OMDLENIA WAZOWAGALNE U DZIECI I MŁODZIEŻY
WSTĘP
Omdlenia wazowagalne są najczęściej występującym typem omdleń u dzieci i młodzieży, co znajduje odzwierciedlenie w innej używanej nazwie - omdlenia pospolite. Są to krótkotrwałe, najczęściej kilku-, kilkunastosekundowe utraty przytomności z towarzyszącym obniżonym przepływem krwi przez mózg, spowodowane zaburzeniem autoregulacji układu krążenia.
Omdlenia wazowagalne, obok omdleń sytuacyjnych, napadów afektywnego bezdechu, nadwrażliwości zatoki szyjnej i neuralgii, należą do omdleń odruchowych. Zwane są również neurokardiogennymi lub neurogennymi.
Omdlenie wazowagalne jest krótkotrwałym, samoograniczającym się stanem, niewymagającym interwencji personelu medycznego i innych osób. Istotnym problemem jest natomiast możliwość urazu w trakcie upadku, a także obniżenie jakości życia pacjentów z omdleniami. Z tego względu kluczową rolę w prowadzeniu pacjentów z omdleniami odgrywa staranne poinformowanie pacjenta o łagodnym charakterze choroby oraz o konieczności modyfikacji stylu życia i sposobie zachowania się w chwili wystąpienia objawów prodromalnych celem zredukowania liczby lub nawet uniknięcia kolejnych omdleń.
DEFINICJA
Omdlenia wazowagalne są wywoływane stresem emocjonalnym lub stresem ortostatycznym i definiowane są jako krótkotrwała utrata tonusu mięśniowego i przytomności związana z obniżeniem ukrwienia centralnego układu nerwowego, spowodowanym spadkiem ciśnienia tętniczego i/lub tętna. Charakterystyczny dla tego typu omdleń jest szybki i spontaniczny powrót do stanu wyjściowego oraz występowanie objawów prodromalnych poprzedzających utratę przytomności. Stan przedomdleniowy może poprzedzać omdlenie, ale może także ustąpić bez utraty przytomności i nazywany jest wtedy zasłabnięciem (1).
PATOMECHANIZM
Etiopatogeneza jest złożona i polega na nieprawidłowych odruchowych reakcjach dotyczących autoregulacji układu krążenia. Omdlenia wazowagalne można podzielić na dwa typy: obwodowy i centralny. W typie obwodowym omdlenie wywoływane jest przez stres ortostatyczny (długotrwałe stanie w bezruchu), natomiast w typie centralnym czynnikiem sprawczym jest sytuacja stresowa (stres emocjonalny lub silny ból).
W typie obwodowym przy pionizacji początkowo dochodzi do aktywacji układu współczulnego i zmniejszenia powrotu żylnego do serca, co powoduje zwiększoną kurczliwość komór serca przy niedostatecznym ich wypełnieniu. U osób predysponowanych sytuacja ta powoduje paradoksalne pobudzenie mechanoreceptorów lewej komory serca, które przesyłają impuls aferentnymi włóknami typu C do nerwu błędnego w rdzeniu przedłużonym, co jest mylnie interpretowane jako wzrost ciśnienia w lewej komorze serca i prowadzi do pobudzenia układu przywspółczulnego, powodującego rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwolnienie pracy serca, a co za tym idzie zmniejszenia perfuzji mózgu. Niedokrwienie mózgu trwające 6-8 sekund prowadzi do utraty przytomności.
W typie centralnym czynnik stresowy powoduje pobudzenie ośrodków w korze mózgowej i podwzgórzu, doprowadzając do reakcji wazowagalnej (2).
OBRAZ KLINICZNY
Typowe omdlenia wazowagalne występują wskutek stresu ortostatycznego (długotrwałe utrzymywanie pozycji stojącej), przebywania w dusznych, zatłoczonych pomieszczeniach, w sytuacjach stresorodnych, jak pobieranie krwi, ból lub nieprzyjemny zapach, widok czy zdarzenie, omdlenie po wysiłku również sugeruje wazowagalny charakter omdlenia. Omdlenie poprzedzone jest objawami aktywacji układu autonomicznego (3). Najczęściej zgłaszanymi objawami prodromalnymi są zawroty głowy, nudności, uczucie niepokoju, subiektywne uczucie osłabienia, trudności w utrzymaniu napięcia mięśniowego, zaburzenia widzenia (nieostre widzenie, mroczki przed oczami, widzenie tunelowe), zaburzenia słuchu (szum lub dzwonienie w uszach), poty oraz zblednięcie. Stan przedomdleniowy przechodzi w omdlenie z chwilą utraty przytomności, która typowo trwa do 20 sekund, ale może trwać dłużej, sprawiając trudności diagnostyczne. Należy również pamiętać, że przy przedłużającej się ponad 12-15 sekund hipoperfuzji mózgu (niezależnie od przyczyny) pojawiają się drgawki. Typowy dla omdlenia wazowagalnego jest szybki i samoistny powrót do stanu wyjściowego. Rzadziej po omdleniu występuje zmęczenie lub nawet niepamięć wsteczna.
Wśród omdleń wazowagalnych sprawiających trudności diagnostyczno-terapetyczne należy wyróżnić omdlenia atypowe o niecharakterystycznym wywiadzie lub przebiegu oraz omdlenia złośliwe występujące w sposób nagły, bez objawów zwiastunowych.
DIAGNOSTYKA
Wywiad jest jednym z najbardziej przydatnych narzędzi diagnostycznych w rozpoznawaniu omdleń wazowagalnych. Przede wszystkim należy upewnić się, czy doszło do utraty przytomności z utratą napięcia mięśniowego, czy była przejściowa, krótkotrwała i ustąpiła samoistnie, całkowicie i bez następstw.
Omdlenia wazowagalne należy różnicować z pseudoomdleniami psychogennymi (bez utraty przytomności) oraz z innymi omdleniami neurogennymi, kardiogennymi, a także z utratami przytomności niezwiązanymi ze zmniejszonym przepływem mózgowym - w napadzie padaczkowym, zaburzeniach metabolicznych (hipoksja, hipoglikemia), zatruciach, pourazowych utratach przytomności, oraz przemijającymi napadami niedokrwiennymi mózgu (TIA - transient ischemic attacs).
W badaniu podmiotowym należy dokładnie zbadać okoliczności przed, w trakcie i po omdleniu tak, jak to opisano w artykule dotyczącym etiologii omdleń.
Najczęściej podawane przez pacjentów sytuacje, w których dochodzi do omdleń wazowagalnych to przedłużająca się pozycja stojąca często w kościele, zatłoczonych autobusach, źle wentylowanych pomieszczeniach, często rano po wstaniu łóżka, w łazience, również w sytuacjach stresowych, na przykład podczas ustnej odpowiedzi, zwłaszcza na stojąco, w trakcie sprawdzianów, występów, a także przy pobieraniu lub na widok krwi. Omdlenia występujące zaraz po wysiłku fizycznym, najczęściej po biegach długodystansowych również sugerują tło wazowagalne.