Guzy ośrodkowego układu nerwowego

Prof. E. Matyja

1. Neuroepitalialne

• gleju gwiaździstego (astroglej)

• gleju skąpowypustkowego (oligodendroglej)

• gleju wyściółkowego (ependyma)

• splotu naczyniówkowego

• inne

• neuronalne i neuronalno-glejowe

• rejonu szyszynki

• pochodzenia zarodkowego

2. Nerwów czaszkowych i rdzeniowych

3. Opon mózgowo-rdzeniowych

4. Chłoniaki i nowotwory układu krwiotwórczego

5. Nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych

6. Nowotwory okolicy siodła tureckiego

7. Torbiele

8. Nowotwory szerzące się przez ciągłość z otoczenia

9. Nowotwory przerzutowe.

   Stopnie zróżnicowanie wg WHO:

   G1 – niski potencjał proliferacyjny

   G2 – wzrost naciekający

   G3 – cechy histologiczne złośliwości

   G4 – szybka progresja.

Gwiaździak włosowatokomórkowy

• lokalizacja: głównie móżdżek (85%), półkule mózgu, podwzgórze, nerw wzrokowy

• chorują dzieci i młodzież

• G1

• w komórkach występują EGB (eozynofilowe ciała ziarniste) oraz włókna Rosenthala (które obecne są również w glejozie reaktywnej)

• GFAP+

• pylomyxoid astrocytoma – G2; lokalizacja: podwzgórze, skrzyżowanie nerwów wzrokowych.

Żółtakogwiaździak pleomorficzny (PXA)

• G2

• lekooporna padaczka

• torbielowaty guz w półkulach związany ściśle z oponami mózgowymi

• występuje ścienny guzek w obrębie torbieli

• pochodzi z astrogleju podoponowego (dużo włókien retikulinowych)

• w komórkach zmiany ksantomatyczne (Oil Red, GFAP)

• Opisany przez Johna J. Kepesa i wsp. w 1973 jako "ksantomatyczny włókniak opon", traktowany był niegdyś jako nowotwór mezenchymalny (mięsak), ale wprowadzenie immunohistochemii do diagnostyki guzów nowotworowych i wykazanie immunoreaktywności GFAP w komórkach guza w 1979 wskazało na glejowe pochodzenie tego typu guza

• PXA jest rzadkim nowotworem. Stanowi mniej niż 1% nowotworów glejowych u dzieci. Jest nowotworem przede wszystkim wieku dziecięcego, chociaż PXA rozpoznawano u pacjentów w każdym wieku, nawet w 9. dekadzie życia

• PXA objawia się przede wszystkim długotrwałymi, nie poddającymi się leczeniu farmakologicznemu napadami padaczkowymi albo neurologicznymi objawami ogniskowymi Opisywano wznowy i progresję w kierunku gwiaździaka anaplastycznego (III° złośliwości histologicznej wg WHO) oraz glejaka wielopostaciowego (IV°) oraz rozsiew podpajęczynówkowy

• PXA klasycznie lokalizuje się nadnamiotowo i powierzchownie, może naciekać opony miękkie i szerzyć się do przestrzeni podpajęczynówkowej, ale nie nacieka opony twardej. Najczęstsza lokalizacja to płat skroniowy

• W obrazie histologicznym charakterystyczny jest znaczny pleomorfizm komórkowy (który może nawet prowadzić do rozpoznania nowotworuanaplastycznego) i obecność dużych, jasnych komórek piankowatych (ksantomatycznych), a także błon podstawnych dookoła komórek nowotworowych. Typowo nie występują figury mitotyczne, brak też ognisk martwicy

• Trudne diagnostycznie przypadki PXA, w których stwierdza się ogniskową martwicę i figury podziałów mitotycznych (>5/10 pól widzenia pod dużym powiększeniem) określa się jako "żółtakogwiaździak pleomorficzny z cechami anaplazji" (nie: anaplastyczny PXA)

• W badaniu immunohistochemicznym można stwierdzić immunoreaktywność komórek guza wobec GFAP i białka S-100. O ile występuje komponenta zwojowa, komórki te są NFB-ujemne i synaptofizyno-dodatnie

• W tomografii komputerowej PXA ma postać powierzchownie leżącego guza, dobrze odgraniczonego, zajmującego opony miękkie, rzadko naciekającego oponę twardą i kości. W badaniu angiograficznym widać małe unaczynienie guza, jednak efekt wzmocnienia występuje. W MRI T1-zależnym guz jest izodensyjny, w obrazach T2-zależnych lekko hiperdensyjny, w całości ulega wzmocnieniu kontrastowemu

• Istnieją rozbieżne opinie co do strategii leczenia PXA. W większości przypadków możliwa jest totalna lub subtotalna resekcja guza; radioterapia dawką 30-60 Gy znajduje zastosowanie przy niepełnej resekcji. Opisywano leczenie guza chemioterapią przy użyciu nimustyny (ACNU) z dwuletnią katamnezą

• Rokowanie jest dobre. Przeżycie wynosi zazwyczaj 10-20 lat, 5-letnie przeżycie wynosi 81% a 10-letnie 70%. Sugerowano, że PXA u starszych pacjentów ma bardziej złośliwy przebieg i jest obarczony gorszym rokowaniem.

Gwiaździak podwyściółkowy olbrzymiokomórkowy (SEGA)

• G2

• występuje w rodzinnym stwardnieniu guzowatym

• zwapnienia

• W przypadkach współistniejących ze stwardnieniem guzowatym, przyczyną jest mutacja germinalna w genie TSC1 lub TSC2

• SEGA jest rzadkim nowotworem. Częstość guza wśród pacjentów ze stwardnieniem guzowatym szacuje się na 6-7%. Uważane za zmiany prekursorowe dla SEGA guzki podwyściółkowe (subependymal nodules) obserwowano u 88% chorych z TSC

• Początek choroby często jest ostry, z objawami ciasnoty wewnątrzczaszkowej spowodowanej niedrożnością otworów Monro. W badaniach neuroobrazowych stwierdza się obecność guza o charakterystycznej lokalizacji, często z nawapnieniami. Guz jest dobrze odgraniczony od otoczenia, zwykle umiejscowiony jest częściowo w świetle komory bocznej. Makroskopowo obraz guza wpuklającego się do światłą komory określany jest jako "kapiąca stearyna" (candle guttering). W tomografii komputerowej jest izo- lub hipodensyjny, ulega wzmocnieniu kontrastowemu. W MRI w obrazach T1-zależnych jest izo- lub hipodensyjny, w obrazach T2-zależnych jest hiperdensyjny

• Utkanie guza składa się z dużych, zaokrąglonych komórek (giant cells), układających się wokół naczyń krwionośnych. Komórki te mają dużejądro ułożone mimośrodkowo. W guzie rzadkie są figury mitotyczne i ogniska martwicy

• W badaniu immunohistochemicznym można wykazać zarówno obecność znaczników glejowych (odczyn na kwaśne białko włókienkowe o zmiennym nasileniu), jak i neuronalnych (neurofilamenty, β-tubulina). Odczyn na białko S-100 jest charakterystyczny, ale nieswoisty. Nie stwierdza się dodatniego odczynu na antygen HMB45. Indeks proliferacyjny komórek guza mierzony markerem Ki-67 wynosi około 1% (0,1-3,8%), co odpowiada aktywności proliferacyjnej typowej dla innych łagodnych guzów ośrodkowego układu nerwowego.

Rozlany gwiaździak

• G2

• lokalizacja: mózg, móżdżek

• typy: włókienkowy, protoplazmatyczny, gemistocytarny (20%)

• wykazuje tendencję do progresji w kierunku G3 i G4

• mutacja genu p53 na 17p

• KT bez kontrastu: źle odgraniczony od otoczenia, hipotensyjny,MR bez kontrastu: T1 — jednorodny, hipointensywny; T2 — jednorodny, hiperintensywny. Może poszerzać korę.

• Obrzęk bardzo mały lub jego brak. Brak wzmocnienia kontrastowego lub wzmocnienie minimalne. Ogniska

• wzmocnienia kontrastowego sugerują złośliwą transformację. Brak cech hiperperfuzji MRS: niewielkie obniżenie poziomu NAA, podwyższenie stężenia choliny, istotne podwyższenie stężenia mioinozytolu.

Gwiaździak anaplastyczny (AA)

• G3

• Gwiaździak anaplastyczny jest nieco częstszy u mężczyzn, zazwyczaj rozpoznawany jest w 5. dekadzie życia

• MIB-1.

Glejak wielopostaciowy (GBM)

• G4

• Glejak wielopostaciowy charakteryzuje się wzrostem naciekającym, intensywną migracją i szybkim szerzeniem się nowotworu w obrębie otaczającej tkanki nerwowej. Następuje naciekanie wzdłuż włókien nerwowych, naczyń krwionośnych, opon miękkich, wokół komórek nerwowych; ten typ wzrostu guza utrudnia całkowitą chirurgiczną resekcję glejaka – stąd wznowienia guzów. Glejaki generalnie nie mają zdolności przerzutowania, rzadko spotykane jest zjawisko implantacji drogami płynowymi

• Histologicznie stwierdza się bardzo dużą atypię komórek i obecność ognisk martwicy otoczonych gęstym pasem komórek nowotworowych – tzw. martwica palisadowata. Ogniskowo proliferują drobne naczynia

• Objawy kliniczne zależą w pierwszej kolejności od umiejscowienia guza i obejmują:

• objawy ogólne (objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego – bóle głowy, nudności i wymioty najbardziej nasilone rano, zespół psychoorganiczny – osłabienie sprawności umysłowej, zaburzenia pamięci, uogólnione napady padaczkowe; obrzęk mózgu)

• objawy ogniskowe, specyficzne dla lokalizacji guza (niedowład, zaburzenia czucia, zaburzenia mowy, wzroku, słuchu, objawy móżdżkowe- np. zaburzenia równowagi, uszkodzenie nerwów czaszkowych, ogniskowe napady padaczkowe).

• Guz zlokalizowany w płacie czołowym może się manifestować postępującym otępieniem, obniżeniem napędu, brakiem krytycyzmu, niekiedy agresją i niepohamowanym popędem seksualnym. Guz płata skroniowego może dawać takie objawy jak stany lękowe, depresyjne oraz upośledzenie pamięci świeżej (chory zapomina fakty sprzed kilku godzin czy dni). Guz móżdżku powoduje zaburzenia równowagi i zawroty głowy, a także oczopląs. Spośród innych objawów ogniskowych częste są niedowłady kończyn, zaburzenia mowy, czucia, zaburzenia równowagi i chodu

• W MRI stwierdza się guz o niejednorodnym sygnale, ze współistniejącymi zmianami wstecznymi. Glejak wielopostaciowy ulega silnemu, nieregularnemu, brzeżnemu wzmocnieniu kontrastowemu.
  W TK guz objawia się w początkowym okresie jako ognisko hipodensyjne, nie ulega wzmocnieniu po podaniu kontrastu. Później współczynnik osłabienia jest zróżnicowany, ognisko ma nieregularne granice i otoczone jest szerokim pasmem obrzęku

• Przeciętny czas życia od diagnozy to około roku, a leczenie ma głównie charakter paliatywny, tzn. skupia się na przedłużeniu i poprawie jakości życia pacjenta

• Obecne metody leczenia: hirurgiczna resekcja, embolizacja, chemioterapia, radioterapia (brachyterapia i teleradioterapia, w tym operacja przy pomocy noża gamma), oraz terapie eksperymentalne - m.in. terapie genowe i immunoterapie

• może powstać de novo lub wtórnie do poprzednich nowotworów

• mutacja genu TP53 (wtórny)

• mutacja genu MDM2, MDM4 (pierwotny)

• utrata heterozygotyczności 13q3

• small cell GBM

• giant cell GBM

• GFAP, wimentyna, p53

• martwica ischemiczna, mikromartwice

• układy pseudopalisadowe

• proliferacja mikronaczyń (tzw. kłębkowa – bo przypomina kłębuszki nerkowe)

• hipoksja i angiogeneza (HIF-1, VEGF, VEGFR)

• warianty: olbrzymiokomórkowy (GCGBM), gliosarcoma

• na brzegu nacieku – proliferujące naczynia.

• Przeżycie 5-letnie: G2 – 5-8 lat, G3 – 2-5 lat, G4 - <1 rok (średnio 7-11 miesięcy).

Glejakowatość mózgu (gliomatosis cerebri)

• Dość rzadki, złośliwy nowotwór mózgu szeregu astrocytarnego. Występuje głównie u ludzi młodych. Jest guzem o pośrednim stopniu złośliwości (II/III° wg WHO)

• Cechuje się rozplemem atypowych astrocytów w różnych strukturach mózgowia. W tomografii komputerowej daje obraz rozsianych ognisk hipodensyjnych, guz rzadko daje efekt masy (niekiedy stwierdza się asymetryczne zaciśnięcie bruzd mózgu na sklepistości). Bardziej czułym badaniem jest MRI, w obrazach T2-zależnych glejakowatość mózgu daje obraz mnogich hiperdensyjnych ognisk. Charakterystyczne jest objęcie przez proces rozrostowy więcej niż dwóch płatów mózgu. Rokowanie na ogół jest złe. Glejakowatość mózgu została opisana przez Samuela Nevina w 1938 roku

• Opisywano glejakowatość mózgu u pacjentów w każdym wieku, jednakowo często u obu płci. Szczyt zachorowań przypada na 4. i 5. dekadę życia. Przedstawiono opisy współistnienia glejakowatości mózgu z nerwiakowłókniakowatością typu 1 i chorobą Aleksandra

• Astrocyty guza są zwykle GFAP- i S-100-dodatnie. Brak ekspresji guza świadczy o niskim zróżnicowaniu komórek nowotworu

• G3.

Skąpodrzewiak (oligodendroglioma)

• G2

• Obraz kliniczny wynika z lokalizacji guza. Ponieważ nowotwór charakteryzuje się powolnym tempem wzrostu, objawy rozwijają się powoli i mogą na wiele lat wyprzedzać rozpoznanie choroby. Jednym z dominujących objawów guza zlokalizowanego w płacie czołowym (50-65%) jest padaczka. Drugą pod względem częstości lokalizacją jest płat skroniowy

• zwapnienia

• nowotwór typu „clear cell”

• naczynia wydłużone i cienkościenne „chicken riot”

• obszary różnicowania oligodendroglejowego świadczą o nieco lepszym rokowaniu (LOH).

Ependymoma myxopapillare

• G1

• lokalizacja: nić końcowa rdzenia kręgowego.

Wyściółczak (ependymoma)

• G2

• lokalizacja: najczęściej w komorze IV, segmentach szyjnych kanału kręgowego

• dobrze ograniczony, lepiej rokujący

• Czynniki prowadzące do rozwoju wyściółczaka nie są dobrze poznane. Opisano szereg aberracji chromosomowych, które mogą być jego przyczyną. Najczęściej obserwuje się je w obrębie chromosomu 22, ale w pojedynczych przypadkach pojawiała się również translokacjat(10;11;15)(p12.2;q13.1;p12) połączona z utratą chromosomu X. W przypadkach złośliwych znajdowano mutację genu TP53

• Wyściółczak jest dobrze odgraniczoną od otoczenia, guzowatą zmianą wyrastającą do światła komór lub kanału środkowego rdzenia kręgowego. Zmiany wewnątrzczaszkowe zlokalizowane są zazwyczaj w komorze czwartej; mogą zamknąć przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego, prowadząc do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego i wodogłowia. W okolicy nici końcowej rdzenia kręgowego (filum terminale) może rozwinąć się postać śluzakowobrodawkowata wyściółczaka (ependymoma myxopapillare).

• Histologicznie obserwuje się komórki o wydłużonych jądrach, tworzące wypustki cytoplazmatyczne otaczające naczynia krwionośne (tworzą się w ten sposób tzw. pseudorozety okołonaczyniowe) lub puste przestrzenie (rozety ependymalne). Większość przypadków to postaci dojrzałe histologicznie, rzadko występujące wyściółczaki anaplastyczne mogą rozsiewać się w przestrzeni podpajęczynówkowej, zjawisko to występuje częściej w guzach zlokalizowanych podnamiotowo

• Wyściółczak zarodkowy (ependymoblastoma), dawniej klasyfikowany jako jedna z odmian wyściółczaka, obecnie zaliczany jest do prymitywnych guzów neuroektodermalnych (ang. PNET - prymitive neuroectodermal tumours)

• Objawy zależne są od wieku pacjenta i lokalizacji zmiany.

• U dzieci z wyściółczakiem wewnątrzczaszkowym zlokalizowanym w czwartej komorze początkowymi objawami są bóle głowy, nudności, wymioty. U młodszych dzieci z niezamkniętymi szwami czaszki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego może doprowadzić do powiększenia obwodu głowy. Można także zaobserwować zmiany nastroju, osobowości, zaburzenia koncentracji, letarg. W późniejszych stadiach mogą pojawić sie stany napadowe, ogniskowe ubytki neurologiczne, porażenia nerwów czaszkowych lub objawy móżdżkowe. Zmiany zlokalizowane nadnamiotowo mogą być przyczyną niedowładu połowiczego, utraty czucia, wzroku, zaburzenia funkcji poznawczych lub ataksji.

• Wyściółczaki wewnątrzrdzeniowe powodują porażenie spastyczne, parestezje i ból poniżej umiejscowienia zmiany.

• Postać śluzakowobrodawczakowata może być przyczyną bólu pleców, okolicy odbytu lub nóg a także dysfunkcji pęcherza moczowego i impotencji

• Leczeniem z wyboru jest radioterapia. Jeśli lokalizacja guza pozwala na dostęp chirurgiczny, możliwa jest resekcja zmiany z następową radioterapią. U dzieci do trzeciego roku życia stosuje się chemioterapię opartą głównie o związki platyny (cisplatyna, karboplatyna)

• układy pseudorozetowate

• rozety wyściółkowe (prawdziwe)

• typy: papilarny, anaplastyczny (G3).

Podwyściółczak

• lokalizacja: ściana komory III i komór bocznych

• jest nowotworem pochodzącym z macierzystych glejowych prawidłowo różnicujących się do komórek ependymy lub astrocytów. Cechy kliniczne i histologiczne są zbliżone do wyściółczaka

• pierwotny guz ośrodkowego układu nerwowego, o bardzo małej złośliwości (I° wg WHO),wywodzący się z macierzystych komórek glejowych różnicujących się w kierunku ependymocytów lub astrocytów. Klinicznie i histologicznie przypomina wyściółczaka (ependymoma). Bardzo długo rozwija się bezobjawowo i częściej rozpoznawany jest w badaniu sekcyjnym niż przyżyciowo. Typowo lokalizuje się w okolicy IV komory mózgu, w sąsiedztwie otworów bocznych (Luschki) lub w komorze bocznej w okolicy rogów czołowych. Leczenie jest chirurgiczne

• Guz został opisany po raz pierwszy przez Scheinkera w 1945 roku[1]. Opisywany był też jako podwyściółkowy gwiaździak kłębkowaty (subependymal glomerulate astrocytoma)[2] i podwyściółkowy gwiaździak mieszany (subependymal mixed glioma)

• przebieg często asymptomatyczny.

Przeciwciało anty-human IDH1 – marker gwiaździaka i oligodendroglioma.

Brodawczak splotu naczyniówkowego (CPP)

• G1

• postać atypowa – G2

• bogaty zrąb naczyniowy

• wielowarstwowy nabłonek

• postać atypowa: 2-5 figur mitotycznych w 10 polach widzenia

• W 50% przypadków rozwija się w komorze bocznej, w 40% w komorze IV i w 5% w komorze III

• Guzy splotu naczyniówkowego występują przede wszystkim w 1. dekadzie życia

• Guz produkuje płyn mózgowo-rdzeniowy, co przyczynia się do wodogłowia i nadciśnienia śródczaszkowego

• Histologicznie zbudowany jest ze struktur brodawkowatych, utworzonych przez cylindrycznego kształtu komórki spoczywające na błonie podstawnej.

Rak splotu naczyniówkowego (CPC)

• rzadki, złośliwy guz ośrodkowego układu nerwowego, wywodzący się z komórek splotu naczyniastego. Przypisuje się mu najwyższy, IV° wg WHO, stopień złośliwości histologicznej. Histologicznie charakteryzuje się polimorfizmem komórek i jąder komórkowych oraz atypią. Wymaga diagnostyki różnicowej z przerzutami raków do ośrodkowego układu nerwowego

• występuje u dzieci.

Gwiaździak zarodkowy (astroblastoma)

• pierwotny guz ośrodkowego układu nerwowego, o niewyjaśnionejhistogenezie i nieokreślonym stopniu złośliwości wg WHO

• Może występować w każdym wieku, również w okresie noworodkowym. Opisano przypadki astroblastoma w przebiegu stwardnienia guzowatego i AIDS

• Guz lokalizuje się najczęściej nadnamiotowo, w płacie czołowym lub płacie ciemieniowym.

Glejak struniakowaty III komory

• lokalizacja: przednia część komory III

• budową przypomina struniaka

• EBG, GFAP

• Charakteryzuje się powolnym wzrostem i histologicznie typowym utkaniem. Ultrastrukturalnie wykazano podobieństwo komórek guza do komórek narządu podspoidłowego, jednak dokładna etiologia pozostaje nieznana. Pierwsze opisy przedstawili Brat i wsp. w 1998[1] oraz Wanschitz i wsp. w 1995.

Glejak angiocentryczny

• G1

• układy okołonaczyniowe

• padaczka w przebiegu

• struktury „dot-like”.

Zwojak i przyzwojak

• synaptofizyna

• neurofilamenty.

Dysembrioplastyczny nowotwór neuroepitelialny (DNT)

• lekooporna padaczka wieloletnia w wywiadzie (<20 rż)

• „floating neurons”

• nadnamiotowy mieszany,glejowo-neuronalny łagodny nowotworowy guz mózgu, charakteryzujący się rozrostem ograniczonym do kory mózgowej i spotykany przede wszystkim przed 20. rokiem życia. Jest guzem o niskiej złośliwości (I° wg WHO)

• Ten typ guza opisała Catherine Daumas-Duport i wsp. w 1988 roku[1]. Prawdopodobnie pierwszym który opisał DNT był jednak Cavanagh w 1958 roku, który mylnie rozpoznał go jakozmianę hamartomatyczną

• DNT jest dość rzadkim guzem. Szacuje się, że stanowi mniej niż 1% nowotworów neuroepitelialnych. Rozpoznawany jest przede wszystkim u dzieci, zwłaszcza w ośrodkachneurochirurgicznych zajmujących się leczeniem padaczki. Opisano przypadki DNT w przebiegu nerwiakowłókniakowatości typu

• Według Daumasa-Dauporta guz nie jest jedną jednostką patologiczno-kliniczną, ale obejmuje spektrum zaburzeń. Metody cytogenetyczne nie wykazały związku określonych nieprawidłowości molekularnych z tym typem rozrostu. Niekiedy powraca się do pierwotnej koncepcji Cavanagha hamartomatycznego charakteru DNT- przemawiają za tym przede wszystkim często obecne w sąsiadującej korze zmiany dysplastyczne, a także wyjątkowo łagodny i przewlekły charakter choroby (opisywano DNT u 75-letniego chorego z ponadsześćdziesięcioletnim wywiadem w kierunku padaczki).Istnieją teorie, według których punktem wyjścia guza miałaby być wtórna warstwa rozrodcza (secondary germinal layer) obejmująca zakręt zębaty, podoponową i podwyściółkową warstwę rozrodczą oraz zewnętrzną warstwę ziarnistą móżdżku. Inni uważają, że DNT tworzy spektrum neuronalnych nowotworów drobnokomórkowych z nerwiakiem komórkowym ośrodkowym (neurocytoma) i nerwiakiem zarodkowym (neuroblastoma)

• Dominującym objawem są zazwyczaj lekooporne napady padaczkowe. Niemal zawsze wynik badania EEG jest nieprawidłowy

• Tomografia komputerowa uwidacznia ognisko hipodensyjne, w 20-36% przypadków ze zwapnieniami. W tomografii komputerowej guz nie zawsze jest widoczny, a najpewniejszą metodą obrazowania guza jest MRI. W MRI guz jest hipointensywny w obrazach T1-zależnych, znacznie hiperintensywny w obrazach T2-zależnych, a i izo- lub hipointensywny w sekwencji FLAIR. Rzadko obserwuje się wzmocnienie kontrastowe

• Histologicznie stwierdza się obecność mnogich guzków ograniczonych do kory mózgowej, zbudowanych z komórek przypominającycholigodendrocyty (ang. oligodendrocyte-like cells, OGC)

• OLC dają dodatnią reakcję na białko S-100 i ujemną na GFAP. Komórki neuronalne są synaptofizynododatnie, a komórki glejowe GFAP-dodatnie. Ekspresja antygenu Ki-67 dotyczy mniej niż 1% komórek

• Ultrastrukturalnie komórki guza przypominają oligodendrocyty i mają cechy zróżnicowania neuronalnego. Widoczne są okrągłe jądra, pofałdowane (niekiedy), z wyraźnym jąderkiem, wypustki przypominające neuryty, obszary specjalizacji synaptycznej, liczne polimorficzne pęcherzyki z gęstym elektronowo rdzeniem, jasne pęcherzyki synaptyczne, równolegle ułożone mikrotubule, typowe zakończenia aksonalne,filamenty pośrednie (bardzo rzadko, mogą świadczyć o różnicowaniu w kierunku astrocytarnym), koncentryczne skupiska lamelli (wskazują na zróżnicowanie oligodendroglejowe). Opisywano warstwowe pasmowate struktury przypominające mielinę, otaczające pojedyncze komórki guza; obraz przypomina nieprawidłową mielinizację komórek o zróżnicowaniu neuronalnym w PNET.

Kryteria rozpoznania DNET wg Daumasa-Duporta to:

• Objawy kliniczne:

  1. Długotrwałe, częściowe napady skroniowe w młodym wieku

  2. Wykluczenie innych przyczyn neurologicznych lub stabilny stan w przypadku zaburzeń wrodzonych

  3. Prawidłowa inteligencja

  4. Wykluczenie fakomatoz

• Morfologia guza:

  1. Korowe umiejscowienie zmiany

  2. Wieloguzkowa budowa, ogniska przypominające gwiaździaka, skąpodrzewiaka lub guzy mieszane

  3. Obecne elementy glioneuronalne.

Nerwiak komórkowy ośrodkowy

• G2

• lokalizacja: komora boczna lub III

• rzadki, nowotworowy guz mózgu. Jest guzem o pośredniej złośliwości (II° wg WHO). Został opisany w 1982 roku przez Hassouna i wsp. Występuje równie często u kobiet i mężczyzn, zwykle około 30. roku życia. Objawia się klinicznie wodogłowiem, często niesymetrycznym. Uszkodzenie miąższu mózgu wywołuje później objawy ogniskowe. Leczeniem z wyboru jest resekcja guza, o ile zmiana zostanie usunięta całkowicie, rokowanie jest bardzo dobre

• Komórki guza wykazują zróżnicowanie neuronalne. Immunohistochemicznie stwierdza się ekspresję neuronospecyficznej enolazy (NSE), β-tubuliny klasy III, białek MAP2, białek S-100 oraz synaptofizyny

• Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych cech histologicznych: polimorfizmu utkania guza, niewielkiej ilości mitoz, brakuatypii, ekspresji markerów neuronalnych potwierdzonej badaniem immunohistochemicznym i (lub) stwierdzeniem wykładników zróżnicowania neuronalnego na poziomie ultrastrukturalnym. Wysoki indeks mitotyczny i atypia sugerują raczej rozpoznanie nerwiaka zarodkowego, PNETlub nowotworu przerzutowego.

Neurocytoma

• „clear cells”

• układy neuropilowe bezkomórkowe

• synaptofizyna.

Guz glioneuronalny komory czwartej tworzący rozety (RGNT)

• neurofizyna, białko S-100, GFAP, synaptofizyna

• indeks proliferacyjny Ki 67

• G1

• niedawno opisany pierwotny guz ośrodkowego układu nerwowego, uwzględniony w najnowszej klasyfikacji WHO (2007). Został opisany w 1995 roku przez Kuchelmeistera i wsp. jako dysembrioplastyczny guz neuroepitelialny móżdżku (dysembryoplastic neuroepithelial tumour of the cerebellum), i uznany za odrębną jednostkę patologiczno-kliniczną przez Komoriego i wsp. w 2002 roku, w pracy opisującej serię jedenastu przypadków choroby. Do 2007 roku w piśmiennictwie przedstawiono 17 przypadków tego guza. Według definicji WHO jest to rzadki, wolnorosnący guz okolicy czwartej komory mózgu, występujący przede wszystkim u młodych dorosłych (średnia wieku 33 lata). Głównymi objawami są wodogłowie i ataksja. Typowo guz rozwija się w linii środkowej, zajmuje móżdżek i strop czwartej komory. Często zajmuje światło czwartej komory i (lub) wodociąg mózgu, może też rozrastać się w parenchymie mózgowia. W obrazachMR T2-zależnych jest dobrze odgraniczonym, hiperdensyjnym guzem. Histopatologicznie charakteryzuje się dwufazową, neurocytarno-glejową architektoniki. Komponenta neuronalna składa się z neurocytów tworzących rozety neurocytarne z eozynofilnym, synaptofizyno-dodatnim rdzeniem i (lub) okołonaczyniowe pseudorozety. Komponenta glejowa przeważa w utkaniu guza i w typowych przypadkach przypomina gwiaździaka włosowatokomórkowego. Guz jest określany jako łagodny, leczenie jest chirurgiczne. Kod ICD-OM9509/1 jest wspólny dla RGNT i brodawkowatego guza glioneuronalnego (PGNT).

Pineocytoma

• rozety szyszyniakowe

• „clear cells”.

Pineoblastoma

• G4

• cytokeratyna, NSE (swoista enolaza neuronalna), chromogranina A, synaptofizyna, EMA, GFAP

• rzadki, szybko rosnący nowotwór ośrodkowego układu nerwowego wywodzący się z niezróżnicowanych komórek szyszynki. Należy do grupy prymitywnych guzów neuroektodermalnych (PNET). Histologicznie należy do guzów drobnookrągłoniebieskokomórkowych i nie daje się praktycznie odróżnić od medulloblastoma. W patogenezie guza może mieć udział mutacja germinalna genu RB1, wywołująca obustronnego siatkówczaka; jako że szyszynka bywa określana "trzecim okiem", taka sytuacja kliniczna potrójnego guza określana jest jako siatkówczak trójstronny.

Przeciwciało Kir 7.1 – choroid plexus papilloma.

Atypowy nowotwór teratoidny (AT/RT)

• rzadki guz mózgu wieku dziecięcego, o wysokim (IV° wg WHO) stopniu złośliwości i często śmiertelny

• AT/RT ośrodkowego układu nerwowego został opisany w 1987 przez Rorke i jej współpracowników z Children’s Hospital of Philadelphia[1]. Początkowo guz ten był określany jako atypical teratoid rhaboid tumor albo malignant rhabdoid tumor (MRT) ośrodkowego układu nerwowego (CNS). Między 1978 a 1987, AT/RT był najprawdopodobniej błędnie rozpoznawany jako guz rabdoidalny. Przed 1978, zanim guz rabdoidalny został opisany, AT/RT był z kolei zapewne rozpoznawany jako rdzeniak. W klasyfikacji WHO guzów ośrodkowego układu nerwowego został uwzględniony w 3. edycji z 2000 roku

• AT/RT jest rzadkim nowotworem. W USA zapadalność na ten typ guza wynosi 3:1 000 000, co daje 30 przypadków AT/RT diagnozowanych co roku. Corocznie przybywa 2500-3000 nowych pacjentów pediatrycznych z guzami ośrodkowego układu nerwowego, i około 3% z nich to AT/RT, chociaż odsetek ten może wzrosnąć wraz z lepszym różnicowaniem AT/RT i guzów typu PNET/medulloblastoma

• Patogeneza AT/RT budzi kontrowersje, być może złośliwy guz rabdoidalny lokalizacji pozaczaszkowych jest podobnym lub tym samym typem nowotworu co AT/RT. Oba guzy histologicznie przypominają utkanie mięsaka prążkowanokomórkowego (rhabdomyosarcoma), stąd ich nazwa

• AT/RT jest guzem bogatokomórkowym, o rozlanym typie wzrostu. Często stwierdza się przegrody łącznotkankowe oddzielające grupy komórek. W przypadkach gdy naciek nowotworowy obejmuje powierzchnię mózgowia stwierdza się niekiedy izolowane grupy komórek w oponach, prawdopodobnie będące wszczepami nowotworowymi. AT/RT jest bardzo aktywny mitotycznie

• Komórki AT/RT dają odczyn dodatni na ekspresję wimentyny, NSE, EMA, cytokeratyn, GFAP, S-100, synaptofizyny, aktyny mięśni gładkich i neurofilamentów. Ekspresja antygenu Ki-67 pozwala ocenić aktywność proliferacyjną guza na nawet 80%.

Medulloblastoma

• rozety Homera-Wrighta

• G4

• lokalizacja: głównie móżdżek

• pierwotny nowotwór złośliwy ośrodkowego układu nerwowego, najczęściej rozwijający się w móżdżku. Należy do grupy prymitywnych guzów neuroektodermalnych (PNET). Rdzeniakowi przypisuje się najwyższy, IV° złośliwości histologicznej wg WHO

• Termin medulloblastoma wprowadzili w 1925 roku amerykańscy pionierzy neurochirurgii, Harvey Cushing i Percival Bailey

• W niemal 75% przypadków lokalizuje się w robaku móżdżku. Guz blokując przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego daje objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, a zajęcie móżdżku powoduje zaburzenia chodu. Rozprzestrzenia się podpajęczynówkowo, nie tylko w tylnym dole czaszki, ale nad całym mózgiem i rdzeniem kręgowym. Makroskopowo ma postać ciemnoczerwonej, luźnej konsystencji (przypominającej galaretę) masy. U starszych dzieci częstszą lokalizacją są półkule móżdżku

• Rdzeniak należy do nowotworów drobnookrągłoniebieskokomórkowych: komórki guza są drobne, gęsto rozmieszczone (układ przypomina kostkę brukową), mają skąpą cytoplazmę i hiperchromatyczne jądro. Posiadają słabo wykształcone wypustki cytoplazmatyczne. Liczne są figury podziałów mitotycznych. Rzadko tworzą małe rozetki wokół włókienkowatego rdzenia (rozetki Homera Wrighta), tak jak komórkinerwiaka zarodkowego. W różnicujących się neuronalnie guzach stwierdza się histochemicznie lub w mikroskopii elektronowej charakterystyczne cechy komórek, a czasem obecność komórek zwojowych. Wyróżnia sie kilka typów histologicznych rdzeniaka: postać desmoplastyczna (medulloblastoma desmoplasticum) tworzy pasma tkankowe o zróżnicowaniu mezodermalnym bogate w włókna retikulinowe; rdzeniakomięśniak (medullomyoblastoma) zawiera w utkaniu miocyty, najczęściej poprzecznie prążkowane; rdzeniak barwnikowy(medulloblastoma melanoticum) natomiast zawiera komórki zawierające melaninę

• W leczeniu rdzeniaka stosuje się połączenie resekcji guza z następową radioterapią i chemioterapią.

Prywitywny guz neuroektodermalny (PNET)

• Większość (70-80%) chorych z PNET ma około 20 lat. Tylko około 14% przypadków występuje u dzieci przed ukończeniem 5. roku życia

• Typowo występuje szybko rosnący guz, zwykle bolesny, może być wyczuwalny w głębokich tkankach tułowia lub kończyny dolnej. Zmiany często lokalizują się w obszarze okołokręgosłupowym, guz w obrębie klatki piersiowej (w żebrach, opłucnej, płucach) nazywany jest guzem Askina. Około 25-50% chorych w momencie rozpoznania ma przerzuty dokości, płuc, wątroby i węzłów chłonnych i może prezentować związane z nimi objawy przedmiotowe

• Nowotwory typu PNET są wrażliwe na chemioterapię. Najlepsze wyniki leczenia osiąga sie łącząc chemioterapię z leczeniem chirurgicznym i radioterapią.

Nerwiak osłonkowy (schwannoma)

• G1

• lokalizacja: najczęściej w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego (CPA)

• komórki typ Antoni A (struktury Verocay`a) i Antoni B (komórki ksantomatyczne)

• „ancient schwannoma”

• Guz zbudowany jest z jednorodnych komórek o morfologii komórek Schwanna. Jądra komórkowe są wydłużone, układają się w wiry, pasma lub palisady. Charakterystyczne dla guza jest tworzenie tzw. ciałek Verocaya. W części przypadków wraz ze wzrostem gęstości komórkowej jądra przyjmują okrągły lub wieloboczny kształt. Typ histologiczny w którym komórki są zbite i ustawione palisadowato określa się jako Antoni A; typ w którym komórki są ułożone nieregularnie i luźno to typ Antoni B

• postępujące, jednostronne upośledzenie słuchu, zwłaszcza w zakresie tonów wysokich

• zaburzenia czucia okolicy twarzy

• zaburzenia równowagi

• brak koordynacji ruchów

• zaburzenia chodu

• zaburzenia połykania

• Niewielka część nerwiaków osłonkowych złośliwieje; powstają złośliwe guzy, takie jak złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych(malignant peripheral nerve sheath tumour, MPNST.

Złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych (MPNST)

• w 50% związany z neurofibromatozą typu 1

• G2-G4

• złośliwy guz Tritona

• GFAP, retikulina

• nowotwór złośliwy nerwów obwodowych, wywodzący się przypuszczalnie z komórek onerwia (perineurium). W około 50% przypadków występuje u pacjentów znerwiakowłókniakowatością typu 1 (chorobą von Recklinghausena). Ryzyko rozwoju guza u pacjenta z NF1 w ciągu całego jego życia szacuje się na 7-12%. MPNST jest guzem o dużej złośliwości (IV° wg WHO).

Oponiak (meningioma)

• meningotelialny

• włóknisty

• przejściowy

• piaszczakowaty

• naczyniakowaty

• drobnotorbielkowaty

• wydzielniczy (duży obrzęk wokół guza!!!)

• z naciekami limfocytarno-plazmocytarnymi

• metaplastyczny.

• struniakowaty (EMA+)

• jasnokomórkowy (bardzo podobny do gwiaździaka)

• atypowy (4-10 mitoz w 10 polach widzenia).

• brodawkowaty (EMA)

• rabdoidny (CK, EMA, GFAP)

• anaplastyczny

• Oponiaki pochodzą z komórek nabłonka pokrywającego pajęczynówkę (meningiothelium). Większość to postaci sporadyczne, ale możliwe jest też występowanie rodzinne. Są to nowotwory dorosłych, występujące najczęściej w szóstej lub siódmej dekadzie życia; częściej u kobiet niż mężczyzn, co jest łączone z obecnością w komórkach meningiothelium receptorów dla progesteronu. Zwiększone ryzyko wystąpienia oponiaków obserwuje się u chorych na nerwiakowłókniakowatość typu 2, w tych przypadkach zmiany są często mnogie. Zaobserwowano także pewien związek występowania oponiaków z napromieniowaniem czaszki

• Większość zmian zlokalizowana jest poza miąższem mózgu, wewnątrz czaszki lub kanału kręgowego. Guzy mają postać twardych mas dobrze odgraniczonych od przylegającego mózgu, przytwierdzonych do opony twardej. Możliwy jest naciek kości czaszki. Niekiedy w guzie obecne są zwapnienia (ciałka piaszczakowate). Większość zmian jest mała (poniżej 2 cm)

• Najczęstszym objawem jest wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego mogący prowadzić do napadów padaczkowych a także wywoływać ogniskowe objawy neurologiczne zależne od umiejscowienia guza (notowano np. przypadki porażenia spastycznego kończyn dolnych spowodowanego obecnością oponiaka). Większość małych guzów nie daje żadnych objawów. Możliwe są nawroty po chirurgicznym lub radiologicznym usunięciu, ale niemal wszystkie oponiaki są zmianami łagodnymi, złośliwienie jest wyjątkowo rzadkie.

Hemangiopericytoma

• G2-G3.

Melanoma malignum

• opon mózgowych

• często amelanocytarny.

Chłoniaki i nowotwory układu krwiotwórczego

• chłoniaki z komórek B (CD20+, indeks proliferacyjny Ki 76 w 100%)

• chłoniaki z komórek T

• szpiczak (plasmocytoma)

• mięsak granulocytarny.

Torbiele i zmiany nowotworopodobne

• epidermoidalna

• skórzasta

• koloidowa

• enterogenna

• glioependymalna.

Torb iel kieszonki Rathkego

• w embriogenezie, uchyłek gardzieli powstający na przeciwko błony policzkowo-gardłowej. Uchyłek w miarę wzrostu zarodka traci łączność z gardzielą i daje początek przedniemu płatowi przysadki mózgowej. Przednia ściana kieszonki proliferuje wypełniając kieszonkę i tworząc pars distalis i pars tuberalis gruczołu, z części tylnej wywodzi się pars intermedia. U niektórych organizmów (człowiek jest wyjątkiem) proliferujaca ściana przednia kieszonki nie wypełnia jej całkowicie, pozostawiając szczelinę, tzw. szczelinę Rathkego (Rathke's cleft). Z torbielowatych pozostałości kieszonki może u człowieka rozwinąć się łagodny nowotwór, czaszkogardlak (craniopharyngioma)

• Nazwa struktury upamiętnia niemieckiego embriologa Martina Heinricha Rathkego, który zbadał ją i opisał w pierwszej połowie XIX wieku.

Pituicytoma (guz ziarnistokomórkowy, guz Abrikosowa)

• rzadki nowotwór o niejasnej etiologii, być może wywodzący się z osłonek nerwów. Występuje najczęściej w 4. i 5. dekadzie życia, częściej u kobiet. Najczęstsza lokalizacja to tkanki miękkie, skóra i śluzówki górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego; w 40% znajduje się w przedniej części języka, druga najczęstsza lokalizacja to krtań (10%). W 10–25% przypadków guz jest mnogi. Leczeniem z wyboru jest całkowita resekcja zmian

• Guz został opisany przez rosyjskiego patologa Aleksieja Iwanowicza Abrikosowa.

Spindle cell oncocytoma

• białko S-100

• EMA.

Hemangioblastoma

• w przebiegu zespołu von Hippel-Lindau.

Przyzwojak (paraganglioma)

• neuroendokrynny

• rzadko występujący, najczęściej niezłośliwy guzneuroendokrynny wywodzący sie z ciałek przyzwojowych układu przywspółczulnego i układu współczulnego. Objawy i budowa histologiczna guzów przypomina guz chromochłonny nadnerczy; jeśli rdzeń nadnercza uznać za ciało przyzwojowe układu współczulnego,pheochromocytoma jest w istocie szczególnym typem przyzwojaka. Najczęstszą lokalizacją guza jest rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej. Znajduje się tam kłębek szyjny (glomus caroticum)

• W zależności od pochodzenia przyzwojaków dzielimy je na wywodzące się z ciałek przyzwojowych układu przywspółczulnego przyzwojaki niechromochłonne (paragangliomata nonchromaffinicum) i przyzwojaki chromochłonne (paragangliomata chromaffinicum), których punktem wyjścia są ciałka przyzwojowe układu wspólczulnego.
  Ciałka przyzwojowe układu przywspółczulnego (niechromochłonne, zwane takze chemodectoma) są chemoreceptorami i zlokalizowane są w pobliżu wielkich naczyń głowy i szyi. Najważniejsze z nich to:

• kłębek szyjny (ciałko przyzwojowe tętnicy szyjnej, glomus caroticum) z którego wywodzi się przyzwojak kłębka szyjnego(paraganglioma caroticum, ang. carotid body tumor)

• ciałko przyzwojowe zwoju szyjnego i bębenkowego (paraganglion jugulotympanici) z którego wywodzi się przyzwojak szyjno-bębenkowy(paraganglioma jugulotympanicum)

• ciałka przyzwojowe nerwu błędnego (paraganglia nervi vagi) rozproszone wzdłuż przebiegu nerwu błędnego od ganglion nodosum w dół, z których wywodzą się przyzwojaki nerwu błędnego (paraganglioma nervi vagi)

• pozostałe ciałka przyzwojowe są bardzo drobnymi tworami rozsianymi w oczodołach, jamie ustnej, jamie nosowej, nosogardle, krtani,tarczycy i przytarczycach. Z tych grup komórek również, chociaż niezwykle rzadko, rozwijają się guzy o charakterze przyzwojaków

• Ciałka przyzwojowe układu współczulnego (chromochłonne) zlokalizowane są wzdłuż pnia współczulnego w sąsiedztwie kręgosłupa i aorty. Największy z nich parzysty kłębek aortalny(narząd Zuckerkandla, glomus aorticum) leży po obu stronach aorty brzusznej tuż nad jej rozwidleniem. Większość pozostałych, mniejszych ciałek przyzwojowych ulega inwolucjipocząwszy od okresu pokwitania.
  Za szczególne ciało przyzwojowe można uznać rdzeń nadnerczy, o tym samym pochodzeniu zarodkowym. Z rdzenia nadnerczy wywodzi się guz chromochłonny (pheochromocytoma)

• Przyzwojaki są nowotworami wieku starszego, zachorowalność jest największa w 5. i 6. dekadzie życia. W około 10% przypadków występują rodzinnie, wchodząc w skład zespołów uwarunkowanych genetycznie:

• zespołu rodzinnych przyzwojaków (PGL, typy 1-4)

• mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2A i 2B

• zespołu von Hippla-Lindaua

• zespołu Carneya

• Kłębczaki są guzami wolno rosnącymi o bogatym unaczynieniu. Makroskopowo są to małe guzki (przyzwojak kłębka szyjnego 1,8-8,5 cm), otoczone cienką torebką

• Przyzwojaki zbudowane są z okrągłych gniazd wielobocznych komórek ( Zellballen) otoczonych przez wydłużone komórki koszyczkowe (ang. sustentacular cells)

• Zdiagnozowanie kłębczaka wymaga badania USG lub tomografii. Biopsja nie powinna być wykonywana ze względu na duże ukrwienie guza. Nie zawsze diagnostyka jest prosta, gdyż jak wspomniano na początku guzy te występują bardzo rzadko. Leczenie polega na operacyjnym usunięciu guza, co jeszcze niedawno wiązało się z dużym ryzykiem zgonu czy też powikłań pooperacyjnych. Postęp technik operacyjnych, w szczególności chirurgii naczyniowej, spowodował, że rokowanie jest stosunkowo dobre. W wypadku całkowitego usunięcia guza, następuje kompletne wyleczenie. Jeżeli guz usytuowany jest tak, że operacja jest niemożliwa, stosuje się radioterapię.

Struniak (chordoma)

• rzadki, wolnorosnący nowotwór złośliwy, wywodzący się z pozostałości struny grzbietowej. Pozostałości struny znajdują się najczęściej na stoku (clivus) kości potylicznej i w okolicy krzyżowo-guzicznej, i tam też najczęściej rozwija się struniak. Guz trzykrotnie częściej występuje u mężczyzn. Rozwija się zazwyczaj w średnim wieku, najczęściej w 4. dekadzie życia. WStanach Zjednoczonych zapadalność roczną na struniaka szacuje się na 1:1 000 000, co daje 300 nowych zachorowań co roku w tym kraju

• W MRI guz jest hipodensyjny (sekwencja T1) lub hiperdensyjny (T2), w TK hipodensyjny

• Najlepsze wyniki uzyskuje się po całkowitej resekcji chirurgicznej i następczej radioterapii na lożę guza. Całkowita resekcja jest zazwyczaj trudna, a wznowy są bardzo częste. Opisano ograniczoną odpowiedź guza na mesylat imatinibu (inhibitor PDGFR).

Nowotwory przerzutowe

• >30% nowotworów OUN

• adenocarcinoma

• carcinoma planoepitheliale (najczęstsze – z płuc)

• carcinoma clarocellulare renis

• biopsje stereotaktyczne: Stealth Station.

Hamartoma podwzgórza (HH)

• to wrodzony, nienowotworowy guz podwzgórza, objawiający się klinicznie triadą objawów: napadami śmiechu (ang. gelastic seisures), przedwczesnym dojrzewaniem płciowym i opóźnieniem rozwoju. Niekiedy w związku z uciskiem guza na skrzyżowanie wzrokowe, pojawiają się zaburzenia widzenia.