Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Wydział Nauk o Zdrowiu

Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa

Kierunek: Położnictwo

Studia stacjonarne

Magdalena Pańczak

Nr albumu 120899

Patologia połogu

Praca do zaliczenia samokształcenia

Łódź, 2013

Spis treści:

1. Wstęp

2. Nieprawidłowe zwijanie się macicy, krwawienia zewnętrzne

3. Poporodowe zaburzenia hormonalne

4. Psychozy połogowe

5. Gorączka połogowa

6. Inne choroby okresu połogowego

7. Patologia laktacji

8. Wnioski

9. Bibliografia

10. Streszczenie

WSTĘP

Połóg jest okres po ciąży i porodzie, w którym anatomiczne, morfologiczne i czynnościowe zmiany ciążowe stopniowo ustępują, a ustrój wraca do stanu sprzed ciąży. Z reguły trwa sześć tygodni, które można podzielić na trzy okresy. Bezpośredni, który przyjmuję się, że trwa pierwsze 24 godziny po porodzie, wczesny połóg trwający przez pierwszy tydzień po porodzie i późny połóg trwający do 6 tygodni po porodzie.
We wszystkich okresach połogu mogą występować patologie połogu wynikające z różnych czynników, różniące się diagnozą i leczeniem oraz rolą jaką położna spełnia w realizacji leczenia.

NIEPRAWIDŁOWE ZWIJANIE SIĘ MACICY

Aby macica mogła się prawidłowo obkurczać, muszą występować poporodowe skurcze macicy, które są powodowane przez oksytocynę wydzielaną przez tylny płat przysadki mózgowej np. pod wpływem ssania sutka przez dziecko.

1. Niezupełne zwijanie się macicy:

Przyczynami są wielowodzie, płody olbrzymie, ciąże wielopłodowe, poród przedłużony, osłabiona czynność porodowa. Charakterystycznym objawem jest dno macicy znajdujące się wyżej niż wskazywałby dzień połogu i odchody obfitsze i bardziej krwiste. Postępowanie jakie wdrażamy (jeżeli w badaniu USG nie stwierdza się resztek łożyska lub błon płodowych) podaje się preparaty oksytocyny. Zadaniem położnej jest codzienna kontrola wysokości dna macicy i kontrola odchodów połogów.

2. Zatrzymanie odchodów połogowych (lochiometra) -

Przyczyną lachiometrii jest skurcz szyjki macicy lub tamponada ujścia wewnętrznego resztkami błon płodowych. Tu z kolei charakterystyczne są skąpe odchody. W leczeniu stosuje się podawanie środków obkurczających macicę po wcześniejszym podaniu środków rozkurczających. Zadaniem położnej jest codzienna kontrola odchodów.

3. Obfite krwawienia zewnętrzne w przebiegu połogu:

Przyczyną takiej anomalii jest słabe obkurczanie się macicy lub pozostanie w macicy resztek łożyska. Jeżeli przyczyną jest słabe obkurczanie się macicy leczeniem jest podawanie środków obkurczających. Natomiast przypadku pozostania resztek łożyska konieczne jest wyłyżeczkowanie jamy macicy. Zadanie położne sprowadza się do obserwacji ilości krwawienia, zgłoszeniu lekarzowi zaistniałej sytuacji, przygotowaniu gabinetu zabiegowego i położnicy do zabiegu łyżeczkowania, przejęciu opieki nad dzieckiem, obserwacji krwawienia i stanu ogólnego po zabiegu.

4. Krwawienie z błony śluzowej macicy w przebiegu endometritis /2 lub 3 tydz. po

porodzie. Objawy towarzyszące tej patologii to przedłużające się krwawienia połogowe, tkliwa, powiększona macica, stany podgorączkowe, złe ogólne samopoczucie. W leczeniu stosuje się antybiotyki, preparaty obkurczające, estrogeny.

POPORODOWE ZABURZENIA HORMONALNE

1. Niedoczynność jajników z brakiem miesiączki przedłużającej się poza fizjologiczny okres lub okres laktacyjnego braku miesiączki. Powoduje wyraźne zwiększenie masy ciała. Za przyczynę uważa się zaburzenia regulacji podwzgórzowej.

2. Poporodowa niedoczynność przysadki - zespól Sheehana

Przyczyną jest niedokrwienna martwica przedniego płata przysadki w następstwie poporodowego wstrząsu pokrwotocznego. Objawami są m.in. bezmleczność, hipoglikemia, obniżona ciepłota ciała, obniżone ciśnienie krwi, zanik narządu rodnego i drugorzędowych cech płciowych. Leczenie jakie się stosuje uzależnione od wyników badań hormonalnych

PSYCHOZY POŁOGOWE

1. Baby blues

Po euforycznym i hipomaniakalnym nastroju bezpośrednio po porodzie, wraz ze spadkiem stężenia hormonów występuje depresja w postaci „dni płaczu” lub „przeczulenia emocjonalnego zespołu astenicznego”. Obserwujemy u pacjentek trudności w odnalezieniu się w nowej sytuacji, poczucie bezradności, nieumotywowany niepokój o dziecko, płaczliwość, brak wiary w sprostanie wymogom macierzyństwa wynikająca z braku umiejętności opiekowania się noworodkiem, karmieniem dziecka, bólem krocza, rany po cięciu cesarskim, nawałem mlecznym. Zadaniem położnej jest wspierać psychicznie pacjentkę, uczyć pożądanych zachowań w opiece nad dzieckiem, pomagać, ale nie wyręczać w opiece nad dzieckiem, uświadamiać zmiany występujące w ciele i psychice położnicy pod wpływem hormonów, włączać rodzinę do opieki nad matką i dzieckiem, odwracać uwagę od problemu, podkreślać osiągnięcia, okazać cierpliwość i utwierdzać w możliwości sprostania problemom, łagodzić psychiczne obciążenie matki.

2. Depresje połogowe

Pojawia się w czasie pierwszych 6 mieś. po porodzie

Obraz kliniczny to przedłużający się i pogłębiający stan obniżonego nastroju, brak możliwości podejmowania nawet najprostszej decyzji, wyciszenie, jakby nieobecność, słabo lub wcale nie reaguje na zachowania dziecka, lub przeciwnie - nadmiernie gadatliwa, ciągle podejrzewająca u dziecka choroby, zakłócony sen, lub bezsenność; brak reakcji na płacz dziecka w nocy, zajmowanie się dzieckiem mechaniczne, kłopot z dotykaniem dziecka, brak okazywania dziecku emocji, zaniedbywanie dziecka, brak dostrzegania jego potrzeb, skupienie tylko na własnej depresji. Postępowanie jakie stosujemy to zasięgnięcie pomocy psychologa lub psychiatry, czasami potrzebna jest hospitalizacja. Bywa też, że może minąć samoistnie, ale trwa to długo.

GORĄCZKA POŁOGOWA

To wszelkie poporodowe infekcje wywodzące się z narządu rodnego przy podwyższeniu temp. ciała powyżej 38 ⁰ C. Częstotliwość występowania 5-10 %.Ryzyko zwiększa się po przebytym cięciu cesarskim 8-10 krotnie. Stanowi przyczynę ok. 25% przypadków zgonów matek. Przyczynami są zakażenie szpitalne w przebiegu diagnozowania i porodu, utajone zakażenia pochwowe. W profilaktyce stosuje się ograniczenie do minimum badań i zabiegów wewnątrzpochwowych i ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki w OPC i sali porodowej.

1. Zapalenie krocza .

Objawy jakie towarzyszą to ból krocza, zaczerwienienie tkanek z ich napięciem , trudności w siadaniu. Położna ma za zadanie pouczyć o konieczności przestrzegania zasad higieny krocza, podmywanie pacjentki szarym mydłem, wietrzenie krocza, utrzymywanie suchości krocza, częsta zmiana wkładek, mycie rąk.

2. Owrzodzenie połogowe rany sromu lub rany po cięciu cesarskim

Towarzyszą temu zaczerwienienie, obrzęk, sączenie wydzieliny ropnej, ból. Należy usunąć nici chirurgiczne, stosować przymoczki z 10% NaCl lub nasiadówki z rumianku, Vagosanu, aż do oczyszczenia rany i przygotować do wtórnego szycia rany. Zadaniem położnej jest przestrzeganie zasad jałowości przy zmianie opatrunku, częstość zmiany opatrunku - w zależności od potrzeb, empatyczny stosunek do położnicy i rodziny, diagnozowanie problemów pielęgnacyjnych, pomoc w rozwiązywaniu problemów samo pielęgnacyjnych i opieki nad dzieckiem, przygotować położnicę i gabinet zabiegowy do wtórnego szycia rany, pouczyć o sposobie pielęgnowania rany po wykonanej resuturze, obserwować proces gojenia się rany.

3. Połogowe zapalenie błony śluzowej macicy.

Najczęstszą przyczyną jest infekcja wprowadzona drogą wstępującą. Obserwujemy u pacjentki cuchnące odchody, ból rogu macicy, podwyższona temp. Ciała. W leczeniu stosuje się podawanie środków obkurczających oraz antybiotyków. Położna ma za zadanie diagnozować potrzeby położnicy, poinformować lekarza, pomagać, pouczyć położnicę o zasadach przestrzegania higieny osobistej, pomagać w karmieniu dziecka i jego pielęgnacji, uczestniczyć w procesie leczenia, współpracować z rodziną.

4. Połogowe zapalenie przydatków.

Przyczyny to rozszerzenie infekcji drogą wstępującą obejmujące jajowód, otrzewną miednicy mniejszej. Objawy to bolesność, obrona mięśniowa w podbrzuszu /”ostry brzuch”/ przyśpieszenie tętna, atonia jelit. W leczeniu stosujemy duże dawki antybiotyków, leczenie kortyzonem /zwłaszcza młodych kobiet, dla zachowania drożności jajowodów/ w stopniowo zmniejszanych dawkach. Położna pielęgnacje ciężko chorą, ma empatyczny stosunek do podopiecznej, stosuje ścisłą dietę u położnicy, podaje antybiotyki drogą dożylną, przejmuje opiekę nad dzieckiem, pomaga w karmieniu noworodka lub opróżnia piersi położnicy, współpracuje z rodziną.

6. Połogowe zapalenie otrzewnej

Przyczyny to przemieszczenie się ku górze bardzo zjadliwych drobnoustrojów. Charakterystyczna jest obrona mięśniowa, porażenna niedrożność jelit, zatrzymanie gazów

i stolca ,suchy język, nudności i wymioty, przyspieszenie tętna niewspółmierne do podwyższenia temperatury ciała, zaostrzenie rysów twarzy, zimny pot. Leczenie to antybiotykoterapia iv. nawadnianie pozajelitowe, odbarczenie jelit, laparotomia w przypadku nie ustępującej atonii jelit lub przy utrzymującej się niedrożności jelit. Położna pielęgnuje ciężko chorą, wspiera psychiczne, kontroluje parametry ogólne, diurezę / bilans wodny/, wyłącza przewód pokarmowy / tylko zwilżanie ust/, zakłada do odbytu „suchą rurkę”, przejmuje opiekę nad dzieckiem, opróżnia piersi położnicy, przygotowuje pacjentkę do zabiegu operacyjnego i zapewnia opiekę pooperacyjną, współpraca z rodziną położnicy.

7. Posocznica połogowa.

Punktem wyjścia jest najczęściej zapalenie błony śluzowej macicy lub zakrzepowe

zapalenie żył miednicy mniejszej między minn. zakrzepica żyły jajnikowej.

Objawy: bardzo zły stan ogólny pacjentki, napady gorączki septycznej

znacznie przyspieszonym tętnem,

W razie wysokiej zjadliwości drobnoustrojów w ciągu kilku godzin może nastąpić zgon na skutek niewydolności sercowo-krążeniowej w przebiegu wstrząsu endotoksycznego.Odmianą posocznicy jest Zespół wstrząsu toksycznego

Przyczyny: toksyny gronkowca złocistego

Objawy: /bardzo szybkie ich narastanie/ gorączka powyżej 40⁰ C , narastanie objawów

wstrząsu / spadek ciśnienia skurczowego poniżej 40mm Hg, przy jednoczesnej tachykardii powyżej 160u/min./

wodnista biegunka, zmiany skórne o typie wysypki położniczej na tułowiu,

bóle mięśniowe, niewydolność nerek, objawy DIC

Diagnostyka: poziom mocznika /wzrost/, leukocytoza /leukopenia/, czynniki

krzepnięcia /wzmożone / trombopenia.

Rokowanie; umieralność ok. 20%

Zadania położnej:

1. pielęgnacja ciężko chorej

2. wsparcie psychiczne

3. kontrola parametrów ogólnych

4. kontrola diurezy /bilans wodny/

5. przeniesienie na oddział septyczny lub OIOM, odizolowanie od innych położnic

6. całkowite przejęcie opieki nad dzieckiem

7. karmienie pozajelitowe

8. współudział w leczeniu

9. współpraca z rodziną

INNE CHOROBY OKRESU POŁOGOWEGO

Skłonność do schorzeń zakrzepowych uwarunkowana jest rozszerzeniem naczyń krwionośnych i uwalnianiem substancji tromboplastycznych do krwi krążącej matki, powodujących nadkrzepliwość a także uszkodzenie śródbłonka naczyń oraz unieruchomienie w łóżku.

1. Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych

Etiologia: zmienione żylakowato naczynia krwionośne powierzchowne

Objawy: guzki wrażliwe na ucisk, z towarzyszącym zaczerwienieniem

Postępowanie:- kontynuacja uruchamiania po założeniu pończoch elastycznych,

lub zabandażowaniu kończyny

- zastosowanie maści z heparyną

- zastosowanie leków p/zapalnych

Zadania położnej:

1. rozpoznanie potrzeb

2. zgłoszenie lekarzowi zaobserwowanych zmian

3. wsparcie psychiczne

4. współudział w leczeniu

5. bandażowanie kończyny przed wstaniem z łóżka

6. pomoc w opiece nad dzieckiem

2. Zakrzepowe zapalenie żył głębokich kończyn dolnych i miednicy

Objawy: -stany podgorączkowy, schodkowate narastanie częstości tętna,

- bolesne punkty uciskowe wzdłuż dużych naczyń krwionośnych po obu

stronach ścięgna Achillesa, oraz w okolicach pachwinowych,

- w wysokim, całkowitym zamknięciu żyły, wyst. ból z obrzękiem i sinicą

Postępowanie: ma na celu zapobieganie zatorowi płuc i zespołowi

pozakrzepowemu:

- unieruchomienie chorej w łóżku z uniesieniem kończyny ku górze

- leki p/zakrzepowe /preparaty heparyny/,

Zadania położnej:

1. wysokie ułożenie kończyny z wykorzystaniem szyny Brauna

2. pomoc w wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych u położnicy

3. pomoc w opiece nad dzieckiem

4. współudział w procesie leczenia

5. wsparcie psychiczne

6. współpraca z rodziną

3. Zator płuc

Obraz kliniczny : -ostry ból w klatce piersiowej,

- duszność,

- objawy wstrząsu w zależności od stopnia ciężkości,

- nasilony stan lękowy.

Postępowanie: -- wysokie ułożenie chorego

-podawanie tlenu przez maskę lub zgłębnik nosowy, w razie potrzeby intubacja

- leczenie p/bólowe i uspokajające

- w zagrożeniu niewydolności serca prawego - środki krążeniowe

- w zatrzymaniu krążenia - reanimacja

- terapia p/zakrzepowa iv.

Zadania położnej:

1. zgłosić lekarzowi zaobserwowane objawy

2. pomiar parametrów ogólnych - kontrolka

3. ułożenie pacjentki w zależności od wyników ciśnienia krwi

/przy prawidłowym - wysokie, przy wstrząsowym - płaskie z uniesionymi nogami/

4. wkłucie wenflonu, podłączenie płynu izotonicznego

5. podanie zleconych leków iv.

6. wsparcie psychiczne

7. ew. przygotowanie chorej do transportu na OIOM

Schorzenia dróg moczowych

Etiologia: - bliskość zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych,

- ciążowe obniżenie napięcia mięśniówki dróg moczowych i pęcherza,

- ucisk dróg moczowych i pęcherza w czasie rodzenia się dziecka

1. Zatrzymanie moczu

Obraz kliniczny: uczucie przepełnienia pęcherz moczowego, nie możność oddania

moczu

Przyczyny: - zmniejszone parcie na pęcherz moczowy

- niedostateczna podaż płynów i pokarmu w przebiegu porodu

Postępowanie:

- zwiększenie podaży napojów niegazowanych

- wyrobienie przyzwyczajenia regularnego oddawania moczu

- prowokacja oddania moczu

- podanie leków spazmolitycznych

- w ostateczności cewnikowanie

Zadania położnej:

1. pouczenie o konieczności oddania moczu do 6 godz. po porodzie,

systematycznym oddawaniu moczu - pomimo braku odczucia parcia

2. zwiększenie ilości wypijanych płynów

3. przypomnienie o zasadach utrzymania higieny okolicy krocza

2. Zapalenie pęcherza moczowego

Objawy: parcie na mocz, kropelkowe oddawanie moczu,

Przyczyny: - zaleganie resztkowe moczu

- zakażenie wstępujące szczepami bakteryjnymi znajdującymi się w

odchodach

Postępowanie: antybiotykoterapia / leki nieszkodliwe dla dziecka/

Zadania położnej:

1. przypomnienie o regularnym oddawaniu moczu

2. zwiększenie ilości wypijanych płynów

3. podawanie leków

4. wsparcie psychiczne

5. nasiadówki z rumianku

3. Połogowe odmiedniczkowe zapalenie nerek

jest najczęściej nawrotem schorzenia które występowało już w ciąży.

Obraz kliniczny: gorączka z dreszczami, ból w okolicy lędźwiowej, nierzadko

objawy wstrząsu septycznego narastające w ciągu kilku godzin, po których

niekiedy dochodzi do zgonu ciężarnej.

Leczenie: antybiotykoterapia iv. , kontynuacja leczenia doustna

Zadania położnej:

1. zapewnienie spokoju do wypoczynku i ciepła na okolice nerek

2. wsparcie psychiczne

3. pomoc w czynnościach pielęgnacyjnych i opiece nad dzieckiem

4. współudział w leczeniu

3. Nietrzymanie moczu

Przyczyny: - uszkodzenie zwieracza na skutek czynnościowego urazu porodowego

- urazowe lub martwicze uszkodzenie tkanek z wytworzeniem przetoki

pęcherzowo - pochwowej lub pęcherzowo-pochwowo-odbytniczej

- najczęściej w przedłużającym się II okresie porodu

Postępowanie: antybiotyki, założenie cewnika na stałe, operacja plastyczna po 2-3mieś

Zadania położnej:

1. założenie cewnika na stałe

2. codzienna dezynfekcja założonego cewnika

3. pouczenie o wymogach higienicznych

4. wsparcie psychiczne

5. toaleta krocza

PATOLOGIA LAKTACJI

1. Nawał mleczny

Obraz kliniczny:- silne przekrwienie sutków z bolesnym obrzękiem i wyraźnym

rysunkiem żył powierzchownych

- karmienie dziecka jest bardzo utrudnione

Postępowanie:- małe dawki leków hamujących wydzielanie prolaktyny

- małe dawki oxytocyny ułatwiającej wypływ pokarmu

- ciepłe okłady na piersi, kąpiele rozgrzewające

Zadania położnej:

1. wytłumaczyć zjawisko nawału mlecznego

2. wspierać psychicznie

3. zastosować metody ułatwiające wypływ pokarmu

4. promować karmienie naturalne

5. pomagać w prawidłowym przystawieniu dziecka do piersi

przeciwdziałając uszkodzeniom brodawek

6. pokazać sposób odciągania zalegającego pokarmu

7. wyjaśnić zasady pielęgnacji gruczołu sutkowego

8. podawać zlecone leki

9. włączać rodzinę w czynności związane z karmieniem i pielęgnacją dziecka

2. Opóźnienie nawału mlecznego lub zbyt skąpe wydzielanie mleka

Przyczyny: brak lub zaburzone wydzielanie prolaktyny

Obraz kliniczny: brak pokarmu

Postępowanie: stymulowanie wydzielania prolaktyny

Zadania położnej:

1. wsparcie psychiczne

2. częste, prawidłowe przystawianie dziecka do piersi

3. stymulowanie sutków do wydzielania prolaktyny

4. wspieranie motywacji do karmienia piersią

3. Mlekotok

Obraz kliniczny: samoistny wypływ pokarmu w czasie karmienia drugą piersią

Postępowanie: zabezpieczenie brodawki często zmienianymi wkładkami

/aby ustrzec przed rozwojem drobnoustrojów/

Zadnia położnej:

1. wyjaśnienie zjawiska mlekotoku

2. wsparcie psychiczne

3. pomoc w karmieniu dziecka i zwrócenie uwagi na zjawisko

„odbicia” połkniętego powietrza

4. poinformowanie o konieczności zachowania zasad higieny

gruczołu piersiowego

5. . zwrócenie uwagi na ociąganie zalegającego pokarmu

4. Połogowe zapalenie sutka

Przyczyny: zakażenie szpitalne

Obraz kliniczny: ciastowaty obrzęk z zaczerwienieniem skóry, z powiększeniem

węzłów chłonnych pachowych ew. gorączką poprzedzoną dreszczami i bólem sutka. Tworzy się naciek kształtu klina wierzchołkiem skierowany ku brodawce

Leczenie: - leczenie p/zapalne z jednoczesnym wstrzymaniem laktacji

Zadania położnej:

1. podjąć wcześniej działania profilaktyczne, aby nie szło do tej

sytuacji

2.

4. Ropień sutka

Obraz kliniczny: wyraźny objaw chełbotania, stała gorączka.

Postępowanie; nacięcie i sączkowanie ropnia

antybiotyki, środki p/bólowe

Zadania położnej:

1. wsparcie psychiczne

2. włączenie rodziny w opiekę nad dzieckiem

3. higiena ciała

Wnioski

Powikłania połogowe mogą mieć różne przyczyny i przebieg. Jedne mniej, inne bardziej intensywne, jednakże nie wolno ich ignorować. Objawy takie jak nagłe, wczesne ustanie odchodów połogowych lub nagłe, gwałtowne krwawienia; zmiana zapachu odchodów z mdłego na gnilny; zasinienie, ciągły brzęk, wysięk w okolicy rany krocza/rany po cięciu cesarskim; temperatura powyżej 38,0 stopni C; bardzo silne bóle brzucha, nasilające się wraz z długością trwania połogu; ostry, tępy ból w pochwie lub odbycie powinny być jak najwcześniej zgłoszone do lekarza, który zadecyduje o leczeniu.

Streszczenie

Bibliografia

1. Dębski R.: Stany nagłe. Położnictwo i ginekologia. Medical Trbune Polska, Warszawa 2012.

2. Foley M.R., Strong Jr T.H., Garite T.J.: Stany nagłe w położnictwie. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.

3. Greer I., Nelson-Piercy C., Walters B.: Choroby internistyczne i inne zaburzenia zdrowotne w ciąży. Elsevier, Urban&Partner, Wrocław 2009.

str. 5

---