Cholesterol HDL w protekcji śródbłonka naczyniowego

Sekcja: Postepy w medycynie

Data publikacji: 2005-01-12
Dziedzina: Kardiologia

Cholesterol związany z lipoproteinami dużej gęstości (HDL) skutecznie chroni przed miażdżycą i innymi schorzeniami naczyń krwionośnych. Profity wynikające z podnoszenia stężenia tej frakcji przewyższają korzyści kliniczne uzyskiwane przez obniżanie stężenia frakcji cholesterolu LDL.

Wiarygodne dowody kliniczne na protekcyjne działanie cholesterolu HDL w stosunku do śródbłonka naczyniowego uzyskano w obszernych badaniach Framingham i HPS. ?Wykazano, że wysokie stężenie cholesterolu HDL, przekraczające 85 mg/dl, nawet współistniejące z wysokim poziomem cholesterolu LDL, sprawia, że ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego jest niewielkie - stwierdza prof. dr hab. med. Marek Naruszewicz z Regionalnego Centrum Badań nad Miażdżycą Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. - Podwyższenie stężenia HDL o 1 mg/dl związane jest z 2-3 -proc. redukcją ryzyka choroby wieńcowej, a podwyższenie o 6 proc. w stosunku do stężenia wyjściowego daje 21-proc. zmniejszenie śmiertelności. Należy jednak pamiętać, że frakcja HDL może być unieczynniona przez stan zapalny, a wtedy nawet wysokie jej stężenie nie chroni przed zmianami chorobowymi śródbłonka. Dlatego w praktyce klinicznej oznaczanie stężenia HDL powinno być łączone z oznaczeniem poziomu białka CRP".
Rola cholesterolu HDL
Najważniejsze funkcje cholesterolu frakcji HDL to:
o -podnoszenie napięcia i homeostazy naczyń krwionośnych,
o -zwiększanie integralności śródbłonka,
o -zmniejszenie stanu zapalnego poprzez hamowanie ekspresji białka CRP oraz molekuł adhezyjnych, przyciągających komórki stanu zapalnego do śródbłonka (m.in. ekspresji VCAM-1),
o -podtrzymywanie ekspresji tlenku azotu w śródbłonku (ochrona naturalnej nitrogliceryny przed zanikiem),
o -inhibicja apoptozy komórek endotelialnych,
o -działanie antyoksydacyjne w stosunku do frakcji LDL, chroniące przed gromadzeniem się LDL w śródbłonku naczyniowym,
o -wpływ na układ krzepnięcia (na agregację płytek krwi),
o -ochrona przed restenozą naczyniową i uszkodzeniami reperfuzyjnymi.
Dieta śródziemnomorska zwiększa stężenie HDL
Niefarmakologiczne metody podnoszenia stężenia HDL obejmują zaprzestanie palenia papierosów, modyfikacje dietetyczne i rozpoczęcie aktywności fizycznej (wykazano, że 12-tygodniowy, kontrolowany trening podnosi stężenie HDL o 25 proc.).
Najważniejsze zalecenia dietetyczne to ograniczenie spożycia cukrów prostych oraz zwiększenie spożycia tłuszczów omega-3, znajdujących się w rybach morskich. Generalnie, pacjentom z niskim stężeniem HDL zaleca się dietę śródziemnomorską. Korzystnie na poziom cholesterolu HDL wpływają też niewielkie dawki alkoholu, a zatem - zgodnie ze stanowiskiem WHO - nie należy ortodoksyjnie walczyć z umiarkowanym jego spożywaniem. Niedopuszczalne jest jednak zalecanie przez lekarza picia alkoholu z powodów kardiologicznych, jeżeli pacjent wcześniej nie miał takiego zwyczaju.
Wśród substancji farmakologicznych najskuteczniejsze w podnoszeniu stężenia HDL są fibraty i niacyna, jednak ze względu na nieakceptowane przez pacjentów działania niepożądane niacyny, lekami z wyboru pozostają fibraty.
Skuteczność fibratów w terapii niskiego stężenia HDL została potwierdzona w badaniach: VA-HIT i DAIS, a na jesień 2005 r. planowane jest zakończenie badania FIELD z udziałem 10 tys. pacjentów z cukrzycą lub cechami zespołu metabolicznego.
?Bardzo racjonalnym podejściem wydaje się jednoczesne obniżanie stężenia cholesterolu LDL i podnoszenie stężenia cholesterolu HDL - mówi prof. M. Naruszewicz. - Obszernych danych dotyczących skuteczności terapii skojarzonej statynami i fibratami dostarczy badanie ACCORD, które planowo ma się zakończyć dopiero w roku 2010".
Intensywnie poszukuje się nowych metod leczniczych, poprawiających profil lipidowy pacjenta. Wśród najbardziej obiecujących perspektyw terapii niskiego stężenia cholesterolu HDL wymienić należy: rekombinowane białko ApoA-I oraz regulatory aktywności receptora dla cząsteczki HDL. W badaniach klinicznych II fazy jest lek torcetrapid, który podnosi stężenie HDL nawet o 100 proc. poprzez hamowanie aktywności lecytynowo-cholesterolowej transferazy (LCAT).
?Ze względu na niezwykle istotną rolę cholesterolu HDL, jego poziom powinien być monitorowany przez całe życie człowieka, począwszy od okresu dzieciństwa - podsumowuje prof. M. Naruszewicz. - Stężenie HDL można traktować jako wskaźnik przyszłej niewydolności serca, gdyż niski poziom tej frakcji zazwyczaj wiąże się z dysfunkcję rozkurczową i zwiększoną masą lewej komory serca".

Białko ApoA-I może cofnąć zmiany miażdżycowe

Już kilka lat temu naukowcy zainteresowali się populacją jednej z niewielkich włoskich wiosek, ponieważ jej mieszkańcy cechują się niezwykle niską zapadalnością na choroby układu krążenia, pomimo stwierdzanego u nich niskiego stężenia cholesterolu HDL. Okazało się, że są oni nosicielami specyficznego wariantu apolipoproteiny A-I, będącej nośnikiem fosfolipidów i cholesterolu. Wariant ten, nazwany ApoA-I-Milano, charakteryzuje się bardzo szybkim obrotem (turnover) i zbiera cholesterol ze śródbłonka naczyniowego, zanim zdąży on zapoczątkować zmiany miażdżycowe.
Jak wykazują badania, białko ApoA-I-Milano nie tylko chroni przed rozwojem miażdżycy, ale również powoduje regresję już zaistniałych, niekorzystnych zmian w śródbłonku. Jedno z ostatnich doświadczeń polegało na bezpośrednim podawaniu konstruktu rekombinowanego ApoA-I-Milano z fosfolipidami 47 pacjentom z ostrym zespołem wieńcowym. Po 5 tygodniach takiej terapii przeprowadzono ultradźwiękową, wewnątrznaczyniową ocenę stanu śródbłonka i stwierdzono znamienny spadek średniej objętości blaszki miażdżycowej.
Źródło: JAMA 2003, 290: 2292-2300.