Stany nagłe w psychiatrii

Zasady postępowania terapeutycznego

Interwencje kryzysowe

___UM____

WWL|SII/12

Stany nagłe w psychiatrii

• Pacjenci z ostrymi zaburzeniami psychicznymi, u których

konieczne jest natychmiastowe leczeni, są przywożeni do izby
przyjęć.

• Lekarz natychmiast musi ocenić zaburzenie i je zakwalifikować

oraz następnie podać leki, najczęściej jeszcze przed
ustaleniem ostatecznej diagnozy i bez pełnej informacji o
chorym.

• Często już wstępna ocena stanu zdrowia pozwala na wybór

przeprowadzenia badań dodatkowych.

• Ostre zaburzenia psychiczne mogą wymagać zastosowanie

hospitalizacji, czy też wsparcia psychoterapeutycznego oraz
odpowiedniego leczenia farmakologicznego.

Stany nagłe wymagające oceny stanu

fizykalnego

• Napady paniki - wymagają różnicowania z wieloma schorzeniami, w których

występuje lęk (psychozy, fobie, uzależnienia, z. abstynencyjny, nadczynność tarczycy,
zawał m. sercowego, wypadaniem zastawki dwudzielnej, guzem chromochłonnym
nadnerczy, zaburzeniem rytmu serca).

• Postępowanie – w celu opanowania objawów ogólnoustrojowych lęku w napadzie

paniki można zastosować p.o: propranolol (10-30 mg/dz., pochodne benzodiazepiny
np.: klonazepam 0,5 mg – 2 mg – 2 x dz. lub alprazolam 0,5 mg – 1,5 2-3 x dz.

• Mania - tego typu zaburzenie może też wystąpić w przebiegu schorzenia

somatycznego (np. w ch. Cushinga, urazów głowy, ostrych chorób naczyniowych
mózgu, nadczynności tarczycy), jak również może być spowodowane wynikiem działań
niepożądanych leków (kortykosteroidów, cyklosporyna, innych śr.
immunosupresyjnych, amfetaminy, bromokryptyny, captoprylu, opiatów. Może to być
też efekt terapii tymoleptykami depresji w zab. afektywnych dwubiegunowych i
przejścia w manię.

• Ostre objawy psychotyczne – mogą występować w schizofrenii, zab afekt. dwubieg.,

zab. urojeniowych i depresji z obj. psychotycznymi. Jeżeli jest to pierwsze
zachorowanie to wymagane jest różnicowanie (jak w manii). Jeżeli są to kolejne
epizody znanej choroby przewlekłej, to nie zachodzi potrzeba tak wnikliwego
różnicowania.

Stany nagłe wymagające oceny

stanu fizykalnego

• Majaczenie – może być wywołane wieloma czynnikami toksycznymi i metabolicznymi,

których należy poszukiwać w każdym przypadku pojawienia się tego zaburzenia.

• Majaczenie – jest to stan kliniczny charakteryzujący się zaburzeniami świadomości,

nastroju, uwagi i orientacji co do własnej osoby pojawiający się nagle bez uprzednich
zaburzeń psychicznych, albo też jako zespół nałożony na przewlekłą dysfunkcję
psychiczną.

• Praktycznie każda choroba metaboliczna może wywołać majaczenie (hiperkaliemia,

hipoglikemia, hipokaliemia, hipotyreoza, nadczynność przytarczyc, kwasica
metaboliczna, stan po wstrząśnieniu mózgu, stan po udarze mózgu, przemijające
niedokrwienie), a z leków (leki p/histaminowe, leki p/parkinsonowskie, leki
p/psychotyczne, leki rozkurczowe, TLPD a także inne środki (alkohol, leki hipotensyjne,
benzodiazepiny, digoksyna, narkotyki oraz inne leki działające depresyjnie na o.u.n.)

• Obraz kliniczny potrafi się zmienić w ciągu kilku minut, a objawy nasilają się w porze

wieczorowej. Najbardziej charakterystyczną cechą jest przymglenie świadomości, z
współwystępującą dezorientacją co do miejsca, czasu i własnej osoby. Koncentracja jest
osłabiona. Utrzymuje się drażliwość, nadaktywność oraz objawy psychotyczne: omamy
wzrokowe, iluzje.

• Leczenie – należy odstawić wszystkie niepotrzebne leki i podjąć leczenie choroby

podstawowej (wyrównać niedobór płynów). W celu uspokojenia chorego (diazepam lub
małe dawki haloperidolu).

Stany nagłe wymagające oceny

stanu somatycznego

• Katatonia -wolno rozpoznać tylko po wykluczeniu

licznych innych przyczyn podniecenia lub
zahamowania psychoruchowego, a zwłaszcza zatrucia
substancjami wywołującymi pobudzenie
psychoruchowe.

• Napady drgawkowe – przeważnie są to uogólnione

napady kloniczno – toniczne. Niekiedy mogą być
trudności w różnicowaniu z napadami w przebiegu
różnych schorzeń psychicznych i somatycznych.
Bezwzględnie należy wykonać EEG

.

Stany nagłe wymagające hospitalizacji

• Leczenie w warunkach szpitalnych jest wskazane u tych chorych, którzy swoim

postępowaniem bezpośrednio zagrażają sobie lub innym, czy też nie są zdolni do
zaspakajania swoich potrzeb.

• Osoby groźne dla otoczenie, lecz bez zaburzeń psychicznych powinny być oddawane w

ręce prawa.

• W razie zachowania samobójczego, konieczna jest ocena ryzyka popełnienia

samobójstwa.
W tym celu konieczne jest dokładne badanie psychiatryczne, poznanie okoliczności
towarzyszących próbie samobójczej oraz ocena możliwości uzyskania wsparcia ze strony
najbliższego otoczenia.
W przypadku planowania metody „twardej” istnieje największe zagrożenie dla życia. Po
stwierdzeniu istnienia podwyższonego ryzyka samobójstwa osoba taka wymaga stałego
dozoru.

• Przy podejmowaniu decyzji o pozostawieniu w szpitalu zawsze należy uwzględnić

rozpoznanie, głębokość depresji, poczucie beznadziejności, nasilenie pobudzenia
psychoruchowego, możliwości zapewnienia opieki przez najbliższych, wcześniejsze
próby samobójcze, nadużywanie substancji psychoaktywnych, obecne urazy
psychiczne.

• Do szpitala psychiatrycznego powinni być niezwłocznie kierowani i objęci silnym

dozorem chorzy wykazujący zaburzenia psychotyczne, nie kontrolujący własnych
stanów emocjonalnych, przejawiający zachowania impulsywne, ujawniający plany
samobójstwa. Takiego pacjenta można zatrzymać w szpitalu nawet bez jego zgody.

• Osoby przeżywające kryzys psychiczny bez poważniejszych objawów

psychopatologicznych z zasady nie wymagają intensywnego leczenia
farmakologicznego, a niekiedy w ogóle nie ma wskazań do podania leku.

• Zaburzenia adaptacyjne – wskazane jest na ogół krótkotrwałe leczenie

ambulatoryjne. W zależności od objawów dominujących w obrazie klinicznym
można stosować: anksjolityki lub tymoleptyki.
Objawy depresyjne ustępują zazwyczaj dopiero po ok. 2-4 tyg. terapii, w tym
czasie należy zastosować też inne metody postępowania np. psychoterapię.

• Ofiary zgwałceń i innych form przemocy – w tych przypadkach często

pomaga wsparcie psychiczne i krótkotrwałe leczenie farmakologiczne (leki
p/lękowe). Wskazana jest zawsze pomoc psychologa.

• Zaburzenia osobowości – na ich podłożu w wyniku urazu psychicznego

niekiedy mogą wystąpić przelotne objawy psychotyczne, zachowanie
impulsywne, tendencje samobójcze, agresja i autoagresja.
Osoby te po znalezieniu się w oddziale często bagatelizują swoje
postępowanie, zaprzeczają zamiarom suicydalnym, żądają
natychmiastowego wypisu.
W tych przypadkach należy unikać podawania leków psychotropowych.
Niezbędna jest konsultacja psychiatry.

Stany nagłe wymagające

intensywnego leczenia farmakologicznego

• Zawsze farmakologiczne leczenie ostrych zaburzeń psychicznych i zachowania

wymaga ostrożności i uwzględnienia najważniejszych objawów.

• Zawsze musimy dążyć do ustalenia przyczyn zaburzeń psychicznych, najlepiej

jeszcze przed podaniem jakichkolwiek leków psychotropowych, które mogą tłumić
objawy psychopatologiczne w przebiegu chorób somatycznych i w ten sposób
utrudniać diagnozę. Niemniej w niektórych przypadkach lek należy podać
niezwłocznie, zwłaszcza gdy chory stwarza zagrożenie dla siebie i innych osób.

• Bezwzględnie należy jak najszybciej opanować gwałtowne zachowanie agresywne,

aby nie doszło do ataku na otoczenie. Leki można nawet podać bez zgody p-ta.
Niekiedy konieczne jest unieruchomienie.

• Ostre psychozy z silnym pobudzeniem – należy bezzwłocznie zastosować

leczenie objawowe, jeszcze przed ustaleniem rozpoznania. Chorego należy
hospitalizować w oddziale psychiatrycznym, szczególnie kiedy stanowi zagrożenie
dla siebie lub otoczenia. Najczęściej są to chorzy cierpiący na schizofrenię i zab.
afekt. dwubiegunowe. Wybierając lek należy kierować się oceną wcześniejszej
jego skuteczności u chorego, ciężkością psychozy, wiekiem oraz obecnością
schorzeń so,atycznych.

• Krotkotrwałe zaburzenia psychotyczne – postępowanie takie same jak w

gwałtownym zaostrzeniu schizofrenii, z tym , że wystarczają stosunkowo mniejsze
dawki leku.

Stany nagłe wymagające

intensywnego leczenia psychofarmakologicznego

• Majaczenie - lekiem z wyboru jest haloperidol w dawce 0,5 mg – 2 mg, lorazepam

w dawce 0,5 – 2,5 mg, bo zmniejsza podniecenie, diazepam 5 – 10 mg.
W farmakoterapii majaczenia mają zastosowanie rozmaite leki.

• Otępienie - niekiedy występują st. pobudzenia zw. z urojeniami prześladowczymi.

Przyczyną pobudzenia psychoruchowego bywały też zespoły majaczeniowe
wywołane chorobą somatyczną. Skuteczne opanowanie pobudzenia zapewnia
bezpieczeństwo p-towi i otoczeniu. Należy pamiętać, że tacy chorzy są b. podatni na
działania niepożądane leków, dlatego należy stosować jak najmniejsze ich dawki.
W leczeniu zachowań agresywnych z powodzeniem stosuje się również: proplanolol,
karbamazepinę, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub buspiron.

• Zatrucie substancjami psychoaktywnymi i zespół ich odstawienia – mogą

towarzyszyć różnym schorzeniom psychicznym lub stanowić samodzielne, pierwotne
zaburzenia.
Do zachowań gwałtownych dochodzi najczęściej w wyniku nadużycia: kokainy lub
alkoholu. W razie pobudzenia czasem niezbędne jest unieruchomienie. W razie
pobudzenia – diazepam 10-20 mg, klonazepam 2- 4 mg p.o.
Nadużycie kokainy w połączeniu z IMAO lub innym lekiem psychostymulującym
może doprowadzić do przełomu nadciśnieniowego. W przypadku rozwoju psychozy
paranoidalnej lub nawrotu schizofrenii w następstwie nadużycia kokainy można
zastosować haloperidol.

Stany nagłe wymagające

intensywnego leczenia psychofarmakologicznego

Lek

Dawka

Uwagi

Lorazepam

0,5 – 2,5 mg

co godz. p.o.

Diazepam

2 – 10 mg

co godz. p.o. lub ewent. i.v.

(w zależności od wskazań)

lek źle się wchłania z tkanki

mięśniowej, bardzo szybko

wchłania się po podaniu

doustnym.

Haloperidol

1 – 10 mg

2 x dz. p.o. lub i.m.

(16 kropli = 1 mg)

zasadniczo wskazany tylko w

zaburzeniach psychotycznych;

może pogłębić objawy zatrucia

substancjami psychoaktywnymi,

powoduje dyskinezy, w kroplach

szybko wchłania się z przewodu

pokarmowego

Farmakologiczne leczenie gwałtownego pobudzenia

psychoruchowego w zaburzeniach psychicznych

• Przedawkowanie leków psychotropowych – może wywołać zatrucie. Jeżeli p-t zażył

dawkę toksyczną i jest przytomny, to postępowanie ogranicza się do wywołania wymiotów

i podania węgla aktywowanego.

Zatrucie TLPD lub karbamazepina wymaga obserwacji ukł. krążenia. Przedawkowanie

barbituranów lub benzodiazepin z alkoholem może doprowadzić do porażenia ośrodka

oddechowego.

Leki neuroleptyczne, w dawkach zarówno terapeutycznych, jak i toksycznych, mogą

wywołać ostre objawy pozapiramidowe: dyskinezy, spowolnienie ruchów, kręcz karku, itp.

Leki p/psychotyczne o silnym działaniu często powodują akatyzję, której może towarzyszyć

lęk.

• Złośliwy zespół neuroleptyczny – jest wyrazem gwałtownego nasilenia przemian

metabolicznych w odpowiedzi na działanie antagonistów dopaminy, przede wszystkim

leków p/psychotycznych (pochodne fenotiazyny i butyrofenonu).

Z.z.n. najczęściej występuje na początku leczenia(obserwuje się go u 3% chorych), w

stanie silnego pobudzenia psychoruchowego, którym szybko zwiększa się dawki leku.

Do typowych objawów należą: sztywność mięśni, wysoka gorączka, tachykardia, ↑C.T.K.,

przyspieszone oddychanie, zmiany psychiczne i burzliwe objawy wegetatywne. W bad.

laborat. stwierdza się kwasicę oddechową i leukocytozę. Śmiertelność ok. 30%.

natychmiast należy odstawić neuroleptyki i wdrożyć leczenie objawowe (zwalczać

gorączkę, mioglobinurię i kwasicę). Wskazane jest podawanie agonistów dopaminy

(bromokryptyna 2,5 – 20 mg 3 x dz. lub dantrolen do 10 mg/kg w.c. i.v. co 4 godz. (co

zapewnia rozluźnienie mięśni). P-t powinien przebywać na OIOM.

Stany nagłe wymagające

intensywnego leczenia psychofarmakologicznego

Objawy

Leczenie

Uwagi

Ostre dyskinezy (np.

napady wejrzeniowe,

kręcz karku)

benzotrapina 2 mg i.v. lub i.m.

dwukrotnie co 20 min.

difenhydramina 50 mg i.v. lub

i.m. dwukrotnie co 20 min.

podanie benzodiazepiny p.o. w

dawce 2 mg z neuroleptykiem

niekiedy zapobiega

dyskinezom.

Dyskinezy mięśni krtani

lorazepam 5 mg

niekiedy konieczna jest

intubacja

Akineza, bradykineza,

silne drżenie

parkinsonowskie

benzotrapina 1-2 mg p.o. 2 x dz.

difenhydramina 25-50 mg p.o. 3

x dz.

zamienić lek neuroleptyczny,

który wywołał akinezę, na

neuroleptyk o słabszym

działaniu na układ

pozapiramidowy

Akatyzja

(z innymi objawami

pozapiramidowymi lub

bez nich)

amantadyna 100-200 mg p.o.

2xdz.

benzotrapina 1-2 mg p.o. 2xdz.

biperyden 1-4 mg p.o. 2xdz.

procyklidyna 3-10 mg p.o. 2xdz.
propranolol 10-30 mg p.o. 3xdz.

tryheksyfendyl 2-7 mf p.o. 2xdz.

należy odstawić lek, który

wywołał akatyzję lub

zmniejszyć jego dawkę

Akatyzja

z silnym lękiem

lorazepam 1 mg p.o. 3xdz.

klonazepam 0,5 mg p.o. 2xdz.

Leczenie ostrych objawów niepożądanych

po lekach neuroleptycznych

Zatrucia lekami psychotropowymi

• Leki psychotropowe od czasu ich wprowadzenia są często używane

do celów samobójczych, bo te leki są zazwyczaj jednym ze środków,
które pacjenci psychiatryczni mają w dyspozycji i to w dużej ilości.

• Powszechnie jest wiadomo, że osoby cierpiące na zaburzenia

depresyjne znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka suicydalnego.
Dlatego lekarz przypisując leki p/depresyjne powinien zachować
daleko idącą ostrożność, jeśli ma zapisać większą ilość TLPD.

• Ostatnie badania ruchowe wskazują też na ryzyko niekorzystnego

wpływu SSRI u p-tów z tendencjami samobójczymi.

• Pierwszym krokiem we wszelkiego rodzaju przedawkowaniu leków

psychotropowych czy narkotyków jest ocena powagi zatrucia:

>

zagrażające życiu  natychmiastowe działania zapobiegające śmierci

> poważne  wymaga natychmiastowej hospitalizacji
> potencjalnie poważne  wymaga wstępnej oceny i skierowania do szpitala
> niezagrażające życiu  wymaga wstępnej oceny i udzielenia instrukcji
rodzinie o zasadach dalszego postępowania z pacjentami.

Zasady postępowania z osobami zatrutymi subst.

psychotropowymi przed przewiezieniem ich na

Oddział Toksykologii

• Jeżeli p-t jest w śpiączce, należy zapewnić mu drożność

oddechową i zapobiegać zachłyśnięciu się

• Sprowokować wymioty (lek w ok. ostatnich 2 godz.) – p.o.
• Starać się zidentyfikować, jaki lek został przyjęty i w jakiej

ilości (opakowanie leku)

• Zebrać informacje od otoczenia n.t. osoby zatrutej (hist.

psychiatr., schorzenia leki itp.).

• Szybko wezwać karetkę P.R. (jeżeli p-t ma zab. oddych. ,

zapaść lub pobudzony) transport w obecności lekarza.

• Jeżeli p-t jest nadmiernie pobudzony – unieruchomić.

Interwencje kryzysowe

• Różne rodzaje kryzysu mogą wpływać na życie p-tów, których

leczymy, a niekiedy lekarz musi być przygotowany do radzenia sobie
z nimi.

• Można wyróżnić kilka kategorii kryzysów:

> kryzysy osobiste – związane z rozstaniem, separacją, rozwodem, konfliktami
rodzinnymi,

problemem alkoholowym oraz stresem.

> kryzysy zawodowe – to stres związany z pracą (konflikty, mobing w pracy, poczucie

krzywdy, degradacja, wypowiedzenie).

> kryzysy sytuacyjne – dotyczą specyficznych krótkotrwających kryzysów, które
mogą różnić

się pod względem dotkliwości (śmierć członka rodziny, traumatyczna
strata zatrudnienia, rozpad związku, wypadek lub katastrofa)

> długotrwałe nękające kryzysy – mogą mieć nagły początek, lecz powodujący

długoterminowe upośledzenie (areszt, proces sądowy,
problemy finansowe i prawne).

• Określenie problemu
• Zapewnienie bezpieczeństwa
• Zapewnienie wsparcia
• Przeanalizowanie alternatyw
• Stworzenie planu
• Uzyskanie zobowiązania

• Określenie problemu
• Zapewnienie bezpieczeństwa
• Zapewnienie wsparcia
• Przeanalizowanie alternatyw
• Stworzenie planu
• Uzyskanie zobowiązania

Podstawowy model interwencji

kryzysowej

• Określenie problemu - przeważnie jest to jakieś specyficzne

wydarzenie,

o którym dana osoba dowiaduje się nagle (zdrada,
separacja, zwolnienie z pracy)

Postępowanie – należy pomóc p-towi wyjaśnić, co w jego psychice spowodowało
kryzys. Czego doswiadcza? Co doprowadziło do kryzysu? Jakie aspekty sytuacji
wydają się być poza kontrolą? Co można kontrolować?

• Zapewnienie bezpieczeństwa – musimy pamiętać, że celem

i.k. nie jest

intensywna psychoterapia, lecz ustabiizowanie
sytuacji chorego na tyle aby zapobiec tragicz-
nym skutkom.

Postępowanie – należy zapewnić p-towi bezpieczeństwo przeżycia lub uniknięcia
ranienia innych tak długo, aby w tym czasie uzyskał dalsza profesjonalną
pomoc. Jeżeli p-t zgłosił się sam lub nawet, że wyraża zgodę na rozmowę, to
oznacza to, że nie podjął jeszcze żadnej nieodwracalnej decyzji (samobójstwo,
zastosowanie przemocy do innych itp.). Należy to wykorzystać do zachęcenia p-
ta, aby spróbowął stworzyć dystans psychiczny pomiędzy
psychotraumatycznym wydarzeniem, a jego skutkami (odłożył nóż, zamknął
buteleczkę z lekami, zrobił krok w tył jeżeli stoi na krawędzi dachu itp.)

Podstawowy model interwencji

kryzysowej

Podstawowy model interwencji

kryzysowej

• Zapewnienie wsparcia – wsparcie oznacza psychologiczne „bycie” z p-

tem,

okazywanie mu, że próbujesz go zrozumieć, wyka-
zywanie empatii i współczucia. Nie musisz zgadzać się
z punktem widzenia lub rozumowaniem p-ta. Należy
jednak pamiętać, że celem i.k. nie jest psychoterapia.

• Przeanalizowanie alternatyw – często osoby przeżywające kryzys są

tak sku-

pione na swoim „bólu” i beznadziejności sytuacji,
że ich zdolności poznawcze nie pozwalają im
widzieć żadnego sposobu rozwiązania sytuacji.

Postępowanie – zadaniem jest delikatne rozszerzenie zakresu nieagresywnych opcji
rozwiązania problemu, przez dostosowanie praktycznego wsparcia oraz wykorzystanie
mechanizmów radzenia sobie ze stresem.
Poszukać, czy są jakieś osoby placówki lub instytucje, które w każdej chwili są w stanie
pomóc
p-towi w kryzysie. Osobami mogącymi udzielić wsparcia mogą być też zaufani członkowie
rodziny, przyjaciele, duchowni itp.

Podstawowy model interwencji

kryzysowej

• Stworzenie planu–

należy utworzyć plan, który zapewni p-towi bezpie-

czeństwo, zakończy kryzys i zapewni dalszą opieke.
Plan musi być szczegółowy na ile tylko możliwe. P-t
może uczestniczyć przy jego tworzeniu.
Należy się upewnić, że plan jest całkowicie zrozumiały
dla p-ta.

• Uzyskanie zobowiązania – im b. p-t jest zaangażowany w tworzenie planu

tym istnieje większe prawdopodobieństwo, że
będzie się do niego stosował.
Nie ma żadnej metody, aby wymusić zastoso-
wanie kompromisu pomiędzy lekarzem a p-tem,
więc dlatego jego zobowiązanie będzie oparte
wyłącznie na zaufaniu, jakie dotychczas zosta-
ło zbudowane. Należy dążyć do uzyskania od
p-ta solidnego ustnego zobowiązania, jak tylko
to możliwe.