Pacjent na bloku
operacyjnym

Przyjęcie pacjenta



-tożsamość pacjenta: imię i nazwisko( na podstawie
danych z historii choroby i jeśli to możliwe
potwierdzić pytaniem o imię i nazwisko}



-rodzaj planowanego zabiegu



-zgodę na leczenie operacyjne



-zgodę na wykonanie znieczulenia Średni personel
medyczny nie jest upoważniony do prowadzenia
w jakikolwiek formie rozmów wyjaśniających.
Jest to zastrzeżone wyłącznie dla lekarza.



- skontrolować aktualne wyniki badań laboratoryjnych



-zapytać o uczulenia i alergie (np.: leki, jodyna )



-sprawdzić wagę i wzrost



-zapytać czy chory jest na czczo

Przyjęcie pacjenta



-sprawdzić stan uzębienia ( protezy, mosty, luźne
zęby) i upewnić się o wyjęciu ewentualnych protez



-sprawdzić grupę krwi



-sprawdzić czy jest zabezpieczona odpowiednia
ilość krwi i preparatów krwiopochodnych



-zapytać o:



choroby krążenia, żylaki



choroby płuc (np. astma, gruźlica)



choroby nerek



choroby wątroby



choroby ośrodkowego układu nerwowego
( padaczka, porażenia, psychozy )

Sala operacyjna



założenie elektrod E K G -5 odprowadzeniowych po bokach klatki
piersiowej( ochrona przed jałowym dostępem do miejsca
operowanego sternotomii)



- wkłuciu dożylnym( dwóch liniach żylnych), założyć na
przedramieniu, optymalnie na grzbietowej części ręki i podłączyć
do nich wlew kroplowy PW E}



-wkłuciu tętniczym ( najczęściej tętnica promieniowa lewa), przy
kłopotach z kaniulacją lub przeciwwskazaniach (dodatnia próba
Allena) można założyć kaniulę do tętnicy promieniowej prawej,
ewentualnie do tętnicy udowej, pamiętając jednocześnie, aby
pozostawić jedną pachwine wolną do ewentualnej kaniulacji
chirurgicznej



-założenie saturacji



-założenie głębokiego wkłucia do żyły centralnej w zależności od
potrzeb można założyć cewnik pojedynczy, dwuświatłowy,
trójświatłowy, czteroświatłowy bądź cewnik Swana-Ganza

Indukcja



-prowadzenie w między czasie preoksygenacji 100 % tlenem



- wprowadzenie do znieczulenia powinno być płynne, bez tachykardii i
wahań ciśnienia tętniczego( można to osiągnąć stosując różne dożylne
oraz wziewne leki anestezjologiczne, do których należą krótko działające
barbiturany thiopental, etomidat, benzodwuazepiny( diazepam,
lorazepam), ketamina oraz propofol, a wśród wziewnych: isofluran,
sevofluran, desfluran. Dożylne leki anestezjologiczne kojarzy się z reguły
z analgetykami fentanyl, sufentanyl



- intubacja i kontrola parametrów oddechowych ( pulsoksymetria,
gazometria, kapnometria)



-założenie sondy do żołądka



-założenie cewnika foleya do pęcherza moczowego i kontrola diurezy



-założenie pomiaru temperatury przełykowej i odbytniczej, ( długi czas
trwania operacji, duże cięcie – istnieje niebezpieczeństwo wyziębienia
pacjenta), zabiegi wykowywane w hipotermi płytkiej, średniej i głębokiej



 

Monitorowanie



Monitorowanie stanu chorego jest – oprócz prowadzenia
znieczulenia – jednym z podstawowych zadań
anestezjologa na sali operacyjnej.



W przypadku zabiegów kardiochirurgicznych rola ta jest
znacznie rozszerzona.



Monitorowaniu podlegają: czynność układu krążenia i
układu oddechowego, diureza, a także temperatura ciała i
podstawowe parametry hematologiczne

Monitorowanie EKG



Analizę zapisu krzywej EKG rozszerza się o
analizę odcinka ST w celu oceny incydentów
niedokrwienia mięśnia sercowego.



Jest to możliwe dzięki rejestracji
elektrokardiograficznej pracy serca w 5
odprowadzeniach.



Za parametry przemijającego niedokrwienia
uważa się obniżenie poziome lub skośne odcinka
ST o więcej niż
1 mm lub poziome uniesienie odcinka ST
powyżej 2 mm w co najmniej jednym
odprowadzeniu.

Monitorowanie
hemodynamiczne



RR



CVP, PAP,SVR,PVR,PAWP

CEWNIK SWANA-GANZA



Najważniejszą funkcją cewnika Swan-Ganza jest
możliwość pomiaru rzutu minutowego (cardiac
output – CO) metodą termodilucji.



Znajomość wartości CO pozwala na
matematyczne wyliczenie wielu użytecznych
parametrów pochodnych, w  tym naczyniowego
oporu systemowego (systemic vascular
resistance – SVR) i płucnego (pulmonary
vascular resistance – PVR)



Znacznie ułatwia to racjonalne stosowanie
środków inotropowych i wazodilatacyjnych.

Parametry uzyskiwane
z cewnika Swan-Ganza



  CVP – ośrodkowe ciśnienie żylne czyli tzw.
OCŻ (central venous pressure)



·      PAs – skurczowe ciśnienie płucne (systolic
arterial pressure)



·      PAd – rozkurczowe ciśnienie płucne (diastolic
arterial pressure)



·      PAm – średnie ciśnienie płucne (mean arterial
pressure)



PAWP – ciśnienie zaklinowania (pulmonary artery
wedge pressure)



CO – rzut minutowy (cardiac output)



Kalkulacje pochodnych- SVR,PVR,CI,CO

Nowe metody monitorowania



alternatywne i ciągłe metody
monitorowania rzutu
minutowego - oparte na klasycznej
metodzie termodilucji,
transpulmonarnej termodilucji
połączonej z analizą fali tętna,
analizie kapnograficznej gazów
wydechowych oraz technice
Dopplera

Nowe metody
monitorowania



echokardiografia przezprzełykowa (TEE) – to nowe
nieinwazyjne narzędzie monitorujące w rękach
anestezjologa. Umożliwia ocenę odcinkowych zaburzeń
kurczliwości komór, czynności zastawek serca oraz
globalnej czynności komór.



oksymetria mózgowa - pozwala na wgląd w utlenowanie
tkanki mózgowej podczas zabiegów kardiochirurgicznych

Temperatura



Temperatura centralna (core temperature) jest
monitorowana w obrębie nosogardzieli i jest zbliżona do
temperatury mózgu



Temperatura obwodowa (peripheral temperature) jest
zwykle monitorowana na paluchu stopy



Różnica pomiędzy temperaturą centralną i obwodową
(core-peripheral temperature difference) jest użytecznym
wskaźnikiem perfuzji obwodowej

Większość zabiegów
kardiochirurgicznych składa się z
podobnych etapów o dość
przewidywalnej sekwencji wydarzeń

Etapy:



od indukcji znieczulenia do rozpoczęcia
operacji



od nacięcia skóry do sternotomii



od sternotomii do kaniulacji aorty



krążenie pozaustrojowego



od zakończenia perfuzji pozaustrojowej do
zakończenia zabiegu



Po założeniu kaniul rozpoczyna się krążenie
pozaustrojowe. Objętość krwi krążącej istotnie się
zwiększa. Prowadzi to do nagłej hemodilucji, co
zmniejsza stężenia anestetyków we krwi chorego,
tak więc ponownie konieczne staje się pogłębienie
znieczulenia.



Najtrudniejszym momentem dla całego zespołu jest
zakończenie perfuzji pozaustrojowej i odłączenie od
układu sztucznego płuco-serca. Brak wydolnej
hemodynamicznie pracy serca pacjenta
uniemożliwia zakończenie krążenia pozaustrojowego
i jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.



Jeżeli zakończenie krążenia pozaustrojowego odbędzie
się bez problemów, w następnej kolejności podaje się
choremu siarczan protaminy (3 mg kg

-1

)i usuwa kaniule

z aorty i żył głównych.



Klatkę piersiową zamyka się, zwracając uwagę na
staranną hemostazę. W tym okresie często dochodzi do
nagłej decentralizacji układu krążenia, co może
wymagać szybkiego uzupełniania objętości krwi
krążącej, konieczne jest też wyrównywanie zaburzeń
wodno-elektrolitowych.



Należy pamiętać o zaplanowaniu takiej analgezji, aby
objęła również rozpoczynający się okres pooperacyjny

Krążenie pozaustrojowe



Składa się z pomp rolkowych, oksygenatora,
drenów łączących i filtrów oraz płynu
wypełniającego te komponenty



Krew jest drenowana grawitacyjnie z żyły
głównej lub prawego przedsionka do
zbiornika żylnego
a następnie do oksygenatora, gdzie zostaje
utlenowana i wraca do aorty wstępującej
potrzeba w tym celu stosować antykoagulację



Temperaturą krwi (i tym samym pacjenta)
steruje wymiennik ciepła



Pompa rolkowa - przesuwa krew poprzez przerywany
ucisk rolki podczas każdego obrotu. W normalnych
warunkach powoduje to ciągły (zamiast
pulsacyjnego) przepływ krwi.



Oksygenatory - obecnie najczęściej membranowe
(składają się z półprzepuszczalnej błony, która
oddziela fazę gazową i płynną i przez którą zachodzi
wymiana gazowa). Dawniej stosowano głównie
oksygenatory spieniające.



Dreny łączące - nie mogą powodować uszkodzenia
elementów morfotycznych krwi. W linii tętniczej jest
filtr, który zapobiega przedostaniu się powietrza do
aorty.



Ssanie – konieczne jest odsysanie krwi
pochodzącej
z krążenia płucnego, lewej komory oraz ze
zwykłego krwawienia chirurgicznego



Płyn wypełniający układ do krążenia
pozaustrojowego (priming) – dawniej krew,
dziś indywidualna dla każdego ośrodka
mieszanina krystaloidów i koloidów z
dodatkiem mannitolu, wodorowęglanu sodu,
i potasu tak aby uzyskać izoosmolarność i
fizjologiczne pH



Obca powierzchnia elementów krążenia pozaustrojowego (dreny,
ściany kaniul żylnych i tętniczych) które w swojej budowie
pozbawione są ochronnego dla komórek krwi , fizjologicznego



efektu śródbłonka naczyń. Wskutek tego dochodzi do
przylegania płytek krwi do elementów CPB , spadku liczby
płytek krwi , znacznej fibrynolizy, hemolizy, denaturacji białek
osocza.



Pod wpływem sił fizycznych płynąca krew jest : zgniatana w
drenie przez rolkę ,wirowana , poddawana nagłym
przyspieszeniom i zwolnieniom przepływu.



Obecność obcych składników krwi typu : elementy zatorowe ,
powietrze, fibryna, zatory płytkowe i tkankowe.



Temperatura ciała pacjenta ulega obniżeniu.



Serce eksponowane jest na niedotlenienie w warunkach
hipotermii i kardioplegii .

Powikłania po cpb



Anemia



Spadek wydolności serca



Upośledzenie perfuzji obwodowej i kapilarnej



Krwawienia



Upośledzenie funkcji nerek



Uszkodzenie miąższowe płuca



Osłabienie wytrzymałości ściany naczyń kapilarnych



Wzrost obwodowej rezystencji naczyniowej i
tkankowej



Upośledzenie czynności układu nerwowego



Posocznica



Zgon

Zespół perfuzyjny



Zwiększona przepuszczalność
śródbłonka



Przejście osocza przez łożysko
naczyniowe



Wzrost zawartości w tkance
śródmiąższowej



Leukocytoza, gorączka



Skurcz naczyń obwodowych



Skaza krwotoczna, wzrost trombiny