Połóg i patologia połogu.

Połóg i patologia połogu.

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Klinika Szybkiej Diagnostyki i Terapii Ginekologicznej

Klinika Szybkiej Diagnostyki i Terapii Ginekologicznej

Oddział Ginekologii Operacyjnej i Zachowawczej

Oddział Ginekologii Operacyjnej i Zachowawczej

IV Szpital Miejski im. dr H. Jordana w Łodzi

IV Szpital Miejski im. dr H. Jordana w Łodzi

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Połogiem określamy okres poporodowy, w którym cofają
się ciążowe i poporodowe zmiany ogólnoustrojowe oraz

w

obrębie narządów płciowych.
Okres ten zaczyna się od chwili wydalenia popłodu i trwa
około 6 tygodni

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Czas

potrzebny dla całkowitego ustąpienia zmian

ciążowych jest różny dla różnych narządów i

układów.

Ze względu na dynamikę procesów inwolucyjnych
zachodzących w czasie połogu wyróżniamy 3

okresy.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Okresy połogu:

Okresy połogu:



Obejmujący 24 godz. po porodzie, w którym
mogą wystąpić ostre powikłania poporodowe,



Wczesny – obejmujący pierwszy tydzień
połogu,



Odległy okres połogu, w którym następuje pełna
inwolucja narządu płciowego oraz powrót całego
organizmu do stanu sprzed ciąży

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Zmiany w narządach płciowych

Zmiany w narządach płciowych

W macicy zachodzą największe zmiany. Nazywamy

ten okres zwijaniem się (inwolucją) macicy. W tym
czasie następuje:



zmniejszenie macicy,



wydalenie resztek zmienionego endometrium,



wygojenie miejsca łożyskowego.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Inwolucja macicy

Inwolucja macicy

spowodowana jest:

spowodowana jest:



aktywności kolagenazy i uwolnieniem enzymów
proteolitycznych. W tym samym czasie następuje
migracja makrofagów do endometrium i
myometrium



zmniejszenie się wymiaru komórek myometrium,



procesem laktacji /dochodzi do pobudzenia na
drodze neurohormonalnej wydzielania oxytocyny,
która działa naskurczowo.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Inwolucja macicy

Inwolucja macicy

W wyniku skurczów

poporodowych następuje

-

Obniżenie dna macicy o 1
palec dziennie od
wysokości pępka



W 10 dobie po porodzie dno
macicy powinno być
wyczuwalne na wysokości
spojenia łonowego

-

Macica powinna być stale
napięta - twarda

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Opóźniona inwolucja macicy

Opóźniona inwolucja macicy

Występuje po:

-

Cięciach cesarskich

-

Położniczych zabiegach pochwowych

-

Ciążach wielopłodowych

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Położenie i ułożenie macicy

Położenie i ułożenie macicy

Ułożenie macicy w 5 dniu połogu

Ułożenie macicy 12 dniu

połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Odchody połogowe

Odchody połogowe

Odchodami połogowymi (lochia) nazywamy

wydzielinę z rany po oddzielonym łożysku



Odchody krwiste ok. 3-10 doba



Odchody brunatne ok. 10-20 doba



Odchody żółte od 20 doby



Odchody białe

Odchody są materiałem zakaźnym dlatego bardzo

ważna jest higiena osobista

./ przed każdym kontaktem

z noworodkiem i brodawkami sutkowymi należy myć ręce/

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Zmiany hormonalne w połogu

Zmiany hormonalne w połogu

Estrogeny i gestageny



Spadek stężenia estrogenów i gestagenów

syntetyzowanych w łożysku.



Stopniowa utrata płynów zatrzymywanych w

tkankach podczas ciąży.



Zmniejszenie objętości krwi krążącej.



Zmniejszenie objętości minutowej serca.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Zmiany hormonalne w połogu

Zmiany hormonalne w połogu

Gonadotropiny (LH, FSH)



Synteza gonadotropin rozpoczyna się powoli



Działanie po dopiero 3-4 tygodniach

Prolaktyna



Wzrost stężenia prolaktyny – rozpoczyna się
laktacja



Hiperprolaktynemia

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Zmiany ogólnoustrojowe w połogu

Zmiany ogólnoustrojowe w połogu



Zmiany w układzie moczowym bezpośrednio po

porodzie błona śluzowa pęcherza moczowego jest

obrzęknięta, a jego ściany nadmiernie rozciągnięte.

Konsekwencją tego jest zaleganie moczu.

Ilość wydalonego moczu wzrasta



Zmiany w układzie oddechowym – oddychanie

staje się łatwiejsze, powraca typ brzuszny

oddychania, zasadowica oddechowa ustępuje, a

prężność dwutlenku węgla wzrasta



Wahania nastrojów

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Zmiany ogólnoustrojowe w połogu

Zmiany ogólnoustrojowe w połogu



Zmiany w układzie krążenia: natychmiast po

porodzie zwiększa się objętość minutowa serca,

zwiększa się objętość wyrzutowa serca, zwiększa się

ciśnienie żylne, może wystąpić bradykardia. Po 3-4

tygodniach zmiany wracają do stanu z przed ciąży



Wzmożona krzepliwość krwi stanowi dogodne

warunki do powstawania zmian zakrzepowych/

zwiększa się liczba płytek oraz czynników

krzepnięcia V i VIII, zwiększa się aktywność

fibrynolityczna osocza



Zaburzenia w oddawaniu stolca /zmniejszone

napięcie mięśni gładkich

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Laktacja

Laktacja

- proces

wytwarzania i wydzielania
mleka przez gruczoły
piersiowe. Pojawia się zaraz
po porodzie i jest sterowana
za pomocą bodźców

hormonalnych i nerwowych

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Postępowanie w połogu:

Postępowanie w połogu:



Obserwacja stanu ogólnego, tj. tętna, RR,

temperatury ciała, oddychania, stanu macicy
oraz odchodów



Aseptyka: toaleta sromu / mycie sromu 3x dziennie i

każdorazowo po oddaniu moczu i stolca/, osłona

krocza jałową wkładką z ligniny;



Terapia ruchowa



Wczesne wstawanie / po porodzie fizjologicznym po
12 godzinach/.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Połóg fizjologiczny

Połóg fizjologiczny

Postępowanie w połogu:

Postępowanie w połogu:

Prawidłowa opieka w połogu zapobiega licznym

Prawidłowa opieka w połogu zapobiega licznym

powikłaniom i sprzyja:

powikłaniom i sprzyja:



Sprawnemu przepływowi krwi, zapobiegając zakrzepicy,



Szybkiemu zwijaniu macicy



Swobodnemu odpływowi odchodów



Lepszej funkcji pęcherza moczowego, zapobiegając
zakażeniom układu moczowego



Szybszemu powrotowi napięcia mięśni i powięzi brzucha
oraz dna miednicy;



Sprawnej funkcji układu oddechowego, zapobiegając
powikłaniom płucnym.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu



Krwawienia poporodowe



Zakażenia połogowe



Choroba zakrzepowa



Połogowe zapalenie sutka

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Zakażenia połogowe

Zakażenia połogowe

Zakażenia połogowe dawniej zwane gorączką

połogową

obejmują infekcje występujące 24 godz. po porodzie.
Ich punktem wyjścia jest narząd płciowy (jama macicy,
rany kanału rodnego), układ moczowy i/lub sutek.
Przyczyną zakażenia są: beztlenowce-paciorkowiec
hemolizujący, bakterie typu Coli, gronkowiec,

mykoplazma, proteus.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Połogowe zapalenie błony śluzowe macicy

Połogowe zapalenie błony śluzowe macicy

jest infekcją miejsca przyczepu łożyska.

Objawy:

Objawy:



stany podgorączkowe, okresowo gwałtowne
wzrosty temperatury powyżej 38 st.C,



Bolesność uciskowa macicy,



Zwolniona inwolucja macicy, cuchnące odchody

.

.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Połogowe zapalenie błony śluzowe macicy

Połogowe zapalenie błony śluzowe macicy

Diagnostyka:

Diagnostyka:



Badanie zewnętrzne – macica powiększona,
bolesna przy dotyku głównie wzdłuż jej krawędzi



Badania laboratoryjne: podwyższone CRP,
leukocytoza



Posiew z kanału szyjki macicy z antybiogramem.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Połogowe zapalenie błony śluzowe macicy

Połogowe zapalenie błony śluzowe macicy

Postępowanie:

Postępowanie:



Leki kurczące macicę



Antybiotykoterapia



Po uzyskaniu wyników posiewu i antybiogramu –
antybiotykoterapia celowana.



Karmienie piersią uzależnione od ciężkości
zakażenia i rodzaju antybiotyku.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Połogowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia

Połogowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia

macicy

macicy

to rozprzestrzenienie się infekcji błony śluzowej macicy

na

mięsień macicy.

Objawy

Objawy



gorączka powyżej 38 st.C



Zwiększona ilość odchodów, krwawienie, ból
podbrzusza.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Połogowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia

Połogowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia

Macicy

Macicy

Diagnostyka

Diagnostyka



Jak w zapaleniu błony śluzowej

Leczenia

Leczenia



jak w zapaleniu błony śluzowej



Dodatkowo nadzór nad wydolnością układu

krążenia (pomiar RR i tętna co godz.), pomiar

temperatury ciała co 4 godz.



Kontrola morfologii, przy spadku zamówienie KKCz.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Sepsa połogowa

Sepsa połogowa

Etiologia

Etiologia



Uogólnione zakażenie po przebytym porodzie



Czynnik chorobotwórczy w 90% paciorkowce grupy A

Objawy

Objawy



Początkowo jak przy endometritis puerperalis,



Gorączka powyżej 39 st. C, dreszcze,



Złe samopoczucie,



Tachykardia, tachypnoe,



Możliwość rozwoju wstrząsu septycznego .

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Sepsa połogowa

Sepsa połogowa

Diagnostyka

Diagnostyka



Diagnostyka różnicowa gorączki w połogu wymaga
badania piersi, macicy, wykluczenia zakrzepicy,
infekcji dróg moczowych i zapalenia płuc.



Objawy kliniczne endometritis i zapalenia płuc.



Badania laboratoryjne: wysoka leukocytoza, CRP.



Posiew krwi: najczęściej paciorkowce, gronkowce,
E. colli, Proteus

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Sepsa połogowa

Sepsa połogowa

Leczenie

Leczenie



Intensywny nadzór: pomiar RR i tętna co godz.

Pomiar temperatury co 4 godz. Cewnikowanie

pęcherza moczowego i kontrola diurezy.



Antybiotykoterapia



Leki obkurczające macicę



Niskie dawki heparyny



Badania laboratoryjne: CRP, morfologia, układ

krzepnięcia, kreatynina, elektrolity.



Przy braku skuteczności leczenia wycięcie macicy.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Zatrzymanie odchodów

Zatrzymanie odchodów

Etiologia

Etiologia



Słabe rozwarcie szyjki macicy po cięciu
cesarskim,



Zamknięcie kanału szyjki macicy przez resztki
błon płodowych,



Opóźnione obkurczanie się macicy.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Zatrzymanie odchodów

Zatrzymanie odchodów

Objawy

Objawy



Początek zwykle w 4 – 7 dobie po porodzie,



Wysoka gorączka do 40 st. C.



Miękka, bolesna przy ucisku macica,



Zmniejszona ilość lub brak odchodów

Diagnostyka

Diagnostyka



Badanie we wziernikach zamknięcie ujścia kanału

szyjki

macicy, mała ilość lub brak odchodów



USG: nagromadzenie odchodów w jamie macicy.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Zatrzymanie odchodów

Zatrzymanie odchodów

Leczenie

Leczenie



Leki obkurczające macicę.



Ewentualne rozszerzenie kanału szyjki macicy.



Pobudzenie macicy do skurczu przez masaż jej
dna.



Uruchomienie położnicy, gimnastyka.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Zakrzepica żył głębokich

Zakrzepica żył głębokich

Etiologia

Etiologia



Uszkodzenie śródbłonka, zmniejszona prędkość

przepływu i zwiększona krzepliwość krwi, zależne

od gestagenów zmniejszenie napięcia ścian

naczyń, unieruchomienie.



10-krotnie wyższe ryzyko w porównaniu z

kobietami nie ciężarnymi



Wczesne uruchomienie w połogu pozwala

zmniejszyć częstość występowania zakrzepicy do

1,4%

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Zakrzepica żył głębokich

Zakrzepica żył głębokich

Objawy

Objawy



Jednostronne uczucie napięcia w kończynie dolnej;



Bolesność uciskowa wzdłuż przebiegu żył

głębokich i ew. w pachwinie;



Zaczerwienienie, ocieplenie, wygładzenie skóry

kończyny dolnej;



Objaw Homansa: bolesność łydek wywołana

uciskiem powierzchni grzbietowej stopy;



Objaw Payra: bolesność powierzchni podeszwowej

stopy wywołana jej uciskiem.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Zakrzepica żył głębokich

Zakrzepica żył głębokich

Diagnostyka

Diagnostyka



Ultrasonografia doplerowska;



Flebografia;



Diagnostyka różnicowa: zakrzepowe zapalenie żył
powierzchownych, ostra niedrożność tętnicza,
obrzęk chłonny, rwa kulszowa, róża.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Zakrzepica żył głębokich

Zakrzepica żył głębokich

Leczenie

Leczenie



Celem leczenia jest zapobieganie zatorowości

płucnej, zahamowanie rozwoju zakrzepicy;



Ucisk kończyny początkowo bandażem

elastycznym, następnie za pomocą pończoch

uciskowych;



Heparyna



Przy braku przeciwwskazań leczenie

fibrynolityczne: warunkiem wstępnym jest czas

trwania zakrzepicy krótszy niż 7 dni;

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Zakrzepica żył głębokich

Zakrzepica żył głębokich

Leczenie

Leczenie



Trombektomia – np. W razie przeciwwskazań do
leczenia fibrynolitycznego;



Profilaktyka nawrotu (Clexane);



Przy zakrzepicy żył głębokich, po zastosowaniu
terapii uciskowej i heparyny, nie jest zalecane
pozostawanie w łóżku.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Połogowe zapalenie piersi

Połogowe zapalenie piersi

Etiologia

Etiologia



Czynnik chorobotwórczy

: w 90%

: w 90% Staphylococcus

aureus;



Droga zakażenia: z jamy nosowo-gardłowej
noworodka poprzez uszkodzenie brodawki piersiowej
do tkanki gruczołowej;



Często przy zastoju pokarmu;



W ok.. 75% przypadków zapalenie jednostronne;



Występowanie: zwykle w 8 – 12 dobie po porodzie.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Połogowe zapalenie piersi

Połogowe zapalenie piersi

Objawy

Objawy



Gorączka do 40 st. C;



Objawy zapalenia: bolesne obrzmienie,

zaczerwienienie i ocieplenie piersi;



Twardy naciek, a następnie chełboczący przy

dotyku ropień;



Obrzmienie pachowych węzłów chłonnych;



Rozpoznanie różnicowe – rak piersi

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Połogowe zapalenie piersi

Połogowe zapalenie piersi

Diagnostyka

Diagnostyka



Morfologia, CRP;



Delikatne badanie palpacyjne;



Miejscowe stwierdzenie nacieku



Chełbotanie – ropień



USG piersi

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Połogowe zapalenie piersi

Połogowe zapalenie piersi

Leczenie we wczesnej fazie:

Leczenie we wczesnej fazie:



Całkowite opróżnienie piersi poprzez karmienie lub
odciąganie;



Ograniczenie laktacji;

Leczenie zaawansowanego zapalenia:

Leczenie zaawansowanego zapalenia:



Zimne okłady, wysokie bandażowanie piersi;



Zaprzestanie karmienia, ograniczeni podaży
płynów;



antybiotykoterapia

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Połogowe zapalenie piersi

Połogowe zapalenie piersi

Leczenie nacieku:

Leczenie nacieku:



Zakaz karmienia;



Antybiotykoterapia;



Zastosowanie ciepłych okładów – przyspieszenie

upłynnienie nacieku.

Leczenie ropnia

Leczenie ropnia



Interwencja chirurgiczna



Nacięcie ropnia promieniowo w stosunku do

brodawki piersiowej i drenaż jego jamy.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Późne krwawienie poporodowe

Późne krwawienie poporodowe

Etiologia

Etiologia



Krwawienia maciczne występujące po 24
godzinach od porodu do 6 tygodnia połogu;



Resztki tkanki łożyskowej – około 55%;



Zaburzenia w inwolucji miejsca łożyskowego –
około 20%;



Zmiany zapalne i resztki doczesnej – około 25%.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Późne krwawienie poporodowe

Późne krwawienie poporodowe

Leczenie

Leczenie

Skąpe krwawienie – plamienie:

Skąpe krwawienie – plamienie:



po zbadaniu, w zależności od stanu macicy -
obserwacja,



USG, morfologia, CRP,



leki obkurczające, antybiotykoterapia,



rozważenie wyłyżeczkowania jamy macicy.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Patologia połogu

Patologia połogu

Późne krwawienie poporodowe

Późne krwawienie poporodowe

Leczenie

Leczenie

Obfite krwawienie

Obfite krwawienie



morfologia, CRP, USG,



wyłyżeczkowanie jamy macicy,



antybiotykoterapia,



leki obkurczające macicę,



w zależności od stanu klinicznego i wartości
morfologii przetoczenie KKCz.

Połóg i patologia połogu

Połóg i patologia połogu

Dziękuję za uwagę