Niewydolność
oddechowa

DR HAB. BOGUMIŁA WOŁOSZCZUK-GĘBICKA, PROF. UR

Niewydolność oddechowa
definicja

Niezdolność układu oddechowego
do zapewnienia wymiany gazowej

z powodu chorób płuc lub z przyczyn
pozapłucnych

Objawy niewydolności
oddechowej, kliniczne wskazania
do wentylacja mechanicznej



Częstość oddechów > 35/min.,
lub < 5/min.



Wyczerpanie, z klinicznymi
objawami zwiększonego wysiłku
oddechowego



Utrudnienie wdechu



Utrudnienie wydechu



U niemowląt i małych dzieci –
wciąganie mostka i międzyżebrzy



Płytkie oddychanie



Objętość oddechowa < 5 ml/kg



Pojemność życiowa < 15 ml/kg



Mierzone wolumetrem



Pogarszanie się stanu
świadomości

Inne przyczyny stosowania
wentylacji mechanicznej



Istotny uraz klatki piersiowej



Kontrola ciśnienia śródczaszkowego (ICP) w przypadku urazów
głowy, operacji neurochirurgicznych



Zatrucia/ przedawkowanie leków/ resztkowe działanie leków
użytych do znieczulenia



Opieka poresuscytacyjna



Rozległy zabieg operacyjny

Niewydolność oddechowa
Rodzaje

Hipoksemiczna (typu 1)



Hipoksja



Sinica centralna



Ciśnienie parcjalne O2 we krwi
tętniczej PaO

2

> 60 mm Hg = 8 kPa



Przyczyny:



Choroby miąższu płucnego, np.
zapalenie płuc



Obrzęk płuc (kardio- i niekardiogenny)



ARDS



Tlenoterapia

Wsntylacja zastępcza

Z hiperkarbią (typu 2)



Ciśnienie parcjalne Co2 we krwi
tętniczej PaCO2 > 60 mm Hg (8kPa)



Niedostateczna wentylacja
(zmniejszona objętość gazów
wdychanych i wydychanych w ciągu
minuty



Choroby nerwowo-mięśniowe
(miastenia, miopatie)



Astma oskrelowa (zaostrzenie



Przewlekła obturacyjna choroba płuc



Wentylacja zastępcza (prawie) zawsze
w stanach ostrych, do rozważenia w
stanach przewlekłych

Wymiana gazowa

tlen



O2 dyfunduje znacznie trudniej niż
CO2



Pobieranie o2 wymaga dostatecznie
dużej powierzchni wymiany gazowej



Niedodma – zmniejsza powierzchnię
wymiany gazowej i pogarsza
utlenowanie



Dodatnie ciśnienie w fazie wydechy
(CPAP, PEEP) zwiększa powierzchnię
wymiany gazowej i poprawia
utlenowanie



Manewry rekrutacyjne



Mają na celu zwiększenie powierzchni
wymiany gazowej

Dwutlenek węgla



CO2 dyfunduje łatwiej niż O2



Skuteczna eliminacja zależy od
wentylacji minutowej (liczby
litrów powietrza, które przepływa
przez płuca w jednostce czasu)

Choroby płuc powodujące
niewydolność oddechową



Bakteryjne zapalenie płuc
wywołane przez Klebsiella
pneumoniaeZwiększony
wysiłek oddechowy



Sinica – utrudnienie dyfucji
tlenu

Rzadko…



Rozsiew gruźliczy

ARDS



Rozsiane zmiany w plucach,
obejmujące znaczną część
miąższu płucnego



Znaczne utrudnienie dyfuzji tlenu



Sinica nie ustępuje mimo
tlenoterapii



Konieczna wentylacja
kontrolowana



Przyczyny:



Sepsa



Urazy



Niektóre zatrucia

ARDS – progresja zmian

ARDS dalsza progresja zmian

ARDS



„małe płuca” w CT



Brdzo staranne ustawianie parametrów wentylacji



Ryzyko barotraumy i wolutraumy

Inne przyczyny niewydolności
oddechowej



Zaburzenia napędu
oddechowego



Urazy głowy



W ciężkich urazach czaszkowo-
mózgowych wentylacja zastępcza
ma wartość terapeutyczną – w
leczeniu nadciśnienia
śródczaszkowego



Urazy kręgosłupa

Odma opłucnowa prężna



Znacznie, często gwałtownie zmniejszona
powierzchnia wymiany gazowej



Znaczna duszność, sinica



Zaburzenia rążenia związane z
przemieszczeniem śródpiersia



Wymaga odbarczenia



W trybie doraźnym – nakłuciem (każdy
lekarz lub ratownik)



Definitywne – założenie drenu opłucnowego
– każdy chirurg, anestezjolog



Transport z nieodbarczoną odmą prężną jest
błędem!



Towarzyszy chorobom miż=ąższu
płucnego, urazom, bywa jatrogenna



Może gwałtownie narastać

Płyn w opłucnej



Uciśnięte płuco



Zmniejszona powierzchnia
wymiany gazowej



Duszność sinica



Wymaga odbarczenia drenem



Rzadko w trybie nagłym



Ale może być pilne (decyduje
obraz kliniczny

Wiotka („cepowata” ) klatka
piersiowa



Opaczne ruchy klatki
piersiowej



Segment uszkodzony
zapada się podczas wdechu,
uwypukla w czasie wydechu,
co utrudnia skuteczne
oddychanie



Ból dodatkowo utrudnia
oddychanie



Często – intubacja,
wentylacja kontrolowana

Historia wentylacji mechanicznej



Galen wiedział o roli płuc w
dostarczaniu potrzebnych do
życia składników z powietrza



1952 Bjorn Ibsen w czasie
epidemii pliomyelitis w
Kopenhadze:



Wprowadził intubacje i wentylację
zastępczą



Zmniejszył śmiertelność
pacjentów z poliomyelitis z 85%
w lipcu 1952 do 15% w marcu
1953

Wentylacja mechaniczna



Zastępuje pracę wykonywaną przez mięśnie oddechowe



Dla przywrócenia lub podtrzymania wymiany gazowej



Znaczenie: interwencja podtrzymująca życie raczej niż terapeutyczna



Jedna z podstawowych funkcji OIT



W badaniach międzynarodowych stosowana jest u 1/3 pacjentów
leczonych w OIT



W Polsce – znacznie częściej (do 90% pacjentów)



W większości przypadków wentylacja mechaniczna stosowana jest <24 h, po
rozległych zabiegach operacyjnych



Ok. 13% ciężkie pierwotne schorzenia pluc



10% uraz głowy i klatki piersiowej

Wskazanie do wentylacji
mechanicznej



Niewydolność oddechowa

lub pogarszanie się wydolności oddechowej = przy szybkim

pogarszaniu się mechaniki oddychania nie należy czekać na
spełnienie kryteriów gazometrycznych

Ośrodkowa regulacja oddychania



Najsilniejszym bodźcem wywołującym
oddychanie jest CO2



Hipoksja wywołuje potrzebę
oddychania dopiero, gdy PaCO2
spada do ok. 50 - 60 mm Hg



Niedotlenienie = PO2 <70 mm Hg,
SpO2 <92%



SpO2 podczas tlenoterapii nigdy nie
powinno wynosić 100% (toksyczność
tlenu)

Ilość tlenu w 100 ml krwi = stęż. Hb x SpO2 + O2 rozp. w osoczu

Ośrodkowa regulacja oddychania
ulega ciężkiemu zaburzeniu



W niektórych zatruciach (np.
opioidy)



W niektórych chorobach
(niektóre stany patologiczne oun,
ale również POChP

Respiratory, ciśnienia w drogach
oddechowych, przepływy,
objętości



Respirator stacjonarny wymaga podłączenia do zasilania w
energię elektryczną oraz tlen i sprężone powietrze



Respirator transportowy ma baterie i może wentylować płuca
powietrzem

Ciśnienie w drogach oddechowych



U człowieka oddychającego normalnie – ujemne w czasie wdechu,
równe 0 w czasie wydechu



U człowieka wentylowanego respiratorem – dodatnie w fazie
wdechu (PIP) i dodatnie (PEEP) lub równe 0 w fazie wydechu



Wartość PIP jest tym wyższa,



im większe opory dróg oddechowych



Im mniejsza podatność układu oddechowego



Im większy przepływ gazów



Zbyt wysokie PIP – uszkodzenie płuc (barotrauma)

Rola pielęgniarki w zapobieganiu
uszkodzeniu płuc podczas
wspomagania oddychania
respiratore, barotraumie



Rozedma – uszkadzanie plłua zbyt

wysokim ciśnieniem (barotrauma) i zbyt dużą objętością
(wolutrauma)



Niedodma - ta część płuca nie uczestniczy w wymianie
gazowej, co powoduje spadek SpO2, zwiększanie stężenia
tlenu w gazach wdechowych – i dalsze uszkadzanie
wentylowanej części płuc tlenem o wysokim stężeniu



Sprawdzanie poprawnego położenia rurki intubacyjnej
(oglądanie, osłuchiwanie)



Regularne usuwanie (odsysanie) wydzieliny z drzewa
oskrzelowego

Tryby wentylacji



Jak respirator kontroluje oddech?



Najczęściej nastawiamy częstość
oddechów wykonywanych przez
respirator (czasowo-zmienne)



Rzadko: ciśnieniowo-zmienne i
objętościowo-zmienne



Mogą generować stałą objętość lub stałe
ciśnienie w fazie wdechu



Czy wszystkie oddechy są wymuszone?



Tak: u pacjentów, którzy nie mają własnej
czynności oddechowej (zwiotczonych, bez
napędu oddechowego – np. w śpiączce
barbituranowej)



Tylko część – najczęściej stosowana opcja



Wcale (wspomaganie oddychania
spontanicznego)



Jak działa wyzwalacz oddechów



Wyzwalacz ciśnieniowy



Wyzwalach przepływowy



Brak wyzwalanych oddychów (pacjent
może się „kkłócić” z respiratorem



Czy oddechy spontaniczne są
wspomagane



Wspomaganie ciśnieniem



Wspomaganie objętością



Co się dzieje w fazie wydechu?



Dodatnie ciśnienie w fazie wydechu (PEEP)



Dodatnie ciśnienie w czasie całego cyklu
oddechowego (CPAP)



BiPAP

Rola pielęgniarki w zapewnieniu
prawidłowej współpracy
respiratora z pacjentem



Upewnienie się, że działanie wyzwalacza („triggera”) jest
skuteczne



I pacjent nie „kłóci się” z respiratorem



Jeśli wyzwalacz działa prawidłowo, a pacjent jest niespokojny



Nagromadzenie wydzieliny? (odessać)



Nagromadzenie CO2 (wcześniejsza gazometria?)

Respirator wtłacza powietrze
do płuc pacjenta



Pod takim ciśnieniem PIP, jakie zostało nastawione – objętość
oddechu VT jest mierzona (wentylacja sterowana ciśnieniem)



Albo podaje nastawioną objętość VT – wówczas mierzone jest
szczytowe ciśnienie PIP (wentylacja sterowana objętością)



SIMV - pacjent inicjuje wdech, respirator dopełnia



do nastawionego ciśnienia



Lub do nastawionej objętości

Wspomaganie oddechów
własnych



Pacjent oddycha we własnym
rytmie



Respirator wspomaga każdy
oddech



Zazwyczaj jest zabezpieczenie na
wypadek bezdechu



Rola pielęgniarki: spr. Czy
parametry wentylacji
zabezpieczającej bezdech są
nastawione prawidłowo

Wentylacja oscylacyjna o wysokiej
częstotliwości (HFOV)



Przydatna tam, gdzie za pomocą
wentylacji konwencjonalnej nie
udaje się uzyskać prawidłowego
utlenowania

Wspomaganie wentylacja
zazwyczaj wymaga



Intubacji tchawicy



Lub wykonania tracheostomii



Nawilżana powietrza i
oczyszczania go z bakterii i
wirusów (filtr)

Wentylacja nieinwazyjna



W ostatnich latach szybko
wzrosła liczba pacjentów
leczonych przy użyciu wentylacji
nieinwazyjnej



Nie tylko w OIT



W innych oddziałach



W domu



Nieinwazyjna – bez zakładania
tracheostomii (i bez intubacji)



W zaostrzeniu POChP

Wentylacja nieinwazyjna



W dystrofii mięśniwoej



W dystrofiach mięśniowych

Dziękuję za uwagę