Omdlenia u dzieci i młodzieży – wykład 2

Świadomość = przytomność - Zdolność reakcji chorego na działające bodźce zewnętrzne i wewnętrzne wraz z kontrolowaną reakcją na nie

Przytomność

• Stan czuwania

• Zależy od aktywności tworu siatkowatego pnia mózgu, który warunkuje gotowość czynnościową obszarów kory mózgu niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania okolic projekcyjnych, asocjacyjnych i ruchowych

• Spadek aktywności tworu siatkowatego niezależnie od przyczyny powoduje zaburzenia przytomności

Ilościowe zaburzenia świadomości

1. Zamroczenie - krótkotrwała utrata świadomości po której chory wraca do pełnej kontroli tego co się z nim dzieje

2. Nieprzytomność – stan dalszego zwężenia percepcji bodźców oddziałujących na organizm chorego, w którym następuje stała skłonność do utraty kontaktu z otoczeniem; skłonność do zasypiania, a zastosowanie silnych bodźców wyzwala spowolnioną reakcję, po czym znowu dochodzi do utraty kontaktu z otoczeniem

3. Śpiączka- stan całkowitej utraty świadomości, w którym chory nie reaguje na żadne bodźce , jedynie zachowuje podstawowe czynności życiowe

4. Osłabienie występuje podczas głodówek i postów leczniczych, oczyszczających – odczucie fizycznego osłabienia

Przyczyny zaburzeń przytomności:

1. Pierwotne mózgowe

   1. Udar krwotoczny i niedokrwienny

   2. Neuroinfekcje

   3. Urazy czaszkowo-mózgowe

   4. Guzy mózgu

   5. Atak padaczki

2. Pierwotne pozamózgowe

   1. Niewydolność krążeniowo – oddechowa

   2. Zaburzenia metaboliczne

      • Śpiączka hipo i hiperglikemiczna

      • Śpiączka mocznicowa

      • Śpiączka wątrobowa

3. Zaburzenia endokrynologiczne

   1. Przełom nadnerczowy

   2. Przełom tarczycowy

   3. Choroby przysadki

4. Zatrucia

   1. Tlenek węgla

   2. Leki, narkotyki

   3. Alkohol

Omdlenie ( kilka – kilkanaście minut)

• jeśli chory pada i wstaje omdlenie

• jeśli chory pada i nie wstaje nagła śmierć sercowa

• Nagła, krótkotrwała utrata przytomności

• spowodowana odwracalnymi zaburzeniami w mózgu powstałymi w wyniku obniżenia lub zatrzymania przepływu mózgowego krwi

• połączona ze spadkiem statycznego napięcia mięsni szkieletowych i niemożnością zachowania pozycji pionowej oraz następującą po niej spontaniczną poprawą

• przemijający charakter utraty świadomości ( 5-15s) pełen powrót bez ubytków neurologicznych

• ok.. 15% osób <18rż. Przebyło >1 napad nagłej utraty świadomości

• 1-3% przyjęć do oddziałów doraźnej pomocy ma miejsce w wyniku omdlenia

Stan przedomdleniowy

• Obniżenie napięcia mięśniowego

• Zachowanie kontaktu słowno-logicznego !!!

Objawy tuż przed omdleniem

• Zawroty głowy

• Osłabienie

• Pocenie się

• Zblednięcie

• Nagłe odczucie zimna lub gorąca

• Mroczki lub ciemność przed oczami

• Widzenie tunelowe

• Nudności , czasami wymioty

• Pogłębienie i przyśpieszenie oddechu

• Parastezje kończyn

• Opadnięcie głowy do przodu

• Głębokie westchnienie

• Czkawka i odbijanie

• Stopniowo narastająca bladość skóry

• Ślinotok

Objawy omdlenia

• Upadek lub osunięcie na ziemię !! ( gdy go nie ma – to nie jest omdlenie)

• Całkowita utrata przytomności i brak wszelkiego kontaktu ( u niektórych jest zachowany)

• Spowolnione reakcje

• Pojedyncze drgawki ( gdy omdlenie trwa >1 min lub gdy próbuje się zmienić na siedzącą pozycję chorego)

• Okaleczenia ??

  • Duże uszkodzenie ciała u 6% pacjentów

  • Niewielkie u 26% pacjentów

Rodzaje omdleń

1. Mózgowe

2. Sercowe

3. Neurokardiogenne

4. Naczyniowe

5. Metaboliczne

6. Polekowe

Etiologia omdleń

• Zaburzenia w układzie nerwowym ( pierwotne)

  • Padaczka !!

  • Narkolepsja

• Psychogenne

  • Napady histeryczne

  • Zespół hiperwentylacyjny

  • Symulowanie

  • Napady paniki

  • Zespół Munchhausena

• Skutki farmakologiczne

  • Leki hipotensyjne

  • Chinidyna i inne antyarytmiczne

  • Neuroleptyki

  • Leki uspokajające

  • Narkotyki ( kokaina)

• Zaburzenia w układzie krążenia

  • Anatomiczne wady serca z utrudnionym przepływem

  • Ostre stany zapalne myocardium

  • Napady MAS ( Morgagniego – Adamsa – Stokesa) – chwilowe zatrzymanie akcji serca

  • Zespół zatoki tętnicy szyjnej

  • Zator tętnicy płucnej

  • Zaburzenia ukrwienia mózgu

  • Zawał

  • Kardiomiopatia przerostowa ( zwężenie drogi odpływu z LK i objawów małego rzutu z niedokrwieniem mózgu)

  • zaburzenia autoregulacji układu krążenia, oporu pojemności łożyska naczyniowego

    • blade omdlenie niemowląt

    • hipowolemia ostra/ przewlekła

    • hipotonia ortostatyczna ( idiopatyczna, powysiłkowa, rodzinne zaburzenia, zespół Rileya-Daya)

    • omdlenia sytuacyjne

    • omdlenia wazowagalne – 70-80% omdleń u dzieci !!

      • spowodowane spadkiem ciśnienia tętniczego w wyniku rozkurczu naczyń inicjowanego nerwem błędnym

      • udział w spadku ciśnienia ma też zwolnienie/zatrzymanie akcji serca (kardiodepresja)

      • Mechanizm

        • Pobudzenie mechanoreceptorów w myocardium

        • Impuls do RK ( wstępujące włókna n.X)

        • hamowanie współczulnego - rozkurcz naczyń obwodowych – obniżenie RR

        • pobudzenie przywspółczulnego – bradykardia – kardioinhibicja

        • niewydolność odruchów utrzymujących prawidłowe RR i odpowiedni przepływ mózgowy

        • długotrwała pozycja pionowa prowokuje zmniejszenie powrotu żylnego – uwalnianie katecholamin – hiperdynamiczna kurczliwość myocardium

      • Typy omdleń wazowagalnych

        • Obwodowy – długotrwałe stanie w bezruchu

        • Centralny – stres, silny ból, wstrząs emocjonalny, uraz, widok krwi, wysoka temperatura, wilgotność, wysiłek fizyczny

        • Wazodepredyjny – 35% obniżenie oporu systemowego i naczyniowego oraz RR

        • Kardiodepresyjny – 4% zwolnienie lub zatrzymanie akcji serca

        • Mieszany – 50-80% zwolnienie czynności serca, obniżenie systemowego oporu naczyniowego i RR

      • Leczenie

        • Farmakologiczne nie jest konieczne

        • Samoistne ustępowanie wraz z wiekiem

        • Nie farmakologiczna profilaktyka

        • Unikanie okoliczności sprzyjających omdleniom

        • Zwiększenie podaży płynów

        • Zwiększenie podaży soli kuchennej

        • B-bloekry w przypadku urazu mechanicznego

        • W przypadku o. kardiodepresyjnych lub mieszanych wszczepienie układu stymulującego serce

  • Zaburzenia rytmu serca

    • Tachyarytmie

      • Zespół wydłużonego QT

        • Wrodzony

        • Polekowy ( chinidyna, prokainamid, amiodaron, erfenandyna, astemizol, TLPD, pentamidyna)

      • Częstoskurcze nadkomorowe i komorowe

    • Bradyarytmie

      • Błok p-k

      • Zespół chorego węzła zatokowego

• Głód

• Odwodnienie

• Ból

• Nagły/ przewlekły wysiłek

• Zwykły pomiar ciśnienia krwi

• Przebywanie w dusznym pomieszczeniu

• Nagły spadek poziomu glukozy

• Długotrwałe stanie

• Upał

• Widok krwi

Omdlenia mogą być pierwszymi sygnałami zagrożenia nagłym zgonem, których podłożem są:

• Brady/ tachyarytmie

• Ciężkie wady wrodzone serca

• Guzy serca ( śluzak)

• Choroby krążenia serca ( pierwotne nadciśnienie płucne)

Omdlenia w wieku rozwojowym

• 15% dzieci przebyło napad nagłej utraty przytomności

• 1-3% przyjęć do oddziałów pomocy doraźnej

• Szczyt zdarzeń między 15-19rż.

Częstość występowania omdleń

• 40% zdrowej populacji doświadcza co najmniej 1 omdlenia

• Nawroty omdleń – 30%

• 2x częściej u dziewcząt

• Przed 6rż rzadko ( zwykle na podłożu schorzeń neurologicznych prowadzących do drgawek)

Skłonność do omdleń

• Niskie ciśnienie

• Przebyte zakażenia

• Niedożywienie

• Niedokrwistość

• Niedobór tlenu w atmosferze

• Okres dojrzewania i przekwitania

• Ciąża

Okoliczności bezpośrednio poprzedzające utratę przytomności
Pozycja ciała
Sztywność
Czynniki predysponujące
Objawy prodromalne
Okoliczności dotyczące przebiegu utraty przytomności
Sposób upadku
Czas trwania utraty świdomości
Drgawki
Okoliczności dotyczące ustępowania utraty przytomności
Objawy

Algorytm postępowania diagnostycznego u dzieci z omdleniami

• Wykonać badanie podmiotowe, przedmiotowe, próbę ortostatyczną, badania laboratoryjne, spoczynkowy EKG

• Test pochyleniowy ( pozwala na rozpoznanie o.wazowagalnego u 43% dzieci)

• Diagnostyka kardiologiczna ( gdy nieprawidłowy spoczynkowy EKG)

• Diagnostyka neurologiczna ( przedłużające się utraty przytomności, senność ponapadowa, drgawki)

Aktywny test pionizacji

• U pacjentów z podejrzeniem o. ortostatycznych

• Polega na pomiarze RR i HR bezpośrednio po aktywnej zmianie pozycji ciała z leżacej na stojącą

• Dodatni – gdy doszło do spadku ciśnienia skurczowego o 20 mmHg, a rozkurczowego o 10mmHg

Test pochyleniowy

• Kontrolowana symulacja sytuacji, w której dochodzi do omdlenia

• Wysoce swoisty

• Powtarzalność testu 70-80%

• Potwierdza rozpoznanie o. wazowagalnego

• Stosowany do oceny skuteczności leczenia

Pierwsza pomoc w omdleniach

• Ułożyć w pozycji leżącej

• Rozluźnić odzież

• Głowę odwrócić na bol

• Nogi unieść do góry , aby krew dopłynęła do mózgu

• Nie należy

  • Spryskiwać twarzy wodą

  • Podkładać poduszki pod głowę

  • Podawać posiłków

  • Po odzyskaniu przytomności zezwalać na natychmiastowe siadanie lub wstawanie

Postępowanie w omdleniach dotyczących własnej osoby

• W momencie odczucia zawrotu głowy z zaciemnieniem przed oczami należy przyjąć pozycję taką, aby głowa była poniżej tułowia

Badania dodatkowe

• Morfologia, hematokryt

• Gazometria

• Elektrolity

• Mocznik, kreatynina, amoniak

• Bilirubina

• Methemoglobina

• Alkohol i barbiturany

• Oznaczanie pO2 i pCO2

• EKG, RTG

• Badanie dna oka

• Nakłucie lędźwiowe i badanie płynu MR: przy podejrzeniu neuroinfekcji lub krwawienia podpajęczynówkowego

• TK głowy

• Różnicowanie kliniczne omdleń od napadów padaczkowych – Omdlenia

• Występują w ciągu dnia

• W pozycji stojącej

• Bladość powłok skórnych

• Zwolnienie krążenia, zaburzenia wegetatywne, zaburzenia ruchowe bez automaty zmów

• Szybki powrót do normy

U ok. 30% chorych dorosłych i 80% dzieci kierowanych do ośrodków klinicznych w celu oceny charakteru utraty przytomności rozpoznawane SA ostatecznie o. wazowagalne!!