, konieczna amputacja.

Obszary występowania

•Łuk aorty i obszary

zaopatrujące mózg

•Tętnice wieńcowe
•Naczynia trzewne
•Naczynia obwodowe

Podział wg miejsca wystąpienia

zamknięcia

1. typ aortalno-biodrowy

(miednicowy wysoki)

2. typ udowy i podkolanowy
3. typ obwodowy
4. typ szyjny
5. typ barkowy
6. niedrożność wielopoziomowa

Diagnostyka

•badanie podmiotowe –

wywiad

•badanie przedmiotowe
•badanie tętna
•badanie

ultrasonograficzne

•arteriografia

Diagnostyka

• wskaźnik kostka-ramię – wskaźnik ABI

(można stosować na podobnych zasadach
współczynnik udo-goleń i udo-kostka).
Najczęściej badany wskaźnik przewlekłego
niedokrwienia kkd. ABI jest stosunkiem
ciśnienia na tętnicy stopy do wyższego z
ciśnień zmierzonych na obu tętnicach
ramiennych. Prawidłowa wartość to 0,9-1,2.
Wartości poniżej 0,9 świadczą o obecności
zwężeń, a wynik powyżej 1,15 przemawia
za nieprawidłową sztywnością naczyń.

Diagnostyka

• próba Ratschowa – badanie fizykalne.

Pacjent leży w pozycji horyzontalnej z kkd
ugiętymi w stawach kolanowych i
biodrowych, wykonuje naprzemienne zgięcia
grzbietowe i podeszwowe stóp (ok. 40
ruchów), siada na brzegu łóżka ze
spuszczonymi kkd- obserwujemy wypełnianie
naczyń krwi (noga zajęta dłużej pozostaje
blada). Do ustalenia długości ćwiczeń
wykorzystywana jest zmodyfikowana próba
Ratschowa – zginania podeszwowe i
grzbietowe wykonujemy do wstąpienie bólu.

Diagnostyka

• próba Allena – badanie czynnościowe

oceniające wydolność krążenia w łuku
dłoniowym ręki. Pacjent otwiera i zamyka
ręce uniesione nad głową lub wyciągnięte
przed siebie przez 30s. Uciskamy tętnicę
promieniową lub łokciową (w zależności którą
chcemy zbadać). Obserwujemy w jakim
czasie powraca prawidłowe zabarwienie
skóry. Do ustalenie czasu ćwiczeń
wykorzystuje się zmodyfikowaną próbę
Allena – zaciskanie pięści wykonywane jest aż
do wystąpienia bólu.

Diagnostyka

• próba dystansu chromania – wykonywana

jest na korytarzu lub na bieżni, pacjent idzie w
tempie narzuconym przez terapeutę: poniżej
60 roku życia – 120 kroków/min., powyżej 60
roku życia – 60 kroków/min. Pacjent informuje
nas o wystąpieniu i lokalizacji pierwszego bólu
(chromanie względne). Nie przerywamy próby,
aż do bólu, który uniemożliwia pacjentowi
chód (chromanie bezwzględne). Zapisujemy
czas wystąpienia każdego kolejnego bólu i
przeliczamy go na metry. Na jego podstawie
ustala się postępowanie rehabilitacyjna.

Diagnostyka

• próba marszowa – wykonywana na

bieżni ruchomej. Pacjent idzie 3,5
km/h z 10˚ kąta nachylenia lub 3,2
km/h z 12˚ kąta nachylenia. Próba
wykonywana jest do momentu
subiektywnego

odczucia bólu
pacjenta. Powinna
być powtórzona
po upływie 1 tyg.

Leczenie

• Terapia obejmuje modyfikację czynników ryzyka,

leczenie farmakologiczne i fizjoterapeutyczne w
tym regularny wysiłek fizyczny,

• W leczeniu chirurgicznym wyróżniamy:

przezskórne naczyniowe rozszerzanie tętnic,
metodę Dottera, technikę laserową i amputacje

• Jak najdłużej utrzymywane jest leczenie

zachowawcze,

• jak najpóźniejsze wprowadzenie leczenia

endowsakularnego jest korzystne dla pacjenta

Fizykoterapia

• Elektroterapia – prądy

diadynamiczne, prąd galwaniczny

• Leczenie uzdrowiskowe – kąpiele

solankowe, jodobromowe,
półkąpiele/zawijania borowinowe,
„spodenki” borowinowe

• Kompresoterapia pneumatyczna

• Specyficzne postępowanie z pacjentem w

zależności od jego stanu i natężenia objawów
bólowych

• W okresach I i II pełen model usprawniania, w

III próba pełnego modelu, w IV nie ćwiczymy

• Usprawnianie w miażdżycy zależy od typu

zamknięcia

• Celem jest wytworzenie krążenia obocznego

na skutek wymuszenia przez prace mięśni
przepływu krwi

• Ćwiczenia przeplatane ćwiczeniami

oddechowymi

usprawnianie

• Część wstępna – ćwiczenia

przeciwzakrzepowe w pozycji lezącej
3-4 minuty

• Część ogólnousprawniająca - 5-8-10

minut ćwiczenia kończyn dolnych w
leżeniu, w płaszczyźnie strzałkowej i
czołowej, unikamy obwodzenia i
rotacji,

Część główna

• Interwałowy trening marszowy, 2/3 do ¾

dystansu chromania,

• Dla pacjentów poniżej 65 r. ż – 120

kroków/min

• Dla pacjentów powyżej 65 r.ż – 60

kroków/min

• Następnie interwał – przerwa do 2 minut
• Powtarzamy 5 razy
• 2-3 razy dziennie
• Minimum 2-3 razy w tygodniu

Stacjonarny trening

przyłóżkowy

• Wspięcie na palce
• Wspięcie na palce naprzemiennie
• Wypad na zajętą kończynę
• Wypad na zajęta kończynę i wspięcie

na palce

• Półprzysiady
• Ćwiczenia wykonujemy po 5 razy
• Cały cykl powtarzamy 5 razy

Ćwiczenia izometryczne

• Czas 3 minuty
• Napięcie izometryczne mięśni:
• m. trójgłowy łydki
• m. czworogłowy uda
• m. pośladkowy wielki
• Czas napięcia do 6 sekund, czas rozluźnienie

do 12 sekund

• U pacjentów obciążonych kardiologicznie

napięcie 2 sek. przerwa 4 sek.

• Ćwiczenia w pozycji leżącej

• W typie zamknięć obwodowym, aortalno-

biodrowym oraz udowymi/lub
podkolanowym model usprawniania jak
powyżej

• W typie szyjnym brak możliwości

usprawniania

• W typie barkowym usprawnianie oparte na

próbie Allena, ćwiczeniach izometrycznych
mięśni kończyny górnej, ćwiczeniach
ogólnorozwojowych kończyny górnej w
pozycji siedzącej w płaszczyznach:
strzałkowej, czołowej i poprzecznej

Dziękujemy za

uwagę

