Ćwiczenie 6

ZAKŁAD ZABURZEŃ
CZYNNOŚCIOWYCH
NARZĄDU ŻUCIA

UNIWERSYTET MEDYCZNY W
LUBLINIE

Zaburzenia w obrębie

mięśni narządu

żucia

I. Zaburzenia mięśni żwaczowych

Szynowanie zabezpieczające
Miejscowa tkliwość mięśniowa
Ból mięśniowo-powięziowy
Ostry przykurcz mięśniowy
Mialgia modulowana ośrodkowo
Fibromialgia
Bruksizm nocny

 

II. Zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych

Zaburzenia kompleksu głowa żuchwy-krążek stawowy

Przemieszczenia krążka (nadmierna ruchomość)
Dyslokacja krążka z możliwością repozycji (przemieszczenie bez zablokowania)
Dyslokacja krążka bez możliwości repozycji (przemieszczenie z zablokowaniem)

 
Brak zgodności przestrzennej (strukturalnej) powierzchni stawowych

Odchylenia kształtu
Krążek
Głowa żuchwy/wyrostek kłykciowy
Dołek stawowy
Adhezje a. Krążek do głowy żuchwy b. Krążek do dołka stawowego
Nadwichnięcie
Spontaniczna dyslokacja (zwichnięcie)

 
Stany zapalne w obrębie SSŻ

Synovitis/capsultis (zapalenie błony maziowej/ torebki stawowej)
Retrodiscitis (zapalenie strefy dwublaszkowej)
Zmiany zwyrodnieniowe
Osteoarthritis
Osteoarthrosis
Polyarthritides
Arthritis pourazowe
Arthritis infekcyjne
Arthritis reumatoidalne
Mocznica
Arthritis łuszczycowe
Zapalenie zesztywniające
Zmiany zapalne okolicznych struktur
Zapalenie ścięgna mięśnia skroniowego (entezopatia)
Zapalenie więzadła rylcowo-żuchwowego

 
Stany związane z ostrymi urazami SSZ

 

III. Przewlekła ograniczona ruchomość żuchwy

Ankyloza

Włóknista
Kostna

Kontrakcja (skrócenie) mięśnia

Miostatyczna
Rozciąganie bierne
Ćwiczenia z blokowaniem
Miofibrotyczna

Uwięźnięcie wyrostka dziobiastego

IV. Zaburzenia rozwojowe

Wrodzone i rozwojowe zaburzenia w obrębie tkanki kostnej

Agenezja
Hipoplazja
Hiperplazja
Nowotwory

 
Zaburzenia wrodzone i wady rozwojowe

Hipotrofia
Hipertrofia (przerost)
Nowotwory

Przykurcz zabezpieczający

Przykurcz zabezpieczający (zwany szynowaniem
zabezpieczającym) jest początkową reakcją mięśnia na
zmienioną impulsację proprioceptywną lub nocyceptywną
(bądź też ryzyko uszkodzenta tkanek).

Reakcja ta bywa określana jako szynowanie mięśniowe bądź też jako aktywacja
towarzysząca. Zjawisko to opisuje się w fachowej literaturze medycznej już od lat,
jednak zostało ono udokumentowane niedawno. Przykurcz zabezpieczający jest
częstym zjawiskiem, obserwowanym także podczas licznych aktywności
fizjologicznych, jak na przykład wzrost napięcia mięśni ramienia i przedramienia
przy podejmowaniu precyzyjnych ruchów i czynności za pomocą palców. W
przypadku zmienionej impulsacji proprioceptywnej lub impulsacji nocyceptywnej,
mięśnie antagonistyczne wydają się zwiększać swe napięcie w celu ochrony
dotkniętych uszkodzeniem tkanek. Dlatego też ból odczuwany w obrębie tkanek
URNŻ może spowodować przykurcz zabezpieczający okolicznych mięśni.
Zjawisko to manifestuje się klinicznie jako wzmożona aktywność mięśniowa
mięśni odwodzących żuchwę podczas zwierania szczęk i jako wzmożona
aktywność mięśni przywodzących żuchwę podczas otwierania ust.
Należy również pamiętać, iż przykurcz zabezpieczający nie jest zjawiskiem
patologicznym, lecz stanowi on de facto prawidłową odpowiedź układu
mięśniowo-szkieletowego.

Przyczyny

Za wywołanie zjawiska określanego jako przykurcz zabezpieczający odpowiedzialne są poniższe
przyczyny:
1. Zmieniona impulsacja czuciowa lub proprioceptywna.
2. Obecność stałej impulsacji bólowej typu głębokiego.
3. Zwiększony poziom stresu emocjonalnego.

Badanie podmiotowe

Kluczem w rozpoznaniu przykurczu zabezpieczającego jest jego natychmiastowe wystąpienie po
wydarzeniu przyczynowym, toteż niezmiernie ważne jest w tym przypadku umiejętne
przeprowadzenie wywiadu. Przykurcz zabezpieczający jest zjawiskiem, które utrzymuje się kilka
dni. Jeśli nie ustąpi, z reguły przechodzi w miejscową tkliwość mięśniową.

W wywiadzie stwierdza się:

1. Niedawną zmianę okolicznych struktur.
2. Występujące od niedawna źródło stałych dolegliwości bólowych typu głębokiego.
3. Mającą miejsce od niedawna intensyfikację stresu emocjonalnego.

Charakterystyka kliniczna

W przypadku przykurczu zabezpieczającego, charakterystyczne są następujące cechy kliniczne:

4. Strukturalne zaburzenie czynności: zmniejszony zakres odwodzenia żuchwy, osiągalny jest jednak

normalny zasięg ruchu, jeśli pacjentowi nakazuje się otwieranie ust.

5. Nieznaczny ból w spoczynku.
6. Zwiększony ból podczas ruchów czynnościowych.
7. Wrażenie zmniejszenia siły mięśniowej.

Miejscowa tkliwość mięśniowa

Miejscowa tkliwość mięśniowa (mialgia
pochodzenia niezapalnego) jest
pierwotnym, niezapalnym bólowym
zaburzeniem mięśniowym.

Jest to najczęściej pierwsza odpowiedź tkanki
mięśniowej na przedłużające się szynowanie
zabezpieczające. Jakkolwiek to ostatnie zjawisko
znajduje swe źródło w obrębie OUN, to jednak w
przypadku miejscowej tkliwości mięśniowej
stwierdza się zmiany w najbliższym sąsiedztwie
tkanki mięśniowej (obwodowe).

Przyczyny

Do powstania miejscowej tkliwości mięśniowej mogą prowadzić poniższe zjawiska:

1. Przedłużający się w czasie przykurcz zabezpieczający powstający w następstwie niedawnych zmian

struktur lokalnych bądź przedłużającej się ciągłej impulsacji bólowej typu głębokiego.

2. Uraz okolicznych tkanek lub nietypowo intensywna eksploatacja mięśnia.
3. Zwiększony poziom napięć emocjonalnych.

Badanie podmiotowe

Pacjent dotknięty miejscową tkliwością mięśniową przekaże lekarzowi poniższe informacje:

4. Początek bólu kilka godzin lub dni po wydarzeniu związanym z szynowaniem zabezpieczającym.
5. Początek bólu w związku z urazem tkankowym [na przykład: zastrzyk znieczulający, szerokie

otwarcie ust, nadmierna eksploatacja mięśnia (choć w tym ostatnim przypadku inicjacja wrażeń
bólowych może być nieco opóźniona)].

6. Początek bólu związany z innym źródłem im-pulsacji bólowej typu głębokiego.
7. Niedawna intensyfikacja natężenia stresu emocjonalnego.

Charakterystyka kliniczna

Miejscowa tkliwość mięśniowa odznacza się na-stępującą charakterystyką kliniczną:

8. Zaburzenie strukturalne: wyraźna redukcja szybkości i zasięgu ruchów żuchwy (pełny zakres jej

odwiedzenia nie jest osiągalny dla pacjenta).

9. Nieznaczne nasilenie bólu w spoczynku.
10.Intensyfikacja wrażeń bólowych podczas ruchów żuchwy.
11.Spadek siły mięśniowej.
12.Miejscowa tkliwość palpacyjna dotkniętych zaburzeniem mięśni.

Ból mięśniowo-powięziowy

Ból mięśniowo-powięziowy (zwany również bólem
mięśniowym z punktami spustowymi) jest miejscowym
stanem bólowym w obrębie mięśni, charakteryzującym
się obecnością dobrze odgraniczonych obszarów
napiętych, nadmiernie wrażliwych włókien mięśniowych,
określanych mianem punktów spustowych.
Jednostka ta bywa także definiowana jako ból mięśniowy
z punkami spustowymi. Często w parze z tym ostrym
bólowym zaburzeniem mięśniowym idą również

centralne efekty wzbudzeniowe

, wśród których dominuje

ból przeniesiony, odczuwany jako napięciowy ból głowy.  

Przyczyny

Mimo iż do dziś nie został do końca zrozumiany mechanizm omawianego zaburzenia, to w związku z bólem mięśniowo-powięziowym wspomina się na-
stępujące zjawiska:
1.Obecność stałej impulsacji bólowej typu głębokiego.
2.Zwiększony poziom napięć emocjonalnych.
3.Zaburzenia snu.
4.Czynniki miejscowe wpływające na aktywność mięśniową, jak na przykład nawyki, postawa ciała, wysiłek mięśniowy, czy nawet wychłodzenie mięśnia.
5.Czynniki ogólnoustrojowe, na przykład niedobory żywieniowe, zły stan fizyczny, przemęczenie.
6.Przyczyny idiopatyczne.

Badanie podmiotowe

Główną dolegliwością zgłaszaną przez pacjenta jest najczęściej ból (heterotopowy), którego
miejsce odczuwania nie pokrywa się z lokalizacją źródła generującego ten ból. Toteż relacja
pacjenta może skierować uwagę klinicysty w stronę bólu głowy (typu napięciowego), czy też w
kierunku szynowania zabezpieczającego. Jeśli lekarz nie weźmie pod uwagę możliwości istnienia
ośrodkowych efektów wzbudzeniowych, to postępowanie terapeutyczne może koncentrować się
na wtórnych dolegliwościach pacjenta, co związane będzie z brakiem postępów leczniczych.
Należy zatem ponownie podkreślić konieczność posiadania przez lekarza stosownej wiedzy
teoretycznej i umiejętności diagnostycznych, pozwalających na wykrycie źródła dolegliwości, co
stanowi warunek wyboru właściwej metody leczenia.

Charakterystyka kliniczna

W związku z bólem mięśniowo-powięziowym stwierdza się obecność następujących objawów:
7.Zaburzenie strukturalne. Może występować nieznaczne zmniejszenie szybkości i zakresu ruchów żuchwy, w zależności od lokalizacji i

rozległości punktu spustowego. Nieznaczne ograniczenie strukturalne czynności związane jest z wtórnym efektem inhibicyjnym bólowym
(przykurcz zabezpieczający).

8.Obecność odczuwanego także w spoczynku bólu heterotopowego.
9.Możliwość intensyfikacji wrażeń bólowych podczas aktywności czynnościowej.
10.

Podczas prowokacji punktów spustowych, rejestrowanych w napiętych, zbitych pasmach mięśniowych, dochodzi do intensyfikacji wrażeń
bólowych związanych z bólem heterotopowym.

Fibromialgia

Fibromialgia (inaczej fibrositis) jest ogólnoustrojowym,
chronicznym zaburzeniem bólowym dotyczącym tkanek
mięśniowo-szkieletowych. Zgodnie z ostatnimi
doniesieniami, fibromialgia jest uogólnionym procesem
bólowym diagnozowanym na podstawie tkliwości
palpacyjnej w obrębie 11 lub więcej spośród 18
specyficznych punktów rozmieszczonych na całym ciele.

Fibromialgia nie jest zaburzeniem URNŻ, toteż po
dokładnym rozpoznaniu pacjent powinien być
skierowany do specjalistycznego zespołu zajmującego
się leczeniem omawianego zaburzenia.

Przyczyny

Jak dotąd nie zostały jednoznacznie określone przyczyny fibromialgii.
Prawdopodobnie istotną rolę odgrywają tu ośrodkowe [w obrębie OUN — przyp.
tłum.] mechanizmy związane z przetwarzaniem impulsacji dochodzącej z tkanek
mięśniowo-szkieletowych. Wśród potencjalnych czynników wymienia się także
zaburzenia inhibicyjnego układu zstępującego w obrębie OUN oraz zaburzenia
układu immunologicznego. Z pewnością jednak istnieją również inne, dotąd nie
poznane mechanizmy, mogące prowadzić do powstania omawianego zaburzenia.
Jakkolwiek mechanizm występowania fibro-mialgii jest najprawdopodobniej
całkowicie odmienny od mechanizmu powstawania bólów mięśniowych w obrębie
URNZ, to jednak często towarzyszy ona zaburzeniom układu stomatognatycznego.

Badanie podmiotowe

Pacjenci cierpiący na fibromialgię donoszą o istnieniu uogólnionego bólu mięśniowo-
szkieletowego, obecnego przynajmniej w trzech spośród czterech kwadrantów ciała,
trwającego trzy miesiące lub dłużej. Pacjenci często donoszą również o bólu
odczuwanym w obrębie stawów, chociaż badaniami nie sposób wykryć żadnej
patologii ich dotyczącej. Częstym zjawiskiem są tutaj również zaburzenia snu oraz
klinicznie stwierdzona depresja i wycofywanie się pacjenta z wszelkich typowych
czynności życiowych.

Charakterystyka kliniczna

Główną cechą kliniczną fibromialgii jest obecność tkliwości palpacyjnej w obrębie 11
spośród 18 zdefiniowanych punktów. Bóle nie mają charakteru heterotopowego, pacjenci
wykazują nieco przygaszony stan aktywności emocjonalnej.

Typowe są w tym przypadku poniższe cechy:

1.

Zaburzenie strukturalne: jeśli omawiany proces dotyczy również mięśni URNŻ, to ruchy

żuchwy wykazują zredukowaną szybkość i zakres.

2.

Uogólniony ból mięśniowy w spoczynku zlewa się z czasem z uogólnionym stanem

bólowym w obrębie całego ciała.

3.

Podczas funkcji dotkniętych mięśni następuje intensyfikacja wrażeń bólowych.

4.

Pacjenci z fibromialgią często podają uogólnioną, zredukowaną siłę mięśniową i

przewlekłe zmęczenie.

5.

Fibromialgia odznacza się obecnością licznych punktów rozsianych po całym ciele

pacjenta, tkliwych podczas badania palpacyjnego. Punkty te nie generują jednak bólów

heterotopowych, co stanowi niezmiernie istotną cechę kliniczną pozwalającą odróżnić

fibromialgię od boki mięśniowo-powięziowego. Zgodnie z przy-jętymi założeniami

diagnostycznymi, by stwierdzić fibromialgię należy znaleźć u pacjenta co najmniej 11

tkliwych spośród określonych 18 potencjalnie bolesnych punktów w co naj-mniej 3

spośród 4 kwadrantów ciała.

6.

U pacjentów z fibromialgią stwierdza się często zredukowaną aktywność ruchową,

ponieważ każda próba ruchu wiąże się z obecnością bólu. Należy pamiętać, iż brak

aktywności ruchowej jest także jednym z czynników przyczyniających się do wywołania

fibromialgii.

Myospasm

Czyli inaczej mialgia w skurczu tonicznym,
jest pozostającym poza wpływem woli,
generowanym w obrębie OUN tonicznym
skurczem mięśniowym, często związanym
z konkretnymi warunkami metabolicznymi
w obrębie tkanki mięśniowej. Jednostka ta
dotyczy oczywiście mięśni URNŻ, nie jest
ona jednakże tak częstym zjawiskiem jak
dotychczas powszechnie uważano.

Przyczyny

Myospasm może być wywołany przez poniższe czynniki:

1. Stała impulsacja bólowa typu głębokiego.
2. Miejscowe czynniki metaboliczne w obrębie samego mięśnia związane z nadmiernym jego użyciem czy

zmęczeniem.

3. Mechanizmy idiopatyczne.

Badanie podmiotowe

Pacjent zgłasza najczęściej nagły początek ograniczonych ruchów żuchwy związany z
wrażeniem ich sztywności.

Charakterystyka kliniczna

W związku ze zjawiskiem typu myospasm wyróżnia się następujące cechy kliniczne:

4. Zaburzenie strukturalne: wyraźny zakres ograniczenia ruchomości żuchwy, zgodnie z topografią

dotkniętego mięśnia/mięśni.

5. Ból w spoczynku.
6. Intensyfikacja bólu podczas funkcji.
7. Dotknięty zaburzeniem mięsień jest napięty i bolesny podczas badania palpacyjnego.
8. Uogólnione wrażenie sztywności mięśniowej.

Mialgia modulowana ośrodkowo

Mialgia modulowana ośrodkowo [przewlekłe
zapalenie mięśnia, przewlekłe myositis] jest
zaburzeniem bólowym przebiegającym w
obecności stałego, przewlekłego bólu
mięśniowego, wynikającego głównie z
mechanizmów mających miejsce w obrębie
OUN, odczuwanych jednak obwodowo w
obrębie tkanki mięśniowej.
Zaburzenia te klinicznie przypominają nieco
reakcje zapalne, dlatego bywają definiowane
czasem jako myositis.  

Przyczyny

Przyczyna prowadząca do powstania mialgii modulowanej ośrodkowo związana jest z
przedłużającą się obecnością substancji algogennych wynikającą ze zjawiska zapalenia
neurogennego. Zapalenie neurogenne jest zjawiskiem zlokalizowanym ośrodkowo,
generującym ból odczuwany w obrębie tkanek poza OUN (w tym przypadku w obrębie
tkanki mięśniowej). Najczęściej występującą przyczyną przewlekłej mialgii modulowanej
ośrodkowo jest przedłużająca się miejscowa tkliwość mięśniowa lub ból mięśniowo-
powięziowy. Innymi słowy, im dłużej pacjent uskarża się na ból pochodzenia mięśniowego,
tym większe prawdopodobieństwo powstania przewlekłej mialgii modulowanej ośrodkowo.

Badanie podmiotowe

Pacjent podaje najczęściej stały, długotrwały ból mięśniowy związany z pierwotnym,
dawnym, długotrwałym zaburzeniem mięśniowym (trwającym miesiące lub nawet lata).

Charakterystyka kliniczna

W przypadku mialgii modulowanej ośrodkowo najczęściej występuje sześć poniższych cech
charakterystycznych:

1. Zaburzenie strukturalne: pacjenci z mialgią modulowaną ośrodkowo wykazują

zdecydowanie obniżoną prędkość i zakres ruchów żuchwy.

2. Ból w spoczynku o znacznym nasileniu.

Bruksizm nocny

Czynnikiem, który może w znacznym stopniu
przyczynić się do zaburzeń mięśniowych w obrębie
URN

Ż

jest nadmierna aktywność mięśniowa w nocy,

czyli zaciskanie .i zgrzytanie zębami. Aktywność
parafunkcjonalna tego typu jest czynnikiem wyjątkowo
trudnym do wyeliminowania. Niegdyś uważano, iż
przyczyną nocnej aktywności parafunkcjonalnej mogą
być przeszkody zwarciowe, jednak najnowsze badania
wykazały, iż aspekty zgryzowe wywierają tylko
nieznaczny wpływ na nocną aktywność czynnościową.
Przypuszcza się, iż istotniejszym czynnikiem jest w tym
przypadku stres emocjonalny.

Dziękujem

y za

uwagę!

Temat następnych ćwiczeń :
Ból twarzowy - diagnostyka różnicowa bólu