Leczenie bólu.

Ból…

…to nieprzyjemne doznanie

zmysłowe i emocjonalne

związane z aktualnie występującym lub

potencjalnym uszkodzeniem tkanek,

albo opisywane w kategoriach takiego

uszkodzenia

International Association for the Study of Pain

(IASP)

Leczenie przeciwbólowe

=

integralna część

postępowania

terapeutycznego

Przyczyny bólu ostrego i przewlekłego w obrębie
twarzoczaszki w stomatologii

1. Infekcje zębopochodne.
2. Zabiegi terapeutyczne.
3. Zmiany neurologiczne:



neuralgia nerwu trójdzielnego,



neuralgia popółpaścowa i inne

4. Nowotwory:



tkanki kostnej,



tkanek miękkich,



nerwów czaszkowych.

5. Ból pochodzący z innych narządów np. serca, płuc.
6. Bóle naczyniowo-pochodne:



zapalenie tętnicy skroniowej,



migrena,

7. Urazy.
8. Bóle mięśniowo-szkieletowe.
9. Atypowe bóle twarzy np. stomatodynia.

Ból przewlekły

Niezależny od przyczyny ból

trwający więcej niż 3 miesiące

(zgodnie z definicją IASP), który

może przerodzić się w ……

PRZEWLEKŁĄ CHOROBĘ

BÓLOWĄ

.

Ból jako choroba przewlekła

Systematyczne, zgodne z zasadami WHO

stosowanie leków przeciwbólowych

Leczenie zarówno zachowawcze jak i

zabiegowe bólu

Drabina analgetyczna WHO

została opracowana w

1986 r.

w celu

skutecznego

leczenia

przeciwbólowego

głównie chorych z chorobą nowotworową;

obecnie stanowi

standard postępowania w

leczeniu bólu przewlekłego,

niezależnie od

jego przyczyny

Trójstopniowa drabina

analgetyczna WHO (1986 r.)

Lek i jego dawka dobierane są

indywidualnie

dla

każdego chorego i jego bólu.

Konieczne jest utrzymanie

stałego stężenia leku

we krwi

(podawanie kolejnej dawki leku

wg zegara

, a nie „w razie

bólu”).

Preferowana jest

doustna droga podawania

leków -

wygoda i niezależność chorego.

Podstawowe zasady dotyczące

leczenia przeciwbólowego

Gdy słabszy lek przestaje być skuteczny, zamienić go

na lek silniejszy.

Kojarzenie analgetyków o różnych mechanizmach

działania.

Uzupełnianie leczenia lekami adjuwantowymi.

Leczenie bólu nie może być bardziej kłopotliwe niż sam

ból, a zwalczanie objawów ubocznych, poprawa jakości
życia chorego i jego otoczenia powinna być składową
terapii.

PROSTE ANALGETYKI+/-

ko-anlgetyki, adjuwanty

SŁABE OPIOIDY+/-

( I stopień drabiny WHO)

Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się

SILNE OPIOIDY +/-

I stopień drabiny WHO

Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się

3-stopniowa drabina analgetyczna

III stopień

II stopień

I stopień

I stopień drabiny analgetycznej

WHO

Proste analgetyki

:

Paracetamol
Metamizol
NLPZ

Ko-analgetyki

Leki adjuwantowe

Ko-anelgezja I stopnia.



NLPZ +Paracetamol



NLPZ+ Metamizol



NLPZ +Paracetamol+
Karbamazepina



NLPZ +Paracetamol+
Karbamazepina+ antagonista
receptora NMDA

II stopień drabiny

analgetycznej WHO

Słabe opioidy:

Tramadol
Metylomorfina – kodeina
Dihydrokodeina - DHC

PENTAZOCYNA

PETYDYNA

Proste analgetyki
Ko-analgetyki



Leki adjuwantowe

NIE!

Ko-anelgezja II stopnia



Tramadol+NLPZ +Paracetamol



Tramadol+NLPZ +Paracetamol+
Karbamazepina



Tramadol+NLPZ +Paracetamol+
Karbamazepina + antagonista
receptora NMDA

III stopień drabiny analgetycznej

WHO

Silne opioidy:

Morfina

Buprenorfina
Fentanyl TTS

Proste analgetyki
Leki adjuwantowe
Ko-analgetyki

Nieopioidowe leki przeciwbólowe.

Proste analgetyki.

Paracetamol

(

Acetominnofen)

Lek słabo przeciwbólowy i silnie przeciwgorączkowy

Działa prawdopodobnie w mechanizmie centralnym

(jego metabolit wchodzi w reakcję z kw. arachidonowym

przez co jest nieselektywnym inhibitorem cylooksygenaz

ośrodkowo)

Wchłania się w jelicie cienkim

Jest

dobrze tolerowany

przez pacjentów

Zagrożenia powodowane przez paracetamol:

uszkodzenie wątroby
niewielkie działanie nefrotoksyczne (szczególnie w połączeniu z NLPZ)

Uszkodzenie typu

„nerki analgetycznej”

Dawkowanie: 500 - 1000 mg co 6 godz/dobę
Dawka maks. 4 g/d

Dawka toksyczna 8 -12 g, a u osób z uprzednio uszkodzoną wątrobą 6 g

U chorych z chorobami nerek przy zachowanej dawce należy wydłużyć okres

między kolejnymi dawkami.

Odtrutka:

ACC

Nieopioidowe leki przeciwbólowe.

Proste analgetyki.

Metamizol (Pyralgina)

Działanie:



najsilniej przeciwbólowo wśród prostych analgetyków



przeciwgorączkowo



słabo przeciwzapalnie



słabo spazmolityczne

Pyralgina jest prawdopodobnie niespecyficznym inhibitorem COX,
przeważa działanie obwodowe.

Pyralgina jest dobrze i szybko wchłaniana po podaniu doustnym.

Nie należy stosować pyralginy u kobiet ciężarnych.

Zawiera jon siarczanowy, który u osób

nadwrażliwych - niezależnie od drogi podania
- może wywołać

reakcję anafilaktyczną

(zwłaszcza przy szybkim i.v. podaniu)

Potencjalnie nefrotoksycznym i

mielotoksycznym

(agranulocytoza).

Enteralnie: 0,5 - 1,0 g co 6-8 h/d

Parenteralnie: 1-2,5 g/d

Metamizol (Pyralgina)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

NLPZ:

Hamujące COX-1 jak i COX-2 (ASA, ibuprofen,
ketoprofen)

Hamujące COX - 2, z niewielkim oddziaływaniem

na COX-1 oksykamy (meloksykam, nimesulid)

Wybiórcze inhibitory COX-2 koksyby (celokoksyb,
rofekoksyb)

Mechanizm działania
NLPZ-ów.



Hamują COX -1 będącym enzymem
konstytutywnym w żołądku, płytkach
krwi i nerkach.



COX -2 jest szybko indukowanym i
jego hamowanie tłumaczy działanie
p/zap. NLPZ-ów. Występuje też
konstytutywnie w miejcu gojenia się
rany, w macicy przy zagnieżdżeniu
jaja płodowego i w śródbłonku
naczyń.

Przeciwwskazania

do stosowania NLPZ:

- nadwrażliwość na dowolny lek z grupy NLPZ
- skaza krwotoczna
- reakcje bronchospastyczne – np. astma aspirynowa
- ostatnie tygodnie ciąży

Ostrożność w stosowaniu

u osób z:



chorobą wrzodową



zaburzeniami czynności nerek,



zaburzeniami czynności wątroby,



zaburzeniami czynności narządu słuchu



astmą w wywiadzie



przyjmujących leki przeciwzakrzepowe

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Najczęściej stosowane NLPZ

Kwas acetylosalicylowy

(Polopiryna, Aspiryna)

500 - 1000 mg co 4-6 h/d (maks. 4 g)

Diklofenak

( Majamil, Voltaren, Diclac, Olfen, Cataflam,

Rewodina )

50 - 100 mg co 6-12 h/d (maks. 200 mg)

Ketoprofen

( Profenid, Ketonal , Refastin)

50 - 200 mg co 8-24 h/d (maks. 300 mg)

Ibuprofen

(Ibuprom)

200 - 800 mg co 6-8godz/d (maks. 3,2 g)

Inhibitory COX-2

Preferencyjne = NLPZ o względnej selektywności

w stosunku do COX-2

Meloksykam (Aspicam) 7,5 – 15 mg /d
Nimesulid (Nimesil)

Wybiórcze hamują COX-2 100-krotnie silniej

niż COX-1

Celekoksyb ( Celebrex ) 100 -200 mg 1x/d

Rofekoksyb ( Vioxx ) 125 -250 mg 1x/d wycofany ze

względu na powikłania sercowo-naczyniowe.

Opioidy

OPIATY



naturalne leki przeciwbólowe otrzymywane z opium



zawartość alkaloidów w otrzymywanym z Maku Lekarskiego

Papaver

somniferum „soku”

jest różna :

Morfina

10-14%

; Kodeina

0,5-4%

; Papaweryna ok.

1%.

OPIOIDY



naturalne i /lub syntetyczne leki wykazujące powinowactwo do receptorów

opioidowych µ, δ, κ. Działanie przeciwbólowe wiąże się z pobudzeniem

receptora µ.



działanie tych leków całkowicie lub częściowo znosi

Nalokson

Narkotyki

Prawnie jest to

pojęcie niemedyczne

W rozumieniu medycznym są to

opioidy i inne substancje

różnego pochodzenia

prowadzące do uzależnienia fizycznego i psychicznego

Określenie: narkotyczne leki przeciwbólowe jest również niepoprawne.

Opioidowe leki przeciwbólowe

Słabe opioidy



Kodeina



DHC



Tramadol

Silne opioidy



Morfina



Fentanyl



Pentazocyna



Petydyna



Buprenorfina

Kodeina – metylomorfina

agonista receptora

µ

w

10-15%

ulega przemianie do morfiny

i ta część podanej dawki działa

przeciwbólowo

stosowana p.o./p.r.

stosowana coraz rzadziej w leczeniu bólu

w dawkach terapeutycznych nie obserwowano

depresji oddechowej.

Dawkowanie

20 - 60 mg

co 4 h (maks. 500-800 mg/d)

Działania niepożądane:

nudności, wymioty, zawroty głowy, zaparcia.

Tramadol

agonista receptora µ
hamuje zwrotny wychwyt NA i serotoniny.
nalokson

tylko częściowo

odwraca działanie tramadolu

Działania niepożądane:

nudności
wymioty
zawroty głowy
nadmierna potliwość
senność
zaparcia

Ostrożnie u chorych z przerostem gruczołu krokowego.

Tramadol - podstawowy lek II-go stopnia

drabiny analgetycznej.

potencjał analgetyczny wynosi

1/10-1/6 MF

stosowany w ostrym bólu np. pooperacyjnym

nie polecany

w bólu o charakterze

kolkowym

polecany w bólu tępym, rozlanym-somatycznym

polecany przy bólu neuropatycznym np. neuralgia

popółpaścowa, polineuropatie

WYMAGA

wstępnej rozmowy z chorym, oraz stosowania

ko-analgetyków i adjuwantów.

Dawkowanie tramadolu

p.o.

50 - 100 mg p.o. (kapsułki) co 4 h

20 kropli = 50 mg
100, 150, 200 mg

tabl. retard co 12 h

”dozy”

4 dozy = 50 mg

p.r.

100 mg co 4 h

s.c / i.m

1- 1,5 mg/kg

co 4 h

i.v.

wlew kroplowy

200 -600 mg/dobę

poprzedzony

podaniem dawki nasycającej 0,5 -1,0 mg/kg

Dobowa dawka maks. 400 mg (600 mg)

Dawka pułapowa

Przekroczenie maksymalnej dawki

dobowej leku nie zwiększy działania
przeciwbólowego, a jedynie może
nasilić objawy niepożądane.

Dotyczy leków z

II stopnia drabiny

WHO

EFEKT PUŁAPOWY

Buprenorfina

opioid 40 x silniejszy przeciwbólowo od MF

silnie agonistycznie działa na receptory µ i silnie antagonistycznie na κ

słabiej od MF kurczy mięśnie gładkie

nalokson nie odwraca jej działania

Objawy niepożądane:

nudności, wymioty, zaparcia,

zawroty głowy,

zaburzenia orientacji,

dysforia, euforia,

zmęczenie, zmiany nastroju,

nadmierna potliwość

Dawkowanie i drogi podania

buprenorfiny:

s.l.: 0,2 - 0,4 mg co 6-8 h
i.m.: 0,3 -0,6 mg co 6-8 h
i.v.: 0,1 µg/kg/h (wlew)

maks:

2,8 - 3,2 mg/ dobę

Morfina

modelowy lek opioidowy

czysty agonista receptorów µ

słabiej działa na receptory κ i đ

ok. 1% podanej dawki przechodzi do OUN

silne działanie przeciwbólowe centralne i obwodowe

(JEST ZALEŻNE OD DAWKI !)

silne działanie przeciwkaszlowe

w przeciętnych dawkach wywołuje uspokojenie, senność, zaburzenia koncentracji

i procesów myślowych

po podaniu pierwszych dawek zwykle wywołuje

dysforię-

szczególnie u ludzi

starszych

depresja czynności oddechowej
początkowo

spłycenie oddechu

, następnie

oddech staje się „

głęboki i coraz rzadszy

”.

ZMNIEJSZA

SUBIEKTYWNE

UCZUCIE

DUSZNOŚCI !

GŁĘBOKOŚĆ DEPRESJI
ODDECHOWEJ

ZALEŻY OD DAWKI

!

Morfina

Morfina

na ośrodek wymiotny działa dwufazowo -

początkowo pobudza, a następnie hamuje

zwęża źrenice

obniża temperaturę ciała

zwiększa wydzielanie ADH  zmniejsza wydalanie

moczu

hamuje wydzielanie FSH, LH, TSH

OBNIŻA PRÓG DRGAWKOWY

Morfina

zwiększa napięcie mięśni gładkich, z wyjątkiem mięśni gładkich

naczyń krwionośnych i macicy

zwiększa napięcie odźwiernika, przedłuża przebywanie

treści pokarmowej w żołądku  powoduje zaparcia

kurczy zwieracz bańki Oddiego

kurczy zwieracz pęcherza moczowego i mięśniówkę moczowodu

UWALNIA HISTAMINĘ !

hamuje czynność skurczową macicy,

przechodzi przez łożysko

Morfina

Działanie przeciwbólowe

i wszystkie działania niepożądane

na czele z depresją ośrodka

oddechowego

są zależne od dawki MF.

Morfina

podstawowy lek w zwalczaniu silnych

dolegliwości bólowych

leczenie bólu ostrego i bólu przewlekłego

„nowotworowego” i „ nienowotworowego”

Drogi podania MF



doustnie



przezśluzówkowo



donosowo



wziewnie



domięśniowo,



podskórnie



dożylnie



miejscowa



doodbytniczo



ZO



PP

W bólu ostrym : we wlewie ciągłym, dawki frakcjonowane

(i.v., s.c., PCA)

W bólu przewlekłym: p.o. - formy retard tabl.
p.o. - syrop

Morfina

USTALENIE DAWKI WSTĘPNEJ –ból ostry

MIARECZKOWANIE



1-2 mg morfiny podawane jest i.v. co 2-3 min



podawać do momentu wyraźnego, co najmniej o 50%
zmniejszenia bólu

dawka podtrzymująca

będzie wynosiła, dla przedziału

czasowego odpowiadającego okresowi półtrwania opioidu

0,5 dawki wstępnej



utrzymać MEAC poprzez wlew ciągły opioidu (

0,5 dawki

wstępnej przeliczamy na zapotrzebowanie na godzinę)

Morfina

USTALENIE DAWKI WSTĘPNEJ

MIARECZKOWANIE

Np. :



dawka wysycająca wynosiła

12 mg MF



w trakcie jednego okresu półrozpadu (3 h) zostanie
wydalonych 1/2 dawki wstępnej =

6 mg

.

Oznacza to, że:
godzinowe zapotrzebowanie chorego wynosi:

6mg: 3 h = 2 mg / h

Zatem:
Chory powinien otrzymać

wlew MF 2 mg/h

oraz dawki dodatkowe w razie potrzeby:

2 mg

Morfina

Brak efektu pułapowego.

Dawkę maksymalna

wyznaczają

objawy uboczne.

Ból przewlekły

Drogi podania i dawkowanie:

Wg WHO w leczeniu bólu przewlekłego MF powinna być

podawana drogą doustną.

Podana i.v. , s.c. , i.m. , p.o.

działa 2 - 4 h !

MF źle wchłania się z przewodu pokarmowego wykazując duże różnice

osobnicze (wchłanianie od

15% do 75%

dawki podanej).

Preparaty morfiny

Roztwór : Rp. Morphini hydrochlorici 500 mg

(Morphini sulfas )

Aquae destillatae ad 500 ml

M.f. solutio
S: 10 ml co 4 godziny

Preparaty o przedłużonym działaniu:

Tabl. , kaps. 10, 30, 60, 100, 200 mg

(MST Continous, M-Eslon, Vendal )

Preparat o przedłużonym działaniu:

dawka wstępna: 30 mg co 12 godzin



wodny roztwór

MF 5-10-15 ml

i więcej w razie

wystąpienia bólu przebijającego - doraźnie



SEVREDOL

tabl. 10 mg; 20mg



gdy chory użyje dodatkowych dawek morfiny 2
lub więcej razy na dobę zwiększamy dawkę
podstawową (w tym celu tabletki

10 mg

)



w warunkach szpitalnych dodatkową dawkę

MF

możemy podać drogą

s.c.

Przeliczanmie dawek MF

3 x dawka parenteralna

(i.v., s.c.)

=

dawka doustna

Fentanyl

agonista receptorów µ

ok.80-100 x silniejszy od MF

po podaniu i.v. działa po 2-3min przez ok. 20-30min

działanie analgetyczne i objawy uboczne zależne od dawki

nie uwalnia histaminy

w dużych dawkach  sztywność mięśniowa

podawany i.v., i.m., przezśluzówkowo, przezskórnie, do przestrzeni

ZO, PP

FNT występuje w amp. z roztworem 0,05mg/1 ml

1 amp. FNT(2 ml) = 10 mg MF

Fentanyl TTS = Durogesic

plaster zawierający zbiornik leku oddzielony od skóry błoną
o stałej szybkości przenikania

lek przenika przez błonę zbiornika i warstwy naskórka

powstaje depo leku w lipidach tkanki podskórnej

lek wchłaniany jest z tkanki podskórnej do krwi

działanie analgetyczne plastra rozpoczyna się po

8-12 h

od

momentu naklejenia plastra, stężenie leku we krwi ustala
się po ok.

48 h

PLASTRY ZMIENIA SIĘ CO 72 h

Zapotrzebowani

e na MF

podawaną p.o.

Początkowa

dawka

Fentanylu TTS

-mg

45 - 134

2,5 mg

135 -224

5,0 mg

225 -314

7,5 mg

> 315

10,0 mg

MF vs. Fentanyl

Adjuwanty

WHO zaleca …

…

stosowanie na każdym etapie leczenia

przeciwbólowego,

leków uzupełniających

Adjuwanty stosowane są w celu:

zwalczania występujących działań niepożądanych

zwiększenia siły działania lub uzupełnienia działania

podstawowego leku przeciwbólowego

łagodzenia dodatkowych objawów lub czynników nasilających ból

Leki przeciwdepresyjne

Cel:

leczeniu bólu neuropatycznego,

uzupełnienie leczenia lub jako podstawa leczenia (ból ma

charakter piekący, palący)

potencjalizacja działania opioidów

Jak działają?

Wpływ na endogenne układy antynocyceptywne:

opioidowy,
serotoninergiczny,
GABA - i NA-ergiczny

Leki przeciwdepresyjne

Amitryptylina

w dawkach wzrastających

np. od 10 mg/na noc

średnia dawka skuteczna

25-

75 mg

(na noc

)

Imipramina

średnie dawki

25-50 mg

(na

noc)

Doxepin

Leki przeciwdrgawkowe

Zastosowanie:

ból neuropatyczny
ból o charakterze napadowym (rwący, szarpiący)

ze względu na zmianę progu bólu.

Karbamazepina

w dawkach wzrastających od 2-3 x

100 mg/d

do średniej dawki 600 – 800 mg/d (maks. 1,6

g)

Clonazepam

w dawkach wzrastających od

0,5 mg na noc

do średniej dawki 1-2 mg/d (maks. 8 mg/d)

Leki przeciwdrgawkowe

Gabapentyna

we wzrastających dawkach

3 x 100 mg

dawki skuteczne 1600 – 3200mg /dobę

leki przeciwdrgawkowe

-

najmniejsza dawka

+

-

najmniejsze objawy

niepoż.

leki przeciwdepresyjne

-

najlepszy efekt

Benzodwuazepiny

Działanie:

przeciwdrgawkowe,

nasenne,

przeciwlękowe,

miorelaksujące,

potencjalizujące efekt działania opioidowych i nieopioidowych

leków przeciwbólowych

stosowanie > 2 tygodni  ryzyko uzależnienia !

Inne adjuwanty …

Antagoniści receptorów NMDA



Ketamina i dekstrometorfan

Środki znieczulenia miejscowego



Lidokaina:

- środek znieczulenia miejscowego -

blokady

- we wlewach dożylnych –

testy farmakologiczne

- przezskórnie –

EMLA

Środki regulujące funkcje

przewodu pokarmowego

Cel:

zwalczanie objawów niepożądane , np.

Leki przeciwwymiotne np. Metoklopramid

Leki przeciwbiegunkowe np. Loperamid

Leki przeciw zaparciom np. Lactuloza

Leki poprawiające łaknienie np.Megace.

Glikokortykosteroidy oraz

bifosfoniany

Cel:

leczenie objawowe np.

przy przerzutach do kości,

przy ucisku na struktury OUN,

przy współistniejącym zespole bólowym

kręgosłupa podawane miejscowo w blokadach

celem poprawy łaknienia

W stomatologii

Dziękuję za uwagę