FIZJOLOGIA POŁOGU

Połóg (puerperium) 

- okres po porodzie, w czasie którego w

organizmie kobiety następuje cofanie się
zmian powstałych podczas ciąży

- rozpoczyna się z chwilą porodu

kompletnego popłodu

- procesy gojenia się i odnowy trwają ok.6-8

tygodni

Procesy charakteryzujące

połóg

 

1. cofanie się zmian ciążowych i

porodowych

(inwolucja)

2. gojenie się ran porodowych
3. rozpoczęcie i utrzymanie laktacji
4. ponowne podjęcie czynności przez jajniki

 

1. macica i drogi rodne
-   zmniejszanie się macicy
-   zamykanie się kanału szyjki
-   wydalanie resztek zmienionego
endometrium
-   gojenie się miejsca łożyskowego
2. dno miednicy, powłoki brzuszne,
pęcherz moczowy, jelita
3. inne jak zwiększenie napięcia mięśni
brzucha, zmniejszenie uwodnienia
organizmu

Cofanie się zmian ciążowych i
porodowych

Mechanizmy procesu inwolucji

 

1. prawie zupełne przerwanie działania
hormonów na macicę (HCG, HPL, E, P)
2. ograniczony dopływ krwi do macicy
(3 rodzaje skurczów połogowych)

Skutki działania skurczów

połogowych

 

1. zmniejszenie ukrwienia mięśnia macicy -
dochodzi do zmian degeneracyjnych i
autolizy włókien mięśniowych
(inwolucja; zwijanie się macicy)
- zmniejszanie masy i rozmiarów macicy w
połogu gł. wskutek zmniejszenia jej masy
mięśniowej
-  masa macicy po porodzie ok.1000 gramów,
po 6-8 tyg. ok.50-70g
2. hamowanie krwawienia w obrębie rany
macicy
3. wydalanie wydzieliny z jamy macicy -
odchody połogowe(lochia)

Zmiany w układzie krążenia

 

1.   po porodzie wzrost pojemności minutowej

o 10-20 %

2.  zwolnienie czynności serca
3. w pierwszej dobie może być wzrost

objętości krwi krążącej a następnie spadek
objętości, powrót do normy po ok.4-6 tyg.

Zmiany w układzie moczowym

 

1.  po ok. 12 h nasilenie diurezy do ok. 2-4
l/dobę, a u kobiet z obrzękami do 6 l/dobę
2.  istniejące w czasie ciąży poszerzenie dróg
moczowych ustępuje zwykle do 2 tygodni po
porodzie
3.  filtracja kłębuszkowa i klirens endogennej
kreatyniny, podwyższone w ciąży, wracają do
normy ok. 8 tygodni po porodzie

Zmiany w badaniach

biochemicznych

 

1.  stopniowy wzrost hematokrytu

 2. wzrost liczby leukocytów bezpośrednio
po porodzie, następnie spadek
3.  w pierwszych dniach po porodzie
przesunięcie w lewo wzoru odsetkowego
leukocytów
4.  wzrost liczby płytek krwi i poziomu
fibrynogenu
5.  znika oporność na insulinę – w 2,3-im
dniu spadek poziomu glukozy

Laktacja – 5 faz

 

1.  mammogeneza –rozwój i tworzenie gruczołu
piersiowego do czynnościowo sprawnego
narządu (E, P)
2.  laktogeneza – przygotowanie gruczołu do
wydzielania mleka (HPL, PRL)
3.  galaktogeneza – wywołanie wytwarzania
mleka w komórkach wydzielniczych (spadek
gwałtowny E i P; PRL)
4.  galaktopoeza – utrzymanie wydzielania
mleka (PRL)
5.  galaktokineza – wydalanie mleka
(oksytocyna)

 

Wznowienie czynności jajników

 

względny niedobór hormonów steroidowych

wydzielanie hormonów gonadotropowych

przysadki

stopniowy powrót czynności jajników

U większości kobiet karmiących cykle
miesiączkowe pojawiają się pod koniec laktacji lub
po ustaniu karmienia.

U kobiet, które nie karmią piersią pierwsza
miesiączka występuje najczęściej w 5-6 tygodniu po
porodzie.

PATOLOGIA POŁOGU

Powikłania w okresie połogu:

 

1. występujące w pierwszych dwóch
godzinach połogu – związane z samym
przebiegiem porodu:
- krwotoki poporodowe
- okołoporodowe uszkodzenia dróg rodnych
2. występujące w późniejszym okresie połogu
tj. od 2 godzin do 6 tygodni po porodzie:
- zakażenia połogowe
- późne krwawienia poporodowe
- połogowe zapalenie piersi
- choroba zakrzepowa
- uszkodzenie spojenia łonowego
- zaburzenia psychiczne

Zakażenia połogowe

 

Definicja:

Procesy chorobowe przebiegające z
podwyższeniem ciepłoty ciała powyżej 39 st.C.
oraz innymi wykładnikami zakażenia
(zaczerwienienie rany, ropny wyciek z rany lub
dróg rodnych) po 24 godzinach od porodu,
wywołane przez drobnoustroje wnikające do ran
poporodowych (patogeny: bakterie tlenowe gł.
E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas,
Streptococcus, Staphylococcus; bakterie
beztlenowe gł. Bacteroides, Clostridium,
Peptostreptococcus).
W przypadku zakażeń połogowych występują gł.
zakażenia mieszane (egzogenne; endogenne w
tym samoistne i sztuczne).

Przebieg zakażenia połogowego:

- miejscowe czyli ograniczone do rany
-  uogólnione, określane jako posocznica połogowa

 

Drogi szerzenia się zakażenia połogowego:

- błony śluzowe kanału rodnego - przez
endometrium, jajowody, jajniki oraz otrzewną
- naczynia limfatyczne – z endometrium
przechodzi na przymacicza, omacicza i otrzewną
- naczynia krwionośne – zakażenie uogólnione
czyli posocznica połogowa (najcięższa postać
zakażenia połogowego)

Przebieg zakażenia miejscowego:

        

- zakażenie ran krocza i pochwy - bolesność,
zaczerwienienie rany, obrzęk, obecność nalotu na
brzegach rany

- zapalenie błony śluzowej macicy – gł. 3,4 doba, 38-39
stop. C (tzw. jednodniowa gorączka), stany
podgorączkowe, cuchnące odchody, często zatrzymanie
odchodów, zwolnione zwijanie macicy, bolesność
uciskowa macicy gł. w okolicy krawędzi, bóle
podbrzusza, czasem skąpe krwawienie

- zapalenie przymacicz – ropne zapalenie leżącej
zaotrzewnowo luźnej tkanki łącznej - ból, uczucie
ucisku bocznie od macicy z promieniowaniem do jednej
z kończyn dolnych, ucisk na pęcherz moczowy i
odbytnicę, czasem objawy podrażnienia otrzewnej

- zapalenie przydatków – ciągnące, kłujące bóle gł.
jednostronnie, znaczna bolesność uciskowa, nagłe
podwyższenie temperatury, objawy podrażnienia
otrzewnej, silne bóle całego podbrzusza

- zapalenie otrzewnej

Leczenie:

1. izolowanie położnicy
2. posiew wydzieliny z pochwy i rany (+
antybiogram)
3. antybiotyk o szerokim spektrum
działania, ew. zmiana po uzyskaniu
antybiogramu
4. przy braku reakcji po 72 godz. leczenia,
szukamy powikłań np. ropień miednicy małej
czy zakrzepowe zapalenie żył miednicy małej
5. leczenie objawowe: przeciwbólowe,
przeciwgorączkowe

Choroba zakrzepowa

 

 

•

zakrzepowe zapalenie żył - w ciąży 0,1- 0,7 /

1000 porodów, częściej po porodach 0,24 %.
• ryzyko 5,5 razy większe w okresie
okołoporodowym niż u kobiet nieciężarnych
• na wzrost ryzyka mają wpływ czynniki tj:
otyłość, starszy wiek >40 r.ż., większa liczba
przebytych ciąż, żylaki kończyn dolnych,
uprzednio przebyte epizody zakrzepowo-
zatorowe, trombofilie wrodzone, operacyjne
ukończenie porodu, zakażenie połogowe,
długotrwałe unieruchomienie i in.

Mechanizm powstawania zakrzepicy tzw.
Triada Virchoffa tj.

1. stan ściany naczyniowej (uraz, zakażenie)
2. szybkość strumienia krwi ( zastój)
3. stan hemostazy w ustroju (nadkrzepliwość w
okresie ciąży i okołoporodowym)

Objawy:

obrzęk, rozlany ból, bolesność uciskowa, sinica,
wzmożone ucieplenie skóry, rozszerzenie żył
powierzchownych
charakterystyczny objaw- objaw Homansa-
odczuwanie bólu w łydce przy zginaniu
grzbietowym stopy

Leczenie:

heparyna standardowa (iniekcje dożylne, ciągły
wlew kroplowy), niskocząsteczkowa pochodna
heparyny ( iniekcje podskórne)

Połogowe zapalenie gruczołu

sutkowego

 

 
 

Czynnik chorobotwórczy – w ponad 90%
gronkowiec złocisty hemolizujący.
Częste schorzenie matek karmiących, występuje
najczęściej między 8 a 12 dniem połogu.
Najczęstsza droga zakażenie prowadzi z jamy
nosowo-gardłowej noworodka na brodawkę
sutkową.
Zapalenie szerzy się śródmiąższową tkanką
łączną i kanalikami wyprowadzającymi.

Pierwsze trzy objawy zapalenia

sutka:

1. ból
2. gorączka
3. zaczerwienienie piersi

Ropień gruczołu sutkowego:

-  zwiększenie spoistości sutka, ból, obrzęk
i bolesność jednego z segmentów
-  gorączka
- tachykardia
- leukocytoza

Leczenie:

-  zachowawcze - leki przeciwgorączkowe i
przeciwbólowe, miejscowe, gorące okłady,
antybiotyki
-  chirurgiczne - w przypadku powstania
ropnia (dokładne otwarcie jamy i
rozerwanie wszystkich komór ropnia,
drenaż)

Późne krwawienia poporodowe

 

Krwawienia z jamy macicy, które obserwuje się w
czasie połogu od drugiej doby po porodzie:
-  pozostawienie resztek tkanki łożyskowej w
macicy, polip łożyskowy - krwawienie po kilku
dniach po porodzie lub później, obfite
-  połogowe zapalenie błony śluzowej macicy –
gł.skąpe krwawienie z przerwami, w pierwszym
tygodniu po porodzie
-  czynnościowe krwawienie - gł. przyczyną jest
gruczołowy przerost błony śluzowej (po
pierwszych bezowulacyjnych cyklach)
-  krwawienie z ran po porodzie - sporadycznie, w
przypadku nierozpoznanych ran np.pęknięcie
szyjki macicy

Uszkodzenie spojenia łonowego

 

-  rozerwanie spojenia łonowego
( przemieszczenie obu kości łonowych
względem siebie)
przyczyny: ciężki uraz porodowy
( niewspółmierność porodowa, ciężki zabieg
kleszczowy)
-  rozejście spojenia łonowego (poszerzenie
szpary spojenia)
przyczyny: uraz porodowy (nadmierne
rozciągnięcie, drobne pęknięcia i in.), częściej
przyczyny czynnościowe

Objawy:

-  

znaczna bolesność okolicy spojenia łonowego,

nasila się podczas chodzenia, wchodzenia po
schodach, wstawania, dźwigania-  niejasne bóle
podbrzusza promieniujące do uda lub do kości
krzyżowej
-  „kaczy chód”, niemożność chodzenia
-  obrzęk okolicy spojenia łonowego
-  badanie rtg – może być brak objawów
radiologicznych
( wykluczenie zapalenia i uszkodzenia kości)

 

Leczenie:

-  

oszczędzający tryb życia

-   przeciwbólowe
-   cięższe przypadki – mocny pas biodrowy,
rehabilitacja ortopedyczna

Zaburzenia psychiczne

 

 

Czynniki usposabiające lub wywołujące:

-  choroby psychiczne sprzed ciąży
- pierwszy atak schizofrenii
-  konfliktowe sytuacje rodzinne
-  labilność nastroju
-  predyspozycje rodzinne
-   zmiany hormonalne

Początkowe objawy:

apatia, rozdrażnienie, zaburzenia orientacji,
bezsenność, oznaki depresji, nieadekwatny
nastrój do sytuacji, halucynacje, pobudzenie
psychoruchowe