Pielęgniarstwo w

onkologii dziecięcej

Małgorzata Kulas



Chybicka A., Sawicz-Borkowska K. : Onkologia i
hematologia dziecięca. T.1,2.PZWL,W-wa 2008



Koper A. Pielęgniarstwo onkologiczne. PZWL, W-
wa 2011



De Walden -Gałuszko K., Kaptacz A.:
Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej.
PZWL,W-wa 2005



Koper A., Wrońska I.: Problemy pielęgnacyjne
pacjentów z chorobą nowotworową. Czelej, Lublin
2003

LITERATURA



Kraje rozwinięte – nowotwory złośliwe u dzieci
stanowią

> 2 %

chorób nowotworowych w

populacji



Polska – do 19 r.ż. – 0,9 % zachorowań

0,3 % zgonów

Epidemiologia chorób
nowotworowych



10.000 dzieci - obecnie w Polsce po leczeniu onkologicznym



Płeć 3:4 dziewczynki –chłopcy



Wiek :

Do 1 r.ż. Nowotwory embrionalne ( nerwiak zarodkowy,
siatkówczak zarodkowy, wątrobiak zarodkowy
Ostra białaczka limfoblastyczna to 2-4 r.ż.
Wiek młodzieńczy- Choroba Hodkina, mięsaki kościopochodne,
mięsak Ewinga

Epidemiologia



białaczki - u chłopców 34,8%, u dziewczynek 29,7%



ośrodkowy układ nerwowy - u chłopców 21,6%, u
dziewczynek 27,2%



ziarnica złośliwa - u chłopców 10%, u dziewczynek 4,2%



układ moczowo-płciowy - u chłopców 8,5%, u
dziewczynek 3,8%



narząd wzroku – u chłopców 5,6%, u dziewczynek 4,6%



kości – u chłopców 3,8%, u dziewczynek 4,6%



układ oddechowy – u chłopców 2,8%, u dziewczynek
1,6%



układ pokarmowy - u chłopców 1,6%, u dziewczynek
2,5%

Epidemiologia



Czynniki środowiskowe (kancerogeny, toksyny)

narażenie na działanie metali ciężkich u matek i ojców.

Papierosy Alkohol



promieniowanie jonizujące,



leki przyjmowane przez matkę w czasie ciąży,



środki immunosupresyjne stosowane po przeszczepach,



cytostatyki



zakażenia wirusowe

- wirus Epsteina-Barr - atakuje limfocyty B – Chłoniak Burkitta
- HIV – limfocyty T – nowotwory limfatyczne



marihuana zażywana przez matkę;



dieta z niską zawartością warzyw i kwasu foliowego u matki,

Etiologia



Nowotwór jako choroba genetyczna –
podczas szybkiej proliferencji
prawidłowe komórki mogą przekształcić
się w komórki nowotworowe:

- aktywacja onkogenów
- utrata genów hamujących rozwój
nowotworów

Etiologia



Szybkie



Z wykorzystaniem bezpiecznych, jak
najmniej inwazyjnych metod
diagnostycznych



Zakończone ustaleniem precyzyjnego
rozpoznania

Postępowanie diagnostyczne w
chorobach nowotworowych



Badania laboratoryjne



Badania obrazowe (Rtg, USG, TK, RM,
scyntygrafia z użyciem różnych, w tym
specyficznych znaczników)



Badanie patomorfologiczne



Badanie immunocytochemiczne



Badanie cytogenetyczne



Badanie molekularne

Postępowanie diagnostyczne w
chorobach nowotworowych

Ze względu na znacznie większą wrażliwość
na promieniowanie jonizujące rosnącego
organizmu

OSTROŻNIE

Rtg



Bad. podstawowe (wykorzystanie opcji
doplerowskich)



Może być wykorzystywane wielokrotnie, nawet w
tym samym dniu,



Nie wymaga specjalnego przygotowania dziecka



Może być wykonane przy łóżku



Nie boli.

Usg



Przy zmianach niejednorodnych



Duża dawka promieniowania jonizującego



Wzmocnienie kontrastem (jodowe środki
cieniujące)



Ograniczenie metody u małych dzieci



Znieczulenie

TK



Wykorzystuje fale radiowe emitowane przez jądra
wodoru poddane silnemu polu magnetycznemu



kontrast : ferromagnetyki, paramagnetyki,

istotne , że bez kontrastu jodowego

Ograniczenia: koszt, mała dostępność odpowiednio
szybkich aparatów
Przeciwskazania- obecność elementów metalicznych
Znieczulenie – brak sprzętu anestezjologicznego
nieferromagnetycznego

MR



Nerki , nadnercza (nerwiak zarodkowy)



Wątroba, układ kostny ( przerzuty)

PET - Pozytonowa tomografia emisyjna

Izotop- analog glukozy (18FDG), obrazowanie opiera
się na stwierdzeniu zwiększenia metabolizmu
glukozy w komórkach nowotworowych
Ograniczenia : mała dostępność , koszt ( w
określonych przypadkach wiele korzyści).

Badania radioizotopowe



Rozpoznanie zmian ogniskowych – nie ma jeszcze
objawów klinicznych



wykorzystanie metod ( USG, MR, TK)pozwala na
wykrycie nieprawidłowych ognisk o średnicy
poniżej 10 mm.



Stwierdzenie zmiany, jej lokalizacji, cech
morfologicznych

diagnostyka



Obrys zewnętrzny ( gładki, nieregularny),



Struktura wewnętrzna (obecność zwapnień,
krwiaków, ognisk rozpadu),



Patologiczne unaczynienie,



Naciekanie na sąsiednie struktury( węzły,
narządy),



Stwierdzenie rozsiewu (przerzuty odległe i
bliskie).

Cechy morfologiczne nowotworu:



PEŁNE ROZPOZNANIE

Wymaga weryfikacji badaniem

histopatologicznym

Jest

Wynikiem współpracy klinicysty- radiologa-

histopatologa.



Lekarz POZ ( wywiad, podstawowa szybka
diagnostyka)



Europa Zachodnia – 6% dzieci diagnozowana w
stadium zaawansowanym nowotworu



Polska 20 % dzieci diagnozowana w III, IV
stadium nowotworu gdy guz jest duży i występują
przerzuty odległe.

Postępowanie diagnostyczne w
chorobach nowotworowych



Narastające zmęczenie



Senność



Niechęć do zabawy



Zmiana sposobu zachowania



Przedłużająca się ponad 2 tygodnie gorączka
niewynikająca z infekcji



Przedłużający się kaszel( guz śródpiersia),
chrypka

Wywiad –objawy
niespecyficzne



Brak apetytu, utrata masy ciała ( znaczna w
krótkim czasie)



Bóle głowy, szczególnie z towarzyszącymi
porannymi wymiotami



Zaburzenia równowagi



Pojawienie się guzka, guza, zgrubienia w
tkankach miękkich

Wywiad –objawy
niespecyficzne



Ból w określonej lokalizacji pojawiający się nagle i
przedłużający się po wysiłku fizycznym( bóle
kostne w białaczkach, guzach kości)



Pojawianie się siniaków,



Krwinkomocz i krwiomocz



Występowanie krwawień z nosa, dziąseł, pochwy,
sromu, odbytu



Powiększenie obwodu brzucha ,,duży brzuszek”

Wywiad –objawy
niespecyficzne



Zahamowanie rozwoju psychomotorycznego u
dziecka guz w jamie brzusznej lub cechy
przedwczesnego dojrzewania płciowego,



Wyczuwalny badaniem palpacyjnym lub widoczny
guz w jamie brzusznej,



Powiększenie jądra,



Zaparcia



Okresowe bóle głowy i brzucha (zwłaszcza
nocne),



Objawy neurologiczne (drgawki),



Powiększenie obwodu głowy,

Objawy kliniczne



Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych,



Wytrzeszcz gałki ocznej, ,,koci błysk”, zez,



Bladość powłok skórnych i śluzówek,



Zaburzenie symetrii kończyn,



Bóle kostne ,zwłaszcza pojawiające się okresowo,



Patologiczne złamanie kości,



Zmiany barwnikowe skóry,



Guzek w powłokach skórnych



Kaszel, duszność,



Rozszerzenie naczyń skórnych w okolicy brzucha
lub klatki piersiowej.

Objawy kliniczne

c.d.



I stadium – guz umiejscowiony wewnątrz
narządu, z którego się wywodzi. Musi być
usunięty chirurgicznie bez mikroskopowych
pozostałości.



II stadium – zajęcie przez proces
nowotworowy narządu i regionalnych
węzłów chłonnych. Możliwa jest resekcja
makroskopowa.

Ocena stopnia zaawansowania
chorób nowotworowych

Ocena stopnia zaawansowania
chorób nowotworowych

 III stadium – duży guz wychodzący poza narząd, z

którego się wywodzi, naciekający sąsiednie
narządy. Nie jest możliwe jego radykalne wycięcie
bez zabiegu okaleczającego.

 IV stadium – proces rozsiany. Do rozsiewu dochodzi

drogą naczyń krwionośnych i/lub limfatycznych.

Powyższy system kwalifikacji nie ma zastosowania w
białaczkach, gdyż w chwili rozpoznania jest to już
proces rozsiany



Najczęstszy typ nowotworu, wskaźnik
zachorowalności 30-40 zachorowań na 1 mln.



2-4 r.ż.



Przyczyna nieznana ( promieniowanie
jonizujące, kancerogeny , infekcje wirusowe)



objawy: bladość skóry i błon śluzowych,
gorączka, brak łaknienia, skaza krwotoczna,
powiększenie wątroby i śledziony, powiększenie
węzłów chłonnych, dolegliwości kostno-
stawowe, zakażenia w obrębie j. ustnej



niedokrwistość, małopłytkowość , neutropenia

Ostra białaczka limfoblastyczna
(ALL)



w badaniu morfotycznym : niedokrwistość,
małopłytkowość , granulocytopenia ( nie
zawsze),



rozpoznanie ALL może być ustalone wyłącznie
na podstawie badania rozmazu szpiku
kostnego,



badanie szpiku obejmuje :

ocenę cytomorfologiczną, cytochemiczną,
immunofenotypową, cytogenetyczną (precyzyjna
kwalifikacja, określenie czynników rokowniczych,
zastosowanie odpowiedniego wariantu leczenia)

Ostra białaczka limfoblastyczna
(ALL) c.d.



U 5% dzieci w momencie rozpoznania stwierdza
się zajęcie ośrodkowego układu nerwowego

Leczenie

Program ALL IC 2002 – 24 miesiące + leczenie
podtrzymujące 57-74 tyg.

Ostra białaczka limfoblastyczna
(ALL) c.d.



Choroba nowotworowa ukł. chłonnego, może
rozminąć się w narządach pozalimfatycznych

( płuca, opłucna, skóra, przewód pokarmowy,
ośrodkowy układ nerwowy)



Przyczyna nieznana , wirus Epsteina –Barr ( EBV)

Ziarnica złośliwa (choroba

Hodgkina)

Objawy
- osłabienie, chudnięcie
- poty nocne
-

niesymetryczne powiększenie węzłów chłonnych

szyjnych i nadobojczykowych

- rzadko węzły pachowe i pachwinowe



powiększenie wątroby, i /lub śledziony



Węzły śródpiersia ( kaszel, duszność, zespół żyły
głównej górnej)



nadtwarówkowy ucisk guza kanału kręgowego ( ból,
zmniejszenie ,zwiększenie napięcia mięśni ,
zaburzenia czucia)

Ziarnica złośliwa (choroba

Hodgkina)c.d.



Rozpoznanie

Bad. patologiczne i immunocytochemiczne zajętego węzła
chłonnego lub narządu pozalimfatycznego.
Do badania należy pobrać największy węzeł chłonny.



Podział kliniczny (4 okresy):

I – zmiany dotyczą tylko 1 grupy węzłów
II – zmiany obejmują 2 lub 3 grupy węzłów po tej samej

stronie przepony

III – zmiany w węzłach występują po obu stronach przepony
IV – zmiany uogólnione z naciekami ziarniczymi w różnych

narządach i szpiku

Leczenie – uzależnione od okresu klinicznego

Ziarnica złośliwa (choroba

Hodgkina)c.d.



Leczenie



uzależnione od okresu klinicznego

chemioterapia, radioterapia

90% wyleczeń

Ziarnica złośliwa (choroba

Hodgkina)c.d.



14-23% wszystkich nowotworów do 14 r.ż.



I miejsce jako przyczyna zgonów z powodu
nowotworu



Najcięższe leczenie, odległe skutki choroby



Przyczyny : środowiskowe, genetyczne

Nowotwory ośrodkowego
układu

nerwowego



Objawy

zespół wzmożonego ciśnienia czaszkowego( masa
guza, krwawienie do guza, obrzęk mózgu ,
wodogłowie)
- zmiany osobowości, nastroju dziecka,



zaburzenia koncentracji, pamięci,



nadmierna senność, nadpobudliwość,



bóle głowy , poranne z chlustającymi wymiotami

Nowotwory ośrodkowego
układu

nerwowego c.d.



zez, oczopląs, podwójne widzenie, utrata
możliwości patrzenia w górę



niedowłady kończyn, zaburzenia równowagi,



przymusowe ustawienie głowy, sztywność karku



Drgawki, padaczka



objawy endokrynologiczne( zaburzenia wzrostu,
wielomocz, polidypsja

)

Nowotwory ośrodkowego
układu

nerwowego c.d.

Diagnostyka: TK, MR, badanie płynu mózgowo-
rdzeniowego + badania dodatkowe.

Leczenie : chirurgiczne, radioterapia, chemioterapia

Nowotwory ośrodkowego
układu

nerwowego c.d.



30-50% wszystkich nowotworów u noworodków



90% przed 5 r.ż.



rozwija się z listewki nerwowej , z której w
warunkach prawidłowych powstają nadnercza i
zwoje włókna współczulnego



najczęstsze umiejscowienie: j.brzuszna 60-
80%,tylne śródpiersie 15%

Neuroblastoma (nerwiak

zarodkowy)

Neuroblastoma (nerwiak
zarodkowy)c.d.

Objawy – w zależności od położenia guza

przy położeniu poniżej przepony:
- powiększenie obwodu brzucha i bóle
- obecność guza stwierdzana dotykiem
- nudności, wymioty, biegunki
przy położeniu powyżej przepony:
- kaszel, utrudnione oddychanie, gorączka

przy guzach wrośniętych w kręgosłup (powyżej i

poniżej przepony):

- zaburzenia w chodzeniu
- bóle w plecach, promieniujące do nóg
- brak czucia w nogach, trudności w poruszaniu
przy przerzutach:
- bóle kości
- zmęczenie, bladość, brak apetytu, utrata wagi

ciała

Neuroblastoma (nerwiak
zarodkowy)c.d

symptomy wynikające z wytworzenia przez

nowotwór hormonów (adrenalina):

- nawroty gorączki, napadowe pocenie się, wzrost

ciśnienia tętniczego krwi, biegunki

Neuroblastoma (nerwiak
zarodkowy)c.d



złośliwy nowotwór nerki



8% wszystkich nowotworów u dzieci



5-8 % występowanie obustronne

Objawy – powiększenie obwodu brzucha;

wyczuwalny niebolesny guz, najczęściej
jednostronny, mogący doprowadzić do
zniszczenia nerki, krwiomocz, podwyższenie
ciśnienia tętniczego krwi, gorączka, utrata
łaknienia

Leczenie – chirurgiczne, radioterapia,

chemioterapia

Guz Wilmsa (nerczak
płodowy)



Nowotwór złośliwy wywodzący się z siatkówki.
Może być dziedziczny. Występuje przed 3 rokiem
życia.

Objawy:
- spostrzegany przez otoczenie szary odblask

źrenicy („kocie oczy”)

- zaburzenia widzenia
- zez
- zaczerwienienie oka

Retinoblastoma (siatkówczak

zarodkowy)

Leczenie:
- usunięcie gałki ocznej
- w przypadku guzów obustronnych usunięcie

gałki bardziej uszkodzonej i leczenie
zachowawcze drugiej (naświetlanie promieniami
X, chemioterapia, aplikatory radioaktywne,
koagulacja świetlna)

Rokowanie: złe

Retinoblastoma (siatkówczak

zarodkowy)c.d.



7% wszystkich nowotworów złośliwych wieku
dziecięcego

Rodzaje
- mięsak kościopochodny (osteosarcoma),
- mięsak Ewinga,
- chrzętniakomięsak,



włókniakomięsak.



Dotyczy dzieci starszych, częstotliwość
występowania zwiększa się z wiekiem



30% w chwili rozpoznania uogólniony proces
nowotworowy

Pierwotne złośliwe nowotwory

kości

Objawy (podobne jak przy zapaleniu kości):
- gorączka, bóle kości, ból utrudniający poruszanie,

obrzęk okolicznych tkanek, czasem zaczerwienienie
skóry nad guzem

- guz w obrębie kręgosłupa- porażenia
- 10 % złamanie patologiczne kości

Diagnostyka:
- RTG zajętych chorobowo kończyn
- RTG i CT płuc
- scyntygrafia kośćca
- badanie histopatologiczne ( biopsja)

Pierwotne złośliwe nowotwory
kości



Szerzy się początkowo wewnątrzszpikowo,
zajmuje struktury kostne ,nacieka
otaczające tkanki

Diagnostyka:
- RTG zajętych chorobowo kończyn
- RTG i CT płuc
- scyntygrafia kośćca
- badanie histopatologiczne ( biopsja)

Leczenie:
- chemioterapia przedoperacyjna
- operacja
- chemioterapia pooperacyjna

- radioterapia
Cały cykl 12-18 miesięcy
Operacje odtwórcze ( endoprotezy , przeszczepy
kostne) – ograniczenia - dynamiczny wzrost .
75% wyleczenia przy procesie zlokalizowanym
30% wieloletnie przeżycie u chorych z przerzutami

Pierwotne złośliwe nowotwory
kości



Pierwotny nowotwór kości



Wzrost zachorowań 10-20 r.ż.



Częstszy u chłopców



Lokalizacja: kość udowa, kości miednicy,
piszczelowa, ramienna, łopatka, żebra i inne.



W 25% rozpoznania – choroba uogólniona

Mięsak Ewinga



10-20 krotny wzrost ryzyka wystąpienia drugiego
nowotworu złośliwego



3-12% wyleczonych nawrót w ciągu pierwszych
20 lat



Najczęstszy nawrót : choroba Hodgina,
siadkówczak, guz Wilmsa



Megawoltowa radioterapia, chemioterapia



Nowotwory nawrotowe : ostra białaczka
szpikowa, rak kości, tarczycy, skóry, rak piersi po
naświetleniu śródpiersia.

Nawrót choroby
nowotworowej

„

Najbardziej stresującym dla rodzica jest

widzieć jak cierpi jego dziecko i nie móc
mu pomóc...”

Kontrola bólu u dziecka

- związane z chorobą (np. ucisk guza na struktury

nerwowe, zajęcie kości, tk. miękkich przez guz…)

- spowodowane przez procedury diagnostyczne

(np. nakłucie lędźwiowe, biopsja, iniekcje… )

- związane z terapią przeciwnowotworową

( pooperacyjny, zapalenia skóry po
napromienianiu, zapalenia śluzówek, zakażenia,
nieżyt żołądka po wymiotach, bóle fantomowe…)

Kontrola bólu u dziecka
Przyczyny bólu



Ból nocyceptywny (receptorowy) związany z aktywacją
nocyceptorów w obrębie lub w sąsiedztwie guza



Ból neuropatyczny, spowodowany nacieczeniem
nerwów, korzeni nerwowych, opon mózgowo-
rdzeniowych, rdzenia kręgowego



Ból jatrogenny ( diagnostyka, leczenie)



Ból koincydentny, występujący u chorych na
nowotwór, ale nie związany z nim bezpośrednio (np.
migrena)

Rodzaje bólu
nowotworowego



Ból przebijający – o charakterze napadowym,
szybko narastający, o znacznym nasileniu,
ustępujący; najczęściej zlokalizowany w tym
samym miejscu co ból podstawowy



Ból końca dawki – pojawia się wraz z
ustępowaniem działania przeciwbólowego leku
(dawka zbyt mała, należy ją zwiększyć).



Ból incydentalny – pojawia się przy określonej
czynności (np. kaszlu,ruchu, zab.piel.)

Należy podać analgetyki zapobiegawczo.



Rzutowany, zlokalizowany

Szczególne rodzaje bólu



Uogólniony (total pain)- wszechogarniający,
cierpienie wszechogarniające, bólowi
towarzyszy cierpienie psychiczne ,
społeczne

i duchowe.



Analogowa skala wzrokowa VAS



Skala FACES,,twarzyczkowa”



Skala oceniająca globalną dynamikę bólu DEGR(2-
6r.ż.)bezpośrednie objawy bólu(przybieranie
pozycji),dobrowolne wyrażanie bólu(skargi,
lokalizacja),atonia
psychomotoryczna( zainteresowanie otoczeniem,
spowolnienie)



Wszystkie inne pomoce pozwalające ocenić
topografię i typ bólu (rysunki, schematy ciała itp.).

Ocena bólu nowotworowego u
dzieci



VAS (Visual Analog Scale)



brak bólu-łagodny ból-umiarkowanie silny
ból-silny ból-bardzo silny ból-
niewyobrażalnie silny ból.

Ocena bólu nowotworowego u
dzieci



Płacz



Cierpiący wyraz twarzy



Zaburzenia ruchowe(zlokalizowane i
dotyczące całego ciała)



Brak zainteresowania otoczeniem



Obniżona zdolność koncentracji



Trudności w zasypianiu

Behawioralne objawy bólu u dzieci



Ocena subiektywna do 18 miesiąca życia

Pojawiają się pierwsze słowa charakterystyczne
dla bólu, umiejętność umiejscowienia bólu



5-6 r.ż.opisują ogólny zakres odczuwalnego
bólu



> 6 r.ż. potrafią określić natężenie, rodzaj,
umiejscowienie, czas trwania, zmienność w
czasie

Ocena bólu nowotworowego u
dzieci



Musi być prowadzona systematycznie, przez
cały okres terapii



Obejmuje: etiologię bólu, lokalizację bólu,
ocenę bólu



Ocena bólu: jakościowa(charakter), ilościowa
(natężenie), czas trwania (związany z
aktywnością, porą dnia),skuteczność terapii,
ocenę stanu psychicznego dziecka i rodziny

( postawy, emocje), jakość i warunki snu i
wypoczynku

Ocena bólu nowotworowego u
dzieci

1. Zgodnie z drabiną
2. Zgodnie z zegarem
3. Zgodnie z najlepszą drogą podania
4. Zgodnie z dzieckiem

Wytyczne stosowania leków

przeciwbólowych



Paracetamol (wysoki wskaźnik terapeutyczny) –
doustna dawka zalecana: 10-15 mg/kg co 4 – 6
godz



Leki alternatywne – niesterydowe leki
przeciwzapalne

Naproxen doustnie w dawce 5 mg/kg co 8 – 12

godz

Ibuprofen
Diklofenak
Metamizol (pyralgina)

Leki nieopioidowe stosowane w
leczeniu bólu



Tramadol – dawka dobowa doustnie 1-2
mg/kg (dzieci > 1 roku życia)



Kodeina – dawka dobowa 1 – 3 mg/kg
podzielona co 4 – 6 godz (dzieci > 1 roku
życia)



Dihydrokodeina

Słabe opioidy



Morfina – lek z wyboru do leczenia bólu silnego u
większości dzieci. Zalecana dawka początkowa – 0,15 –
0,3mg/kg doustnie co 4 godz. (miareczkowana
indywidualnie do uśmierzenia bólu); 0,1 – 0,2
mg/kg/dawkę podskórnie, domięśniowo lub dożylnie co
4 – 6 godz.



Metadon – syntetyczny, długo działający analgetyk
zalecany u dzieci nie tolerujących morfiny. Zalecana
początkowa dawka doustna 0,2 mg/kg co 4 – 12 godz.



Fentanyl – syntetyczny opioid, krótszy niż morfina czas
działania. Infuzja dożylna: 1 – 2 ug/kg/godz. Plastry
zapewniają przezskórną absorpcję leku.



Inne: Buprenorfina, Oksykodon.

Silne opioidy



Zaparcia



Nudności i wymioty



Świąd



Depresja oddechowa



Splątanie i halucynacje



Mioklonie (nagłe, mimowolne skurcze
mięśni kończyn, głowy lub tułowia)



Senność

Działania niepożądane opioidów



Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (Amitryptylina)



Leki przeciwdepresyjne o innej budowie niż
trójpierścieniowa



Leki przeciwdrgawkowe (Karbamazepina,
Gabapentyna)



Baclofen



Glikokortykosterydy



Leki uspokajające (Hydroksyzyna, Diazepam,
Klonazepam)



Biofosfoniany



Klonidyna



Leki znieczulające miejscowo

Leki wspomagające



Metody wspomagające – działania wspierające
chorego i jego rodzinę, dokładna informacja.



Metody poznawcze – oddziaływanie na
myślenie i wyobraźnię dziecka, odwracanie
uwagi (zabawki, muzyka, opowiadanie,
rozmowa),Hipnoza.



Metody behawioralne – głębokie oddychanie,
relaksacja.



Metody fizykalne _ dotyk, ciepłe i zimne
kompresy, przezskórna elektryczna stymulacja
nerwów obwodowych (TENS)

Niefarmakologiczne leczenie
bólu



Blokady – czasowe (od kilku do kilkunastu godzin)
przerwanie przewodnictwa.



Neurostymulacja – hamowanie negatywnych
pobudzeń, uwolnienie endogennych
neuromodulatorów i substancji przeciwbólowych
na skutek działania czynnika zewnętrznego (pole
elektromagnetyczne, czynnik mechaniczny –
akupunktura).



Zabiegi neurodestrukcyjne – przecięcie,
zniszczenie zwojów, splotów, włókien nerwowych
(działanie chirurgiczne, farmakologiczne,
temperatura).

Inwazyjne metody leczenia bólu



Ocena bólu i czynników modelujących



Karta obserwacji bólu



Podawanie leków ( IKZ)



Ocena efektów leczenia ( objawy niepożądane)



Ograniczenie aktywności fizycznej



Zapewnienie warunków snu i odpoczynku



Komasacja zabiegów pielęgnacyjnych



Ocena stanu psychicznego



Techniki relaksacyjne



Zespół terapeutyczny

Postępowanie
pielęgniarskie



Respektowane i przestrzegane przez wszystkich
pracowników służby zdrowia w każdym miejscu i
na każdym etapie procesu leczenia.



Dotyczą dziecka i opiekunów- rodziców.



Uregulowania prawne : Konstytucja RP,
Konwencja o Prawach Dziecka, Ustawa o ZOZ,
Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu
społecznym , Ustawa o zawodzie lekarza i inne.

Prawa dziecka z chorobą
nowotworową

,,Lekarz ma obowiązek udzielić pacjentowi i lub jego
ustawowemu przedstawicielowi przystępnej
informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznania,
proponowanych oraz możliwych metodach
diagnostycznych, leczniczych, dających się
przewidzieć następstwach(...).’’

Art.31

Prawa dziecka z chorobą
nowotworową

,,

Pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, udziela

informacji w zakresie i formie potrzebnej do
prawidłowego procesu diagnostycznego lub
terapeutycznego i wysłuchanie jego zdania (…)”

Art.31

Prawa dziecka z chorobą
nowotworową

,,Jeżeli pacjent ukończył 16 lat , wymagana jest jego
pisemna zgoda.”

Art.33

,,Lekarz podczas udzielania świadczeń zdrowotnych
ma obowiązek poszanowania intymności i godności
osobistej pacjenta.”

Art.36

Prawa dziecka z chorobą
nowotworową



Dzieci powinny być przyjmowane do szpitala tylko wtedy, kiedy leczenie
nie może być prowadzone w domu, pod opieką Poradni lub na oddziale
dziennym.



Powinny mieć prawo do tego, aby cały czas przebywali razem z nimi w
szpitalu Rodzice lub Opiekunowie. Nie powinno być żadnych ograniczeń
dla osób odwiedzających - bez względu na wiek Dziecka.



Rodzicom należy stwarzać warunki pobytu w szpitalu razem z Dzieckiem,
należy ich zachęcać i pomagać im w pozostawaniu przy Dziecku. Pobyt
Rodziców nie powinien narażać ich na dodatkowe koszty lub utratę
zarobków. Aby mogli oni uczestniczyć w opiece nad Dzieckiem, powinni
być na bieżąco informowani o sposobie postępowania i zachęcani do
aktywnej współpracy.



Dzieci i Rodzice powinni mieć prawo do uzyskiwania informacji, a w
przypadku Dzieci, w sposób odpowiedni do ich wieku i możliwości
pojmowania. Należy starać się o łagodzenie i unikanie zbędnych stresów
fizycznych i emocjonalnych u Dziecka w związku z jego pobytem w
szpitalu.

Europejska Karta Dziecka w
Szpitalu.



Dzieci i ich Rodzice mają prawo współuczestniczyć we wszystkich
decyzjach dotyczących leczenia. Każde Dziecko powinno być
chronione przed zbędnymi zabiegami diagnostycznymi i leczniczymi.



Dzieci powinny przebywać razem z innymi Dziećmi w podobnym
wieku. Nie należy umieszczać Dzieci razem z dorosłymi.



Dzieci powinny mieć możliwość zabawy, odpoczynku i nauki
odpowiedniej do ich wieku i samopoczucia. Ich otoczenie powinno być
tak zaprojektowane, urządzone i wyposażone, aby zaspokajało
dziecięce potrzeby.



Przygotowanie i umiejętności personelu muszą zapewniać
zaspokajanie potrzeb fizycznych i psychicznych Dzieci.



Zespół opiekujący się Dzieckiem w szpitalu powinien zapewnić mu
ciągłość leczenia.



Dzieci powinny być traktowane z taktem i wyrozumiałością. Ich prawo
do intymności powinno być zawsze szanowane.



Źródło: Ministerstwo Zdrowia.

Europejska Karta Dziecka w
Szpitalu.



1



Każde dziecko będzie traktowane z godnością,
szacunkiem i zapewnieniem prywatności bez względu na
jego możliwości psychofizyczne.



2



Rodzice będą uznawani za głównych opiekunów i
traktowani jako partnerzy podczas całej opieki oraz w
podejmowaniu wszelkich decyzji dotyczących ich dziecka.



3



Każde dziecko otrzyma możliwość udziału w
podejmowaniu decyzji dotyczących sprawowanej nad nim
opieki, zgodnie ze swoim wiekiem i pojmowaniem.

Karta ACT dla dzieci ze schorzeniami zagrażającymi życiu i ich rodzin



4



Każda rodzina otrzyma możliwość uzyskania konsultacji z
pediatrą będącym specjalistą w zakresie schorzenia
dotyczącego jej dziecka.



5



Informacja będzie dostępna dla rodziców, a także dla
dziecka i rodzeństwa, zgodnie z ich wiekiem i
pojmowaniem. Zainteresowanie innych krewnych w tym
zakresie zostanie również zaspokojone.



6



Uczciwość i szczerość będą podstawowymi zasadami
udzielania informacji, które będą przekazywane
delikatnie i odpowiednio do wieku i pojmowania.

Karta ACT dla dzieci ze schorzeniami
zagrażającymi życiu i ich rodzin c.d.



7



Dom rodzinny pozostanie głównym miejscem opieki, zawsze gdy tylko będzie to
możliwe. Każdy inny rodzaj opieki będzie sprawowany przez wykwalifikowany
personel pediatryczny w środowisku dostosowanym do potrzeb dziecka.



8



Każde dziecko będzie miało zapewniony dostęp do nauki. Dołoży się starań by
zachęcić dziecko do udziału w innych zajęciach.



9



Każda rodzina będzie przypisana do konkretnego opiekuna, który umożliwi jej
stworzenie odpowiedniego systemu wsparcia.



10



Każda rodzina uzyska dostęp do elastycznej i fachowej pomocy umożliwiającej
okresowe wytchnienie w codziennych obowiązkach wobec chorego dziecka,
zarówno we własnym domu jak i w warunkach "domu poza domem" (tzn. w
specjalnym domu dającym możliwość wytchnienia od codziennych obowiązków,
gdzie rodzina może okresowo zamieszkać z dzieckiem lub pozostawić je pod
fachową opieką;

Karta ACT dla dzieci ze schorzeniami zagrażającymi życiu
i ich rodzin c.d.



11



Każda rodzina uzyska dostęp do opieki domowej
sprawowanej przez pielęgniarkę wykwalifikowaną w pediatrii.



12



Każda rodzina będzie mogła korzystać z kompetentnych i
delikatnych porad, praktycznej pomocy oraz wsparcia
finansowego.



13



Każda rodzina będzie mogła korzystać z pomocy domowej w
okresach szczególnie trudnej sytuacji w domu.



14



Wsparcie w okresie żałoby będzie dostępne dla całej rodziny
tak długo jak okaże się to potrzebne.

Karta ACT dla dzieci ze schorzeniami
zagrażającymi życiu i ich rodzin c.d.

1.Stadium szoku psychicznego –
trwa ok. 2‑7 dni. Rodzice i/lub starsze
dziecko nie chcą przyjąć do wiadomości zaistniałego faktu.
Zaprzeczenie i wyparcie ma znaczenie obronne,
gdyż człowiek nie dopuszczając w pełni
do świadomości zagrożenia, zmniejsza napięcie emocjonalne.

2. Stadium wyczekiwania wyleczenia –
choroba postrzegana jest jako przeszkoda
w realizacji zamierzonych celów dziecka lub jego rodziców. W tym
stadium rodzice i dziecko mają nadzieję na wyleczenie, ale nie
dostrzegają
jednak swojej roli w pokonywaniu trudności i przywracania zdrowia.
Jest to bierne „oczekiwanie na cud” z jednoczesnym stawianiem bardzo
wysokich wymagań wobec personelu.

Pięć etapów (stadiów) reakcji na chorobę wg
N.K. Cohna:

3.Stadium opłakiwania straty –
rodzice małych dzieci cierpią nad startą zdrowego dziecka,
nie mogą pogodzić się z faktem , że jeszcze nie tak
dawno ich dziecko było zdrowe, a teraz jest ciężko chore.
W przypadku starszych dzieci do żalu rodziców dołącza się
żal, rozpacz dzieci – gdyż z dnia na dzień zmieniło się
diametralnie ich życie.

4. Stadium zachowania obronnego-
może mieć dwie formy:
a) Zachowania neurotyczne – występuje wtedy, gdy rodzice
i dziecko nie dostrzegają, że choroba powoduje pewne
ograniczenia. Nie stosują się do zaleceń i zasad leczenia.

Pięć etapów (stadiów) reakcji na chorobę wg
N.K. Cohna: c.d.

b)Zachowania zdrowe – to zachowanie nastawione na
pozytywne działanie.
Rodzice wraz z dzieckiem zaczynają walczyć z chorobą.
Następuje konstruktywna adaptacja do zaistniałej sytuacji i
współpraca z zespołem terapeutycznym w pokonywaniu
trudności choroby

5. Stadium końcowego przystosowania – na tym
etapie choroba nie stanowi jedynej i najważniejszej cechy,
ale jest jedną z wielu, z którą trzeba żyć , niezbędny do
pełnej remisji choroby okres.

Pięć etapów (stadiów) reakcji na chorobę wg
N.K. Cohna: c.d.



Wiek i poziom rozwoju bio-psycho-społecznego dziecka



Odporność psychiczna na trudne sytuacje, wrażliwość
układu nerwowego



Okres pobytu w szpitalu



Wcześniejsze doświadczenia związane z hospitalizacją



Warunki pobytu w szpitalu



Stosunek personelu do pacjenta i rodziny



Kontakty dziecka z rodziną i rówieśnikami



Sposób przygotowania dziecka do hospitalizacji



Metody wychowawcze w rodzinie



Rodzaj choroby (nowotworowa) i stosowane leczenie



Postawy rodziców wobec dziecka i jego choroby

Czynniki determinujące reakcje dziecka na
hospitalizację



Utratę łaknienia



Zaburzenia snu, bezsenność, koszmary senne



Bóle brzucha, głowy



Trudności wychowawcze



Trudności w skupieniu uwagi i zapamiętywaniu



Chwiejność emocjonalną



Reakcje motoryczne tj. dzieci „kulą się w sobie”,
przykucają w kącie łóżeczka,



chcą być niewidoczne, chowają się pod kołdrę

Przewlekły lęk powoduje u dziecka:



regres w ogólnym rozwoju (ssanie palca,
moczenie),



zaburzenia snu, lęki nocne,



niechęć do zabawy,



agresywne zachowania



niechęć do bliskich



trwały uraz szkodliwy dla dalszego rozwoju

Choroba poszpitalna



Ponad 200 różnych jednostek chorobowych



Diagnostyka, leczenie



Zaspokojenie potrzeb fizycznych,
psychicznych , emocjonalnych
specyficznych dla wieku rozwojowego

Problemy pielęgnacyjne dzieci z chorobą
nowotworową



Przygotowanie dziecka do pobytu w szpitalu



Świadome włączenie dziecka i rodziców do aktywnego
udziału w procesie diagnostyki , leczenia, pielęgnowania



Aspekty pozamedyczne : organizacja wolnego czasu ,
zabawa , terapia zajęciowa, wolontariat



Umiejętne przygotowanie rodziców do odwiedzin i
sprawowania opieki w warunkach szpitalnych i w domu
pomiędzy kolejnymi cyklami leczenia



Metoda opieki gwarantująca ciągłość i jakość opieki



Standardy algorytmy postępowania wdrożone na
oddziałach onkologii dziecięcej, uwzględniające potrzeby
dzieci i rodziców, warunki i możliwości szpitala



Kontynuacja obowiązku szkolnego w warunkach szpitalnych

Problemy pielęgnacyjne dzieci z chorobą
nowotworową

Dziecko w swoim spostrzeganiu rzeczywistości

i odczuwaniu potrzeb różni się bardzo od

ludzi dorosłych.



z natury jest bardziej optymistyczne, bardziej naturalnie

przyjmuje wszystko co je spotyka i łatwiej przystosowuje

się do różnych ograniczeń,



w myśleniu małego dziecka ogromną rolę odgrywa

wyobraźnia, którą często trudno mu ograniczyć do świata

realnego,



jest mocno osadzone w teraźniejszości, przeszłość go nie
interesuje, a przyszłości nie rozumie do końca.



Potrzeby małego dziecka sprowadzają się
głównie do tego: by nie bolało, żeby był ktoś
bliski, kto zapewni poczucie bezpieczeństwa i
żeby mogło się bawić. Jest to bardzo ważne w
planowaniu opieki np. organizowanie zabaw,
realizacja marzeń dziecięcych – urządzanie
gwiazdki w ciągu lata. W rozmowie należy
pamiętać o konkretnym myśleniu dziecka i jego
łatwości przerzucania uwagi z tematu na temat

Starsze dzieci cechuje:



rozbudowanie potrzeby kontaktu z rówieśnikami,



potrzeba ruchu,



„ciekawość” poznania świata, (wycieczki, Internet),



Więcej rozumieją niż chcą mówić, nie chcą smucić
rodziców



stawianie poważnych pytań na temat zdrowia i śmierci
(obowiązuje nas uczciwość i konkretne poważne
udzielenie odpowiedzi)



Obawa przed oddaleniem od rówieśników, domu
rodzinnego, strach przed opuszczeniem



Potrzeby tzw. młodzieży wynikają z ich okresu
rozwojowego. Mają bardzo rozbudowaną potrzebę
akceptacji swojego wyglądu zewnętrznego i fizycznej
sprawności (zaznaczenie własnej samodzielności).
Osoby te źle znoszą nadopiekuńczość i wszelkiego
typu zakazy. Pielęgniarka musi respektować
szczególne życzenia i decyzje młodego człowieka.
Potrzeba przyjaźni i miłości. Pomoc „chłopaka”,
„dziewczyny” chorego jest bardzo ważna. Pielęgniarka
staje się powierniczką obu stron zachęca do
podtrzymania znajomości lub inicjuje przerwane
kontakty, które dla pacjenta mogą znaczyć bardzo
wiele.



Ból



Chemioterapia, radioterapia



Diagnostyka i leczenie



Bolesność, stan zapalny j. ustnej



Nudości i wymioty



Zaparcia



Biegunka



Wypadanie włosów



Brak łaknienia,



Obniżona odporność



Nieprawidłowe zachowania dziecka



Wynaczynienie cytostatyku

Problemy pielęgnacyjne dzieci z chorobą
nowotworową



Gorączka



Krwawienia



Zaburzenia neurologiczne



Duszność



Odczyny po radioterapii



Opieka przed i po operacyjna



Pielęgnacja wkłuć centralnych, portów naczyniowych



Opieka po przeszczepach



Postawy rodziców



Pediatryczna opieka paliatywna



inne

Problemy pielęgnacyjne dzieci z chorobą
nowotworową c.d.



Zadania diagnostyczne



Zadania lecznicze



Zadania opiekuńcze



Zadania edukacyjne

Postępowanie
pielęgniarskie