Wykład z dnia 4.10.2008r.
Czas trwania pojedynczego zabiegu elektrostymulacji mięśni nie powinien przekraczać 10
minut i powinien być weryfikowany w trakcie zabiegu na podstawie oceny jakości skurczu.
Skurcz powinien być dostatecznie silny i dotyczyć tylko tych mięśni, które są objęte
zabiegiem.
O doborze metody elektrostymulacji i doborze prawidłowych parametrów zabiegowych
decyduje ocena elektrodiagnostyczna stanu czynnościowego układu nerwowo-mięśniowego i
r-cji mięśni na impulsy prądu.
Kiedy wystąpi wyraz
ne osłabienie wywołanych odruchów lub, kiedy wystąpi zjawisko
kurczenia się mięśni działających antagonistycznie w stosunku do pobudzanych, świadczy to
o nieprawidłowym doborze parametrów i techniki wykonywania zabiegu. Nale\
y dbać o
właściwe uło\
enie leczonej części ciała ze względu na uzyskanie rozluz
nienia eliminującego
opór dla pracy mięśnia.
& (Berez uciął zdjęcie) zastosowanie znajdują impulsowe prądy małej częstotliwości
w elektrostymulacji pora\
eń spastycznych mięsni w oparciu o metodę HUFSCHMIDTA,
czyli tak zwanego podwójnego impulsu lub jej modyfikację tzw. Tonolizę.
Metoda ta polega na dwukanałowej stymulacji mięsni pora\
onych kurczowo i ich
antagonistów w celu normalizacji ich napięcia.
Obie grupy mięśniowe są pobudzane impulsami prądu z dwóch osobnych obwodów z
odpowiednimi opóz
nieniami wystąpienia jednego bodz
ca w stosunku do drugiego. Pobudzone
mięśnie pora\
one spastycznie uzyskują krótkotrwałe rozluz
nienie, a w tym czasie impulsy w
drugim obwodzie pobudzają antagonistyczne mięśnie osłabione i rozciągnięte.
Parametry prądów impulsowych stosowanych w metodzie HUFSCHMIDTA to:
" Impuls o przebiegu prostokątnym
" Czas trwania waha się w zakresie 0.2-0.5 ms
" Czas trwania opóz
nia się w drugim obwodzie w stosunku do obwodu pierwszego
wynosi 100-300ms
" Przerwa pomiędzy pobudzeniami w granicach 1-1.5 s
" Natę\
enie o wartości wywołującej intensywny skurcz mięśni.
Zabiegi wykonuje się zwykle, co 2 dzień a czas ka\
dego z nich nie powinien
przekraczać 20min. Do stymulacji u\
ywa się małych, płaskich elektrod, które umieszcza się w
bezpośrednich punktach ruchowych stymulowanych mięśni.
Modyfikacja metody HUFSCHMIDTA określana jako TONOLIZA polega na;
" Stymulowaniu mięśnia pora\
onego spastycznie krótkim impulsem prostokątnym lub
trójkątnym.
" Pobudzaniu antagonistów serią impulsów o obwiedni trapezoidalnej, trójkątnej lub
sinusoidalnej w trakcie rozluz
nienia mięśni pora\
onych kurczowo.
Metoda polegająca na stymulacji mięśni, które wykazują upośledzenie lub brak
ośrodkowej kontroli czynności napięcia w przypadku uszkodzenia górnego neuronu
ruchowego nosi nazwę, elektrostymulacji czynnościowej FES/ od angielskiego skrótu
funcional electrical stimulation/.
Wyró\
nia się:
" Stymulacje czynnościowa odśrodkowa w celu bezpośredniej kontroli skurczu
mięśni pora\
onych i ruchu wywołanego skurczu.
" Stymulację czynnościowa dośrodkową w celu pośredniego wpływu na stan
czynnościowy jednostek motorycznych lub mięsni/torowanie lub hamowanie/.
Created by M. Góra & M. Wielis 1
Stosowanie metod elektrostymulacji czynnościowej opiera się na zachowanej zdolności do
skurczu mięsni szkieletowych oraz zachowanej pobudliwości nerwów ruchowych w
wyniku pobudzania prądem impulsowym w przypadkach uszkodzenia górnego neuronu
ruchowego.
Przestrzeganie wymienionych zasad i metod jest niezbędne do wykonywania
prawidłowych zabiegów w zakresie elektrostymulacji mięsni i nerwów.
Istnieje kilka odmian elektrostymulacji czynnościowej, w której wyró\
niamy:
" Jednokanałowa stymulację kontralaterną, w której impulsy elektryczne
pobudzające czynność pora\
onej kończyny wyzwala kończyna zdrowa w
odpowiedniej fazie chodu.
" Stymulację dwukanałową, dzięki której mo\
liwe jest stymulowanie 2 nerwów
unerwiających mięsnie antagonistyczne lub synergiczne
" Stymulację wielokanałowa, polegającą na odpowiednio zsynchronizowanym
czasie, sekwencyjnym stymulowaniu nerwów, mięsni lub grup mięśniowych w
celu odtworzenia...
Przeciwwskazania do stosowania elektrostymulacji czynnościowej (FES):
" Zmiany w kościach i stawach
" Przykurcze
" Zniekształcenia
" Stopa płaskokoślawa
" Znaczna niewydolność stawu biodrowego, kolanowego i skokowego
" Zmiany w mięśniach ograniczające ich zdolność do skurczu
" Zmiany w nerwie strzałkowym zmniejszające jego pobudliwość na prąd
elektryczny
" Konieczność u\
ycia bardzo mocnych impulsów np. u osób otyłych
" Zaawansowane zmiany psychiczne
W zakresie prądów impulsowych małej częstotliwości stosowanych w terapii TENS
zalicza się:
1. Impulsowe prądy prostokątne:
" TENS symetryczny, konwencjonalny ł
100Hz
" TENS asymetryczny, BURST ł
10-20Hz
" TENS wg Melzacka ł
=10-100Hz
" Prąd Tr�berta ł
=142Hz
2. Impulsowe prądy trójkątne:
" Prąd impulsowy pikokształtny o ł
=0,8-8Hz grupowany w salwy ł
=80Hz
" HV paczka zło\
ona z dwóch impulsów prądu o kształcie trójkąta równoramiennego
ł
=80-100Hz
3. Impulsowe prądy sinusoidalne małej częstotliwości wg Bernarda z modyfikacja
izodynami ł
=50Hz, 100Hz
W terapii TENS prąd prostokątny uznany jest za super bodz
cowy, bo zgodnie z prawem
Du Bois Reymonda właśnie szybkość narastania amplitudy impulsów wpływa na poziom
pobudzania tkanki nerwowej i mięśniowej. Proponowane są następujące sposoby i
techniki wykonywania zabiegów TENS w oparciu o umiejscowienie elektrod:
" W miejscach wywołujących ból (trigger points)
" Wzdłu\
przebiegu nerwu czuciowego zaopatrującego bolesna okolicę
" W punkcie akupuntkurowym
" Przykręgosłupowo- w odpowiednich segmentach rogów tylnich i gałązek
nerwowych
Created by M. Góra & M. Wielis 2
" W miejscach heterotropowych (poza obszarem bólu)
Preferowane częstotliwości stosowane w terapii TENS zawierają się w paśmie 10-150 Hz,
czasu trwania impulsów 20-100ms (impulsy o czasie trwania 200ms ju\
wywołują skurcze
mięsni i zwiększają przykre odczucia określane przez pacjentów jako pieczenie lub palenie).
Prądy impulsowe mogą być aplikowane dwukanałowo, czas zabiegu mo\
e wynosić 20minut.
Wskazania do zabiegów TENS:
" Nerwobóle (np. po przebytym półpaścu, po przebytych uszkodzeniach nerwów
obwodowych).
" Bole fantomowe, bóle kikutów
" Zespoły bólowe w przebiegu dyskopatii
Przeciwwskazania do elektroterapii przeciwbólowej:
" Choroby skóry
" Przerwanie ciągłości skóry
" Obecność ciał obcych w tkankach
" Zaburzenia czucia powierzchownego
" Stany gorączkowe
" Zaburzenia mikrokrązenia
Liczba zabiegów przypadających na jedną serię zwykle wynosi 6-10, wykonywanych
codziennie lub, co drugi dzień. W razie braku zadowalających wyników leczenia albo w celu
utrwalenia uzyskanej poprawy wykonuje się po 5-10 dniowej przerwie następną serię
zabiegów. Pełny cykl leczenia sprowadza się zwykle do 2 lub 3 serii zabiegów.
Dotychczasowe obserwacje kliniczne wskazują na du\
ą skuteczność przez skórnej stymulacji
przeciwbólowej. Rozszerzenie zakresu stosowania TENS wymaga dalszych badan
klinicznych.
RYSUNKI
Prądy diadynamiczne to dwa rytmiczne prądy impulsowe pierwotnie generowane z
sinusoidalnego prądu sieciowego o częstości 50 Hz oraz kilka ich kombinacji. Działanie
lecznicze i zastosowanie tych napięć opisał P.D. Bernard.
Dwa podstawowe rytmy to MF i DF. Obydwa operują impulsami o temp=10ms. W
pierwszym częstość impulsów wynosi 50Hz. Impulsy SA przedzielane przerwami trwającymi
równie\
10ms. W rytmie DF częstość wynosi 100Hz, a więc nie ma miejsca na przerwy.
Impulsy budowane z prądu sinusoidalnego mają na wykresie kształt zaokrąglony, a zatem
narastanie napięcia jest opóz
niane. Aby wywołać nimi skurcze mm. Zdrowych, nale\
y
zastosować dość du\
e napięcia, często większe ni\
próg bólu.
Prąd DF (diphase fixe). Prąd ten powstaje w wyniku nało\
enia na jednopołówkowo
wyprostowany prąd sinusoidalnie zmienny o częstotliwości 50Hz drugiego takiego samego
prądu przesuniętego w fazie o 180�. W rezultacie tego uzyskuje się prąd impulsowy o
częstotliwości 100 Hz, w którym czas trwania impulsu wynosi ok. 10ms.
Prąd MF (monophase fixe). Jest to jednopołówkowo wyprostowany prąd sinusoidalnie
zmienny o częstotliwości 50Hz oraz czasie trwania impulsów i przerw między impulsami
ok.10ms.
Prąd CP (courant module en courtes periodcs). Prąd ten powstaje w wyniku okresowej
zmiany prądów DF I MF, które płyną na przemian w czasie 1s.
Prąd LP (courant module en longues periodes). Prąd ten uzyskuje się przez nało\
enie
na prąd MF analogicznego prądu ondulowanego w amplitudzie I przesuniętego w fazie o
180�. Czas trwania całego okresy modulacji wraz z przerwą wynosi ok. 10s, a czas przerwy
6s.
Created by M. Góra & M. Wielis 3
 Prąd RS (rhythme syncope). Jest to przerywany prąd MF. Czasy przepływu prądu i
przerwy są sobie równe i ka\
dy z nich trwa 1s.
Prąd MM (monophase module). Jest to prąd MF modulowany w amplitudzie.
Obwiednia modulacji odpowiada połówce sinusoidy, czas modulacji oraz czas trwania
przerwy między modulacjami wynosi ok.1s.
RYSUNKI
Według Bernarda wszystkim przebiegom impulsowym powinien towarzyszyć prąd
stały o natę\
eniu od 1 do 3 mA. Wielkość natę\
enia impulsowego autor nazywał dawką
(dosis), a wielkość natę\
enia prądu stałego podstawą (basis). Tak, więc natę\
enie mo\
na
zmieniać albo przez regulację podstawy albo dawki. Bernard nazwał strefę pomiędzy progiem
pobudliwości a progiem bólu  zakresem czynnościowym , w którym powinny odbywać się
zabiegi.
Zakres czynnościowy w trakcie zabiegów mo\
e się rozszerzać przez podwy\
szanie
progu bólu. Podwy\
szanie progu bólu w czasie zabiegu (często ju\
po 30s, trwające od
kilkunastu minut do kilku godzin) bernard nazwał inhibicją pierwotną. Traktujemy ją dzisiaj
jako najwa\
niejszy skutek przeciwbólowy. Ponadto zaobserwował podwy\
szenie progu bólu
trwające czasem klika lub kilkanaście dni, występujące po kilku zabiegach, i nazwał je
inhibicją wtórną. Sądził, \
e czasem mo\
e ona być szkodliwa. Obecnie uwa\
a się ją za równie
wa\
ną jak inhibicja pierwotna. Bernard zauwa\
ył, \
e zmiany rytmu impulsów w czasie
zabiegu bardziej podwy\
szają próg bólu ni\
utrzymywanie jednakowego rytmu.
Doświadczenia nad przyzwyczajaniem się do bodz
ców, czyli nad habituacja, potwierdzają to
spostrze\
enie.
Ponadto Bernard wprowadził pojęcie, dynamogenii, które miało oznaczać pobudzenie
tkanek i przywracanie im fizjologicznej sprawności. Oparł się na obserwacji pobudzania
mięśni do skurczu. W odniesieniu do mięśni miał rację. Nie dotyczy to jednak w równie
jednoznaczny sposób innych tkanek. Bernard rozró\
niał zabiegi lokalne na miejsce
patologicznie zmienione oraz działanie poprzez układ nerwowy na: punkty spustowe
(bólowe), okolice przykręgosłupowe (działanie segmentarne), zwoje wegetatywne, wzdłu\

pni nerwowych, wzdłu\
przebiegu du\
ych naczyń.
Technika zabiegów diadynamicznych
Prądu diadynamiczne SA zmienne, lecz jednokierunkowe, tzn., \
e na elektrodach występują
bieguny dodatni lub ujemny. Ma to tę zaletę, \
e wraz z prądem diadynamicznym mo\
na
podawać jonoforezę, wzbogacając zabieg. Jednak na skórze pod elektrodami występują
podra\
nienia elektrolityczne. Mo\
na je zmniejszyć, zamieniając bieguny w połowie zabiegu.
Stosuje się następujące zalecenia Bernarda:
Nale\
y zmieniać rytmy MF i DF, układając je w sekwencje, w tym stosować gotowe
sekwencje LP i CP.
Jedna sekwencja powinna trwać od 0.5 do 3min, cały zabieg od 2 do 10min.
Jako pierwszy nale\
y u\
yć w sekwencji rytm DF, poniewa\
jest odczuwany najłagodniej i
daje najsilniejsza inhibicję.
Nale\
y zmieniać polaryzację w połowie zabiegu, oprócz zabiegów na pnie nerwowe, w
których katodę umieszcza się obwodowo.
Po 3 lub 4 zabiegach powinien występować pozytywny skutek, który jest wskazaniem do
ich kontynuacji (do 8 lub 10). W przypadku braku efektu nale\
y przerwać zabiegi na kilka
dni i ponowić je w zmienionym układzie a\
do uzyskania oczekiwanych rezultatów.
Dobór odpowiednich rodzajów prądów diadynamicznych oraz kolejność ich
stosowania są uwarunkowane rodzajem schorzenia. Istnieją ogólne zasady, zgodnie, z którymi
dobiera się właściwy rodzaj prądu diadynamicznego są one następujące:
Created by M. Góra & M. Wielis 4
 W celu uzyskania działania przeciwbólowego wykorzystuje się prądy DF, CP, LP
W celu wzmo\
enia aktywności naczynioruchowej stosuje się prądy MF i CP,
pamiętając jednak, \
e w zaburzeniach ukrwienia obwodowego, przebiegających ze
stanem skurczowym naczyń stosuje się prąd DF,
Zmniejszenie napięcia mięśniowego uzyskuje się dzięki stosowaniu prądów CP i
LP.
Rytmów RS i MM u\
ywa się do elektrostymulacji mięśni w zanikach prostych.
Do elektrostymulacji mięśni pozostających w stanie zaniku z niedoczynności, np. po
długotrwałym opatrunku unieruchamiającym, najbardziej odpowiednie SA prądy zło\
one
z serii impulsów, a mianowicie RS i MM;
W niektórych przypadkach, głównie w leczeniu zespołów bólowych, stosuje się kolejno
prąd DF w czasie 2 min, następnie MF w czasie 30s do 1min i wreszcie CP lub LP przez
pozostały czas zabiegu.
WSKAZANIA:
Wszystkie zespoły bólowe w przebiegu choroby zwyrodnieniowo-wytwórczej stawów
kręgosłupa.
Zespoły bólowe w przebiegu konfliktu dyskowo-korzeniowego.
Zespoły bólowe związane z zapaleniami okołostawowymi.
Świe\
e urazy- wszystkie ostre stany
Stany pourazowe-wylew
Nerwobóle (postrzałowe)
PR
DY IZO-DD:
Poszczególne postacie prądów IZO-DD nie ró\
nią się od prądów DD. Ró\
nica polega na
zmianie amplitudy MF i DF w czasie przepływu prądów CP i LP, które mo\
na stosować w 3
zakresach czynnościowych:
MF > DF stosuje się w działaniu przeciwbólowym, a tak\
e w stanach pourazowych z
obrzękiem.
MF = DF wpływają na podwy\
szenie progu czucia. Są stosowane w leczeniu ró\
nego
rodzaju zespołów bólowych, nerwobóli, przewlekłych stanach zapalnych i
zwyrodnieniach stawów.
MF < DF stosujemy do leczenia stanów chorobowych przebiegających ze zwiększonym
napięciem mm gładkich a tak\
e ma działanie przeciwbólowe.
TECHNIKA UKA
ADANIA ELEKTROD.
Stosujemy 2 obwody. Uło\
enie elektrod jest krzy\
owe.
Czasy nie uległy zmianie. Efekt ten uzyskuje się dzięki płynnej regulacji amplitudy prądu
DF w granicach 0-30%. Umo\
liwia to w zale\
ności od potrzeb wzmagać działanie prądu
MF lub DF.
ZESTAWY TERAPEUTYCZNE PR
DÓW DD I IZO-DD:
Urazy ze zwiotczeniem, rozerwaniem torebki stawowej lub więzadeł, nawykowe
zwichnięcia stawów:
o DF-2min, w celu pokonania oporu skóry i zapoczątkowanie efektu
przeciwbólowego.
o CP-3min, ma działanie przekrwienie
o LP-3min, działanie przeciwbólowe, gimnastyka tkanek.
o MF-3min, działa obkurczając zwiększa napięcie.
Created by M. Góra & M. Wielis 5
o Zestaw przeciwbólowy stosowane przy nerwobólach i bólach wszelkiego
rodzaju:
o Przeciwbólowo: DF-2min, CP-3min, LP-3min
o Odle\
yny: DF-2min, CP-10min
o Stosujemy 2 metody: pośrednią i bezpośrednią. W metodzie bezpośredniej
podkład jałowy kładziemy na odle\
ynę na to podkład jałowy pod elektrodę
podłączoną do minusa. Elektroda bierna dla zamknięcia obwodu. W metodzie
pośredniej uło\
enie elektrod jest krzy\
owe. Natę\
enie niewielkie.
o Stymulacje osłabionych mm z nieczynności, ale z zachowanym
przewodnictwem nerwowym: RS-dla mm silniejszych, MM dla mm bardziej
uszkodzonych. Elektrody układamy na biegunach mm, czyli w miejscu
przejścia ścięgna w mięsień. W okolicy bieguna górnego  + a dolnego  -
o Stymulacja mm: DF-2min, RS-10min, lub DF 2min, MM -10min
o Skręcenia z zerwaniem torebki: DF-2min, CP-3min, LP-3min,MF-3min
o Blizny świe\
e: DF-2min, LP-10min
o Stare blizny: DF-2min, CP-3min, LP-3-5min
IZO-DD:
Przeciwbólowo:DF-2min, CP-3min,LP-3min
MF < DF
Nawykowe zwichnięcia stawów: DF-2min,CP-3min, LP-3min
MF > DF
Zapalenia nerwów rdzeniowych: DF-2min, CP-3min,LP-3min
MF = DF lub MF < DF
świe\
y uraz: DF-2min, CP-3min,LP-3min
MF < DF, jeśli jest obrzęk to po 2,3 zabiegach
MF > DF zwiększenie przekrwienia, dotlenienie.
Stosując prądy DD uzyskujemy działanie:
Przeciwbólowe
Przeciwobrzekowe
Przeciwzapalne
Resorpcyjne
Created by M. Góra & M. Wielis 6