POŁÓG POWIKŁANY

Zakażenia połogowe - definicja



Przebiegający z gorączką proces
chorobowy podczas połogu, powstający w
wyniku wtargnięcia drobnoustrojów do ran
porodowych:



- miejsce łożyskowe



- rana dolnego odcinka macicy



- obrażenia pochwy i krocza



- obrażenia szyjki macicy



- obrażenia sromu



- rana po nacięciu krocza

Drobnoustroje wywołujące
zakażenia połogowe

Bakterie tlenowe

:



Escherichia coli



Proteus



Klebsiella



Pseudomonas



Paciorkowce grupy A i B



Gronkowce

Bakterie beztlenowe

:



Bacteroides



Clostridium



Peptostreptococcus

Drogi zakażeń połogowych



Zakażenie egzogenne

– zakażenie

obcymi bakteriami, które
wprowadzane są do dróg rodnych
kobiety podczas badania przez
pochwę , zabiegu położniczego lub
połogu



Zakażenie endogenne

– zakażenie

drobnoustrojami saprofitycznymi,
występującymi na sromie, w pochwie
lub innych częściach ciała kobiety

Przebieg zakażenia połogowego



Miejscowe zakażenie połogowe

– ograniczone

do rany połogowej



Rozlane zakażenie połogowe

– z zakażonej

rany połogowej drobnoustroje
rozprzestrzeniają się trzema możliwymi
drogami :

1.błony śluzowe

– endometrium  jajowód 

jajnik  otrzewna

2.chłonka

– endometrium  przymacicza

 omacicza  otrzewna

3.naczynia krwionośne

 endometrium 

myometrium  zakażenie uogólnione
/posocznica połogowa/

Miejscowe zakażenia połogowe - definicja



Zakażenie rany poporodowej, np.
zszytej rany po pęknięciu krocza, w
obrębie której dochodzi do obrzęku,
zaczerwienienia, rozejścia szwów i w
rezultacie do powstania ziejącej rany



Objawy

– bolesny obrzęk sromu,

podwyższenie temperatury ciała

Miejscowe zakażenia połogowe – leczenie



1. okłady z Rivanolu



2. przemywanie roztworem
chlorhexydyny



3. usunięcie szwów wrzynających się
w ranę



4. ewentualne wtórne zeszycie rany

Połogowe zapalenie błony śluzowej
jamy macicy - definicja



Zakażenie miejsca łożyskowego i

błony śluzowej jamy macicy,

często

obejmujące również

górną część

warstwy mięśniowej

 jest to wtedy

połogowe zapalenie błony śluzowej i
mięśnia macicy / endomyometritis
puerperalis /

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy –
przebieg kliniczny



Stany podgorączkowe bez
pogorszenia stanu ogólnego



Cuchnące odchody



Opóźnione zwijanie macicy



Bolesność uciskowa macicy



Zatrzymanie odchodów / najczęściej
między 4. – 7. dniem połogu / z
towarzyszącymi bólami głowy w
okolicy czołowej

Połogowe zapalenie błony śluzowej
jamy macicy - leczenie



Podanie leków obkurczających macicę-
metergina , oxytocyna



Ograniczenie wysiłku fizycznego



Rozważenie antybiotykoterapii



Rokowanie – najczęściej dobre

, zależne od:



1. zjadliwości drobnoustrojów



2. ogólnej odporności organizmu



3. czasu wystąpienia zakażenia

Szerzenie się zakażenia połogowego drogą błon
śluzowych – połogowe zapalenie przydatków



Definicja – zapalenie jednego lub obu jajowodów na
drodze wstępowania procesu zapalnego z jamy macicy



Postacie:

- zapalenie błony śluzowej jajowodu
/ endosalpingitis / może doprowadzić do ropienia i

niszczenia błony śluzowej jajowodu i tworzenia zrostów
jajowodowych



Połogowy ropniak jajowodu /pyosalpinx puerperalis/
dochodzi do zamknięcia brzusznego ujścia jajowodu



Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej
/pelveoperitonitis/,



Ropień jajnika – pogarsza rokowanie, po jego pęknięciu
oże dojść do rozlanego zapalenia otrzewnej

Połogowe zapalenie przydatków – objawy,
rokowanie, leczenie



Objawy

– bóle ciągnące i kłujące zlokalizowane

najczęściej po jednej stronie, podwyższenie
temperatury ciała.

- W przebiegu ostrego procesu występują bardzo

silne dolegliwości bólowe podbrzusza

- Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej: nudności,

wymioty, osłabienie perystaltyki jelit, zatrzymanie
gazów, wzdęcia



Rokowanie – zawsze poważne



Leczenie

– bezwzględne leżenie, hospitalizacja

Antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem
Dieta lekkostrawna, regulowanie wypróżnień

Szerzenie się zakażenia połogowego drogą chłonki – zapalenie
mięśnia macicy  połogowe zapalenie przymacicz



Połogowe zapalenie mięśnia macicy
/myometritis puerperalis/

- ograniczony do

części mięśnia macicy proces zapalny z
obrzękiem zapalnym, ogniskami martwicy i
tworzeniem ropni w mięśniu macicy



Połogowe zapalenie przymacicz -/parametritis
puerperalis/

to ropne zapalenie

zaotrzewnowej luźnej tkanki łącznej,
występujące w wyniku szerzenia się procesu
zapalnego z dolnej części trzonu macicy,
szyjki macicy lub górnej części pochwy

Przebieg połogowego zapalenia przymacicz



Najczęstszym zejściem zapalenia
przymacicz jest ograniczenie procesu
zapalnego i resorpcja wysięku, o ile nie
nastąpi zropienie tkanek



Zropienie z możliwością przebicia się
do okolicznych narządów jamistych –
najczęściej do odbytnicy, rzadziej do
pochwy i bardzo rzadko do pęcherza
moczowego lub przez skórę , zwykle
powyżej więzadła pachwinowego

Połogowe zapalenie przymacicz c.d.



Objawy:



Podwyższenie temperatury ciała



Bóle promieniujące do kończyn



W badaniu ginekologicznym stwierdza się
bolesny naciek w przymaciczach



Leczenie:



Hospitalizacja



Antybiotykoterapia



W przypadku zropienia – nacięcie i
opróżnienie ropnia

Szerzenie się zakażenia drogą krwi –
posocznica połogowa



Definicja

– uogólnione zakażenie w

związku

z porodem występujące z powodu

wytworzenia się ogniska posocznicy,

z którego stale lub okresowo do

krążenia wysiewane są
drobnoustroje chorobotwórcze

Posocznica połogowa c.d.



Wrota zakażenia

– każda rana

połogowa

Najczęściej dotyczy to miejsca

łożyskowego.

Zapalenie błony śluzowej macicy o

ciężkim przebiegu i septycznym
torze gorączki

Posocznica połogowa c.d.



Pierwotne ognisko posocznicy – znajduje się w
pobliżu wrót zakażenia, czyli w ścianie macicy



Najczęściej znajduje się ono w miejscu
zakrzepicy jednej z większych żył lub w całym
obszarze odpływu żylnego macicy



W zmienionych zapalnie żyłach dochodzi do
zakrzepów, gdzie wnikają bakterie
doprowadzając do zakażenia



Skolonizowane zjadliwymi bakteriami zakrzepy
przemieszczają się do obwodowych żył
macicznych

Posocznica połogowa c.d.



Do posocznicy dochodzi kiedy
pierwotne ognisko uzyska połączenie z
układem krążenia



Z zakażonych zakrzepów do krążenia
stale lub okresowo wysiewane są same
bakterie lub bakterie z fragmentami
zakrzepów

i powstaje bakteryjny materiał

zatorowy



Zatory bakteryjne są przyczyną
ciężkiego, uogólnionego zakażenia –
posocznicy połogowej

Posocznica połogowa c.d.



Wtórne ogniska posocznicy /przerzutowe/



Zlokalizowane najczęściej w płucach

/ropień płuc z powstaniem rozedmy/



w obrębie zastawek serca – wrzodziejące
zapalenie wsierdzia



W narządach wewnętrznych – ropnie nerek,
śledziony, wątroby



Stawach – zapalenie stawów



Mięśniach, szpiku kostnym, oku, skórze,
układzie nerwowym

Posocznica połogowa- przebieg kliniczny

1. Wysoka , okresowo spadająca

gorączka z napadami dreszczy 1 lub
2 razy dziennie.



Stan taki może trwać kilka tygodni

2. Występuje mniej lub bardziej stała

gorączka z rzadkimi napadami
dreszczy lub bez dreszczy

3. Nieswoisty przebieg krzywej

gorączki

Posocznica połogowa - objawy

- Twarz ciężko chorej osoby
- Znacznie przyspieszone, słabe tętno
- Przy temperaturze ciała 39- 40 st.C
tętno 130 – 160 / min.
- Suchy, spękany język
- przyspieszony oddech
- zasinione policzki, „szkliste” oczy
- w niewydolności krążenia – bladość

powłok,

sinica obwodowa, spłycenie oddechu

Posocznica połogowa c.d.



W obrazie krwi – leukocytoza 20.000
– 30.000

ze znacznym przesunięciem obrazu

białokrwinkowego w lewo



Niedokrwistość – hemoglobina < 9,0
g%

Posocznica połogowa c.d.



Rokowanie –

cały czas bardzo

poważne



Duża umieralność , w zależności

od drobnoustroju

chorobotwórczego, sięgająca 20 -50
% w przypadkach tzw. posocznicy
galopującej

Posocznica połogowa c.d.



Powikłania



Zaburzenia krzepnięcia ze zmniejszeniem
liczby płytek krwi i zwiększeniem aktywności
niektórych czynników krzepnięcia, co
powoduje skłonność do wzmożonej
krzepliwości



Endotoksyny powodują uwalnianie
trombokinazy tkankowej co może powodować
wytrącanie fibryny i tworzenie
mikrozakrzepów w naczyniach włosowatych
głównie nerek i płuc / wewnątrznaczyniowe
wykrzepianie

/

Posocznica połogowa- leczenie

Współpraca położnika , anestezjologa i

mikrobiologa



Wzmożony nadzór – regularne pomiary
temperatury ciała, częstości oddechu,
ciśnienia tętniczego, ocena wydalanego
moczu,



Badania laboratoryjne: morfologia,
gazometria, jonogram, stężenie
kreatyniny, mocznika, fibrynogenu, czas
krzepnięcia, liczba płytek krwi

Posocznica połogowa – leczenie c.d.



Zapewnienie drogi dożylnej , najlepiej przez
cewnik w ośrodkowych naczyniach żylnych



Kroplowe wlewy dożylne:



heparyna 10000 j.m./24 h



Osocze świeżo mrożone



W przypadku trombocytopenii- koncentrat
płytkowy



Kortykosterydy w dużych dawkach



Albuminy



Immunoglobuliny



W hipotonii i/lub hypotonii – wlew dopaminy

Posocznica połogowa – leczenie c.d.



W przypadku niewydolności oddechowej

 intubacja i oddech zastępczy

Wczesne rozpoczęcie antybiotykoterapii
Przed rozpoczęciem terapii pobieramy krew na
posiew i antybiogram oraz wymazy z szyjki
i jamy macicy
Do czasu uzyskania wyniku posiewu
i antybiogramu podajemy antybiotyki o szerokim

spektrum

bardzo często w skojarzeniu z Metronidazolem,

który działa

na bakterie beztlenowe

Posocznica połogowa – leczenie c.d

.



Leczenie chirurgiczne – wycięcie macicy



Celem usunięcia ogniska posocznicy



Bardzo poważna i trudna decyzja
lekarzy

w przypadku nieskuteczności leczenia

zachowawczego

Jeżeli w ciężkim stanie chorobowym po

ok.

6 godzinach od rozpoczęcia leczenia

nie ustępują objawy wstrząsu należy
rozważyć wycięcie macicy

Połogowe zapalenie otrzewnej



Objawy – wyjątkowa duża bolesność
uciskowa całego brzucha



Wrażliwość na każdy dotyk i wstrząs



Bolesność na ucisk i zwolnienie ucisku



Napięcie obronne mięśni przedniej

i bocznych ścian brzucha /brzuch

deskowaty/

Objawy niedrożności : zatrzymanie

stolca

i gazów , wzdęcie brzucha, nudności ,

wymioty

Połogowe zapalenie otrzewnej c.d.

Objawy :



szybkie, słabe tętno



Gorączka



Ogólne bardzo złe samopoczucie



Zaostrzenie rysów twarzy



Zimny nos



cierpiący wyraz twarzy



Suchy, popękany język

Połogowe zapalenie otrzewnej- leczenie



Jak najwcześniejsze otwarcie jamy
otrzewnej



Zabieg polega na odessaniu i osuszeniu
jamy otrzewnej, płukaniu dużą ilością
0,9 % NaCl



Podanie roztworu antybiotyku do jamy
otrzewnej, drenaż i stały wlew dożylny
antybiotyku



Ewentualne przetoczenie krwi



Kontrola jonogramu



Uruchomienie perystaltyki jelit

Krwawienia podczas połogu

Przyczyny :



Resztki tkanki łożyskowej



Połogowe zapalenie błony śluzowej
macicy



Krwawienia z ran porodowych

Krwawienie z powodu resztek
tkanki łożyskowej



Najczęściej występują pod koniec 1.
tygodnia lub w przebiegu 2. tygodnia
połogu



Zwykle występuje nagle i od
początku jest obfite, często
niebezpiecznie obfite



Powikłania



zakażenie resztek łożyska



Miejscowe zapalenie błony śluzowej i
mięśnia macicy

Krwawienie z powodu resztek łożyska -

leczenie



Usunięcie resztek łożyska /
wyłyżeczkowanie jamy macicy /



Antybiotykoterapia

Uszkodzenie spojenia łonowego



Rozejście spojenia łonowego
/poszerzenie szpary spojenia /



Rozerwanie spojenia łonowego

/ przemieszczenie obu kości

łonowych względem siebie /

Rozerwanie spojenia łonowego



Prawie zawsze spowodowane ciężkim
urazem porodowym
/niewspółmierność porodowa, ciężki
zabieg kleszczowy/



W obecnych czasach bardzo rzadko
spotykane

Rozejście spojenia łonowego



Najczęściej spowodowane
przyczynami czynnościowymi



Znacznie rzadziej spowodowane
urazem porodowym



Bardzo często objawy występują już
w III trymestrze ciąży

Rozejście spojenia łonowego -

objawy



Znaczna bolesność uciskowa okolicy
spojenia łonowego , zgłaszana
bezpośrednio po porodzie lub w
pierwszych dniach połogu



Ból nasila się podczas ruchu,
wstawania, zwłaszcza podczas
podnoszenia ciężkich przedmiotów



Ból promieniuje do ud i kości
krzyżowej

Rozejście spojenia łonowego
diagnostyka i leczenie



W badaniu usg poszerzenie szpary spojenia
łonowego



Potwierdzenie badaniem rtg – przemieszczenie
kości łonowych



Rokowanie – najczęściej pomyślne



Leczenie – ograniczenie wysiłku, leczenie
przeciwbólowe, unikanie obciążeń, zwolnienie
z pracy zawodowej



W przypadku dużych dolegliwości stosuje się
mocny pas z bocznymi podkładkami



Rehabilitacja ortopedyczna

Połogowe zapalenia sutka



Częstość

- dotyczy około 1 %

wszystkich położnic



Czynnik chorobotwórczy

– w 90 %

przypadków zapalenie sutka jest
wywołane przez gronkowca
złocistego hemolizującego



Drogi zakażenia

– jama nosow0-

gardłowa personelu pielęgnującego i
matki  przez jamę nosowo-
gardłową dziecka 

na brodawkę sutkową matki

Połogowe zapalenie sutka



Objawy

–

bóle

w jednym ograniczonym

miejscu, początkowo o niewielkim
nasileniu



Gorączka

– najczęściej pojawia się po

wystąpieniu dolegliwości bólowych



Zaczerwienienie skóry

i zwiększone jej

ucieplenie /najczęściej dotyczy to
jednego z kwadrantów sutka – górnego
lub dolnego zewnętrznego /



Zropienie

– w przypadku braku

wdrożenia skutecznego leczenia we
wczesnej fazie zapalenia

Połogowe zapalenie sutka

Leczenie



Antybiotykoterapia – najczęściej
penicyliny cefalosporyny



Leczenie chirurgiczne – nacięcie
ropnia

- nie wolno nacinać nacieku

przed jego

całkowitym upłynnieniem i

wystąpieniem

objawu chełbotania



Ograniczenie laktacji

Zakrzepica żył miednicy



Definicja

– niezapalne, częściowe lub

całkowite zamknięcie zakrzepami
światła żyły biodrowej wewnętrznej i
jej dopływów i żyły biodrowej
zewnętrznej

Zakrzepica żył miednicy

Etiologia i patogeneza

-utrudnienie powrotu żylnego z

kończyn dolnych na skutek
powiększonej macicy

i dłuższego przebywania w łóżku po

porodzie

-Zmiany zwyrodnieniowe w ścianach

naczyń żylnych

Częstość

ok. 2 %

Zakrzepica żył miednicy

Objawy kliniczne

:



Wywiad obciążony powikłaniami
zakrzepowo- zatorowymi - przebyte
zakrzepice w wywiadzie, nadwaga,
nadciśnienie tętnicze indukowane
ciążą, żylaki, powikłania okresu
łożyskowego, porody zakończone
operacjami położniczymi



Objawy ogólne- podwyższone tętno,
podwyższona temperatura ciała,

Zakrzepica żył miednicy c.d.

Objawy miejscowe

:



Niesymetryczna bolesność uciskowa
przymacicz



Wypełnienie lub zakrzepica żylaków
odbytu



Samoistna i uciskowa bolesność
okolicy pachwin i na przebiegu
dużych naczyń kończyny dolnej,
obrzęk zastoinowy kończyny dolnej,
błyszcząca skóra lub zasinienie

Zakrzepica żył miednicy



Diagnostyka

– badanie ultrasonograficzne metodą

Dopplera i flebografia ,
umożliwiające stwierdzenie i
ewentualne umiejscowienie
zakrzepu, określenie jego rozległości
i ewentualne ustalenie jego wieku

Zakrzepica żył miednicy

Leczenie



Stosowanie heparyny w dawce dobowej
30.000 jm. dożylnie



Ewentualne podanie pochodnych kumaryny-
należy wówczas odstawić karmienie piersią



Leczenie doustnymi antykoagulantami stosuje
się do 2 lat

Badania laboratoryjne podczas terapii:



INR, APTT, czas protrombinowy



Antidotum przeciwko heparynie to 1-5%
siarczan protaminy, przeciwko kumarynie –
witamina K

Zakrzepica żył miednicy



Profilaktyka choroby zakrzepowej

Powinna być stosowana i przestrzegana
u ciężarnych i położnic, u których

występują czynniki ryzyka – rozległe
żylaki, porody operacyjne, otyłość, ,
cukrzyca

Postępowanie

:

- wczesne uruchamianie
- stosowanie pończoch elastycznych o

odpowiednim rozmiarze i sile ucisku

- podskórne injekcje heparyny 5000 jm. 2

x dziennie